INSTRUMEN SURVEI KELAYAKAN BANGUNAN SEKOLAH, SARANA & PRASARANA SEKOLAH DASAR SE-KABUPATEN MADIUN JAWA TIMUR

(1)

INSTRUMEN SURVEI KELAYAKAN

BANGUNAN SEKOLAH, SARANA & PRASARANA

SEKOLAH DASAR SE-KABUPATEN MADIUN JAWA TIMUR

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT (LP2M)

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL (UINSA) SURABAYA

(2)

1

IDENTITAS SEKOLAH

1. Nama Sekolah : ... 2. NPSN : ... 3. Status : Negeri/Swasta *) 4. Terakreditasi : A/B/C/... *) 5. Alamat Sekolah : ... : ... : Kecamatan ... : Kab./Kota ... Kode Pos

6. Koordinat (boleh tidak diisi) :

7. Nama Yayasan (bagi swasta) : ... 8. Alamat Yayasan : ... 9. Tahun didirikan/operasional : ... 10. a. Nama Kepala Sekolah : ... b. NIP : ...

c. Nomor Telepon Sekolah : ………...

d. Nomor Handphone : ………...

e. Alamat e-mail : ………...

11. Menerima Dana Bantuan Rehabilitasi Dari Sumber DAK/APBN/APBD I/APBD II

TA 2015 *) : Ya/Tidak *)

12. Sekolah direhabilitasi Terakhir Tahun : ……… 13. Kepemilikan Tanah Sekolah : Milik Pemda/Milik Yayasan/Sewa *) 14. Jarak ke pusat kecamatan (asumsi) : ……….km

15. Jarak ke pusat kab/kota (asumsi) : ……….km

Ket: *) Coret yang tidak perlu

(3)

2

LAMPIRAN DATA

1. DATA SISWA TAHUN TIGA TERAKHIR Kelas

Jumlah Siswa (orang) Jumlah

Rombel 2014/2015 Jumlah Ruang Kelas 2014/2015 2012/2013 2013/2014 2014/2015 Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 Kelas 6 TOTAL Catatan:

berdasarkan data di atas, maka petugas verifikator menyimpulkan bahwa sekolah memerlukan / cukup / kelebihan *) ruang kelas baru.

Ket: *) Coret salah satu

2. DATA SISWA BERDASARKAN JENIS KELAMIN RUANG KELAS

Satu Dua Tiga Empat Lima Enam

L P L P L P L P L P L P

Catatan: L : Laki-laki, P : Perempuan Kolom diisi dengan angka.

3. DATA PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN:

No Tenaga Pendidikan dan Kependidikan Jumlah

KET

L P

1 Kepala Sekolah 2 Guru Tetap (PNS)

3 Guru Tidak Tetap (non PNS) 4 Pegawai Administrasi

5 Pustakawan 6 Penjaga Sekolah

(4)

3 4. DATA SARANA DAN PRASARANA: No Sarana dan Prasarana

Ada/Tdk Kondisi Bangunan

JML

UKURAN (M) Ada Tdk Baik Rusak

sedang

Rusak

Berat P L

1 Ruang Kelas:

- Kelas ke-1 (untuk siswa kelas ...) - Kelas ke-2 (untuk siswa kelas ...) - Kelas ke-3 (untuk siswa kelas ...) - Kelas ke-4 (untuk siswa kelas ...) - Kelas ke-5 (untuk siswa kelas ...) - Kelas ke-6 (untuk siswa kelas ...) - Kelas ke-7 (untuk siswa kelas ...) - Kelas ke-8 (untuk siswa kelas ...) - Kelas ke-9 (untuk siswa kelas ...) - Kelas ke-10 (untuk siswa kelas ...) - Kelas ke-11 (untuk siswa kelas ...) - Kelas ke-12 (untuk siswa kelas ...) 2 Ruang Kepala Sekolah

3 Ruang Guru 4 Perpustakaan 5 Ruang UKS

6 Kamar Mandi./WC Guru 7 Kamar Mandi./WC Siswa 8 Ruang Komputer 9 Ruang Ibadah 10 Gudang 11 Rumah Dinas Guru/Kepsek/penjaga 12 Tempat Bermain 13 Halaman/Lapangan Upacara/Tempat bermain 14 Komputer 15 Laptop 16 Pagar Sekolah 17 Tempat sepeda/parkir 18 Mebeler 19 Pelengsengan (Kare) 20 ... TOTAL Catatan:

Kolom “Ada/tdk” dan “Kondisi Bangunan” dipilih salah satu dengan memberi tanda “√” , kolom “JML” dan “Ukuran” diisi dengan angka. Khusus kolom Kondisi Bangunan diisi oleh tim Verifikator UINSA.

(5)

SITE EXISTING SEKOLAH

BUATLAH GAMBAR SITE EXISTING SEKOLAH SECARA KESELURUHAN

(6)

9

SITE PLAN SEKOLAH RENCANA PENGEMBANGAN (JIKA ADA)

BUATLAH RENCANA SITE PLAN PENGEMBANGAN SEKOLAH (JIKA ADA)

(7)

10

5. INSTRUMEN PENGAMATAN KONDISI RUANG KELAS (DI ISI OLEH PIHAK SEKOLAH DAN DICOPY SEBANYAK RUANGAN YANG ADA DI SEKOLAH) Nama Ruang : ...

Nama Sekolah : ...

NO Komponen Bangunan Deskripsi Pengamatan Ya Tidak

1 Penutup

Atap/Genteng

a. Rusak

(Pecah/Bolong-bolong/berkarat/lapuk/keropos) b. Tampak melengkung

2 Lisplank dan Talang Rusak (tidak ada/pecah/bolong-bolong/keropos/melengkung)

3 Plafond a. Rusak (Pecah/Bolong-bolong/keropos)

b. Tampak melengkung 4 Tiang Selasar/koridor

(jika ada)

Rusak

(pecah/bolong-bolong/keropos/melengkung)

5 Dinding Rusak (pecah/bolong-bolong/melengkung)

6 Kusen Rusak

7 Daun Pintu Rusak

8 Daun Jendela Rusak

9 Penutup

lantai/keramik

Rusak (tidak ada keramik/pecah/bolong-bolong/ melengkung)

10 Instalasi listrik Rusak (tidak ada instalasi listrik/tidak menyala/menyala sebagian)

11 Saluran dan rabat keliling gedung

Rusak (tidak ada/tidak berfungsi)

Catatan: Nama Ruang diisi misalnya: ruang kelas 1, ruang kelas 2, ruang guru, ruang UKS, dst. Dan pada kolom Ya/Tidak diberi tanda “√”.

(8)

11

Nama Ruang : ... Nama Sekolah : ...

1 Penutup

Atap/Genteng

c. Rusak

(Pecah/Bolong-bolong/berkarat/lapuk/keropos) d. Tampak melengkung

3 Plafond c. Rusak (Pecah/Bolong-bolong/keropos)

d. Tampak melengkung 4 Tiang Selasar/koridor

(jika ada)

Rusak

6 Kusen Rusak

7 Daun Pintu Rusak

9 Penutup

lantai/keramik

(9)

12

1 Penutup

Atap/Genteng

e. Rusak

(Pecah/Bolong-bolong/berkarat/lapuk/keropos) f. Tampak melengkung

3 Plafond e. Rusak (Pecah/Bolong-bolong/keropos)

f. Tampak melengkung 4 Tiang Selasar/koridor

(jika ada)

Rusak

6 Kusen Rusak

7 Daun Pintu Rusak

9 Penutup

lantai/keramik

(10)

13

1 Penutup

Atap/Genteng

g. Rusak

(Pecah/Bolong-bolong/berkarat/lapuk/keropos) h. Tampak melengkung

3 Plafond g. Rusak (Pecah/Bolong-bolong/keropos)

h. Tampak melengkung 4 Tiang Selasar/koridor

(jika ada)

Rusak

6 Kusen Rusak

7 Daun Pintu Rusak

9 Penutup

lantai/keramik

(11)

14

1 Penutup

Atap/Genteng

i. Rusak

(Pecah/Bolong-bolong/berkarat/lapuk/keropos) j. Tampak melengkung

3 Plafond i. Rusak (Pecah/Bolong-bolong/keropos)

j. Tampak melengkung 4 Tiang Selasar/koridor

(jika ada)

Rusak

6 Kusen Rusak

7 Daun Pintu Rusak

9 Penutup

lantai/keramik

(12)

15

NB: Foto A-1 dan A-2 diambil 1 (satu) di masing-masing sekolah. DOKUMENTASI

KONDISI PRASARANA SEKOLAH

FOTO A-1 Papan nama sekolah

FOTO A-2

(13)

16

A. Ruang ……….(ditulis nama masing-masing ruang, misal: Ruang Kepsek, Ruang Kelas 1, dll)

DOKUMENTASI KONDISI RUANG SEKOLAH

FOTO B-1

Selasar Ruang Bagian Depan (termasuk/terlihat Pintu,Kusen, Jendela,

Lantai dan Plafond Selasar)

FOTO B-2

Selasar Ruang Bagian Belakang (termasuk/terlihat Kusen, Jendela, Sal.

Drainase, Rabat, dll selasar bag. Belakang ruangan)

(14)

17

FOTO B-3 Ruangan (tampak keseluruhan, termasuk

plafond & lantai)

FOTO B-4

Lantai Ruang (difoto dari depan pintu masuk)

(15)

18

FOTO B-5

Rangka Plafond Ruangan (Difoto dari atas plafond ruangan atau pada bagian

yang Nampak rangka plafond)

FOTO B-6 Penutup Plafond (eternit/esbes/gipsum board difoto dari bawah)

(16)

19

FOTO B-7

Atap Bangunan (difoto dari luar gedung)

FOTO B-8

Rangka Atap/Kuda-kuda (Difoto dari Atas Plafond atau

pada bagian yang Nampak rangka atap/kuda-kuda)

(17)

20

NB: Semua Foto B-1 sampai B-10 di ambil pada tiap-tiap ruangan. FOTO B-9

Lisplank (pelipir lunasan genteng) Bangunan

FOTO B-10

Saluran Drainase dan Rabat Keliling

(18)

21

B. Ruang ……….

DOKUMENTASI KELENGKAPAN BANGUNAN/RUANG BARU

FOTO C-1

Tampak Depan Lahan Rencana Bangunan/Ruang Baru

FOTO C-2

Tampak samping Lahan Rencana Bangunan/Ruang

(19)

32

Demikian Instrumen data sekolah kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan sebagai dasar penyusunan data base kelayakan bangunan, sarana dan prasarana sekolah dasar...Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

…….…,……/……./2015

Mengetahui Kepala

Pejabat Dinas Pendidikan Sekolah Dasar

Kab/Kota……….. ………

a.n Kepala UPT

………. ……….

NIP. NIP.