Format A.1
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya;
Nama :
Tempat, tanggal lahir :
Jenis kelamin : Laki-laki/Perempuan* (coret yang tidak perlu)
adalah Guru Tetap Yayasan (bukan Pegawai Negeri Sipil) yang bertugas pada satuan pendidikan sebagai berikut:
Nama RA/Madrasah : ..
Jenjang : RA/MI/MTs/MA* (coret yang tidak perlu)
Alamat Tempat Tugas : Jalan Nomor: .
RT RW ..
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi ..
Pengampu pelajaran :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika saya diterima sebagai peserta program Pendidikan Profesi Guru (PPG) untuk mata pelajaran di Perguruan Tinggi , maka saya akan bersungguh-sungguh mengikuti program tersebut sampai selesai.
Jika di kemudian hari pernyataan saya ini terbukti bohong atau saya melanggar komitmen saya ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum, termasuk mengembalikan uang Negara yang telah saya terima berikut denda dan/atau lainnya.
Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tidak dalam tekanan dai pihak manapun.
, . .2012.
Peserta Program PPG
.
(Tanda tangan dan nama jelas)
