4. PTO by dian utami fixed

PEMANTAUAN TERAPI OBAT

By : Dian Utami, S.Farm., Apt

Mursyidah, S.Farm., Apt

FARMASI KLINIK Memaksimalkan efek

klinik obat

Meminimalkan resiko terapi yang menimbulkan ADR Menghormati pilihan

pasien FARMASI KLINIK menimbulkan ADR

Meminimalkan biaya terapi

pasien

• Kondisi pasien

• Polifarmasi

• Kemoterapi

• Gangguan fungsi ginjal dan hati

• Geriatri dan pediatri

• Hamil dan menyusui

Kriteria Pasien

• Hamil dan menyusui

• Perawatan intensif

• Obat

• Jenis Obat

• Indeks terapi sempit
digoksin, phenitoin

• Nefrotoksik (gentamycin); hepatotoksik (OAT)

• Sitostatika (mtx)

• Antikoagulan (warfarin, heparin)

Con’d

• Antikoagulan (warfarin, heparin)

• ROTD (metoclopramid, AINS)

• Obat kardiovaskular (nitrogliserin)

• Kompleks regimen

• Variasi rute

• Variasi aturan pakai

• Cara pemberian khusus (inhalasi

• Penyusunan data base (S,O) dengan cara penelusuran rekam medis, interview riwayat pengobatan

• Assesment untuk menentukan DRP

• Care Plan meliputi rekomendasi terapi, rencana monitoring, rencana konseling

PHARMACEUTICAL CARE

monitoring, rencana konseling

• Implementasi care plan

• Follow up

• Didokumentasikan dalam rekam medis

• Membuat dokumentasi sendiri jika belum masuk dalam rekam medis yang dilaporkan ke PFT

• sebagai wujud praktek farmasi klinik dan memiliki kekuatan hukum

DOKUMENTASI

kekuatan hukum

Metode SOAP

A (Assesment)

P (Planning)

• Rekomendasi terkait pengobatan

S (Subjective)

• keluhan

• Riwayat penyakit sekarang

• Riwayat Penyakit terdahulu dan riwayat pengobaatan

O (Objective) Tanda yang terukur : tek darah, , hasil pemeriksaan lab

A (Assesment) Masalah

Terkait Obat Masalah waktu

pemberian obat

terkait pengobatan

• Tindak lanjut rekomendasi

DATA

SUBYEKTIF OBYEKTIF

• Bersumber dari pasien/keluarga inti • Bersumber dari hasil observasi, pengukuran yang dilakukan profesi kesehatan lain

• Tidak bisa dikonfirmasi kebenarannya • Contoh : TTV, hasil lab, X-ray, CT scan, USG

• Dapat berupa keluhan tentang obat • Terkait obat, problem medic yang akan

• Dapat berupa keluhan tentang obat • Terkait obat, problem medic yang akan mempengaruhi obat (misal :CKD)

• Riwayat obat/ penyakit yang diperoleh dari pengakuan pasien

• Data farmakokinetik, T1/2, ikatan protein

• Gejala klinis dan tanda fisik yang

berhubungan dengan terapi obat pasien

DATA OBYEKTIF

• Hari 1 : data yang mendukung problem medik (diagnosa, comorbid)

• Hari selanjutnya : data hasil monitoring, data yang mendukung problem medik baru

mendukung problem medik baru

ASSESMENT

• Hasil assessment berupa DRP

• Proses assessment hingga menghasilkan DRP tidak perlu ditampilkan dalam rekam medic

• Disampaikan dalam bentuk kalimat, bahasa penulisan

rekam medic lebih menerangkan problem terkai obat yang rekam medic lebih menerangkan problem terkai obat yang akan disampaikan.

• Bahasa penulisan DRP harus non-judgmental

• Hindari kata : salah, tidak tepat, error

1. Ada indikasi tetapi tidak di terapi 2. Pemberian obat tanpa indikasi 3. Pemilihan obat yang tidak tepat.

4. Dosis terlalu tinggi

DRP

4. Dosis terlalu tinggi 5. Dosis terlalu rendah

6. Reaksi Obat yang Tidak Dikehendaki (ROTD) 7. Interaksi obat

8. Pasien tidak menggunakan obat karena suatu

sebab

PLAN

• Memuat rekomendasi terapi obat untuk setiap DRP

• Rencana monitoring terapi obat

• Rencana konseling

• Dalam menyampaikan rekomendasi sebaiknya tidak menggunakan kalimat perintah tetapi berupa saran.

menggunakan kalimat perintah tetapi berupa saran.

• Contoh : disarankan, monitoring

• Tn S, 59th, BB 60kg TB 163cm

• Keluhan: febris (38 C), perut besar, tidak bisa kencing

• RP: Nil RO: Nil

CONTOH KASUS

• RP: Nil RO: Nil

• Dx: BPH gr III, CKD, kista pada ginjal

• Lab: Cr 2,8 g/dL, BUN 40mg/dL, Leukosit 17200,

• As urat (N), Na (N), K (N)

• Kultur: Alkaligenes sensitif Amikacin

• Apa rencana farmasis thd kasus ini? Berapa dosis

Amikacin?

Subjektif

Febris, perut besar, tidak bisa kencing Objektif

SUBJEKTIF & OBJEKTIF

Objektif

O : T :38 C, Cr : 2.8 g/Dl, BUN : 40 mg/Dl, Leukosit : 17200, As Urat (N), Na (N), K (N)

Kultur : Alkaligenes sensitif Amikacin

• Febris belum mendapat terapi

• Px dengan CKD, ClCr : 24.11 mL/min perlu dilakukan penyesuaian dosis untuk Amikacin

Assasment

• Disarankan untuk adjust dose Amikacin sesuai

dengan ClCr yaitu 7.5 mg/kgBB>> 7.5 mg/60kg = 450 mg iv/12 jam.

• Disarankan penambahan Antipiretik Paracetamol 3x1 gr iv K/P

Planning

TTV, BUN, Leukosit, Bisa BAK

SOAL WORKSHOP

• Tn D, 45 th, 63 kg, 167cm masuk RS dengan keluhan mual, muntah 3 hari berturut- turut. Mengaku memiliki riwat DM 7 thn dan sudah mendapat insulin Humulin N 14 U malam hari sejak 1 bulan yang lalu.

Pasien mengaku malas suntik karena sakit sejak 5 hari yang lalu. Kaki pasien sudah bengkak 7 hari yang lalu merah dan bernanah.

• Hasil observasi perawat temperature 38,8 ⁰ C , TD 135/80 mmHg, Nadi 82 x/menit, RR 18 x/menit. Hasil lab GDA 480 mg/dl, HbA1C 8,4 %, WBC 8000 /mm³ _, Na 129 meq/L, K 3,1 meq/L, Cr : 3.2 mg/dL . Hasil kultur pus kaki acinetobacter baumanii MDRO saran terapi Meropenem.

Leukosit : 16.00 10^{^3} /μL

• Dokter mendiagnosa pre KAD dan mendapat terapi Humulin N 16 U malam, Novorapid 3 x 12 U, RL: D5%(2:2), Ondansetron 3 x 8 mg iv, Meropenem 3 x 1 gr Iv.

SUBYEKTIF & OBYEKTIF

• SUBYEKTIF

• Mual muntah 3 hari

• RP : DM 7 tahun

• RO : Humulin N 0-0-14 U sejak 1 bulan lalu, malas suntik sejak 5 hari lalu

hari lalu

• OBYEKTIF

• TTV : Temp 37,8 ⁰ C

• Lab : GDA : 480 mg/dl, HBA1C 8,2 %, K 3,1 meq/L, Na 129 meq/L

• Kultur pus : acinetobacter baumanii MDRO, Leukosit : 16.00 10^{^3} /μL

PROSES ASSESMENT

Karakteristik Pasien

S O Terapi obat DRP

Laki2, 45 th Mual

muntah 3 hari

GDA 480 mg/dl

Humulin N 16 U malam

Non

adherence 63 kg, 167 RO : Humulin HbA1C 8,2 % Novorapid 3 Pemilihan 63 kg, 167

cm

RO : Humulin N, 5 hari

tidak suntik,

HbA1C 8,2 % Novorapid 3 x 12 U

Pemilihan insulin

kurang tepat

DM 7 thn Na 129

meq/L K 3,1 meq/L

RL : D5%

(2:2),

Ondansetro n 3 x 8 mg iv

Ondansetro n tidak tepat pada pre KAD

Foot diabetic demam Cr : 3.1 mg/dl Clcr : 26.81 ml/ min

Meropenem 3x1 gr iv

Dosis terlalu besar

ASSESMENT & PLAN

• ASSESMENT

• Non-adherence (kurang patuh)

• Terapi insulin sebaiknya intravena

• Ondansetron diindikasikan pada PONV dan pasca kemoterapi

• Dosis Meropenem terlalu besar untuk ClCr 26.81 ml/min

• PLAN

• Konseling untuk meningkatkan adherence

• Rekomendasi : bila control gula sulit tercapai , maka disarankan sebaiknya terapi insulin secara iv

• Rekomendasi disarankan mengganti dengan domperidon 3 x 1 tablet

• Disarankan adjust dose Meropenem menjadi 1 gr/ 12 jam iv (Meropenem 2x1 gr iv)