BUPATI MUSI BANYUASIN PROVINSI SUMATERA SELATAN. PERATIJRAN BUPATI MUSl BANYUAS1N NOMOI.r;lO. ltahun TARlF UYANAN BADAN layanan UMliM DAERAH

I~Mi

BUPATI MUSI BANYUASIN PROVINSI SUMATERA SELATAN PERATIJRAN BUPATI MUSl BANYUAS1N

NOMOI.r;lO .•lTAHUN 2021

TARlF UYANAN BADAN lAYANAN UMliM DAERAH UNrr ~L\KHAI\;A TKKN1S I'\.ISKI,;SMASTEW" KIJING

KABUPATEN NUS.! BANYUAs.lN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUP"'n MUgl HANYUASIN.

••. bail'."••• ouai dt"l'Jll' ko:\~nluan daIam P....all!3 aya\

f6l Prnotunm """'kri Dod«m NqpT ~ 79 Tabun 2018 knlRng Badan U.YHnIUlUmurn o..<nih, BLVD m<n~nakan Tarif layanan ~oogai iml>al.o.natas peny~di.aan layanan b>.rangJjas.a krpada masya<akat ,_ <liarur dah>.rn """""""'" 8Upo>ri;

b. 00h",,, ~rda ••••.k••n

u.uIan dan

Kep<lla UPT Pu~ Tcluk Kijing Hornor 445/401/PKM- TK/IXj2021 T~ 10 &pkmbu20U Sdlll<u

~ BUJDUP'!'~,. Trluk Kij~ PoTibd

" •.ulan PcnelB.pttn Tilrif LayliJUlll BLVD UPT PuaktoITl8.5 Tduk KijinR,diptrndllIlg prtlu ditcuo.plum dalwn per"luran Fl\1pQli;

c. booh... ~ .•••Iu>n p""'ionbob_ ~ •••..••na dimak:sud dalam b"roC a, dan hUNf b, maka perl•.•

~tIlpkan P"raturan BUp<lti",,,tang Tarif ••.••yanan Badan Layanan Umum Datrah Unit P<:1abana

T~ J'usat ~ ~ Tduk ~

Kabu""tcn Musi Banyuasin.

Men~ngat l. Undan~Undan~ N"IIKIr 28 Tahun 1959 tentang P"",,,",tukan Daerah Tingkat II dan Kotapraja di Sumat.ra Selatan (Lembaran "egara Republik lndonesia Tahun 1959 Nomor 73, Taml>ahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 18211;

2 Undang-Undang Nomor Tahun 2004 tentang

""rbendaharaan N~gara(l",mbaran Negara RepubHk 1ndonesi<o.Tabun 2004 N"mor 5, Tarnbahan Lembaran N'garn Republik Indonesia Nomm 43551

.1. Undang_Undang Nomm ,V; Tahun 2()(l9 tentang Ke•••.halan (Lemharan N.gar~ I/epuhlik indone,.ia Tahun 2009 Nomot 144,Tamloahan LembtrranNc"",ra

Republik Indonesia Nomm 50631;

4 Undang-Un~ang Nomor 23 Tahun 2014 ten tang Pemelintallan Da~ra~ (kmbaran Negara I/epublik Indonesia Tahun 2014 Nomot 244, Tambahan Lembaran NeKlUaRepublik lndone~ia Numor 55871;

5 Undang_UndangNomm11 Tahun 2020 ten lang Cipta K~rja (I",mbaran "~gara I/epublik lndone.i~ Tahun 2020 Nomor 245, Tambahan l",mbaran N~gar~

Republik Indonesia Nomor65731;

6, ""ratur~n P<-menntahNomor23 Tahun 2005 tentang

""tl&elolaan Keuangan fladan u.yanan Umum (Lcmbanut NCl',araRepublik lndon~si•• Tahun 200$

Nomor 48, Tarnloahan Lembtrran Nel',ara Republik lndonesia Nomor 45021 sebagaimana t,lab diubah

~~ngan P"raturan Pl-melintah Nomor74 Tahun 2012 tentang PeT-ubahanatas Peratunut Pcmelintab Nomm 2.1Tahun 2005 tentan~ Pen~elolAAJtI(euan~tut Badan La,-anan Umum (Lemba.ran N~"",ra Republik Indon~.'a Nomor5.1401;

7. I'e"aturan I"'melintah Nomor 12 Tahun 2019 t"ntang l'engt'ioiaan Keuangan Daemh (Lembamn Negam RepublikIndonesia Tahun 2019 Somor42, Tamba.htut Lembamn Newua Republik lndonosi<o.Nomor63221;

8 Peraturan Mentori Dalarn Nt'!!"n NotrlOI"79 Tabun 2018 tentan~ Badan La.,-ananUmum Dael'ah (&rila Ne"",taRepubhk lndoneaia Tllhun 2018 Non,or 1213;

f

Menet"pkan

9 Pe•.••tu •.••n M~nteri Ke""ha!an Nomoi'"4.1 Tahun 2019 t""tang Pu..at Ke""hatan MasyaTakat I&-rita Nega,a Republik Indunesia Tahun 2019 N"mor 1335),

10 Perntu•.••n Mente,i Dalam Negeri NomoT 77 Tahun 1020 tenrang l'edoman Tekni" Penj(ClolaanKeuanl(8Il Dae•.••h (Berit" NeR"T" Republik Indone.ia Tahun 2020 Nomor 1781),

I L I'eraturan Bupati Nomor 137 Tahun 2020 tenfJl"g Tata KelolaBadan l.ayanan Umum dae,ah Puskesma.

Teluk Kijing {Heri,,, Dnerah Kabupaten Mu.i Banyunsin Tahun 2020 Nom"r 137);

MEMUTUSKAIf ,

P~:II"TUR-\NBUPATITo;r;rANG TARlF LAV"NANBADAN LAYANANUMUM DAER'>'H UNIT N;I.J\KSANA TEKNIS

PUSKESMAS TELUK KIJ1NG KABUP"TEN MUSI

BANYUASIN

BAH I

U;.n:NTUANUMUM

Pa""-.l

^I

D"lam Peratur"n Hupali ini y'"ng dimahud de"gan:

I Kabupa'en ad"l"h Kabupatcn Musi Bnnyuas;n.

2 Pemerintahan Kabupaten ada]ah l-'emerintah K"bupaten Muai Honyua,,;n.

3. Pemerintah Daerah adalah Bupati dan I'era"gkal D"crah

""bagai ""sur f""n}'elenR.RKno.Pemerintahan Daerah:

4, Bupati ad"lah !lupati Mu.i [Jany"",in,

5 Perangkat Da~rah adalah Perangkat Pael"tlh di bngku"gan I'emerintah "abupatcn Musi Banyua.in,

6. lliIdan Layanan Utnum Daerah, ya"g •••.lanjutnya di,ingkat BWD, "dalah "ialem ."ang diteT"pkan nleh Unit Pelaksana Teknis OinasjAadan dacrah dalam memberikan pdayanan kepada maaya,.k,i.t yanK mempuny"i 1lehihilita. dalam pol"

keuangan ""hagai p"nge<:ualian dan keten'uan p"tlgelolaan daetah pada umumnya

f

. , ^.

7. s"k""lQ,;a Daerah adalah Sek,..,taria Daerah I(al>up.,,~Mus;

Hanyu",.;n.

8, I)ona" adaitlh Dina. Ke""hatan Kabup"len Ml1,.; Banyu".in.

9, Kerala Dinas ad.lah k.pala Din" ••Ke••.hatan Kabupa"n \1"01 Banyu •••;n

10. ""l.yanan ke""hatan "datah ""gala kegis'"" I"'layanan bidan~

ke•••.halan yanK dil>erikan bpad •• """,,,rang dalwn rangka ub ••...-vasi. diagnosis, [><,ngnlmtan, pemfriksaan penunjang

>erta pel'yan"n ke..,hatan I"innya,

ll.Pels}'anan Rawa! Jalan lin~l<al pertama ••dal.ah I"'la.yanan kepada p""'en umuk 01><"""""'",,;,diagnosis, pengo""",n, ,...habilil"ai medik dan pel.vanan kesehatan iainnya laIlpa tin!Wll di rawat inap_

12 Pelayano" R"wat InaI' adalah pelay••nan kepa<1ap".ien unluk o!l<'''''TVasi. diagnosis. "",,~obatan, ,..,habilitas; lllMik dan

IX"la~'anan ke""hatan lainn}'. dengan menempali ruanW'n{tempal tidut dajam unit rawal inap_

1J.Pdayanan Ga",a! Darura. adalah ""Ia~'anan k~••.hat"n tingk."t I"'rtama yang ham" diberikan .e(",,,,,tn~-,, untuk mencegah ,""sikok<,,<acatandanj atau kMnatian,

14, ""Ia}'anan Me<Jik"d"lah I"'la}-anan yang ~iberil<an dalam nm~ mengupayakan kn",mhuhan pa",en oecara optimal melalui prosedur dan tindal<an yang bi""

dipertanggungjawahkan.

IS.""la}'anan I"'nunjang M.-dik adalab pcla,'anan ke""ha1:.an untul< penunjang diagnostik dan lerapi.

16. Pelayanan Penunja,,/( Non Medik adalah I"'layanan ke""hatan yang secaFa tidal<lanaung berl<aitan <Jen~n I"'Iayanan medik.

17 Pelayanan Farma.; adalah pela.va"an <>batdan pe.-bekalan kc""hatan yang diberikan I<epadapa.ien,

II'!.!'eta.v-anan Oi.i a<JalalI pemberian makanan kepada """ien ro" 01;nap •••.au,.; d~ngan standar diet pelayana n giz;t~mla"uk knnoeling gi:o;,

19.Pelayanan Amhulans a<JaI"h pcla,'anan lrans!",n".i pa",en dengan menggunakan molJilambulan~ p"skesmas.

20 Tan! adal.ah ;moolan ataa 1J<ui>.ngdan/ata" jasa yang dil>erikan oleh BWD termasok imoolan haail yan~ "'-"jar dan insve",asi

dana, dapat bertujuan untuk menlllup ••.Iuruh au••.•.""lotiKian dati biaJ'a per unilla)'anan,

21. Tarif La}anan adalah pcmba~'anm imbalan atas barang,

~nggunaan saranan pra saranan dan/atau ja"" yang diberikan.

22. Tarif kapit1l~i adalah be""",n ""mhal'aran ""r_bulan yang diha)'1lrdimuka k"pada Pelayanan K"••.halan Tingkal Pertama l>enIasark..n jumlah pescrla -"ang lerdOl!\ar lan"", mt"ttlpcrhilungkanjeni. dan jumlah pela,-anan ke""halan yang d;berikan.

23 Tarif ro;onKapita,.; adalah besaran pcmbaJ'aran klaim oleh HPJS k.""halan k"pada Pela~'ananK"""halan Tingkat P"rtama berda_kan jeni. dan jumlah pelayanan k"•••.hatan yang dibttikan,

24 Ja"" relayanan Ke""halan a<1alahimbaJan yang dib<-rikanoleh pelak""na I"'lal'anan k"••.hatan alas tindakan ~layanan ~'ang dil>erikank"p.,da mas~'arakat secara lang.ung maupun tidak

langaung dRlam rangka ohserva~i, diagno.ia, pengerbatan dan atau. pela}'anan k.""hatan lainnya

25, JaM Sarana adalah imbalan yang dit"rima ataa pemakaian sanma, f,,,.ilila., bahan/alai hama pakai -"ang digunakan dal.am rangka obeservaai, di"-K"osi., pcngobto.tandan alau

pelayanan ke"",halan yang lain.

26. Jaminan K""",hatan adalah jaminan berupa ~rlindungan kesehatan agar pe"",rra memperoleh manfaat pcmeliharaan ke••.hatan dan I"'rlindungan dalam memenuhi kebutuhan daAArke•••.halan -"angdil>erikankepada ""'tap OTangyang ",lah membayaTiuran atau iurannya diba)'aT~mcrinlah

27.B.adan La)'anan Umum Daerah yang ""lanjutnya disingkat BLUDadalah Satuan KeTiaPcrangkal DaeTahatau Unit Knja pada satuan Kelja Pcrangkat Da.'ah di lingkungan pemerintah daerah }'ang dibentuk unluk memberikan pelayanan "epada maoyarakal bernpa peny,,<:haanoo.rang dan/atau ja"" yang dijual t1lnp.' mengutamakan menea,;

k"untungan, dan dalam melakukan k"giatannya dida•••,kan pada prina;p "fi~ien~idan produkti,itas.

28 Pola Peng"lolaan K"uangan BLUD?uskesmaa Kabupaten Musi Banyuaa;n yang selanjutnya di singkat PPKBLUDPusk"amas

!

adalah gaoongan 28 unit kerjn pada Dinaa Ke...,ha,an yang memiliki keMmaan dalam aifal dan jeni~ layanan umum }'ang diberikan unmk menerapkan praktek-praklek bi,nis }'ang

""hat untuk mcningks,kan pda,,'anan kepada ma.varakat dalam rangloa memajukan keS<jahteraan umum dan mencemaakan kehidupan bang•••, ...,bagai pengecualian dari kNenman pengelolaan keuangan daerah !",da umumn}'a, 29. Badan P"nydeuAAflraan Jaminan Soo.ial Ke""hatan }'aug

sdanjutn,,'a di sini>,ka.lBPJS Kesebatan adalah badan hukum yang dibetuk un'uk mcn}'el""AA"rakanprogrnmjaminan social

di bidang kesehatan

~O Paailitaa I(,...,batan Tingkat Pertama yang ""lanjutn}'a diaingkal I'KTPadalah faaililaa kr""ha'"n di Kahu!",lrn Mu.i Ban}'uas;n }'ang melakukan p<'layanan"'""hatan prrorangan }'ang lJenIifa, n"n speoialiSlik untuk keperlu"" ob8erva,.;, diagnosis, prrmo'atan, pengobatan, dan/atau pela,,'anan

"'""hatan lainn}'a.

HMl II TI\k'IF Ll\YANAN

Pa",d 2

Tarif layanan BWD Puskesma. menga'ur besa:rantaril pela}'anan di Puskr~ma. guna mrnjamin 'erordiany" sumber dana ""bagai unsu r poknk trrlak •••nanya pela}'anan y"ng bermutu, mrrata, adil dan terjangkau bagi ..,Iuruh masyarakat di Da,mh.

Pasal J

(1) Subjek taril la,,'anan mcrupakan orang prilmdi a'au Imdan }'ang mcmpn-oleh layanan di Pusl<e.mas

121Objek taTir merupakan layanan Puskeama. yang meliput!

pelaya""n medik, non mto<likdan prla}'anan lainn}'a

Pasal4

Tarif Pela,-anan di Puskc"""," mdipu'i , a. pela}'anan mOOik;

t

. , ^.

b, ""layan«" nun

mroik,

dan c ""la,,'anan lainny".

PaMI 5

II) Pda)'anan lainn)'K ~bagaimana dimaksud dalam Pa •••l 4 hu,-ul c termasuk:

a I"'layanan data dan Informaa; antara lain:

1 I"'n~li,ianilrni"h,

:1 prakt~kk~rjalapangan:

3. stud; band,ng: dan 4. magang kerja.

b, pd"nman penolooRf\J\ pcrtama pada k~"<:clakaanIPJK) pada ~l>agai kcgiatan y'angbe,."if", mas",,]

(2)~lavanan data dan inform"s; ""bogaimana dimaksud pada ayal (11huruf a diatur Jt,bih lanjut melalui Keputu""n Kep;o'"

DinQ~

13)Tan! ""Iayan"n data dan informaoi ""ria pelay'anan pertoloOR"n pertama pad" k",,~lakaan (F-lKI dapa!

dimanfaatkan sccilnl.lan~aun~ uotuk mcmlJiayaipdakoanaan kcgiatan )'aog ocr•••n!(kutan.

BAH HI

PI/INSI? DAN ~AI'/i\NA DMAM PEN,:;TAPAN STRUKTU~ TAk'1I' Pasal (>

(11 Dalam penetapan !>eMr"n larif lay""an BLUD didaAArkan pad.. l<ehij"kan daerah mem""rtimbangkan A'pek-

a kontinuitas

b. pcn~embaIwm layanan;

c, kebutuhan:

d, daya heli masya"akal:

e, a""5 keadilan dan kepa.lutan: d,,-n f. kompetisi yang ""hat.

(21 Slruktur 'a.-if layan"-n IolWU l'uske.mas st'hagaimana dirnaksud pada a}'at (11 dignlnngkan hemasa,kan jerna pewyanan dan tindakan yang dihe.-ikan.

I

. " ^.

(31 KomponenyanK <1igunakanunluk menghitung I:>e.•••ran ltoil tayamm BLVD Puske.rnas ""oogaimana yangdimaksllt1 pada

"yat (I) mcliputi:

a J"sa ••,rana meliputi 1"'""I"t,," dan bahan habi. pakai;

C'"

b j" •••""I"yanan rnelipuli :

1, pel<muum lanK""nKoleh Puske.m.as; dan

2 I"'layanan tidak langsung oleh Dinas Ke""h"!an,

(4)

&....-an

tanl bagi pasien yang '"mafi", dalam pfOl(ram Jam;nan Ke""hamn Nasion"l, mengacu pada ketfflluan

pcraturan perundang-undangan di hidang k"•••.halan,

(51 Besara" 'arif layan"n HI,DD Puakeamas ••.~iman" y'ang dimak8ud pada

"}',,!

(11 lere"nlum dwarn lampiran dan

merupakan bal(ian ,idak terpisahkan dari Pecatu",n Bupati ioi,

(6) Tarif sebagaimana dimahud pad" ayat (5) dapat dilinjau kembali~alctu.waktu dengan memperhatt1<anindeks haJWl dan perkembangan pert'konomian di Kabupatcn.

Pasa! 7

PelaY&ruI.nIangsung dilakukan o,",h l'u.k •• "",~ •••.bagait'AAnadi mak.ud dalam Pa""l 6 .vat

PI

huru! b angka 1 m~liputi pelayanan medi •. pelay'anan noo medi., pelayanan penunjang diagnostik dan pelayoananlainnya.

Pdayanan tidt<k lan~.un~ ddakukan oleh Dina. Ke••..hatan

•••.""I<"imana dimakaud dolam Pasal 6 ayoat

PI

huruf Ii angka 2 melipuli:

a. merumu.kan keh;jakan dan rnenetapkan reo(ana kcrja ""rta target kinerja Pu.h.mas,

b. melakukan pembinaan ,,,kn;s dan manajerne" Pu.1<"'ma';

c melakukan pengawasan pelak"""aan 1<egialan Pu.k""maa, d, rnelaksanakan monitoring dan ,",'alua.; pela•• """""

'-

1<egialan

Pu•• earn".,

I

BAB IV

TATA CARA PEMUNGUTAN Pasal9

(I) Tarif dlpungut dltempat pelavanan ke""hatan diberikan

(2) Haail pungutan 'arif ""bagaimana dlmak.ud pada a}'a' (1) di""wrkan ke Rekenlng HI,UIJ Pu~ke~maa""kurang_kurangnya I {""ul minl'J(u ""k<>ll.kecuali dltentuk"n lain ""sual deni>,8.n kctentuan peratutan perundan~-undan~an.

(3)Tarif tuhutang ditagihkan dengan menggunakan autat taj;ihan petayanan ke""hatan,

(41Tarif t<Thutang yang diberikan dengan BPJS Ke""hatan dltRglhkan ",,~uai dengan ke•• pakatan yang telah dl_ujui oleh BRJS dan Dinaa Ke""hatan

RAIl Y

PEMMWMT"N Pt;NlJi\P.ATAN

ra •••

¹¹⁰

(II Pendapatan Puakesmas dipecgunakan untuk. biaya opeffislonal dan ja"" pelayanan

(21Pe"",nf""Ultl Perl<bpat;tn Pllakeamas ""hagalmana dimahud pada a-,"atII) diatur lebih lanjut dengan Pem'uran Bupati

BABYI

Pt;MHINAAN DA" PENGAWASAN l'a",,1 11

(I) Dlnas Ke""hatan, PPKDatau ben.ama-santa den~an p.,ran~I<ll.t Daerah teekait wajlb mdakukan Pffltblnaan dan pen~awasan atas pelaksana"n pelayan"n ke""hatan dan pola ,,,rif pad" llLU[) pu~ke~ma.

12)p.,lak""naan pemhlna"n dan pengawa.••.n ""hag"imana d,makaud pada a}'at (II dapat melakukan keg;atan dalam ben'uk Tim, yang ber1ugas •• su,," dengan fungai dan tugas pokok maslng_masing [)PD 'eckait untuk mengawaai, mengkoOTdinle

""rta melakaanakan pemhlnaan atas pdaksanaan pada tarif dan pelayanan ke""hatan

- 10.

BAB VII

KETENTU""1 PENUTUP P~'!oaI12

Dalam hel Bahan Medis Hebis Pekai fBMHl'Ilidlik mnl<lel"'tkan

~uboli<li<lerian!,:!!a",n ~"",rin,,,h atau Pemuintah Da"""h, maka be",r"" tarif 1ayanan flUlll Pusk~""""s Akan dilalrukan

Ptisal 13

PforelUrenHUI""i ini mulai berlalm pada t.a"AA"1di~.

Agar ""ti8p oratIll: """"W1ahuift} .••.•Jt><'IDrrintahkanpn1guoo..ngmr Pnu.tunm BUpIlliini denl>:'UlJ)<'nemJl'l,,,nny"dalam &rita Dae•.••h Kabupu"'n Muoi Ban)'Ull"in,

Ditelaplooondi &kayu

pada",n~ I N<tftmocr2021 PIt, BUPAn MUS! HANYUASIN

WAKIL !lUPATl,

BEl'll HERNEDI Diundangkan di &kayu

pada ~ 1 N<wember2O')1 SEKR~:TAl<1g IJAERAH

KABUPATEN MUSl BANYUASIN,

H, APRIYADl

BF-RITAIJIIEjt.\H KAHUJ.'ATENMUS! llA/'o'YliASI/'iT""IU/'i 2021 NOI,tOR:l'O.1.

Salinan ""swU dengan ltsliny••

KEPAlA BAG-IAN HUKUM.

RO~H,.M'Si

NIP 1<»lllO715 1'l'9YO.1.2 00.1.

l..lunpi ••••n Nomor Tangg.~1 Trntang

- 11 -

FT•.••luran Bupati Musi Banyuasin 20J Tahun 2021

1 Novf,mbrr '2021

Tan' •.••yanan H90an laya" ••" l.!mum Darrah Unit Pel••buona Trkni~

Pllskrs"",. Trlllk I\ijinll Kahul""rn

••••Il •• Ran""", ••,,,

'"

_L /'<'ndaftaran ""laya"""^Uraian""""hamn Rp.l~OOO^{-- Tarif}

,

Sllral Kd"J"t<J1#lnK"""hal ••n

" ^'2.~.oOO

1-,

_{~riksaan Haji IIp. 272.000}

,

Ik>mr Vi~itr IIp. 50,000

B. Tarif Pt"layanan Tindakan

'"

L HrctingJJ.ahil Luka

^{u_ I}

^TIU,f

,

1-5 Jahitan IIp. 25.000

,

6-IOJ ••hilan Rp.35,000

"

10.20 Jahitan Rp.70.000

."

^~20Jahitan Rp. 150.000

,

Combu~tio/~uka bakar

•

Lua.O.1l1'% Rp. 45 000

b. Luoo$6-IO%

""

^~~

7'Lu,,~ 21.40%

""

^1'15.000

•

^LuA~~40% Rp. 110.000

,

Pasang 1nfu~ Rp.25.ooo

,

In";"; At.sr. IIp. 40.000

~5:- Sirlmm,,;,,; Rp. 250~{)()(J

'"

Tindik llaun Td,,,lI" Rp.25,000

,

BrtIat>Mino<

.,

^150.000

,

Irkotrnk,; Kulm

""

^~~

•

Pt,ngangkalan Bendt>.•••~

•

^{Brnda ••••}in>:Dalarn Hidung Rp.50,ooo b.. Henda ••••

..>ng

^Dalam

J.f"",,,

Rp. TII.01l0

c, Aend" Noin~ Dalam Telinga

t

^{p ~.~}

~~- .

d. Benda ,~~ingdall,m Kulit

I

" ^~.~

"

PaAAnRKetctt'T Rp.40000

"

Paoang Naoo Gasuic Tube (NOT) Rp.60.000

"

Pera,',at1on l.uleR/ t\ngkat Jaliitan

"

^25.000

n.

Spalk

I

Pemliidaian

•

Spalk Bay; (Fik"".ilnfu.)

"

^{35,000 -}

,

Spalk PalM Tulang (Fraktur)

l"

^65,000

H Pemakaian Neliuli?.e'

•

^{I Vial Rp.75000}

,

2 Vial Rp,90.000

,

3 Vial Rp, 105.000

"

Ja •••.Penyuntikan

"

^-20.000_20.000

^{-- ,}

"

^AkupresuT

" ^,

17- Pemetiksaan CO Analyzer Rp,20,000

"

^Surtion

.,

^30,000

r

" , j

: Cabut Gigi

-

^{Uraian Tanf}

•

Cabut(Jigi Su." Rp, 50()()(}

~ ~but Gilli Telap lip, 75000

c, Cabu! Gigi Dt-ngan Komplikasi Rp,200.000

,

Tambal Gig;

•

Tambal Gigi Semenlara

-

"

^~.~

,-

b~ Tambal ~igi Tetap

.,

^1~,000

Pemberaiban "arang Gigi [PeTRahang)

"

^lOO()()(}

,

Insi,.;

"

^ISO,OOO

,

Perawatan Salu",n Aka, IPSA)

"

^I~,()()(}

D, Tarif Pela}'"nan KI>

'" ,

Pasang/Caliut IUD^Uraian

^I

"

,

^.

,

Paoang/Cabut Implan.

"

,

Sunlik KB

.,

,

Pap Smear

"

,

Pemcriksaan IVA

.,

,

Tanf 125,000 125,000 20000

95,()()(}

25,()()(}

. 13 •

] Rp 10.000

10,Kon.ult".i Gin/Sani'a'"l K~.pro (Rujukan In'..-nal)

[ N;-

~tJ"I"n Uraian __

~h~

^1O~=--1

F. Tarif ~layanan Labor",orium

J....

No Uraian Tarif

L ~m~rih"an d"rah Rutin

"

^15,000

-

--

•

Homoglobin{Slikl

"

^15,000

" ^Leo "

^15,000

^-

,

Hitunx Jenis

"

^15,000

,

- H~m"tokril

"

^15.000

^-

^-

,

Thrombo.il

--l "

^15.000

~.Leuko";l

t::'

^15.000

g. f:ritrosit 15,000

"

Golongan o"r"h

"

^15,000

,

BTICT

.,

^15,000

j. Wid,,1

"

^25,000

-;-.

^{- .}

"

^15,000

k. Malaria/DDR

,.

Filaria

"

^15.000

-

m. Gul" 1Jar"h

"

^15.000

"

A""m Urat

.,

^15.000

••

_-^Kok.lrol

_--- , "

²⁵⁰⁰⁰

,

P"m~rihaan Unn

•

^Albumin

^~Rp.

¹⁵⁰⁰⁰

"

R<"dukai

'.

^15,000

,

Urol.oi1in

"

^15,000

_. _.

,

Bdirubin

"

^15,000

--

,

~im~n

"

^15.000

,

Natrium

.,

^15.000

,

^Ureum

"

^15.000

^-

~~re"uni

"

^15.000

i. Promn

"

^15,000

j. I;;ritroa;t

"

^15,000

,

Pcmorik"""n Urin Rutin (Stik)

.,

²⁰⁰⁰⁰

,

T~a K~h"milan

'.

^15,000

-

L

m. Tea Narkoba Rp.250.ooo

f

- 14-

,

p,...,,,,,~Rutin Rp.20,OOO

P<-m~riksaanBTAIMikro~kopi~1 -

• ^<,

^20,000

,

"""'~rik""an VIlf?I./Sifi1is Rp.95.000

_. ,

Pemeriksaan HIV Rp,80.000

-7~ r;:m'rik ••••an ltbsAg

"

^25.000

,

Pemcriksaan Jamur

"

^15,000

1-, ,

P<-merik""an Swab Antigon

"

JaM P<-merik""an Rp.35,OOO

:t

b. Jasa> Antigen Rp.I09,OOO

Rp. 3()()000 10. Pemenk"""n Ht'ttlato Analyzer

G, Tarif p"layanan P<-rsalinan

" ,

APJS/IJana PenunjangJKN^{Vrain Tanf}

.

__

^._-

"

Persalinan Normal [)"ngan !lidan

<,

^7()(),000

,

Persalinan Normal Denj(llJ\Duktcr _Rp.800000

-

,

P""""linan [)"ngan Komphka~i- Rp.9()(),000

,

Tindakan Reou.ita,.; Ba,.; Normal Rp.30,OOO ----;:-Ti;'dakan f?,'"silasi Ilay;' Patolo~r

"

^125,000

,

Pasi.., Vmum

-- -_.

"

P<-rsalinanNonnal D<11ganlJidan Rp,95O.000 Pe1=.lina:,:;N~al'D,.ng.,n Dokt.;' -

, "

^1.000,000

,

Persalinan Dengan Komplika.i

"

^1.200,000

,

-Tindakan R•• u~ita,i Bayi !'jormal

"

^40,000

,

Tindakan Reau,.;ta,i Bayi Pawlogi

"

^170,000

H. Tarif Penuuna.a.n Oksigen

rNo Uraian

I. Rawat lnap/Rawat Jalan

1. TarifV;sum

,-

Rp. 1O.000/L/.lam

'" ,

Sunil Vi."m ^{UTaian Tarif}

•

^H;dup

<,

^125,000

,

^Men;nggal

"

^200,000

I

- 15 -

J. Tanf P"layanan Ambulance/Mobil J..-nazah

'0 ^u_

^Tanl

•

Dalam look",,. I("""m,"an lurma •••

i<

Rp. 1150.000

Lump"'''''f )

,

Diluar lbukot& K«:amat&n

"

^75,000

^I

^W

^'M

Pcrtama

" ^{,= I}

^~

s"lebihnya

K. Tarif P"nunjan~ Dia~o",;k

'NO

^{U_ Tarif}

L UltnI. Sonn Orali (USOI

"

^75,000

,.

Ek-ktro KllI'dio Grali (~:KCI Rp.25,000

L. Tarn P""ayanao ••••inoya

'0 u_

^Tarif

L Kaji Bttnd;,,~ fI't""Orang)

"

^1500,000

,.

Mal<8.0g(P<:rOrang !'\orBulan)

• ^O4/SI

^RI'.5O,000

, "'

^RI',30.000

,

~I;tian

I

• "

RI'.300,OOO

b. 82 Rp.25O,000

---z-:q

^{\1 [)4}

-

^Rp_2OG.000

, "'

^Rp.15O.000

PIt. aU!'A" MUSI BANYUA8fN W AKlL BUPATI,

,,"

BENt Hf.RN~:m s..lin:w. ~ ~ aoJinya

KEPAf..". JJAGIAN HUKUM,

ROMAOC.M.' _r>W

19I1OO7\5 1'l9'lOJ 2 OOJ