SISTEMIK LUPUS ERITEMATOSUS
Blondina Marpaung
Divisi Reumatologi, Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Sumatera Utara
PENDAHULUAN
Sistemik Lupus Eritematosus (SLE) adalah suatu penyakit autoimun yang dapat mempengaruhi berbagai sistem organ. Ditandai dengan terbentuknya bermacam-macam antibodi.
Antibodi yang terbentuk ini di dalam tubuh akan bersatu membentuk komplek imun yang selanjutnya mengenai jaringan dan akhirnya menimbulkan kerusakan. Sampai saat ini SLE merupakan problem yang luas karena mayoritas populasi belum menyadari bahaya penyakit ini.
SLE dikenal dengan penyakit 1000 wajah dengan manifestasi klinis luas terkadang mirip dengan penyakit sistemik lainnya sehinggga di dalam klinik sering menimbulkan problema baik diagnostik maupun penanganannya.
EPIDEMIOLOGI
Saat ini angka harapan hidup (five years survival rate) mencapai 90-95% karena kemajuan terapi serta penggunaan steroid dan imunosupresan yang agresif. Penyebab Kematian 2 tahun pertama biasanya disebakan oleh aktivitas penyakit yang mengenai organ vital (SSP, paru, ginjal ) atau karena infeksi sedangkan kematian setelah 5 tahun adalah aterosklerosis dan kerusakan organ.
Prevalensi SLE diketahui bervariasi luas diantara berbagai etnis. Dilaporkan di AS, insidensi SLE lebih tinggi pada ras Afroamerika dan Hispanik dibandingkan dengan Kaukasia.
Demikian juga di China dan Asia Selatan. Di Amerika Serikat diperkirakan prevalensi SLE mencapai 1.500.000 orang pada usia 15-44 tahun atau 1 kasus per 4000 penduduk. Sedangkan di Asia sekitar 1 diantara 2000 penduduk. SLE sendiri lebih sering dijumpai pada wanita muda, dengan angka kejadian 10 kali lipat lebih banyak dibanding dengan pria.
ETIOLOGI DAN PATOGENESIS
Meskipun penyebab dari SLE ini tidak diketahui, namun diyakini adanya gangguan disregulasi pada sistem imun yang menghasilkan kerusakan pada berbagai organ diyakini sebagai faktor terjadinya SLE.
Diketahui bahwa terjadinya penyakit ini adalah akibat interaksi antara genetik, lingkungan dan hormonal dimana ketiga faktor ini saling terkait erat dalam menimbulkan kelainan imunologi. Dilaporkan bahwa gen yang berperan pada SLE adalah multigenik. Stres mental maupun fisik yang hebat, Infeksi, paparan ultraviolet, obat-obatan diduga kuat berperan sebagai pencetus. Obat-obat yang ditengarai sebagai faktor pencetus timbulnya SLE antara lain Frocainamine, hidralazine, quinidine, suifazalasine.
SLE merupakan penyakit yang sangat komplek ditandai dengan terbentuknya berbagai macam autoaontibodi terhadap lebih dari 30 autoantigen. Proses pembentukan autoaontibodi
diawali dengan adanya faktor pencetus yang berasal dari lingkungan yana memicu terjadinya aktivasi sel T maupun sel B. Dan beberapa penelitian pada penderita SLE secara genetik adanya kehilangan mekanisme kontrol sistem imun, sehingga aktivasi sel T dan B makin berlanjut sehingga menimbulkan pembentukan antibodi terjadi secara berlebihan. Selain itu Pada penderita SLE terdapat sistem toleransi sehingga sel tubuh sendiri dikenali sebagai antigen. Adanya peningkatan jumlah antigen karena apoptosis yang berlebihan, T helper yang meningkat, gangguan supresi Sel B dan banyak bergesernya Th1 ke Th2 maka kondisi ini makin memicu aktivitas Sel B. Target antigen pada SLE adalah sel beserta komponennya yaitu antara lain inti sel, dinding sel, sitoplasma dan partikel nukleoprotein (nukleosusm, histone , ribosome, dsDNA, RNP). Karena ada berbagai macam antigen yang dipresentasikan maka didalam tubuh penderita SLE akan membentuk berbagai macam autoaontibodi. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa antibodi-antibodi ini bisa terdeteksi sebelum gejala klinik timbul. Peran antibodi didalam menimbulkan gejala klinis masih belum diketahui dengan pasti beberapa peneliti melaporkan bahwa kerusakan organ bisa sebagai akibat efek langsung antibodi atau melalui pembentukan kompleks imun. Pembentukan kompleks imun yang terdeposit pada organ merangsang aktivasi komplemen yang akhirnya menimbulkan peradangan pada organ jaringan. Kondisi inilah yang menimbulkan manifestasi klinik pada SLE. Pembentukan autoantibodi-autoantibodi ini dari beberapa penelitian dilaporkan sangat terkait dengan faktor genetik yang multigenik hal inilah yang mungkin dapat menerangkan mengapa manifestasi klinik dari masing-masing individu atau suku berbeda-beda.
Predileksi penyakit ini umumnya dijumpai pada wanita yaitu sekitar 90% kasus SLE yang telah memasuki masa pubertas namun hal ini tidaklah sepenuhnya dapat dijelaskan, disebutkan ada beberapa faktor yang mempengaruhinya seperti hormon sex steroid atau gonadotropin misalnya prolactin, dan ini mungkin berperan terhadap tingkat keparahan penyakit dan presentasi klinis yang muncul
GAMBARAN KLINIS
Satu masalah besar yang muncul pada awal penyakit SLE ini adalah sulit sekali mengenali gejala klinisnya karena biasanya didahului oleh gejala yang non spesifik seperti lemah, SLEu, demam, mual, nafsu makan menurun dan berat badan menurun.1,3 Selain itu munculnya gejala SLE tidak selalu timbul secara bersamaan memerlukan waktu berbulan bulan sampai bertahun tahun baru menunjukkan gejala klinis lengkap dari SLE. Manifestasinya kadang bertumpang tindih dengan penyakit jaringan ikat lainnya misalnya rheumatoid artritis, scleroderma, dermato / polimiositis. Gambaran klinik SLE sangat luas dan bisa melibatkan semua organ tubuh. Penyakit ini cenderung melibatkan multi organ tetapi tidak menutup kemungkinan pada awal penyakit hanya melibatkan satu organ. Manifestasinya bisa mulai yang ringan sampai berat yang mengancam jiwa.
MANIFESTASI SISTEM MUSKULOSKELETAL
Gejala yang paling sering muncul adalah arthritis, biasanya non erosif, tidak merusak dan simetris arthropathy. Bisa mengenai banyak sendi tapi yang tersering pada sendi tangan, siku lengan dan lutut dan dijumpai pada 70% pasien. Artritis pada SLE ditandai dengan sendi bengkak dan kemerahan yang kadang disertai efusi (80-95% pasien). Kadangkala artritisnya menyerupai artritis reumatoid, bedanya pada SLE sifatnya non erosif. Artritis pada SLE umumnya mengenai
sendi-sendi kecil misalnya jari-jari tangan pergelangan, lutut. Mungkin dapat ditemukan nodule subkutan seperti pada rematoid artritis. Pada analisa cairan sendi hanya didapatkan inflamasi yang minimal. Osteonekrosis yang sering terjadi terutama pada sendi pinggul juga merupakan manifestasi muskuloskletal, tetapi pada SLE yang telah mendapat steroid jangka panjang dapat juga menimbulkan osteonekrosis. Myositis / myopati sering dijumpai pada awal penyakit dan saat SLE aktif atau pada penderita SLE yang mendapat kortikosteroid jangka panjang. Septik arthritis bisa juga terjadi pada SLE sendi, ditandai dengan keluhan nyeri pada sendi,kemerahan dan pembengkakan ditambah dengan peninggian leukosit pada pemeriksaan darah perifer.
MANIFESTASI PADA KULIT
Keterlibatan kulit pada lupus sangat sering dijumpai (90% kasus). Manifestasinya sangat beragam, bahkan kadang-kadang menyerupai penyakit kulit lainnya sehingga menimbulkan kesulitan didalam klinik. Umumnya berbentuk ruam fotosensitit. Bentuk yang klasik SLE ditandai dengan butterfly rash namun ruam ini tidak dijumpai pada setiap penderita SLE, hanya ditemukan pada sekitar 50 % penderita.
MANIFESTASI PARU
Manifestasi klinis SLE pada paru dapat dijumpai yaitu berupa pleuritis atau pulmonaryhaemorrhage, emboli paru, hipertensi pulmonal. Pleuritis dijumpai pada 45-60%
pasien danbiasanya ditandai nyeri pleura, efusi pleura atau friction rub. Efusi pleura pada SLE biasanya bilateral tetapi bisa juga unilateral. Hasil analisa cairan pleura menunjukkan cairan berwarna eksudatif yang jernih , dengan kadar protein > 3gr, LDH yang rendah serta kadar glukosa tinggi dan tidak didapatkan lekositosis (lekosit < 10.000). ANA, ds dNA serta LE sel juga dapat ditemukan pada cairan pleura. Intersisial pnemonitis didapatkan pada 3-13 % pasien SLE;
bentuknya bisa akut maupun kronik Pada yang kronik seringkali asimptomatik hanya terdeteksi saat dilakukan CT scan paru. Pnemonitis lupus akut ditandai dengan gejala batuk, sesak, nyeri dada, hypoxia, dan demam. Angka kejadiannya sekitar 1-4 % penderita.
Perdarahan paru pada SLE meskipun angka kejadiannya jarang tetapi sangat fatal mortalitasnya sekitar 50-90%. Gambaran klinisnya batuk darah, hypoxemia, sesak nafas, penurunan Hb secara mendadak merupakan gejala yang khas dengan gambaran radiologi didapatkan infiltrate alveolar yang difus. Pada umumnya perdarahan paru terjadi pada penderita SLE aktif, tetapi beberapa kasus perdarahan paru ini sebagai manifestasi awal SLE Diagnosis ditegakkan dengan biopsi paru atau pemeriksaan bronchial lavage (BAL) yaitu ditemukan darah segar pada saluran nafas dan serosanguinus pada pemeruksaam BAL. Disamping itu evaluasi tidak adanya infeksi sangat mendukung diagnosis perdarahan paru.
Manifestasi paru lainnya ialah acute reversible hypoxemia syndrome, hipertensi pulmonal, emboli paru. Emboli paru sering dihubungkan dengan antiphospolipid syndrome , disfungsi diagfragma shringking lung syndrome ditandai dengan sesak yang progresif dengan gambaran radiologis didapatkan volume paru yang berkurang dan ateleletaksis di daerah basal paru.
MANIFESTASI KARDIOVASKULAR
Keterlibatan sistem kardiovaskular sangat sering dijumpai pada SLE yaitu sekitar 30- 50%. Dapat berupa perikarditis, efusi perikardium, miokarditis, endokarditis, kelainan katup, penyakit koroner, hipertensi, gagal jantung dan kelainan konduksi. Manifestasi yang tersering adalah kelainan perikardium berupa perikarditis dan efusi perikardium angka kejadiannya sekitar 19-48%. Perikarditisnya biasanya jarang menimbulkan komplikasi tamponade jantung. Gejalanya ditandai dengan nyeri dada dan Pericardial rub tetapi perikarditis ini mungkin tidak menimbulkan gejala apapun pada penderita. Kelainan lain yang juga banyak dijumpai pada jantung berupa miokarditis yang ditandai dengan pembesaran jantung yang kadang disertai dengan gejala dekompensasi jantung, endokarditis karena SLE dikenal dengan namaLibman Sachsendokarditis, seringkali asimtomatis tanpa disertai bising katup, yang sering terkena yaitu katupmitral dan aorta.
MANIFESTASI HEMATOLOGI
Manifestasi kelainan hematologi yang terbanyak adalah bentuk anemia leucopenia, trombositopenia dan antiphospolipid syndrome. Anemia pada SLE umumnya anemia karena penyakit kronik terjadi pada 60 -80% pasienSLE, penyebab lain adalah akibat perdarahan gastrointesinal karena pemakaian NSAID atau steroid. Anemia Hemolitik Autoimun hanya didapatkan pada 10% penderita. Bentuk hemolitik lainnya yaitu Mikroangiopatik Hemolitik Anemia biasanya ditandai dengan helmet cell pada hapusan darah dengan kadar LDH yang tinggi manifestasi kliniknya berupa trombopenia, kelainan ginjal, demam, dan kelainan neurologi.
Lekopenia jumlah lekosit < 4500 /µL pada SLE sangat sering dijumpai biasanya ditemukan pada SLE yang aktif(50% kasus), lekositosis dapat terjadi pada SLE seringkali menandakan infeksi atau akibat penggunaan steroid dosis tinggi.
Trombositopenia (jumlah trombosit < 100.000) dijumpai pada 25-50 % pasien Sedangkan neutropenia mungkin juga dijumpai pada SLE yang aktif. Lymfopenia lebih sering dijumpai terutama saat aktif dan pada awal penyakit sebelum lekosit atau trombosit menurun.
Lymfadenopati dan splenomegali juga dapat dijumpai pada SLE. Limfadenopati terjadi pada 50 % kasus, dengan ciri lunak pada perabaan , tidak nyeri, lokasinya tersebar tidak bergerombol dengan ukuran berkidar 0,5 cm. Umumnya didapatkan pada daerah cervical , axila serta inguinal. Pada biopsi kelenjar hanya menunjukkan gambaran hiperplasi foliculer dan nekrosis . Limfadenopati pada SLE bisa juga ditemukan karena infeksi atau penyakit limfoproliferatif atau angiimunoblastik limfoma. Splenomegali dapat dijumpai pada pada 40 % pasien, umumnya ditemukan pada kondisi aktif. Antiphospolipid syndrome sering dijumpai pada SLE bisanya dengan gejala trombosis atau perdarahan
MANIFESTASI GINJAL
Dikenal dengan lupus nefritis. Angka kejadiannya mencapai hampir 50% dan rnelibatkan kelainan glomerulus. Gambaran klinisnya bervariasi tergantung derajat kerusakan pada glomerulus dapat berupa hematuri, protein uria, seluler cast. Berdasarkan kriteria WHO, secara histopatologi dibedakan menjadi 5 kelas. Sebanyak 0,5% akan berkembang menjadi gagal ginjal kronik. Lupus nepritis ini merupakan petanda prognosis jelek. Pada biopsi ginjal ditemukan adanya deposisi kompleks imun.
MANIFESTASI SISTEM SYARAF PUSAT
Neuropsikiatrik lupus atau sindroma Lupus cerebral adalah manifestasi klinik lupus pada system syaraf pusat yang dapat terjadi yaitu 66% pasien dengan SLE. Manifestasinya sangat luas baik manifestasi neurologik maupun psikiatriknya. Pusing yang tidak responsif dengan berbagai macam obat analgetika , atau migrain gejala yang paling sering dijumpai pada SLE , neruropati perifer dapat mengenai motor, sensori atau campuran. kejang fokal atau general juga sering dijumpai pada wal SLE. Sampai saat ini angka kejadian lupus cerebral belum diketahui dengan pasti hal ini akibat timbulnya kontroversi mengenai diagnostik. Hampir 59-90 % pasien SLE dilaporkan ada gejala lupus cerebral dengan mortalitas berkisar antara 7%-13%. Menurut beberapa psnelitian bahwa Lupus cerebral timbul hanya ditemukan pada SLE yang aktif.
Parameter klinik yang dapat untuk memprediksi resiko penderita lupus menderita lupus cerebral adalah terdapatnya vaskulitis kulit atau trombopenia, anemia hemolitik atau livido retikularis.
DIAGNOSIS
Diagnosis SLE sampai saat ini masih ditegakkan berdasarkan pada gejala klinik ditambah dengan hasil pemeriksaan laboratorium. Kriteria diagnosis yang ditetapkan oleh American Rheumatism Association(ARA) sejak tahun 1971 dan terakhir di revisi tahun 1997 oleh American College of Rheumatology (ACR), kriteria ini sebenarnya lebih banyak untuk kepentingan penelitian dan untuk membedakan dengan penyakit jaringan ikat lainnya, pemakaian criteria ACR untuk panduan diagnosis mempunyai nilai negatip palsu yang tinggi dan positip palsu tinggi.
Karena tidak semua manifestasi klinik masuk dalam kriteria tersebut. Diagnosis dapat ditegakkan dengan mendapatkan 4 dari 11 kriteria. Kriteria klinik Sistemik SLE dari American College ofRheumatology (ACR)
1. Ruam malar 2. Ruam diskoid 3. Fotosensitivitas 4. Ulkus oral 5. Arthritis 6. Serositis 7. Kelainan ginjal 8. Kelainan neurologis 9. Kelainan hematologis 10. Kelaianan imunologis 11. ANA test
PEMERIKSAAN LABORATORIUM PENUNJANG
1. Darah lengkap (kadar hemoglobin, lekosit, limfosit, trombosit)
2. Urine lengkap (protein uria, hematuria, cast eritrosit, utobilin, bilirubin) 3. Kimia klinik : albumin, transaminase, fungsi ginjal
4. Esbach bila ada protein uria masif
5. Serology : C3, C4, ANA, DNA, anti Ro/La, anti-sm, antiRNP, antiphospolipid
PEMERIKSAAN SEROLOGI
1. Anti Nuclear Antibody (ANA)
Karakteristik SLE adalah adanya antibodi yang bereaksi dengan komponen inti sel.
Pemeriksaan serologis awal yang sering digunakan untuk mendeteksi adanya antibodi tersebut adalah pemeriksaan ANA. Pemeriksaan ini merupakan penapisan awal adanya antibodi terhadap salah satu dari lebih 100 antigen yang ada dalam inti sel. Antibodi ini dapat ditemukan pada lebih dari 95 % penderita SLE dan pada sekitar 90% penderita dermatomiositis. Sensitivitas ANA sangat tinggi tetapi kurang spesifik untuk SLE, di Maria 10% orang normal pada suatu saat dapat menunjukkan ANA positif, bahkan dengan titer lebih dari 160. Selain SLE, antibodi ini juga ditemukan pada penderita penyakit rematik yang lain, infeksi kronis dan bahkan pada orang normal oleh karena itu ANA hanya merupakan salah satu kriteria dalam diagnosis SLE.
ANA positip tidak berarti SLE, tetapi hampir semua pasien SLE ANAnya positip , meskipun ANA sensitive untuk SLE tetapi ANA positip bisa juga dijumpai pada orang tua dengan kondisi yang tidak sehat. ANA mempunyai nilai rendah positive predictive value untuk SLE pada penderita yang secara klinis tidak menunjukkan gejala SLE atau Positip dengan titer rendah, artinya secara klinis tidak bisa untuk patokan diagnosis pada kondisi tertentu, 1/3 orang sehat dapat dideteksi ANA dengan titer yang rendah 1/40.
2. Antibodi anti-DNA untai ganda (anti-dsDNA antibodies)
Antigen yang spesifik untuk tercetusnya antibodi anti-dsDNA hingga saat ini masih sering diperdebatkan. Selama beberapa waktu para peneliti percaya bahwa native (n) DNA itu sendiri merupakan suatu imunogen untuk antibodi anti-dsDNA, tetapi kenyataannya upaya untuk menginduksi antibodi tersebut dengan menggunakan nDNA kurang berhasil. Penelitian terbaru mendapatkan bahwa antibodi anti-dsDNA lebih berhasil dicetuskan melalui autoimunisasi dengan kromatin (kompleks DNA, histon dan protein lain yang terdapat di dalam inti) dibandingkan dengan menggunakan nDNA itu sendiri Anti-dsDNA adalah spesifik untuk SLE tetapi hanya ditemukan pada 40-60 % penderita. Teknik yang sering digunakan untuk penapisan awal antibodi ini adalah teknik imunofluoresensi tidak langsung yang menggunakan Trypanosoma Crithidia lucilae.
3. Antibodi terhadap ENA (ekstrak nuklear antibody)
Macam ektrak antibody pada SLE antara lain Anti Ro (SS-A) and La (SS-B) ditemukan pada penderita SLE dan sjorgren’s syndrome, meskipun tidak spesifik untuk SLE, tetapi sangat bermanfaat bila anti ds DNA negatip, cara pemeriksaan yang sekarang digunakan adalah dengan tehnik ELISA atau immunobloting (IB) tetapi tehnik elisa sangat sensitiv untul kedua antibodi ini.
4. Antibodi anti ribonukleoprotein (anti-RNP antibodies)
Berbagai penelitian menunjukkan bahwa penderita SLE juga membentuk autoantibodi terhadap protein ribonuklear seperti anti-Sm, anti-nRNP/U1 RNP, anti-Ro/SSB dan La/ SSB yang frekuensinya secara kolektif lebih besar dibanding dengan yang hanya membentuk anti-dsDNA.
Pada penderita SLE adanya anti-RNP dapat disertai dengan atau tanpa anti dsDNA. Kemungkinan terjadinya penyakit ginjal pada penderita SLE dengan anti-RNP saja (tanpa dsDNA) adalah lebih rendah dibandingkan pada penderita SLE dengan anti-dsDNA.
6. Antibodi anti-Sm (anti-Smith antibodies)
Anti-Sm adalah antibodi terhadap ribonukleoprotein yang pertama kali ditemakan dan merupakan antibodi yang ditujukan pada polipeptida 29, 28, 16 dan 13 kD dari spliceosom. Anti-
Sm sangat spesifik untuk SLE (tidak ditemukan pada penyakit lain), tetapi hanya dijumpai pada sekitar 20-30% penderita. Antibodi ini sangat jarang didapatkan sendirian, umumnya selalu bersama dengan antibodi anti-nRNP (U1 RNP). Hubungan anti-Sin dengan manifestasi klinis SLE sampai saat ini masih belum jelas. Kepentingan dan antibodi ini adalah adanya hubungan yang absolut dengan SLE. antibody sm/RNP : mempunyai nilai predictive masih kontroversial.
Mempunyai arti diagnosis bila titer tinggi. Anti sm specific untuk SLE,antibodi sm sangat jarang ditemukan tanpa anti RNP (ribonuclearprotein),sebab kedua protein ini berasal dari snRNP Anti RNP lebih sering dijumpai tetapi tidak specifik untuk SLE. Monitoring :Anti RNP/anti-sm antibodi sangat kuat berhubungan dengan gambaran klinis SLE yang spesific. Titernya dapat berfluktuasi sesuai dengan aktivitas penyakit dan respon pengobatan tapi jarang digunakan diklinis untuk monitoring penyakit. Ribosomal P antibodi dapat dideteksi denga ELIZA biasanya dihubungkan dengan neuropsychiatric SLE tetapi dapat dijumpai pada aktif SLE
5. Antibodi anti -ribonukleoprotein inti (anti nRNP antibodies)
Anti-nRNP juga merupakan antibodi terhadap beberapa protein spliceosom (33 kD dan 22 kD) dan ditemukan pada sekitar 30-40 % penderita SLE. Mula-mula antibodi ini diduga merupakan petanda khas untuk timbulnya sindroma jaringan ikat campuran (mixed connective tissue syndrome), akan tetapi kemudian ternyata anti-nRNP paling sering ditemukan pada penderita SLE. Data penelitian melaporkan bahwa ibu dengan anti-nRNP melahirkan bayi dengan kelainan Kulit yang menyerupai Kulit bayi dengan sindroma lupus. Penyakit ginjal masih mungkin terjadi pada penderita SLE hanya dengan adanya anti-nRNP, akan tetapi frekuensinya jauh lebih rendah dibandingkan penderita dengan antibodi anti-dsDNA.
6. Antibodi anti-Ro/SSA (anti-Robair / Sjogren Syndrome A antibodies)
Antibodi anti-Ro/SSA dilaporkan telah dijumpai pada 25 - 30 % penderita SLE dan pada 30 - 40 % penderita sindroma Sjogren. Antibodi ini ditujukan terhadap ribonukleoprotein 60 kD yang merupakan protein kaya uridilat. Anti-Ro/SSA pada umumnya ditemukan pada penderita SLE dengan manifestasi fotosensitivitas. Pada penelitian kohort, 90 % penderita SLE dengan antibodi ini dilaporkan menunjukkan manifestasi klinis berupa fotosensitivitas dan sindroma sicca. Tidak banyak artinya untuk monitoring acitivitas SLE, anti Ro sangat berkorelasi dengan subacute cutaneus lupus dan kongenital heart blok sedangkan anti La sangat jarang terdeteksi bila anti Ro negatip sebab kedua antibodi ini berkaitan dengan human RNA (hyRNA) .
7. Antibodi anti-La/SSB (anti-La / Sjogren Syndrome B antibodies)
Anti-La/SSB dilaporkan telah dijumpai pada sekitar 10 % penderita SLE dan 15%
penderita sindroma Sjogren. Belum ada bukti langsung yang mendukung peran patogenik anti- La/SSB pada SLE. Hal ini karena anti-La/SSB sering kali ditemukan bersama-sama dengan anti- Ro/SSA, sehingga sulit untuk menentukan apakah salah satu atau kombinasi kedua antibodi yang benar-benar patogenik. Anti-La/SSB merupakan antibodi yang ditujukan terhadap polipeptida 50 kD yang mula-mula diasosiasikan dengan seluruh RNA polimerase III. Saat ini telah diketahui bahwa polipeptida La/SSB adalah merupakan faktor terminasi (termination factor) untuk RNA polimerase III.
8. Antibodi anti-ribosomal
Antibodi anti-ribosomal merupakan antibodi yang ditujukan terhadap protein 38, 19 dan 17 kD (P0, P1 dan P2) yang merupakan komponen subunit 60S dari ribosom. Antibodi ini sangat spesifik untuk diagnosis SLE tetapi kurang sensitif dibandingkan anti-Sm atau anti-dsDNA dan hanya didapatkan pada 15 % penderita SLE. Beberapa manifestasi klinis telah dilaporkan
berkaitan dengan antibodi ini yakni manifestasi neuropsikiatrik, terutama lupus psikosis dan konsentrasinya dapat digunakan untuk meramalkan terjadinya kekambuhan dari lupus psikosis.
9. Antibodi antifosfolipid
Ditemukannya anti-koagulan lupus (Lupus Anticoagulant atau LA) dan anti-kardiolipin (Anti Cardiolipin Antibodyatau ACA) merupakan hal yang penting dalam mengevaluasi penderitayang diduga menderita SLE. Antibodi antifosfolipid (yang terutama ialah LA dan ACA) merupakan antibodi yang ditujukan terhadap fosfolipid bermuatan negatif membran sel. Invitro mekanisme kerja antibodi ini adalah rnenghambat aktlvitas aktifator protrombin yang terdiri dari faktor X, faktor V, fosfolipid trombosit dan kalsium, sehingga adanya antibodi antifosfolipid mengakibatkan memanjangnya tes pembekuan darah yang tergantung fosfolipid. Sebaliknya invivo adanya antibodi ini justru menyebabkan koagulasi dan menimbulkan manifestasi trombosis.
Antigen yang mencetuskan terbentuknya antibodi antifosfolipid saat ini telah dapat diidentifikasi yaitu β2-giikoprotein I (β2--GPl), suatu protein 50 kD yang terdapat dalam plasma yang diduga merupakan antikoagulan. Penelitian terbaru melaporkan bahwa domain terminal (f2- GPI terdiri atas ikatan fosfolipid. Imunisasi pada mencit atau kelinci dengan antigen (β2 -GPI akan menghasilkan antifosfolipid yaitu ACA dengan titer yang tinggi. Hal ini menjelaskan bahwa protein yang terikat pada fosfolipid merupakan imunogen untuk antifosfolipid. Ditemukannya (β2-GPI sebagai antigen sasaran dari antibodi antifosfolipid maka dapat dijelaskan mengapa antibodi tersebut meningkatkan kecenderungan terjadinya trombosis. Kepentingan (β2 -GPI adalah berperan dalam beberapa tahap jalur penggumpalan darah, yakni mengikat trombosit, menghambat agregasi trombosit dan menghambat jalur koagulasi intrinsik. Pengikatan antibcdi anti fosfolipid pada (β2-GPI akan mempengaruhi aktivitas protein tersebut sehingga menimbulkan kecenderungan penggumpalan darah. Anti fosfolipid antibodi. Anticardiolipin antibody(ACAs) dapat diioslasi 16-60% pasien SLE. Ig G ACA menunjukkan risk factor of trombosis dan antiphospolipid syndrome. Tidak semua pasien dengan ACA positip mempunyai gejala antiphospolipid syndrome dan ACA negatip dapat juga menimbulkan gejala trombosis. ACA mungkin penting untuk penderita SLE dengan kehamilan titernya bervariasi sesuai dengan activitas penyakit,mungkin berhubungan dengan terjadinya gagal ginjal yang berat. IgG anti22glicoprotein 1 antibodi sangat erat kaitannya dengan kejadian trombosis pada primer APS dan SLE dan 25 % pasien SLE mungkin positip. LA antibodi sangaf penting karena mungkin antibodi ini merupakan predisposisi terjadinya trombosis mungkin terjadi tanpa ACA positip.
Penderita SLE dengan antifosfolipid mempunyai risiko tinggi untuk terjadinya kehilangan janin atau abortus, trombosis arteri dan vena, trombositopenia, hipertensi pulmonal, endokarditis dan livedo retikularis dengan atau tanpa ulserasi kulit.
10. Komplemen
Kadarnya menunjukkan avtivitas penyakit , tetapi kadang SLE aktif tanpa disertai penurunan C3 dan C4, persisten C3 dihubungkan dengan CRF. Anti-C1q antibodies Dapat dideteksi dergan ELIZA tetapi juga ditemukan pada glomerulonephritis atau rheumatoid vasculitis. Titer tinggi dihubungkan dengan proliferative glomerulonephritis tetapi antibodi ini sangat terbatas pengunaan klinisnya. Antiendotelial cell antibodies yang dihubungkan dengan aktivitas penyakit tetapi tidak kharasteristik. ANCA dapat ditemukan pada SLE tetapi tidak ada hubungan dengan klinik SLE.
PENGOBATAN
Saat ini mortalitas lupus pada dekade 5 tahun terakhir menunjukkan perbaikan. Untuk 5year survival rate nya saat ini lebih dari 90 %, sedangkan 15 year survival rate nya berkisar 63- 79%. Kemajuan ini disebabkan pendekatan terapi yang lebih agresif dan majunya penggunaan imunosupresan untuk menekan aktivitas penyakit.
Prinsip pengobatan Lupus adalah menekan aktivitas penyakit, untuk mencegah progresifitas dan memantau efek samping obat. Pengobatan dibagi kedalam 2 bagian yaitu :
1. Pengobatan Konservatif
Pengobatan lebih ditujukan kepada keluhan yang dialami pasien seperti arthritis,artralgia maupun mialgia. Pada keluhan yang ringan diberikan analgetik sederhana atau NSAID(Non steroid Anti Inflamasion Drug) misalnya Ibuprofen 400mg peroral tiap 4-6 jam.Bila respon terhadap NSAID kurang maka dipertimbangkan pemberian antimalaria hidroksikloroquin 400/hari. Jika respon terhadap obat diatas masih kurang dapat ditambah dengan steroid dosis rendah misalnya metilprednisolon dosis 15mg tiap pagi atau metotrexat dosis 7,5-15mg perminggu. Penggunaan semua obat diatas harus hati-hati dan diawasi efek sampingnya.
Sekitar 70% pasien SLE dapat mengalami Lupus kutaneus. Pengobatan yang dapat diberikan selain menghindari sinar matahari adalah obat-obatan topical seperti gel atau cream yang mengandung PABA dan esternya,benzofenon, salisilat dan sinamat atau kortikosteroid dosis rendah seperti hidrokortison untuk wajah sedangkan untuk kulit digunakan steroid topical dosis sedang seperti betametason valerat atau triamsinolonasetonid. Untuk SLEi hipertropik digunakan steroid topical dosis tinggi seperti betametason dipropionat. Anti malaria sangat baik untuk Lupus kutaneus karena mempunyai efek sunbloking,antiinflamasi dan imunosupresan.
2. Pengobatan agresif
Sampai saat ini steroid masih digunakan sebagai pilihan utama untuk mengendalikan aktivitas penyakit. Steroid adalah hormon yang berfungsi sebagai anti inflamasi &
immunoregulator, yang secara normal disekresi oleh kelenjar adrenal. Bila lupus mengenai organ vital atau yang mengancam jiwa maka diberikan steroid mega dosis yaitu intra vena Metylprednisolon (500-1000 mg / hari) selama 3-5 hari kemudian dilanjutkan dengan prednisone oral 1-1,5mg/kgBB/hari. Pemakaian dapat diberikan sampai 6-10minggu tergatung respon terapi kemudian dosis diturunkan secara perlahan yaitu 5-10% perminggu bila tidak ada exaserbasi dan setelah dosis harian mencapai 30mg/hari dosis diturunkan 2,5mg/minggu, lalu ketika dosis harian mencapai 10-15mg/hari diturunkan lagi 1mg/minggu dan bila terjadi exaserbasi akut kembali dosis dapat ditingkatkan kedosis efektif semula. Pemakaian jangka panjang steroid menimbulkan berbagai efek samping antara lain chushing sindrome, dislipidemia, osteoporosis, osteonekrosis, hipertensi, arterosklerosis, meningkatnya resiko infeksi maka selama pemakaian steroid harus selalu dipantau efek sampingnya.
Bila dalam 4 minggu steroid tidak memberikan repon yang adekuat maka dipertimbangkan pemakaian imunosupresan seperti : siklofosfamidintravena 0,5-1 gr/m2 dalam 250 ml NaCl 0,9%
selama 60 menit diikuti pemberian cairan 2-3 liter selama 24jam. Sikloposmamid dapat diberikan selama 6 bulan dengan interval 1 bulan kemudian selama 2 tahun dengan interval 3 bulan.2,7
Obat obatan lain yang juga digunakan sebagai kombinasi dengan steroid antara lain azathioprine, obat ini dikatakan efektifitasnya masih lebih rendah dibanding siklopospamid. Dosis yang dianjurkan 1-3mg/kgBB/hari/PO dapat diberikan sampai 6-12 bulan. Imunosupresan lainnya adalah Siklosporin-A diberikan dalam dosis rendah 3-6mg/kgBB/hari. Mycophenolate yang digunakan
pada lupus nepritis dosis dapat ditingkatkan hingga 1 gram peroral dan Immune globulin intravenous dosis 2 gram secara intravenous selama 2-5 hari.
Selain terapi farmakologi terapi non farmakologi yang dianjurkan pada penderita SLE yaitu menghindari paparan sinar matahari yang terlalu banyak, istirahat yang cukup, hindari stress mental maupun fisik yang berlebihan
PROGNOSIS
Prognosis lupus sangat tergantung pada organ yang terlibat, bila organ vital yang terlibat maka mortalitasnya sangat tinggi. Tetapi dengan kernajuan pengobatan lupus mortalitas ini jauh lebih baik dibanding pada 2-3 dekade yang lalu.
KESIMPULAN
Manifestasi klinis lupus sangat luas bila kita tidak mengenali spektrum klinis SLE maka akan sulit membuat diagnosis, karena manifestasinya yang terkadang rnirip dengan penyakit lainnya. Tidak ada satu alat standard diagnosis untuk menegakkan diagnosisnya sehingga para klinisi dituntut untuk jeli melakukan anamnesis serta melakukan pemeriksaan fisik untuk memudahkan membuat keputusan diagnosis yang tepat. pemeriksaan laboratotium hanya untuk menunjang diagnosis tetapi bukan sebagai standar diagnosis
DAFTAR PUSTAKA
1. Lahita R.G.,MD,PhD. The Clinical presentation of Systemic Lupus Erythematosus. In : Systemic Lupus Erythematosus, 4ed. Elsevier Academic Press.2004;435-445
2. Strand V. New therapies for systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am 2000;26(2):389-406,
3. Bartels. M.C.,MD, Hildebrand. J.,MD.Systemic Lupus Erythematosus. eMedicine.2008 4. Hahn H.B. Systemic lupus Erythematosus. In Harrison’s principSLE of Internal Medicine.
16ed.2005;1960-1967
5. Rahman. A.,PhD.Isenberg.A.D.,MD. Mechanism of Disease Sytemic Lupus Erythematosus Review Article.N Engl J Med. 2008.358.929-939
6. Shmerling H.R.,MD. Auto antibodies in SLE-There before you know it.N Engl J Med.
2003:349:1499-1500
7. Goldblatt F; Isenberg DA. New therapies for systemic lupus erythematosus. Goldblatt Clin Exp Immunol 2005;140(2):205-12.
