Pemberian ARV pada PMTCT
Dr. Janto G. Lingga,SpP
Terapi & Profilaksis ARV
Terapi ARV
Penggunaan obat antiretroviral jangka panjang untuk mengobati perempuan hamil HIV positif dan mencegah MTCT
Profilaksis ARV
Penggunaan obat antiretroviral jangka pendek yang digunakan perempuan hamil HIV positif
selama masa kehamilan untuk mengurangi risiko penularan HIV ke janin yang dikandungnya
Penggunaan ARV selama kehamilan akan menurunkan jumlah virus dalam darah ibu
menurunkan kemungkinan bayinya terpajan HIV
Manfaat Terapi ARV
Memperbaiki status kesehatan dan kualitas hidup
Menurunkan rawat inap akibat HIV Menurunkan kematian terkait AIDS Menurunkan angka MTCT
Pemberian ARV Selama Kehamilan, Persalinan & Setelah Melahirkan
Protokol pemberian ARV mengikuti
Pedoman Nasional Pengobatan ARV di Indonesia (CD4/Limfosit)
Untuk PMTCT semua ibu hamil diberi ARV pencegahan tanpa melihat jumlah
CD4/Limfosit
Pemberian ARV melalui jalur RS Rujukan Odha yang telah ditentukan Pemerintah
Profilaksis ARV
Semua ibu hamil terinfeksi HIV yang tidak memenuhi syarat secara medis untuk ART harus ditawarkan
profilaksis ARV untuk PMTCT
Besarnya risiko profilaksis ARV
terhadap perempuan, janin dan bayi tergantung kepada:
- waktu pajanan - lama pajanan - jumlah obat
Risiko Profilaksis ARV
Memulai Terapi ARV
Jika tdk tersedia pemeriksaan CD4:
Obati semua pasien simtomatis pd stadium klinis WHO 3 dan 4
Jika ada pemeriksaan CD4:
Obati semua pasien dgn <200 sel/mm3
Obati semua ibu hamil terinfeksi HIV stadium 3 yg jumlah CD4 <350 sel/mm3
Pertimbangkan terapi untuk yg tdk hamil pd stadium 3 jika jumlah CD4 < 350 sel/mm3
Hamil ketika sedang dalam terapi ARV
Teruskan menggunakan ART selama kehamilan, persalinan dan post-partum
Bayi yang dilahirkannya harus mendapat profilaksis ARV dgn AZT selama 1 minggu
Jika rejimennya mengandung EFV:
Substitusi dgn NVP jika kehamilannya diketahui dalam trimester 1
Teruskan jika kahamilannya baru diketahui dalam trimester 2 atau 3
Memulai terapi ARV selama kehamilan
Ibu hamil yg memenuhi syarat utk terapi ARV harus memulai terapi secepat mungkin, walaupun selama trimester 1
Semua obat ARV berkaitan dgn beberapa toksisitas
Risiko ibu hamil dan anaknya akibat terapi ARV bervariasi, tergantung kepada:
Stadium kehamilan
Lama terapi
Jumlah obat yang digunakan
Target Terapi Antiretroviral
Reverse Transcriptase
Inhibitor
Protease Inhibitor Integrase
Inhibitor Entry
Inhibitor
PI NRTI,
NNRTI Attachment
Inhibitor, Coreceptor
Antagonist
Maturation Inhibitor Fusion
Inhibitor
Terapi ARV lini pertama utk ibu hamil
Rekomendasi:
Zidovudine (AZT) + lamivudine (3TC) + nevirapine (NVP)
Ibu hamil harus dimonitor secara ketat
terhadap toksisitas, seperti hepatitis akibat NVP selama 12 minggu pertama pengobatan
Obat ARV utk PMTCT
AZT
Zidovudine
Cepat diserap
Sangat ditoleransi
Dapat menyebakan anemia
Diminum dgn atau tanpa makanan
NVP
Nevirapine
Cepat diserap
Waktu paruh panjang yg dpt melindungi bayi
Dapat menyebabkan hepatotoksisitas pd perempuan dgn CD4 tinggi
Hepatotoksisitas tdk berlaku pd rejimen dosis tunggal
Dapat menyebabkan resistensi virus bahkan setelah 1 dosis
Diminum dgn atau tanpa makanan
3TC
Lamivudine
Cepat diserap
Diminum dgn atau tanpa makanan
Menunda utk memulai terapi ARV
Menunda utk memulai terapi ARV dapat dipertimbangkan jika seorang ibu hamil:
Sering mengalami mual, suatu efek samping yg sering dari beberapa obat ARV
Berada pd trimester pertama dan sangat
memperhatikan efek ARV terhadap perkembangan janin
NAMUN, jika status klinis atau imun ibu menunjukkan ia sangat sakit, manfaat terapi ARV dini lebih baik dibandingkan risiko terhadap janinnya
Keamanan obat ARV untuk ibu hamil dan bayinya
Semua obat ARV diketahui ada kaitannya dengan toksisitas
Obat ARV dapat digunakan selama kehamilan:
- sebagai terapi kombinasi yang poten untuk ibu hamil
- sebagai obat profilaksis (tunggal, dua
atau tiga macam) untuk mencegah infeksi HIV pada bayi
Perubahan fisiologi selama kehamilan mempengaruhi distribusi,
metabolisme dan eliminasi obat, sehingga menyulitkan prediksi farmakokinetik ARV
Studi farmakokinetik utk ZDV, 3TC, ddI, d4T dan NVP tidak perlu
penyesuaian dosis
Toksisitas & kontra-indikasi NRTI
Efek samping tersering dari ZDV, ZDV+3TC: mual, sakit kepala,
mialgia, insomnia dan biasanya berkurang jika tetap diberikan
Kontra indikasi ZDV, ZDV+3TC:
alergi obat, Hb < 7 g/dL, netropenia (<750 sel/mm3), disfungsi hepar
atau ginjal yang berat
Toksisitas & kontra-indikasi NRTI
Efek toksik pada ibu hamil jarang namun berbahaya: asidosis laktat, hepatic steatosis, pankreatitis,
toksisitas mitokondria lain.
Toksisitas jangka pendek pada bayi (ZDV) yg penting: anemi (makin
lama pajanan makin berat anemi dan reversibel)
Toksisitas & kontra-indikasi NNRTI
Efek samping terbesar dari NVP:
hepatotoksisk dan ruam kulit (jarang).
Jumlah CD4 > 250: hepatotoksik 10x dp CD4 yg rendah
Kontra indikasi NVP: alergi thd NVP
Toksisitas & kontra-indikasi NNRTI
Pada janin: jika pajanan lama toksisitas hematologi termasuk
netropeni, hepatotoksik, ruam kulit
Pemberian ARV
Di bawah pengawasan dokter
Jelaskan efek samping yang dapat terjadi
Post partum, ARV dilanjutkan untuk meningkatkan kualitas hidup ibu
Sebaiknya ada pendamping minum ARV, karena tingkat kepatuhan sangat
menentukan efektivitas hasil penggunaan ARV
Profilaksis ARV utk PMTCT
Gunakan rejimen kombinasi tdd AZT, 3TC dan NVP dosis tunggal karena:
Lebih efektif dalam mencegah MTCT
Dapat menurunkan resistensi virus
Resistensi Virus dan ARV
HIV dapat bermutasi atau berubah sehingga menjadi resisten terhadap obat ARV tertentu – baik digunakan utk terapi atau profilaksis
Jika timbul resistensi virus, obat ARV tsb sudah tidak efektif lagi
Profilaksis ARV utk mencegah infeksi HIV pd bayi utk ibu yg belum memenuhi syarat ART
Ranking Jenis pemberian
Kehamilan Intra-partum Post-partum
Rekomendasi AZT 300mg 2 x sehari
(mulai > 28 mgg)
Sd-NVP 200mg pd awal persalinan DAN
AZT + 3TC
Ibu: AZT+3TC 2x/hari - 7 hr Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB + AZT 4mg/kgBB 2x/hari - 7 hr
Alternatif AZT 300mg 2 x sehari
(mulai > 28 mgg)
Sd-NVP 200mg pd awal persalinan Ibu: ---
Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB + AZT 4mg/kgBB 2x/hari - 7 hr
Minimum --- Sd-NVP + AZT + 3TC Ibu: AZT+3TC 2x/hari - 7 hr Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB
Minimum --- Sd-NVP 200mg pd awal persalinan Ibu: ---
Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB
Profilaksis ARV bagi ODHA hamil yg belum mendpt Tx/profilaksis ARV antepartum
Ranking Jenis pemberian
Intra-partum Post-partum
Rekomendasi Sd-NVP 200mg pd awal persalinan DAN
AZT + 3TC
Ibu: AZT + 3TC 2x/hari - 7 hr Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB +
AZT 4mg/kgBB 2x/hari - 4 minggu Alternatif AZT + 3TC Ibu: AZT + 3TC 2x/hari - 7 hr
Bayi: AZT + 3TC 2x/hari – 7 hari Minimum Sd-NVP 200mg pd awal persalinan
DAN
AZT + 3TC
Ibu: AZT + 3TC 2x/hari - 7 hr Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB
Minimum Sd-NVP 200mg pd awal persalinan Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera setelah lahir
Profilaksis ARV bagi ODHA hamil yg belum mendpt Tx/profilaksis ARV antepartum atau
intrapartum
Ranking Post-partum
Rekomendasi Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera setelah lahir + AZT 4mg/kgBB 2x/hari - 4 minggu
Alternatif Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera setelah lahir + AZT 4mg/kgBB 2x/hari - 7 hr
Minimum Bayi: Sd-NVP 2mg/kgBB segera setelah lahir
Rekomendasi WHO mengenai Dosis-tunggal NVP
Resistensi dapat terjadi jika diberikan NVP dosis tunggal diberikan selama persalinan
NVP dosis tunggal merupakan rejimen yg dianjurkan minimum jika kapasitas terbatas; hanya dipergunakan jika pilihan lain tdk tersedia
NVP dosis tunggal diberikan kepada ibu pd awal
persalinan dan kepada bayinya sesegera mungkin setelah dilahirkan
Ibu hamil terinfeksi HIV dengan TB
Prioritas pertama adalah mengobati TB
Dengan manajemen klinis yang seksama, seorang ibu hamil dapat diobati baik HIV dan TB
Obat perlu dipantau ketat untuk menghindari interaksi obat dan efek samping
Rejimen yg mengandung EFV merupakan pilihan utama pd trimester 2 dan 3, dan menggunakan kontrasepsi yg
efektif post-partum
Rejimen yg mengandung NVP dpt digunakan pd fase lanjutan jika tdk diberikan rifampisin
Dapat memakai rejimen triple NRTI
Utk bayi: AZT 1 minggu atau 4 minggu jika ART < 4 minggu
