BAB I BAB I PENDAHULUAN PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang 1.1 Latar Belakang Mola Hidati
Mola Hidatidosa merupakan dosa merupakan suatu kehamilan suatu kehamilan abnormal, dengan ciabnormal, dengan ciri- ri-ciri stroma villus korialis langka vaskularisasi dan edematous. Janin biasanya ciri stroma villus korialis langka vaskularisasi dan edematous. Janin biasanya meninggal, akan tetapi villus-villus yang membesar dan edematous itu hidup meninggal, akan tetapi villus-villus yang membesar dan edematous itu hidup dan
dan tumbutumbuh h terusterus-mene-menerus rus sehinsehingga gga membermemberikan ikan gambargambaran an segugusegugus s buahbuah anggur
anggur. . JariJaringan ngan troftrofoblas oblas pada pada villvillus us kadang-kkadang-kadang adang berproberprolifeliferasi rasi ringaringann dan kadang pula keras serta mengeluarkan hormone, yakni human chorionic dan kadang pula keras serta mengeluarkan hormone, yakni human chorionic gonadotrophin (HCG dalam !umlah yang lebih besar daripada kehamilan gonadotrophin (HCG dalam !umlah yang lebih besar daripada kehamilan biasa.
biasa.""
Mol
Mola a hidhidatiatidosdosa a biabiasansanya ya disdisertertai ai kelkeluhauhan n uteuterus rus memmembesbesar ar leblebihih cepat dari biasa s
cepat dari biasa serta mengeluh mual dan erta mengeluh mual dan muntah yang lebih hebat muntah yang lebih hebat dan tidak dan tidak !arang
!arang pula pula ter!adi ter!adi perdarahan perdarahan per per vaginam vaginam serta serta ge!ala ge!ala tirotoksikosis.tirotoksikosis.
#adang-#adang-kadang kadang pengelpengeluaran uaran darah darah diserdisertai tai pengelpengeluaran uaran beberapbeberapa a gelemgelembungbung vi
villllus us yayang ng mememamaststikikan an didiagagnonosisis s momola la hihidatdatididososa.a. "" $re$rekuenkuensi si molmolaa
umumnya pada %anita &sia lebih tinggi ("'") kehamilan dibandingkan di umumnya pada %anita &sia lebih tinggi ("'") kehamilan dibandingkan di *egara barat
*egara barat ("'))) kehamilan. Mola ("'))) kehamilan. Mola dapat keluar dapat keluar sendiri dapat pula sendiri dapat pula keluar keluar melalui suatu tindakan, pengeluaran sendiri biasanya disertai perdarahan yang melalui suatu tindakan, pengeluaran sendiri biasanya disertai perdarahan yang banyak.
banyak.""
+engan
+engan menggunmenggunakan akan pemerpemeriksaan iksaan ultrultrasonograsonografi, afi, mola mola hidathidatidosaidosa dapat didiagnosis secara dini. ada pemeriksaan histopatologi akan tampak dapat didiagnosis secara dini. ada pemeriksaan histopatologi akan tampak se
sebabagagai i kekehahamimilalan n yayang ng abnabnorormamal l dendengagan n kakararaktktererisistitik k prprololififererasasi i sesell tro
trofobfoblas las dan dan vilvilli li korkorialialis is yanyang g hidhidropropik ik dengdengan an ataatau u tantanpa pa adaadanya nya fetfetus.us. +iagnosis mola hidatidosa dapat ditegakan dengan temuan klinis lainnya. +iagnosis mola hidatidosa dapat ditegakan dengan temuan klinis lainnya.",,",,
nsidensi dari penyakit trofoblas ganas (/G setelah mola hidatidosa nsidensi dari penyakit trofoblas ganas (/G setelah mola hidatidosa mencapai "0-12. 3eberapa factor dapat mempengaruhi ter!adinya /G yaitu mencapai "0-12. 3eberapa factor dapat mempengaruhi ter!adinya /G yaitu factor klinis dan factor molecular. $actor klinis yang dapat men!adi factor factor klinis dan factor molecular. $actor klinis yang dapat men!adi factor resik
yang melebihi uterus gestasional umur ) minggu merupakan factor resiko yang melebihi uterus gestasional umur ) minggu merupakan factor resiko yang mudah untuk dinilai.
yang mudah untuk dinilai.
5el trofoblas memiliki beberapa aktivitas, yang utama yaitu aktivitas 5el trofoblas memiliki beberapa aktivitas, yang utama yaitu aktivitas proliferative
proliferative dan dan apoptosis. apoptosis. &pabila &pabila proliferasi proliferasi masih masih ter!adi ter!adi setelah setelah prosesproses kur
kuretetasase, e, dedegengenererasasi i mamalilignagnan n akaakan n teter!r!adadi i yayang ng didikenkenal al sesebabagagai i momolala hidatidosa persisten atau penyakit trofoblas ganas (/G. &pabila aktivitas hidatidosa persisten atau penyakit trofoblas ganas (/G. &pabila aktivitas apotosis yang lebih dominan, regresi spontan akan
apotosis yang lebih dominan, regresi spontan akan ter!adi.ter!adi.
6ti
6tioloologi gi dardari i molmola a hidhidatiatidosdosa a mamasih sih belbelum um dikdiketaetahui hui secsecara ara paspasti.ti. $actor molecular yang menginduksi siklus sel dicurigai sebagai factor resiko. $actor molecular yang menginduksi siklus sel dicurigai sebagai factor resiko. Ge
Gen n c-c-67673 3 adaadalalah h rereseseptptor or gen gen padpada a epepitithehelilial al grgro%o%th th fafactctor or (6(6G$G$.. Ga
Ganggngguauan n padpada a ekekspspreresi si c-c-67673 3 inini i dididuduga ga berberkorkorelelasasi i kukuat at teterhrhadaadapp ter
ter!ad!adinyinya a /G /G setsetelaelah h molmola a hidhidatiatidosdosa. a. C*C*& & (pr(prolioliferferatiating ng celcell l nuclnuclar ar antigen adalah salah satu gen yang berperan terhadap proses metastasis. /G antigen adalah salah satu gen yang berperan terhadap proses metastasis. /G yan
yang g menmengikgikuti uti molmola a hidhidatiatidosdosa a memmemiliiliki ki potpotensensi i untuntuk uk berbermetmetastastasiasis s keke paru.
paru. Manifestasi Manifestasi dari dari ekspresi ekspresi C*& C*& adalah adalah suatu suatu marker marker pada pada resikoresiko keganasan pada sel trofoblas.
keganasan pada sel trofoblas.
6kspr
6kspresi esi dari human dari human telomtelomerase erase reverreverse se transtranscriptcriptase ase (h/67(h/67/ dan/ dan ribonucleoprotein telomerase memainkan peran dalam kemampuan survival ribonucleoprotein telomerase memainkan peran dalam kemampuan survival at
atau au kakarsrsininogogeneenesisis. s. 6k6kspspreresi si tetelolomemerarase se diditetemumukakan n hanhanya ya padpada a momolala hidatidosa dan koriokarsinoma, dan tidak ditemukan pada mola hidatidosa hidatidosa dan koriokarsinoma, dan tidak ditemukan pada mola hidatidosa parsial
parsial ataupun ataupun kehamilan kehamilan normal. normal. &ktivasi &ktivasi en8im en8im ini ini secara secara frekuenfrekuen ditemukan pada kasus keganasan. eran dari telomerase pada mola hidatidosa ditemukan pada kasus keganasan. eran dari telomerase pada mola hidatidosa mas
masih ih belbelum um dikdiketaetahuihui. . *am*amun un diddiduga uga en8en8im im ini ini memmemiliiliki ki perperan an daldalamam kemungkinan ter!adinya keganasan setelah pasca mola.
kemungkinan ter!adinya keganasan setelah pasca mola.
&poptosis dikontrol dan distimulasi oleh beberapa gen, seperti 3cl- &poptosis dikontrol dan distimulasi oleh beberapa gen, seperti 3cl- serta gen lain yang beker!a mencegah apoptosis. 6kspresi gen apoptosis lebih serta gen lain yang beker!a mencegah apoptosis. 6kspresi gen apoptosis lebih tinggi pada sel mola hidatidosa trofoblastik dibandingkan dengan sel trofoblas tinggi pada sel mola hidatidosa trofoblastik dibandingkan dengan sel trofoblas pada
pada plasenta plasenta normal.normal. 9itamin & beker!a mengontrol proliferasi sel serta 9itamin & beker!a mengontrol proliferasi sel serta
menstimulus apoptosis sel. 9itamin & yang dikonsumsi akan dimetabolisme menstimulus apoptosis sel. 9itamin & yang dikonsumsi akan dimetabolisme men!adi 7etinol. +i dalam liver,vitamin & berubah men!adi bentuk retinil men!adi 7etinol. +i dalam liver,vitamin & berubah men!adi bentuk retinil ester
ada sitoplasma retinol akan masuk ke dalam sel dengan bantuan reseptor. ada sitoplasma, retinol dimetabolisme men!adi retinoic acid. 7etinoic acid kemudian akan masuk ke dalam nucleus dan membentuk komplek reseptor retinoik.
7etinoic acid memainkan peran dalam mengendalikan siklus sel dengan menghentikan siklus sel pada fase G" dan 5. enghentian siklus sel oleh retinoic acid dicapai melalui aktivasi p0, p",p:, serta menghambat cyclin. 7etinoic acid !uga berperan dalam menginduksi apoptosis melalui induksi caspase, dab dan p0.
roliferasi dan apoptosis adalah aktivitas utama dari sel trofoblas dan hal tersebut terdapat pada aktivitas vitamin &. ;leh sebab itu dimungkinkan terdapat hubungan antara intake vitamin & dan mola hidatidosa. Hubungan ini diidentifikasi pada sebuah studi epidemiologi pada kadar vitamin & pasien yang mengidap mola lebih rendah dibandingkan pada %anita hamil yang normal. ada penelitian lain, resiko /G pada %anita berusia kurang dari < tahun dengan defisiensi vitamin & adalah =.> kali lebih tinggi. 7esiko ini meningkat men!adi : kali lipat apabila kehamilan yang ter!adi adalah kehamilan pertama.
1.2 Tujuaan
/u!uaan penelitian dalam !urnal ini adalah untuk mengetahui apakah vitamin & men!adi satu dari factor yang berperan terhadap ter!adinya mola hidatidosa, dan dapatkah terapi vitamin & mengurangi resiko berkembangnya mola men!adi /G.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA 1. Vitamin A
9itamin & atau retinol adalah salah satu vitamin larut lemak yang bersifat mudah rusak oleh sinar ultraviolet dan oksidasi dan tahan terhadap pemanasan. &da golongan vitamin &, yaitu preform vitamin & dan provitamin & (karotenoid. reform terdiri dari bentuk aktif vitamin & yaitu retinol pada gugus alcohol, retinal? retinaldehid pada gugus aldehid dan asam retinoat pada gugus asam. 9itamin & berasal dari precursor provitamin & yang dikonsumsi he%an, saat dikonsumsi oleh manusia men!adi preform vitamin &. 3eberapa karotenoid yang mempunyai aktivitas vitamin & disebut provitamin & yang akan diubah men!adi retinol dalam tubuh.<
reform vitamin & dan karotenoid akan dibebaskan dari protein makanan dalam gaster. +alam usus halus retinil aster akan dihidrolisis men!adi retinol yang lebih efisien untuk diabsorbsi. #arotenoid akan diubah men!adi retinaldehid men!adi retinol. 9itamin & sebagai bagian dari kilomikron akan ditransport melalui !alur limfatik intestine melalui pembuluh darah akan disimpan di hati. 3entuk retinol yang tidak di metabolism atau ditranspor dari hati akan diesterifikasi kembali untuk kemudian disimpan (stotage di parenkim sel hati atau 1)->02 disimpan sebagai cadangan (reverse pada sel stelat peri-sinusoidal. 9itamin & di deposit di hati (0)-1)2 !uga di !aringan adiposa, paru-paru, gin!al dalam bentuk retinil ester,
khususnya retinil palmitat. Cadangan vitamin & di hati terikat pada cellular retinol binding protein (C73. Cadangan vitamin & dibutuhkan untuk mencegah defisiensi terutama pada asupan vitamin & rendah. #adar vitamin plasma menggambarkan asupan sehari-hari dan cadangan vitamin & di hati.<
+istribusi vitamin & dari hati ke !aringan perifer melalui proses deesterifikasi retinil ester kemudian diangkut berikatan kompleks retinol binding protein (73 @ transthyretin (//7. 73 @ retinol akan ditangkap oleh reseptor !aringan lain yang kemudian memperantarai transfer retinol dari 73 ke C73. 5ebagian retinol yang akan disimpan diubah men!adi retinal
kemudian asam retinoat atau terkon!ugasi sebagai retinil glukoronat atau retinil fosfat. 5etelah sasam retinoat terbentuk maka akan berkonversi men!adi bentuk yang siap untuk dikeluarkan melalui urin ()2 atau empedu dalam bentuk feses (:)2.<
. Gambar ". Metabolism vitamin &. <
2. !la Hi"ati"!#a
Mola hidatidosa (MH adalah suatu kehamilan abnormal yang sebagian atau seluruh stroma vili korialisnya langka akan vaskularisasi, edematous, dan mengalami degenerasi hidropik berupa gelembung yang menyerupai anggur.
",0
#ehamilan mola merupakan komplikasi kehamilan yang tidak biasa, yang ditandai dengan proliferasi trofoblas abnormal dan diklasifikasikan men!adi mola hidatidosa parsial dan mola hidatidosa ko mplit. =
A. Eti!l!gi !la Hi"ati"!#a
Hingga saat ini, belum diketahui penyebab ke!adian mola hidatidosa. 3eberapa faktor risiko telah teridentifikasi berpengaruh terhadap patogenesis mola hidatidosa. $aktor-faktor tersebut menghasilkan proliferasi tak terkontrol pada trofoblas.0
B. $akt!r %i#ik! !la Hi"ati"!#a ". 4sia reproduksi
Mola hidatidosa (MH dapat ter!adi pada semua %anita dalam masa reproduksi. #ehamilan pada usia di ba%ah ) tahun dan di atas 0 tahun memiliki risiko lebih tinggi mengalami MH.0
. 5tatus gi8i
5tatus gi8i dianggap berpengaruh terhadap ke!adian MH. MH sebagai suatu kehamilan abnormal yang berasal dari ovum patologis. #eadaan tersebut disebabkan oleh adanya defisiensi protein berkualitas tinggi (highclass protein. 3eberapa peneliti mengaitkan hal ini dengan kenyataan bah%a di &sia banyak ke!adian MH pada penduduk yang termasuk golongan sosioekonomi rendah dengan tingkat konsumsi protein yang minim. 5ecara empiris, teori tersebut didukung dengan tingginya angka ke!adian MH pada beberapa daerah dengan pola konsumsi rendah protein, seperti di ndonesia dan $ilipina. Meski demikian, teori tersebut belum men!a%ab kenyataan bah%a terdapat daerah-daerah dengan angka
ke!adian MH tinggi pada penduduk yang mengonsumsi protein tinggi, seperti seperti di &laska dan Ha%ai. +efisiensi asam folat dan histidine pada %anita hamil !uga dianggap sebagai salah satu faktor yang
mempengaruhi ke!adian MH. ada %anita dengan defisiensi asam folat dan histidine, terutama pada hari ke-" dan " kehamilan, akan mengalami gangguan pembentukan thymidine, yang merupakan bagian penting dari +*&. &kibat kekurangan gi8i ini aka.,n menyebabkan kematian embrio dan gangguan angiogenesis, yang pada gilirannya akan menimbulkan perubahan hidropik. /eori gi8i sebagai faktor risiko yang banyak dianut saat ini adalah teori yang dia!ukan oleh ara88ini A 3erko%it8, yaitu bah%a berdasarkan studi kasus kontrol, MH banyak
ter!adi pada %anita dengan defisiensi -Carotene?vitamin &. Hal ini pula yang dapat menerangkan mengapa ter!adi variasi dalam insidensi secara regional.0
. 7i%ayat ;bstetri
Menurut BH;, ri%ayat obstetrik !uga mempengaruhi ke!adian MH. Hal ini disebabkan pada %anita dengan ri%ayat MH sebelumnya berisiko mengalami MH pada kehamilan selan!utnya. 3egitu pula pada %anita dengan ri%ayat melahirkan gemelli. *amun, multiparitas bukan merupakan faktor risiko MH.
<. 5uku bangsa dan 7as
3eberapa penelitian menun!ukkan bah%a insidensi pada %anita kulit hitam lebih rendah dibandingkan yang lain. nsidensi MH pada %anita 6uroasian dua kali lebih tinggi dari %anita Cina, Melayu, dan ndia.
0. Genetik
Hasil penelitian sitogenetik menun!ukkan bah%a pada kasus MH lebih banyak ditemukan kelainan balance translocation dibandingkan dengan populasi normal. ada %anita dengan kelainan sitogenik tersebut lebih banyak mengalami gangguan meiosis berupa nondisjunction sehingga
lebih banyak ovum kosong atau ovum dengan inti inaktif.0 &. 'am(aran Klini# !la Hi"ati"!#a
Mola dibedakan men!adi !enis utama, yaitu mola hidatidosa komplit (MH# dan mola hidatidosa parsial (MH yang memiliki karakteristik klinis yang sedikit berbeda.
MH# adalah suatu kehamilan patologis, sehingga pada bulan-bulan pertama, tanda-tandanya tidak berbeda dengan kehamilan biasa, seperti
dia%ali dengan amenore, mual, dan muntah. /erdapat beberapa laporan yang menyatakan bah%a pada MH# lebih sering ter!adi hyperemesis, dan keluhan kehamilan lebih berat daripada kehamilan normal. ada MH#, vili korialis yang mengalami degenerasi hidropik berkembang dengan cepat mengisi seluruh cavum uteri, sehingga uterus membesar lebih cepat dengan ukuran yang lebih besar dari usia kehamilan atau lamanya amenore.0
ada kehamilan normal, segmen ba%ah rahim (537 baru terbentuk pada trimester tiga kehamilan. 5edangkan pada MH#, dengan pengisian
usia kehamilan yang lebih muda, sekitar usia < minggu. 537 ini terbentuk bentukan berupa penon!olan yang disebut dengan ballooning , dan merupakan ciri khas dari MH#. Ballooning dapat diraba pada pemeriksaan dalam sebagai penon!olan 537 ke arah depan, dengan
konsistensi yang lunak.0
erdarahan pervaginam ter!adi oleh karena tubuh berusaha mengeluarkan hasil konsepsi pada kehamilan abnormal ini. erbedaan dengan abortus adalah pada besarnya uterus. erbesaran uterus sesuai dengan usia kehamilan atau lamanya amenore pada abortus. erdarahan yang timbul pada MH# dapat berupa bercak sedikit-sedikit, intermiten, atau perdarahan massif sehingga dapat ter!adi syok hipovolemik. erdarahan dapat disertai dengan keluarnya gelembung mola, sehingga mempermudah diagnosis.0
5elain perbesaran uterus yang lebih menon!ol, pada MH# ditemukan pula dua hal lain yang berbeda dengan kehamilan normal, yaitu kadar hCG dan kista lutein. #adar hCG pada kehamilan normal kadarnya akan meningkat hingga usia kehamilan =)-1) hari, kemudian akan turun pada usia kehamilan lebih dari 10 hari, dengan kadar puncak hCG berkisar =)).))) m4?ml. 5edangkan pada MH# tidak ada penurunan kadar hCG. 5elama ada pertumbuhan sel trofoblas dan selama gelembung mola belum dikeluarkan dari uterus maka kadar hCG akan terus meningkat hingga dapat mencapai kadar di atas 0.))).))) m4?ml. Hormon hCG terdiri dari dua subunit dan D. 5ubunit mengadakan reaksi silang dengan gonadotropin yang berasal dari hipofisis, yaitu EH, $5H, dan /5H. ;leh karena itu dalam pengukuran selan!utnya yang digunakan adalah D-hCG. #adar D-hCG !uga mengalami peningkatan, tetapi tidak setinggi pada MH#. Hal ini kemungkinan karena pada MH masih ditemukan vili korialis yang normal. #adar yang tidak terlalu tinggi ini tidak menyebabkan rangsangan pada ovarium, sehingga pada MH !arang ditemukan kista lutein. 5elain itu, MH !arang sekali disertai dengan komplikasi seperti preeklampsia, tirotoksikosis, atau emboli paru.
3erbeda dengan MH#, pada MH sama sekali tidak ditemukan ge!ala maupun tanda-tanda yang khas. #eluhan yang muncul sama dengan kehamilan normal. Jarang sekali ditemukan MH dengan besar uterus melebihi ukuran usia kehamilan atau lamanya amenore. 3iasanya sama atau bahkan lebih kecil, disebut dengan dying mole.
/abel .". erbedaan Mola Hidatidosa #omplit dengan Mola Hidatidosa arsial
Jenis Gambaran #linik roses
5itogeni k Gambaran & /ransforma si #eganasan rogno sis
Janin 4terus enyul
it MH# /idak ada Eebih besar dari usia kehamilan 5ering ter!adi &ndro-genetik diploid 9ili normal (- Hiperlasi trofoblas (FFF /inggi ("02-) 2 +ubia et bonam
MH &da 5ama dengan usia kehamilan? lebih kecil Jarang ter!adi +iandro -genetik triploid 9ili normal (F 7endah 3onam
#elainan lain yang menyertai MH# adalah adanya kista lutein, sebagai akibat dari rangsangan berlebihan terhadap ovaruim oleh hCG yang sangat tinggi. #ista yang timbul dapat unilateral maupun bilateral dengan besar yang bervariasi. 4mumnya kista ini akan mengecil kembali setelah !aringan mola dievakuasi. +engan demikian, kista tidak perlu diangkat kecuali !ika ditemukan komplikasi berupa torsio atau ruptur, bila memberikan keluhan mekanis dapat dilakukan dekompresi atau aspirasi.0
5eperti pada kehamilan normal, pada MH# !uga dapat ter!adi komplikasi kehamilan. 3entuk komplikasi kehamilan yang dapat ter!adi pada MH# antara lain, preeklampsia, tirotoksikosis (hipertiroidism dan emboli paru. reeklampsia pada MH# tidak berbeda dengan kehamilan biasa, dengan dera!at yang bervariasi, ringan, berat, bahkan eklampsia.
Hanya sa!a pada MH# ke!adiannya dapat lebih dini. Jika preeklampsia ditemukan pada usia kehamilan < minggu dapat dicurigai adanya MH#. reeklampsia pada kehamilan mola timbul akibat sirkulasi faktor anti angiogenik yang berlebihan. enanganan preeklampsia pada MH# tidak berbeda dengan preeklampsia pada kehamilan normal, selain evakuasi !aringan mola. 0
erubahan pada kelen!ar tiroid ditemukan sebagai komplikasi pada MH#. erubahan tersebut dapat berupa anatomis maupun fungsional. #elainan dapat berupa hipertiroidisme biokimia sa!a, dengan kadar hormon tiroksin (/ dan triiodotironin (/<, sedangkan /5H menurun, atau disertai dengan ge!ala klinis tirotoksikosis. ada MH#, perkembangan perubahan tiroid dapat berlangsung sangat cepat, dari status eutiroid sampai krisis tiroid, dapat berlangsung beberapa !am sa!a dan dapat menyebabkan kematian.0
ada kehamilan normal, dapat ter!adi migrasi sel-sel trofoblas ke dalam peredaran darah menu!u ke paru ibu. Hal ini dimulai pada usia kehamilan "1 minggu, pada akhirnya akan direabsorpsi oleh tubuh, dan merupakan ge!ala normal pada kehamilan. *amun, pada MH# fenomena ini ter!adi dengan !umlah sel trofoblas yang sangat banyak sehingga menyebabkan tanda emboli paru akut dan menyebabkan kematian. #asus ini !arang ter!adi. +iagnosis MH# dapat ditegakkan p ada kehamilan sedini mungkin sehingga penyulit kehamilan dapat dipantau se!ak a%al.0
D. enegakan +iagnosis Mola Hidatidosa a &namnesis
ada anamnesis dapat ditemukan keluhan berupa keterlambatan haid (amenore, perdarahan pervaginam, perut terasa lebih besar dari lamanya amenore, tidak merasa gerakan !anin seiring ter!adinya perbesaran rahim.
b emeriksaan #linis Ginekologi
ada pemeriksaan ditemukan uterus yang lebih besar dari usia kehamilan dan tidak ditemukan tanda pasti kehamilan seperti denyut !antung !anin, ballotemen, atau gerakan !anin.
ada hasil laboratorium dapat ditemukan kadar D-hCG yang lebih tinggi dari normal
d 45G
ada pemeriksaan tampak gambaran vesikuler di kavum uteri. +iagnosis pasti ditentukan oleh hasil permeriksaan patologi anatomi (&. 5ecara mikroskopis akan tampak gambaran stroma vili yang edematous, tidak mengandung pembuluh darah (avaskuler, disertai hyperplasia sel sito dan sel sinsitiotrofoblas. 3erdasarkan hasil & dapat pula diprediksi prognosis MH, akan mengalami transformasi keganasan atau tidak, dengan melihat pada proliferasi sel-sel trofoblas. roliferasi yang berlebihan memungkinkan transformasi ke arah keganasan lebih besar.0
Gambaran 45G pada MH tidak selalu khas. *amun diagnosis dapat ditegakkan apabila tampak gambaran yang menyerupai kista-kista kecil pada plasenta disertai peningkatan diameter transversa dari kantong !anin. ada kasus-kasus dengan !anin yang besar, gambaran 45G tampak lebih !elas.0
E. /erapi Mola Hidatidosa
a erbaikan #eadaan 4mum b 6vakuasi !aringan
MH# merupakan kehamilan patologis yang sering disertai dengan penyulit sehingga pada prinsipnya !aringan mola harus dievakuasi secapat mungkin. /erdapat dua cara evakuasi, meliputi kuret vakum ( suction curretage dan histerektomi total. 0
c rofilaksis
/indakan profilaksis dapat dilakukan dengan dua cara, yaitu histerektomi total dan kemoterapi. #emoterapi dapat diberikan pada golongan risiko tinggi yang menolak atau tidak dapat dilakukan histerektomi total, atau pada %anita dengan hasil & yang mencurigakan. 0
d) Follow up
5ebanyak "02-)2 dari penderita pasca-MH# dapat mengalami transformasi keganasan men!adi /umor /rofoblas Gestasional (//G.
/u!uan dari follow up adalah untuk melihat proses involusi ber!alan normal baik anatomis, laboratoris maupun fungsional, seperti involusi uterus, turunnya kadar D-hCG, dan kembalinya fungsi haid. 5elain itu, untuk menentukan adanya transformasi keganasan, terutama pada tingkat yang sangat dini.
ada umumnya, para pakar sepakat bah%a lama follow up berlangsung selama satu tahun. +alam tiga bulan pertama pascaevakuasi, penderita datang untuk kontrol setiap dua minggu. #emudian dalam tiga bulan berikutnya, penderita datang setiap satu bulan. 5elan!utnya dalam enam bulan terakhir, penderita datang tiap dua bulan. 3ila dalam tiga kali pemeriksaan berturut-turut, ditemukan slah satu dari tiga tanda tersebut, penderita harus dira%at untuk pemeriksaan yang lebih intensif meliputi 45G, foto thorak, dan lain-lain.0
Follow up dihentikan apabila sebelum satu tahun %anita sudah mengalami kehamilan normal, atau bila setelah satu tahun tidak ada keluhan, uterus, fungsi haid, dan kadar D-hCG dalam batas normal.0
$. rognosis Mola Hidatidosa
5etelah dilakukan evakuasi !aringan mola secara lengkap, sebagian besar penderita MH# akan sehat kembali. #eganasan men!adi /G dapat
dialami sekitar "02-)2 %anita dengan ri%ayat MH# sebelumnya. 4mumnya yang berkembang men!adi ganas adalah mereka yang termasuk golongan risiko tinggi dengan kriteria meliputi usia 0 tahun, kadar D-hCG di atas ")0 m4?ml, serta gambaran & yang mencurigakan. 5aat ini
dapat dikatakan hampir tidak ada kematian akibat MH#. rognosis MH lebih baik daripada MH#. Hal ini disebabkan oleh tidak adanya penyulit dan dera!at keganasannya rendah (<2. Meski demikian, terdapat laporan kasus MH yang disertai metastasis ke tempat lain. 5ehingga penderita pasca-MH !uga harus melakukan follow up seperti pada MH#.
BAB III
ET)DE DAN HASIL
*.1 et!"e
+alam rangka menun!ukan manfaat vitamin & dalam mengurangi insiden enyakit /rofoblast Ganas (/G, perlu dilakukan serangkaian penelitian. rangkaian penelitian ini perlu dipublikasikan, setelah beberapa penelitian sebelumnya belum
dipublikasikan.
enelitian terhadap ekspresi reseptor retinol dalam sel trofoblas. #eberadaan dari reseptor retinol dalam sel trofoblas sangatlah penting karena retinol dapat memasukan sel trofoblas oleh mekanisme aktif dengan bantuan reseptor, sedangkan mekanisme difusi sulit untuk ditun!ukan. Mekanisme aktif dapat dibuktikan dengan adanya reseptor retinol di sel trofoblas oleh pemerikssaan imunohistokimia. +engan tidak adanya reseptor retinol, peran vitamin & di sel trofoblas men!adi kecil. #eberadaan reseptor retinol di sel trofoblas harus di buktikan, karena belum ada yang membuktikan pada penelitian sebelumnya.
/erdapat !enis sub!ek yang diteliti'
". emeriksaan imunohistokimia
emeriksaan ini dilakukan untuk mengukur dan mengidentifikasi karakteristik dari sel, seperti proses proliferasi sel, dan apoptosis sel secara tidak langsung, yaitu dengan menggunakan antibody sekunder yang berikatan dengan antibody primer yang berhubungan langsung dengan antigen. enelitian ini menggunakan antibody sekunder dari 7etinol 3inding rotein (73, dan sudah dinilai di Eab atologi &natomi $#4. 9ariabel dievaluasi dari hasil keberadaan 73, kekuatan, dan posisi dari reseptor 73 dalam sel trofoblas.:,1
enelitian terhadap sinyal apoptosis dengan asam retinoat di sel trofoblas. 5inyal apoptosis lebih dapat dikenali le%at aktivitas obat yang digunakan sebagai chemoprevention. &poptosis dianggap lebih baik karena akan ter!adi !ika menangkap tempat saat siklus sel berlangsung. #eberadaan reseptor retinol di sel
trofoblas menun!ukan bah%a retinol bisa masuk kedalam sel. enelitian pada berbagai sel menun!ukan bah%a aktivitas dari retinoat dapat menyebabkan
apoptosis. &ktivitas dari retinoat didalam sel trofoblas belum dilaporkan oleh penelitian sebelumnya. 5ampel penelitian ini adalah sel trofoblas, keberadaan
dari sel trofoblas didalam kultur sel telah dibuktikan dengan pemeriksaan kultur media hCG. 5el yang telah dikultur diberikan &/7& pada dosis 0)mcg?ml, "))mcg?ml, "0)mcg?ml, dan ))mcg?ml. hasil variabel dievaluasi berupa persentase dari sel yang mengalami apoptosis. &/7& adalah obat anti-kanker
atau chemotherapy drug , diklasifikasikan sebagai retinoit yang biasa digunakan untuk mengobati kanker darah, kanker payudara, kanker ovarium, dan kanker gin!al dengan cara ker!a sebagai cara ker!a retinoit. 6valuasi dari apoptosis dibuat oleh pemeriksaan flo%cytometri dalam < !am setelah pelaksanaan. ersentase sel yang mengalami apoptosis telah tercatat dalam cytogram.>
. emeriksaan terhadap pasien dengan mola hidatidosa
enelitian tentang pencegahan keganasan pasca mola hidatidosa dengan vitamin &. vitamin & dapat dikategorikan sebagai chemoprevention. 5ebagai obat, vitamin & !uga merupakan metabolisme bahan alami, mudah diberikan, murah dengan efek samping ringan, dan beker!a pada stadium prakanker. Mekanisme ker!a vitamin & dalam sel trofoblas ditun!ukkan dalam penelitian laboratorium. Jika vitamin & berperan dalam sel trofoblas, maka diperlukan untuk menun!ukan bah%a vitamin & mampu beker!a sebagai chemoprevention dalam mola hidatidosa. +esain penelitian ini adalah randomi8ed clinical trial dan double blind. 5ampel dari penelitian ini adalah pasien dengan mola hidatidosa. #riteria nklusi adalah pasien mola hidatidosa komplit. #riteria eksklusi adalah pasien mola hidatidosa tidak komplit. #ami melakukan pengobatan dengan pemberian placebo dan vitamin & )).))) 4 perhari sampai regresi atau degenerasi dari /G telah diamati. +iagnose dari /G dan regresi ditegakkan atas dasar kriteria BH;. 9ariabel yang mengganggu adalah usia, pendidikan, usia kehamilan, ukuran uterus, dan retinol yang tersimpan di hati. 9ariabel !uga bergantung pada angka ke!adian dari regresi dan /G.
*.2 Ha#il
Ek#+re#i "ari re#e+t!r retin!l "i #el tr!,!(la#
#ami menun!ukkan pemeriksaan dari reseptor dengan pemeriksaan imunohistokimia. 5ebanyak " spesimen dari paraffin blocks didapatkan. 6kspresi dari reseptor 73 ditemukan disemua specimen. 6kspresi dari reseptor 73 di sinsitiotrofoblas lebih kuat daripada di sitotrofoblas. 6kspresi reseptor 73 !uga ditemukan di membrane sel dan sitoplasma dari sel trofoblas.
Sin-al a+!+t!#i# "ari a#am retin!at "i #el tr!,!(la#
#ultur dari sel trofoblas dilakukan pada stadium berikut ' 5el Mola diperoleh melalui kuretase. 5pecimen diambil dari gelembung mola dengan mengguakan !arum suntik. Gelembung cairan dimasukkan kedalam tabung yang berisi media 7M ")2 ($35. 5el mola dibilas dua kali dengan 35, dan di kultur selama < !am di incubator 02 C; pada suhu :oC. 5etelah < !am, menun!ukan sel
berproliferasi, kemudian media dibuang dari tempat kultur !aringan, dan dibilas kembali dengan 35 sebanyak dua kali dalam ")ml. &/7& diberikan pada dosis 0) mcg?ml, "))mcg?ml, "0)mcg?ml, ))mcg?ml. Ealu diinkubasi dalam incubator C; selama < !am. +ibilas dengan 35 dingin dan di setrifugasi.
tambahkan " ml media dan hitung !umlah sel hingga mencapai <-="):?ml
dengan hematocytometry. +an sel siap untuk dianalisa dengan flo% cytometry.
&-t!gram a"ala a#il "ari +emerik#aan
$l!/0-t!metr-Hasil dari pemeriksaan cytogram menun!ukan bah%a apoptosis pada kontrol mencapai =),=<2. &poptosis pada pemberian 0)mcg?ml mencapai 1>,<02. &poptosis pada pemberian "))mcg?ml mencapai 1:,2. &poptosis pada pemberian "0)mcg?ml mencapai ><,=2. &poptosis pada pemberian ))mcg?ml mencapai ><,12. resentase dari apoptosis sel trofoblas meningkat dengan peningkatan dosis pada &/7&.
Gambar . Cytogram +iagram &' Control (+M5;, 3' &/7& 0), C' &/7& "0), +'&/7& ))
Pen0egaan Kegana#an Pa#0a !la Hi"ati"!#a "engan Vitamin A
&nalisis variabel penelitian berla%anan antara insiden dari regresi dan keganasan pasca mola hidatidosa yang menun!ukkan bah%a terdapat perbedaan insiden
keganasan pasca mola hidatidosa antara kelompok kontrol dan kelompok terapi. Di#tri(u#i "ari Karakteri#tik Su(jek
/est ini dilakukan untuk melihat distribusi dari angka variabel dari dua kelompok dari penelitian yang berdasarkan nilai median dan mean. Hasil u!i distribusi dengan persamaan populasi (#ruskai-Ballis dan dua sampel /-test dengan varian yang sama, dan hasil yang diperoleh menun!ukkan persamaan distribusi dari angka variabel di kedua kelompok penelitian.
#arakteristik
Control (nI0 /herapy (nI
value
Median Mean Median Mean
(0-:0 pct (>02 # (0-:0 pct (>02 # 4sia 0 (") :,) (<,<>,=< = ( 1," (0,=" ),<11 aritas " ". " ,)= ),"" () (),=",1< (),0 (","1,>0 endidikan > 1,= 1,0 1,)) ),<:0 (=" (:,<)>,1= (="),0 (=,:">,> endidikan suami > >,<) > >," ),>< (=" (1,)"),=) (=" (:,11"),:0 4sia #ehamilan " "",)= ",0 "",1 ),1= ()"= (1,<1",= (<,0"= (1,:"<,) 5ounding "= "<,1= "= "= ),= (""> (",>0"=,:= (") ("<,=":,=<
/able . +istribution of Median and Mean 9alues in 6ach Group of ntervention &ccording to Characteristic
9ariables
Di#tri(u#i S+art- "ari Varia(el N!rmal
4!i dari perbedaan proporsi terhadap variabel nominal dilakukan, untuk melihat distribusi variabel nominal dalam kedua kelompok penelitian dengan menggunakan u!i proporsi perbedaan. Hasil u!i dari distribusi fundus uteri menggunakan earson Chi /est (memenuhi persyaratan dari chi sKuare test menun!ukkan persamaan distribusi dari hasil.
Hal ini dirancang untuk memahami hubungan dari insiden /G dan %aktu dari test survival berdasarkan test #aplan-Meier selesai dilakukan. /abel analisa survival dirancang untuk mengidentifikasi %aktu ter!adinya /G, angka atau presentase pasien yang berkembang men!adi /G yang terkait dengan satuan %aktu pada
kelompok kontrol dan kelompok terapi.
&ara0teri#ti0 &!ntr!l Tera+- P alue
N3*45 N3*25 * 2 n 2 $undus height L) %eeks =0,:" :",11 ).01: ) %eeks " <.> > 1." 7etinoldeposit in ).:0> the liver *o sample 1.0: " ," 5ufficient : ) : ",11 nsufficient 0 :",< < :0 6ndresult ).)> 7egression < =1,0: = 1",0 M/+ ") 1,0: =,0 Eoss to follo% up ) ) =,0 regnancy " ,1= =,0
/able . +istribution of roportion in the Control and /herapy Groups &ccording to Characteristic 9ariables
*ilai 5G;/ dan 5G/ sebelum dan sesudah intervensi pada kelompok kontrol tidak berbeda dari orang-orang yang di kelompok terapi. /idak ada perbedaan yang
signifikan ditemukan sebelum dan sesudah intervensi pada kelompok kontrol. /idak ada perbedaan yang signifikan yang berarti ditemukan dalam perubahan nilai 5G/ sebelum dan sesudah intervensi. *amun, perbedaan ditemukan dalam perubahan dari nilai 5G;/ sebelum dan sesudah intervensi di kelompok terapi (p I ),))>.
BAB III PEBAHASAN
/u!uan dari penelitiaan ini adalah untuk membuktikan bah%a vitamin & sebagai kemoprevensi keganasan pasca mola hidatidosa. &ngka ke!adiaan enyakit /rofoblas Ganas (/G setelah ke!adiaan pasca mola yaitu "0 -1 2. 5el trofoblas mempunyai beberapa aktivitas yaitu proliferasi dan apoptosis. 9itamin & berperan dalam mengkontrol proliferasi dan meningkatkan apoptosis yang dapat mencegah proses proliferasi sel trofoblas lebih lan!ut.
9itamin & yang terkandung dalam makanan di metabolisme men!adi retinol. 7etinol merupakan bentuk alkohol dari vitamin &. 3ersirkulasi dalam darah dengan cara terikat pada 73 (7etinol 3inding rotein. 7etinol disimpan d alam hepar dalam bentuk retynil ester. 7etinol dimetabolisme men!adi men!adi asam retinoid yang merupakan kandungan penting dalam vit &. &sam retinoid merupakan substansi aktif dalam vitamin &. 9itamin & akan di metabolisme men!adi asam retinoid !ika vitamin & dapat masuk ke dalam sel trofoblas. &sam retinoid akan memasuki nukleus sel trofoblas dan membentuk kompleks reseptor retinoid.
5uatu 8at dapat memasuki sel karena mekanisme bantuan reseptor. 5uatu cara menun!ukan proses masuknya vitamin & dalam sel trofoblas dengan bantuan aktif oleh reseptor. +engan menun!ukkan adanya reseptor retinol dalam membran sel trofoblas dan sitoplasma, itu menun!ukkan bah%a retinol bisa masuk sel trofoblas. enelitian terhadap ekspresi reseptor 73 dalam sel trofoblas menun!ukkan bah%a sel trofoblas mempunyai reseptor retinol. #eberadaan reseptor retinol pada membran dan sitoplasma sel trofoblas menun!ukan bah%a retinol dapat masuk sel trofoblas dengan bantuan reseptor.
ada penelitian dalam !urnal ini menun!ukan bah%a tedapat ekspresi reseptor retinol pada sel trofoblas. enelitian ini menggunakan pemeriksaan imunohistokimia
indirek. 6kspresi dari 73 reseptor pada sinsitiotrofoblas lebih kuat dibandingkan pada sitotrofoblas. 6kspresi 73 ditemukan pada membran sel dan sitoplasma sel trofoblas. emberian asam retinoid dalam sel trofoblas menun!ukan bah%a asam retinoid dapat memasuki sel trofoblas. Masuknya asam retinoid ke da lam sel trofoblas bisa ditun!ukkan oleh adanya penghentian siklus sel dan aktivitas apoptosis.
5etelah &sam retinoid masuk kedalam sel trofoblas dengan bantuaan reseptor, maka asam retionoid akan memasuki nukleus dan mengkontrol proliferasi, meningkatkan diferensiasi sel, dan meningkatakan apoptosis. &sam retinoid mengendalikan proliferasi sel dengan menghambat siklus sel. 5iklus sel dihambat melalui p0, p" p:, dan melalui efek menghambat aktivitas cyclin yang menyebabkan proliferasi sel terhambat.
5iklus sel terdiri atas dua fase aktif, yaitu fase M (mitosis dan 5 (sintesis dan prepatory phase yaitu G" (Gap " dan G (Gap . $ase 5 adalah fase replikasi +*&
yang umumnya ter!adi selama 1 !am. $ase M (mitosis adalah fase replikasi kromosom yang terpisah men!adi dua inti anak sel dan fase M umumnya berlangsung selama " !am. $ase Gap adalah fase sintesis komponen sel. 5el pada fase G" dapat meman!ang dengan aktivitas metabolisme, tetapi tidak ada aktivitas proliferasi. &ktivitas siklus sel dipengaruhi oleh dua faktor yaitu faktor intrinsik dan ekstrinsik. #edua faktor tersebut dapat menyebabkan ter!adinya aktivitas kanker.
&ktivitas siklus sel dimungkinkan karena adanya faktor yang merangsang siklus sel, en8im intrinsik yang berperan adalah cyclin-dependent kinase (CDs). 5etiap siklin disintesis terutama pada akhir fase siklus sel. 5iklin 6 disintesis pada akhir fase G" dana %al fase 5. 5iklin & disintesis pada fase 5 dan G, sedangkan sintesis 3 disintesis di fase G dan M. 7egulasi siklus sel dipengaruhi oleh faktor inhibitor antara lain CDs-acti!ating kinase (C#s. C#s mempunyai aktivitas menghambat C+#s. 3eberapa gen yang beker!a sebagai C#s, yang beker!a menghambat multiple C+#s, antara lain p" dan p: sedangkan yang beker!a menghambat C+#s secara spesifik antara lain p"=, p"0, p"1 dan p">. 0 merupakan
faktor tanskripsi yang mempunyai efek utama yaitu mengeblok siklus sel sehingga +*& yang rusak dapat direparasi. $ungsi lain dari p0 adalah mereparasi kerusakan +*& dan menstimulasi ekspresi gen yang dapat menghambat angiogenesis.
&poptosis merupakan kematian sel yang terencana. a merupakan proses yang aktif dan bermanfaat terutama pada proliferasi dan diferensiasi sel. ada proses tersebut dapat sa!a ter!adi kerusakan dan bila tidak dimusnahkan akan menimbulkan gangguan dalam pertumbuhan sel. +alam proses ini ikut terlibat proto-onkogen seperti MC, 6"&, &#/, 7&5, 76E, sedangkan sel supresor yang terlibat adalah /6*, 73", p0 dan &7$. engaturannya melalui !alur (path%ay yang beru!ung pada penghentian caspase.
&sam retinoid menstimulasi atau menginduksi apoptosis melalui stimulasi p0, p", caspase, dan dab. 5el trofoblas memiliki aktivitas apoptosis yang tinggi. +alam penelitian laboratorium aktivitas apoptosis yang diamati pada sel trofoblas relatif tinggi, yaitu =).=<2. Hasil laboratorium menun!ukan adanya aktivitas
apoptosis dalam sel trofoblas setelah pemberian asam retinoid. ersentase meningkatnya aktivitas apoptosis berbanding lurus dengan peningkatan dosis asam retinoid. Hasil penelitian laboratorium menun!ukan pemberian asam retinoid dalam sel trofoblas meningkatkan aktivitas apoptosis sel trofoblas.
Hubungan antara mola hidatidosa dengan vitamin & pertama kali di lakukan dalam studi epidemiologi dimana kadar vitamin & dalam darah pada pasien mola hidatidosa lebih rendah dibandingkan dengan kadar vitamin & dalam darah %ani ta hamil. #adar retinol dalam darah yang rendah berhubungan dengan data yang menun!ukan deposit retinol pada hepar pada pasien dengan mola hidatidosa sekitar :," 2. +ata ini menun!ukan kekurangan vitamin & dalam !angka %aktu lama
Mola hidatidosa memiliki dua aktivitas utama, yaitu proliferasi dan apoptosis. eningkatan proliferasi sel dan penurunan apoptosis merupakan risiko ter!adinya proliferasi lan!utan oleh sel trofoblas yang secara klinis dikenal sebagai enyakit /rofoblas Ganas. 9itamin & memiliki dua aktivitas utama, yaitu mengendalikan dan menghentikan proliferasi sel dan menginduksi apoptosis . #edua peran aktivitas vitamin & ini merupakan alasan untuk pemberian terapi vitamin & sebagai pencegahan keganasan pasca mola hidatidosa.
emberian vitamin & akan meningkatkan kadar retinol dalam serum. eningkatan kadar retinol dalam serum akan meningkatkan !umlah retinol yang masuk ke dalam sel trofoblas eningkatan retinol dalam sitoplasma sel trofoblas akan meningkatkan metabolisme asam retinoid. eningkatan asam retinoid akan meningkatkan sinyal untuk mengkontrol proliferasi sel dan meningkatkan aktivitas apoptosis. 5ecara klinis, penghentian siklus sel dan peningkatan apoptosis dianggap sebagai suatu mekanisme yang mengurangi insidensi ke!adian mola hidatidosa.
eningkatan insidensi penurunan keganasan pasca mola hidatidosa oleh vitamin & ditun!ukkan dengan menurunnya ke!adian keganasan pasca mola hidatidosa selama pemberian 9itamin &. /ingkat ke!adian keganasan setelah mola hidatidosa pada kelompok kontrol adalah 1,0:2, dan pada kelompok yang mendapat terapi
vitamin & adalah =,02. Hasil penelitian ini hampir sama dengan yang diperoleh pada penelitian padakemoprevensi pasca mola hidatidosa dengan actinomycin
(#elompok kontrol dengan hasil >2 dan kelompok terapi =,>2 .
7esiko untuk berkembang men!adi keganasan pasca mola hidatidosa pada pasien yang tidak diberikan terapi vitamin & 1,< kali lebih tinggi dibandingkan
dengan pasien yang mendapat terapi vitamin &. 5elain itu, pemberian vitamin & tidak menimbulkan efek samping yang berbeda ketika vitamin & tidak diberikan. *amun, pemberian vitamin & menyebabkan peningkatan kadar 5G;/ pada pasien mola
hidatidosa.
3erdasarkan u!i klinis acak dengan metode double blind menun!ukan bah%a tingkat ke!adian keganasan pasca mola hidatidosa yang mendapatkan terapi vitamin & lebih rendah dibandingkan dengan yang tidak mendapatkan vitmain &.
BAB V KESIPULAN
4.1 Ke#im+ulan
/u!uan dari penelitiaan ini adalah untuk membuktikan bah%a vitamin & sebagai kemoprevensi keganasan pasca mola hidatidosa. Mola hidatidosa memiliki dua aktivitas utama, yaitu proliferasi dan apoptosis. eningkatan proliferasi sel dan penurunan apoptosis merupakan risiko ter!adinya proliferasi lan!utan oleh sel trofoblas yang secara klinis dikenal sebagai enyakit /rofoblas Ganas. 9itamin & memiliki dua aktivitas utama, yaitu mengendalikan dan menghentikan proliferasi sel dan menginduksi apoptosis . #edua peran aktivitas vitamin & ini merupakan alasan untuk pemberian terapi vitamin & sebagai pencegahan keganasan pasca mola hidatidosa.
Hasil penelitian dalam !urnal ini menun!ukkan ada reseptor retinoid dalam sel trofoblas. Hasil laboratorium dalam penelitiaan ini menun!ukkan bah%a sel trofoblas dari mola hidatidosa memiliki aktivitas apoptosis sebesar =).=<2 dan asam retinoid meningkatkan aktivitas apoptosis dari sel trofoblas. ercobaan klinis menun!ukkan bah%a tingkat insiden keganasan pasca mola hidatidosa pada pasien yang
mendapatkan vitamin & adalah =,02, dan kelompok kontrol adalah 1,0:2.
4.2 Saran
enelitian lebih lan!ut harus dilakukan dengan menggunakan dosis vitamin &, hubungan vitamin & dengan gangguan ovulasi, hubungan vitamin & dengan kelainan ovum, hubungan vitamin & dengan mola invasif, dan hubungan vitamin & dengan koriokarsinoma.
". 5aifuddin, &3., 7achimhadhi, /. lmu #andungan. ayasan 3ina pustaka 5ar%ono ra%irohard!o. )): ") =-==
. &ndri!ono &, Muhilal M, /aufik 6, Hariati M, #odariah 7, Heffen B E. Hidatidation of Malignancy $ollo%ing Hidatidiform Mole %ith 9itamin &. Ma! #edokt ndon. ))> 0> 0"->
. Moore, Eisa. Hydatidiform Mole. 6medicine &rticle. )".
<. ermadhi, nge. 9itamin Earut Eemak. )". &vailable on http'??staff.ui.ac.id?internal?""><>:1?material?59/&M*&.pdf
0. Martadhisubrata ))0
=. 3erko%it8 dan Goldstein ))>.
:. 7amos-9ara, J&. ))0. N/echnical &spects of mmunohistochemistryO. 9et athol < (< <)0-<=. +oi' "). "0<?vp. <-<-<)0. M+ "=))==)"
1. 7antam. $edik &. )). Metode munologi &irlangga 4niversity ress. 5urabaya. "<0-"00
