Penilaian Indikator Kinerja Individu Direktur.pdf

(1)

(2)

(3)

(4)

1

LAMPIRAN I

KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN

Nomor : HK.02.03/I/2630/2016 Tanggal : 29 Agustus 2016

PERUBAHAN KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN NOMOR : HK.02.03/I/0173/2016

TENTANG

PEDOMAN TEKNIS PENILAIAN INDIKATOR KINERJA INDIVIDU (IKI) TAHUN 2016 DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM / KHUSUS DAN KEPALA BALAI

DI LINGKUNGAN DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 tahun 2014 tentang klasifikasi dan perizinan rumah sakit, yang dimaksud dengan rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap dan, rawat jalan dan gawat darurat. Berdasarkan hal tersebut diatas pelayanan di rumah sakit mempunyai karakteristik dan organisasi yang sangat komplek, karena didalamnya terdapat berbagai jenis tenaga kesehatan dengan kompetensi keilmuan yang beranekaragam serta ditambah dengan pesatnya perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi di bidang kesehatan saat ini.

Selain rumah sakit, saat ini juga terdapat institusi pelayanan kesehatan masyarakat yang lain yaitu Balai Kesehatan Masyarakat, menurut Keputusan Menteri Kesehatan pengertian dari Balai Kesehatan Masyarakat adalah Unit Pelaksana Teknis yang menyelenggarakan upaya kesehatan strata dua, untuk mengatasi masalah kesehatan masyarakat tertentu secara terintegrasi dan menyeluruh di suatu wilayah kerja. Sekarang ini balai kesehatan masyarakat ini mempunyai kemampuan dibidang Promotif, Preventif serta kuratif.

Kementerian Kesehatan saat ini telah mempunyai Unit Pelaksana Teknis berupa Rumah Sakit Sebanyak 34 RS, 13 Balai Kesehatan Masyarakat dan 2 Loka, dimana 32 RS dan 8 Balai Kesehatan Masyarakat sudah menjadi Badan Layanan Umum (BLU). Rumah sakit dan balai kesehatan harus senantiasa menjaga kualitas pelayanan kesehatan yang diberikan kepada masyarakat, sehingga masyarakat akan mendapatkan pelayanan yang maksimal. Rumah sakit dan balai kesehatan masyarakat sebagai institusi pelayanan kesehatan, peran manajemen rumah sakit sangat penting untuk menjaga susteinablilitas pelayanan yang bermutu dan berorientasi kepada pasien. Manajemen rumah sakit harus melakukan penataan di rumah sakit terutama di unit-unit pelayanan atau instalasi serta administrasi yang ada dirumah sakit. Manajemen rumah sakit harus mendorong semua pihak terkait

(5)

2

yang ada di rumah sakit untuk membuat standar-standar pelayanan masing-masing rumah sakit sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Untuk menjaga stabilitas mutu pelayanan dirumah sakit, manajemen rumah sakit sebaiknya melakukan monitoring dan kemudian dilakukan evaluasi secara periodik dengan menggunakan instrumen yang telah disusun sebelumnya.

B. Maksud dan Tujuan

Pedoman Penilaian Kinerja Direktur Utama dan Kepala Balai ini disusun untuk digunakan sebagai dasar penilaian kinerja individu direktur utama rumah sakit dan balai dalam mengelola rumah sakit, yang akan dijadikan dasar pembayaran besaran remunerasi yang akan diberikan. Dalam Pedoman ini dijelaskan mengenai tatacara penghitungan dan indikator-indikator yang digunakan untuk melakukan penilaian kinerja direktur utama dan kepala balai.

BAB II

KETENTUAN UMUM

Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan :

1. Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap dan, rawat jalan dan gawat darurat.

2. Mutu Pelayanan adalah kinerja yang menunjuk pada tingkat kesempurnaan pelayanan kesehatan, yang disatu pihak dapat menimbulkan kepuasan pada setiap pasien sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta dipihak lain dalam pelaksanaan pelayanannya harus sesuai dengan standar operasional yang telah ditetapkan.

3. Pelayanan Medis adalah Pelayanan yang terdiri dari indikator-indikator yang menggambarkan pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan kompetensi medis dan pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan pengelolaan administrasi di rumah sakit.

4. Pelayanan Keuangan adalah indikator yang menggambarkan terselenggaranya pelayanan keuangan dengan pemanfaatan anggaran PNBP yang efektif dan efesien. 5. Kategori Indikator merupakan kelompok besar dari kumpulan beberapa indikator yang

mempunyai kategori yang sama

6. Perspektif merupakan suatu sudut pandang terhadap sesuatu hal atau masalah tertentu dalam hal ini perpektif mengenai indikator-indikator yang akan dinilai

7. Sasaran Strategis adalah sasaran yang didefinisikan secara luas yang harus dicapai agar sebuah strategi berhasil

8. Dimensi Mutu suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan diihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan, keamanan, kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis dan hubungan antar manusia berdasarkan standar.

(6)

3

9. Tujuan adalah sesuatu objek yang akan dicapai dengan melakukan penilaian terhadap indikator terkait

10. Kinerja adalah proses yang dilakukan dan hasil yang dicapai oleh suatu organisasi dalam menyediakan produk dalam bentuk jasa pelayanan atau barang kepada pelanggan.

11. Indikator adalah variabel yang dapat digunakan untuk mengevaluasi suatu keadaan dan dimungkinkan untuk dilakukan pengukuran baik secara kualitatif maupun kuantitatif dengan menggunakan standar penilaian yang telah ditentukan sebelumnya.

12. Definisi Operasional adalah penjelasan mengenai pengertian indikator yang akan dilakukan penilaian sehingga mempunyai batasan yang jelas dan terukur.

13. Frekuensi pengumpulan data adalah frekuensi waktu yang ditentukan untuk mengambil data dari sumber data untuk setiap indikator.

14. Numerator (Pembilang) adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator. 15. Denominator (Penyebut) adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator. 16. Inklusi adalah batasan yang termasuk dalam cakupan pengukuran indikator

17. Eklusi adalah batasan yang tidak termasuk dalam cakupan pengukuran indikator 18. Formula adalah rumus untuk menghasilkan nilai dari indikator

19. Sumber data adalah sumber atau tempat dimana sampel atau keseluruhan data yang akan digunakan untuk melakukan pengukuran

20. Standar merupakan nilai yang telah disepakati dan ditetapkan berkaitan dengan keadaan yang akan dilakukan penilaian.

21. Kriteria Penilaian adalah penentuan skor berdasarkan hasil yang didapat sesuai dengan definisi operasional.

22. PIC (Person In Charge) adalah petugas atau bagian yang bertanggung jawab terhadap data yang berkaitan dengan indikator yang akan dinilai.

23. Referensi adalah rujukan dalam menentukan kamus indikator.

BAB III

RUANG LINGKUP

Pedoman Kinerja Direktur Utama dan Kepala Balai mengatur mengenai pedoman penilaian kinerja terhadap Direktur Utama Rumah Sakit dan Kepala Balai di lingkungan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.

BAB IV

PRINSIP PENILAIAN KINERJA

(1) Mengacu pada standar internasional baik dalam segi mutu dan keamanan pasien, maka Penilaian Kinerja Direktur Utama Rumah Sakit dan Kepala Balai di lingkungan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI pada aspek pelayanan terbagi menjadi 2 (dua) yaitu Pelayanan Medik dan Pelayanan Keuangan.

(7)

4

(2) Pengelompokkan Rumah Sakit dan balai dalam penilaian ini adalah sebagai berikut : 1. RS UMUM 2. RS JIWA 3. RS PARU 4. RS KUSTA 5. RS ORTHOPEDI 6. RS MATA

7. RS ANAK & BUNDA HARAPAN KITA

8. RS JANTUNG & PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA 9. RS KANKER DHARMAIS

10. RS STROKE NASIONAL BUKITTINGGI 11. RSPI SULIANTI SAROSO

12. BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT (BBKPM) 13. BALAI LABORATORIUM KESEHATAN (BBLK)

14. BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT (BKMM)

(3) Penilaian dilakukan berdasarkan data/hasil perhitungan pelayanan dan keuangan rumah sakit maupun balai di lingkungan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI, yang menggunakan alat ukur berupa indikator kinerja yang sesuai dengan pengelompokan diatas.

(4) Hasil penilaian kinerja Direktur Utama Rumah Sakit dan Kepala Balai di lingkungan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan, perlu mendapatkan persetujuan dari Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan dengan format terlampir beserta berkas pendukungnya.

(5) Untuk indikator yang nilainya dihitung persemester maka untuk hasil triwulan I dan triwulan III adalah hasil maksimal (=100).

(8)

5

(6) Hasil penilaian kinerja ditentukan berdasarkan Total Skor (TS) yang merupakan penjumlahan skor yang telah dikalikan dengan masing-masing bobot dari seluruh indikator baik di pelayanan medis maupun pelayanan keuangan, dengan nilai maksimum 100 (seratus). Total Skor selanjutnya dikonversi dengan nilai IKI sesuai dengan tabel berikut.

Tabel Konversi

BAB VI

PENUTUP

Dengan disusunnya Pedoman Teknis Penilaian Kinerja Direktur Utama Rumah Sakit dan Kepala Balai di Lingkungan Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Kementerian Kesehatan RI, diharapkan dapat menjadi acuan pelaksanaan pengukuran dan penilaian kinerja bagi pengelola Rumah Sakit maupun Balai.

Total Skor

Nilai IKI

95 sd 100

2,000

90 sd < 95

1,875

85 sd < 90

1,750

80 sd < 85

1,625

75 sd < 80

1,500

70 sd < 75

1,375

65 sd < 70

1,250

60 sd < 65

1,125

55 sd < 60

1,000

50 sd < 55

0,875

45 sd < 50

0,750

40 sd < 45

0,625

35 sd < 40

0,500

30 sd < 35

0,375

25 sd < 30

0,250

20 sd < 25

0,125

< 20

0

(9)

LAMPIRAN II

Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor : HK.02.03/I/2630/2016

Tanggal : 29 Agustus 2016

Indikator Kinerja Individu Direktur Utama RS dan Kepala Balai

Daftar Indikator Beserta Bobot

1. RS UMUM

KATEGORI No JUDUL INDIKATOR BOBOT

PELAYANAN MEDIS Kepatuhan

Terhadap Standar

1 Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway 0,05

2 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) 0,05

3 Prosentase Kejadian Pasien Jatuh 0,05

4 Penerapan Keselamatan Operasi 0,05

Pengendalian Infeksi di RS

5 Infeksi Daerah Operasi (IDO) 0,075

6 Ventilator Associated Pneumonia (VAP) 0,075

7 Cuci Tangan (Hand Hygiene) 0,05

Capaian Indikator Medik

8 Waktu lapor Hasil Test Kritis Laboratorium 0,05

9 Kematian Pasien di IGD 0,05

Akreditasi 10 Ketepatan Identifikasi Pasien 0,08

Kepuasan

Pelanggan 11 Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) 0,08

Ketepatan Waktu Pelayanan

12 Emergency Response Time 2 (ERT) 0,02

13 Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ) 0,05

14 Waktu Tunggu Operasi Efektif (WTE) 0,05

15 Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR) 0,05

16 Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat Jadi (WTOJ) 0,05

17 Pengembalian Rekam Medik Lengkap dlm waktu 24 jam (PRM) 0,02 PELAYANAN KEUANGAN

Keuangan 18 Rasio Pendapatan PNBP Terhadap Biaya Operasional (PB) 0,1 2. RS JIWA / RSKO

PELAYANAN MEDIS

Kepatuhan thd Standart

2 Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (FORNAS) 0,05

4 Cedera/Trauma Fisik Akibat Fiksasi (CAF) di Unit Pelayanan

Intensif Psikiatri (Psychiatric Intensive Care Unit)/UPIP 0,05 5 Penerapan Keselamatan Electro Convulsive Teraphy (ECT) 0,07 Pengendalian

Infeksi di RS

6 Infeksi Aliran Darah Perifer (Phlebitis) 0,05

8 Tidak Adanya Pasien Yang Dilakukan Fiksasi Setelah Masa

Rawat 24 Jam di UPIP 0,07

9 Tidak Adanya Kejadian Pasien Bunuh Diri di Rawat Inap Psikiatri 0,07

Kepuasan

12 Emergency Psychiatric Response Time (EPRT) 0,02

15 Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium (WTPL) 0,05

(10)

3. RS PARU

PELAYANAN MEDIS Kepatuhan thd

Standart

5 Ventilator Associated Pneumonia (VAP) 0,05

7 Persentase Capaian Indikator Penyakit Asma 0,07

8 Penanganan PPOK 0,07

Kepuasan

12 Waktu Tunggu Penanganan Kegawatdaruratan Respirasi 0,02

Keuangan 18 Rasio Pendapatan PNBP Terhadap Biaya Operasional (PB) 0,1 4. RS KUSTA

Standart

7 Jumlah Pasien Kusta Yang Akan di Operasi Rekonstruksi 0,04

8 Prosentase Kesembuhan Pasien Reaksi Kusta 0,07

Kepuasan

12 Pemeriksaan POD (Prevention Of Disability) 0,02

14 Waktu Tunggu Penanganan Luka Sepsis Pasien Kusta 0,05

(11)

5. RS ORTHOPEDI

Standart

6 Ventilator Associated pneumonia ( VAP ) 0,05

8 Dekubitus 0,07

Capaian Indikator

Medik 9

Pemberian Pencegahan VTE pada Pasien Hip atau Knee

Arthroplasty 0,08

Kepuasan

Keuangan 18 Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional (PB) 0,1

6. RS MATA

Standart

4 Tidak Adanya Kejadian Salah Sisi 0,05

5 Angka Kejadian Endoftalmitis Pasca Bedah Glaukoma 0,05 6 Angka Kejadian Endoftalmitis Pasca Bedah katarak 0,05

8 Tingkat Kebutaan di IGD 0,08

9 Attachment Retina Post Operasi VPP 0,07

Kepuasan

Pelanggan 11 Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK)

0,06

12 Emergency Response Time 2 (ERT 2) 0,04

Keuangan 18 Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional (PB) 0,1

(12)

7. RS ANAK & BUNDA HARAPAN KITA

Standart

5 Ventilator Associated pneumonia (VAP) 0,05

6 Kejadian Kematian Ibu Saat Persalinan Karena Perdarahan 0,06 7 Kejadian Kematian Ibu Saat Persalinan Karena Sepsis 0,06

8 Kemampuan Menangani BBLSR < 1500 gr 0,06

9 Tindakan Operasi di Ruang NICU 0,06

Kepuasan

Keuangan 18 Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional (PB) 0,1 8. RS JANTUNG & PEMBULUH DARAH HARAPAN KITA

Standart

8 Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium 0,05

Kepuasan

12 Rerata Door To Balloon Time 0,02

(13)

9. RS KANKER DHARMAIS

Standart

7 Dekubitus 0,05

8 Persentase Angka Kejadian Extravasasi Pasien dengan

Pemberian Kemoterapi Intravena 0,075

9 Prosentase Jumlah Kasus Kanker Servik yang di Diskusikan oleh

Tim Multidisiplin Sebelum Pengobatan Definitif. 0,075

Kepuasan

12 Emergency Response Time kedaruratan onkologi (ERT) 0,02

15 Waktu Tunggu Pelayanan Laboratorium Leukemia Phenotyping

(WTLP) 0,05

Keuangan 18 Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional (PB) 0,1 10. RS STROKE BUKITTINGGI

Standart

7 Decubitus 0,07

8 Pemberian Anti Platelet < 48 Jam Pada Pasien Stroke Iskemik 0,08

Kepuasan

12 Pemeriksaan CT Scan Kepala pada Pasien Stroke < 1 Jam 0,02

(14)

11. RSPI SULIANTI SAROSO

Standar

8 Waktu Lapor Hasil Test Kritis Laboratorium 0,05

Kepuasan

Keuangan 18 Rasio Pendapatan PNBP terhadap Biaya Operasional (PB) 0,1 12. BALAI BESAR KESEHATAN PARU MASYARAKAT (BBKPM)

standart

Pengendalian

Infeksi di RS 3 Hospital Acquired pneumoniae (HAP) 0,05

4 Persentase Capaian Indikator Penyakit TB 0,08

5 Persentase Capaian Indikator Penyakit Asma 0,08

6 Persentase Capaian Indikator Penyakit PPOK 0,08

Promotif &

Preventif 7 Persentase Pasien TB Beresiko TB-HIV yang dikonseling 0,08

Kepuasan

Pelangan 9 Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) 0,08

10 Waktu Tunggu Penanganan Kegawatdaruratan Respirasi 0,02

13 Waktu Tunnggu Pelayanan Laboratorium (WTPL) 0,0625

14 Waktu Tunnggu Pelayanan Obat Jadi (WTOJ) 0,0625

(15)

13. BALAI LABORATORIUM KESEHATAN (BBLK)

PELAYANAN MEDIS Prosedur

Penanganan Sampel Uji

1 Kegagalan Pengambilan Sampel Uji (KS) 0,09

2 Angka Pengulangan Pemeriksaan Laboratorium 0,08

3 Kecepatan Pendistribusian Sampel 0,08

Pengendalian Mutu

4 Cakupan Kegiatan Pemantapan Mutu Internal 0,06

5 Tingkat Kepesertaan Penyelenggaraan PME 0,06

6 Angka kejadian kecelakaan kerja pada petugas di laboratorium 0,08 Kepuasan

Pelanggan 7 Komplain yang ditindaklanjuti 0,09

8 Waktu Tunggu Pelayanan 0,06

9 Waktu Layanan Pemeriksaan Bidang Mikrobiologi 0,05

10 Waktu Layanan Pemeriksaan Bidang Patologi Klinik 0,05

11 Waktu Layanan Pemeriksaan Bidang Imunologi 0,05

12 Waktu Layanan Pemeriksaan Bidang Kimia Kesehatan 0,05 Temuan yang

ditindaklanjuti 13

% Temuan Ketidaktersediaan Media dan Reagensia yang

Ditindaklanjuti 0,05

Tingkat kehandalan sumber daya

14 Utilisasi Alat Laboratorium Canggih 0,05

PELAYANAN KEUANGAN

Keuangan 15 Rasio Pendapatan PNBP Terhadap Biaya Operasional (PB) 0,1 14. BALAI KESEHATAN MATA MASYARAKAT (BKMM)

standart

3 Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi 0,05

5 Angka Kejadian Endoftalmitis Pasca Bedah Glaukoma 0,075 6 Angka Kejadian Endoftalmitis Pasca Bedah Katarak 0,075 Capaian

Indikator Medik 7 Tingkat Pencegahan Kebutaan di IGD 0,1

Promotif & Preventif

8 Insiden Katarak 0,05

9 Insiden Glaukoma 0,05

10 Jumlah Operasi Katarak (Surgical Cataract Rate) 0,05 Kepuasan

Pelangan 11 Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK) 0,05

14 Waktu Tunggu Pelayanan USG Mata (WTPR) 0,05

PELAYANAN KEUANGAN

(16)

1

INDIKATOR KINERJA

INDIVIDU (IKI)

RS UMUM

LAMPIRAN III

Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Kesehatan Nomor : HK.02.03/I/2630/2016I/0173/2016 Tanggal : 29 Agustus 2016

(17)

2

PELAYANAN MEDIS

Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Area Klinis

Kategori Indikator Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan Perspektif Proses Bisnis Internal

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem manajemen klinik (good clinical governance) berbasis mutu dan keselamatan pasien

Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan (continuum of care) dan keselamatan pasien

Tujuan

Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya yg efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti.

Definisi operasional

Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.

Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway dari data 5 penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume, high cost, high risk dan diprediksi sembuh.

Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical pathway tersebut adalah :

1) Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis (indikator proses) dan terhadap lama hari perawatan /LOS (Indikator output). 2) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam medis Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada kasus tanpa varian tambahan.

Clinical pathway harus dilaporkan ke Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan sebelum triwulan I berakhir.

Audit clinical pathway dilakukan berkala setiap tiga bulan. Frekuensi

Pengumpulan Data Bulanan

Eksklusi Kasus dengan varian tambahan

Formula

Jumlah CP yang diimplementasikan sesuai dengan SPO terintegrasi di Rekam Medik dan di evaluasi.

Menghitung Jumlah CP yang diimplementasikan sesuai dengan SPO terintegrasi di Rekam Medik dan di evaluasi :

1. Ada 5 CP  100 2. Ada 4 CP  80 3. Ada 3 CP  60 4. Ada 2 CP  40 5. Ada 1 CP  20 6. Tidak ada CP  0 Catatan :

a. Apabila dalam uji petik ditemukan pengisian CP yang tidak lengkap dalam dokumen rekam medik, maka akan menjadi faktor pengurang nilai yang diperoleh / dilaporkan.

b. Apabila CP yang dilaporkan tidak ada pasien sama sekali namun sudah ada hasil evaluasi, maka tetap dihitung sebagai CP yang sudah dievaluasi. Namun triwulan berikutnya satker harus mengganti dengan CP yang baru, ditetapkan oleh Direktur Utama RS dan dilaporkan ke Ditjen Pelayanan Kesehatan.

Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

(18)

3

Standar Ada 5 CP sudah diimplementasikan terintegrasi dalam berkas Rekam Medik dan sudah dievaluasi

(19)

4

Penerapan Keselamatan Operasi (PKO)

Area Klinis

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pembedahan di rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien

Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan

Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas meliputi :

1. Tahapan Sign-in

dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi

2. Tahapan Time-out

dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator

3. Tahapan Sign-out

dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di isi oleh perawat, dokter anestesi dan operator

Kriteria : sesuai kriteria WHO (JCI) Frekuensi

Pengumpulan Data Bulanan Numerator

Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu disertai tandatangan dan penulisan jam pengisian

Denominator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi

Inklusi Operasi yang dilakukan di ruang OK

Eksklusi --

Formula

(Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap ceklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu dibagi Jumlah seluruh pasien pembedahan di ruang operasi pada bulan tsb) x 100%

Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator Sumber Data Catatan data pasien operasi

Standar 100% Kriteria Penilaian Hasil = 100%  skor = 100 90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75 80% ≤ Hasil < 90%  skor = 50 70% ≤ Hasil < 80%  skor = 25 Hasil < 70%  skor = 0

(20)

5

Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (FORNAS)

Area Klinis

Kategori Indikator Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan

Perspektif Proses Bisnis Internal

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kefarmasian berbasis mutu dan keselamatan pasien

Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien JKN

Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN

Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah kesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium Nasional untuk Pasien JKN

Frekuensi Pengumpulan

Data Bulanan

Numerator Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas Denominator Jumlah total item resep (R/)

Inklusi Pasien JKN

Eksklusi Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada dalam Formularium Nasional

Formula (Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas dibagi jumlah total item resep (R/) ) x 100%

Sumber Data Rekam Medik

Standar ≥ 80% Kriteria Penilaian Hasil ≥ 80%  skor = 100 70% ≤ Hasil < 80%  skor = 75 60% ≤ Hasil < 70%  skor = 50 50% ≤ Hasil < 60%  skor = 25 Hasil < 50  skor = 0

PIC Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

Referensi

Kepmenkes RI nomor HK.02.02/MENKES/137/2016 tentang Perubahan atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/523/2015 Tentang Formularium Nasional

(21)

6

Prosentase Kejadian Pasien Jatuh

Area Klinis

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien

Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien Tujuan

Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran keselamatan pasien internasional (IPSG 6)

Tidak adanya kejadian pasien jatuh adalah tidak terjadinya pasien jatuh selama pasien mendapatkan pelayanan rawat inap di rumah sakit, baik akibat jatuh dari tempat tidur, dikamar mandi dsb.

Ketika pasien baru pertama kali masuk perawatan maka dalam 24 jam harus dilakukan asesmen awal keperawatan dimana dalam asesmen tsb dapat diketahui kemungkinan pasien berisiko jatuh dengan skoring tertentu menggunakan instrumen penilaian risiko jatuh.

Penilaian resiko jatuh menggunakan skala Morse untuk pasien dewasa, skala Humpty Dumpty untuk pasien anak - anak, dan skala jatuh untuk pasien geriatri. Tujuannya untuk dilakukan intervensi dan monitoring yang intensif terhadap pasien beresiko jatuh dan harus dilakukan re-asesmen jatuh dengan waktu sesuai derajat skornya.

Frekuensi

Numerator Jumlah pasien jatuh

Denominator Jumlah pasien rawat inap

Inklusi Semua pasien rawat inap

Eksklusi --

Formula (Jumlah kejadian pasien jatuh dibagi jumlah pasien rawat inap) x 100% Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Standar ≤ 3 % Kriteria Penilaian Hasil ≤ 3 %  skor = 100 3% < Hasil ≤ 9 %  skor = 75 9% < Hasil ≤ 14 %  skor = 50 14% < Hasil ≤ 20 %  skor = 25 hasil > 20 %  skor = 0

(22)

7

Infeksi Daerah Operasi (IDO)

Area Klinis

Kategori Indikator Tindakan pengendalian Infeksi RS Perspektif Proses Bisnis internal

Sasaran Strategis

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit

Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien

Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Daerah operasi (IDO)

Infeksi Daerah Operasi adalah Infeksi yang terjadi pada daerah insisi daerah operasi dalam waktu 30 hari tanpa implan dan satu tahun dengan implan pasca bedah.

Kriteria :

1. Pus keluar dari luka operasi atau drain yang dipasang diatas fascia,

2. Biakan positif dari cairan yang keluar dari luka atau jaringan yang diambil secara aseptic,

3. Sengaja dibuka oleh dokter karena terdapat tanda peradangan kecuali hasil biakan negatif (paling sedikit terdapat satu dari tanda – tanda infeksi berikut ini : nyeri, bengkak lokal, kemerahan dan hangat lokal) dan

4. Dokter yang menangani menyatakan terjadi infeksi Frekuensi

Numerator Jumlah kasus Infeksi Daerah Operasi (IDO) Denominator Jumlah kasus operasi

Inklusi Kasus operasi

Eksklusi prosedur sirkumsisi ; stitch abscess

Formula (Jumlah kasus IDO dibagi Jumlah kasus operasi) x 100 % Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Standar ≤ 2 % Kriteria Penilaian Hasil ≤ 2 %  skor = 100 2% < Hasil ≤ 3%  skor = 75 3% < Hasil ≤ 4%  skor = 50 4% < Hasil ≤ 5%  skor = 25 Hasil > 5 %  skor = 0

Referensi

1. CDC NHSN, Maret 2011 2. buku pedoman PPI th 2011

3. buku pedoman surveilance infeksi RS Kemkes 2011

(23)

8

Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Area Klinis

Kategori Indikator Tindakan pengendalian Infeksi RS

Perspektif Proses Bisnis Internal

Sasaran Strategis

Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan berbasis mutu dan keselamatan pasien dalam pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit

Tujuan Menurunkan kejadian infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP)

Definisi Operasional

Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) adalah infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas.

Kriteria :

Ditemukan minimal dari tanda dan gejala klinis :  Demam (≥38⁰C) tanpa ditemui penyebab lainnya.

 Leukopenia (< 4.000 WBC/mm3) atau Leukositosis (≥12.000

SDP/mm3).

 Untuk penderita berumur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status

mental yang tidak ditemui penyebab lainnya. Minimal disertai 2 dari tanda berikut:

 Timbulnya onset baru sputum purulen atau perubahan sifat sputum.

 Munculnya tanda atau terjadinya batuk yang memburuk atau dyspnea (sesak napas) atau tachypnea.

 Ronki basah atau suara napas bronchial.

 Memburuknya pertukaran gas, misalnya desaturasi O2

(PaO2/FiO2 ≤240), peningkatan kebutuhan oksigen, atau perlunya

peningkatan ventilator. Dasar diagnosis :

Adanya bukti secara radiologis adalah jika ditemukan > 2 foto serial : Infiltrat baru atau progresif yang menetap ; Konsolidasi ; Kavitasi ; Pneumatoceles pada bayi berumur < 1 tahun

Data Bulanan

Numerator Jumlah kasus infeksi Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Denominator Jumlah lama hari pemakaian ETT atau terpasang Ventilator Inklusi Pasien yang menggunakan Ventilator > 48 jam

Eksklusi Pasien dengan riwayat Pneumonia Sebelumnya

Formula (Jumlah kasus infeksi VAP dibagi Jumlah hari pemakaian ETT atau terpasang Ventilator) x 1000

Standar ≤ 5,8‰ Kriteria Penilaian Hasil ≤ 5.8 ‰  skor = 100 5,8‰ < Hasil ≤ 8,3‰  skor = 75 8,3‰ < Hasil ≤ 10,8‰  skor = 50 10,8‰ < Hasil ≤ 13,6‰  skor = 25 Hasil > 13,6 ‰  skor = 0

Pic Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

Referensi

1. CDC NHSN, Maret 2011 2. buku pedoman PPI th 2011

3. buku pedoman surveilance infeksi RS Kemkes 2011

(24)

9

Ketepatan Identifikasi Pasien

Area Manajerial

Kategori Indikator Ketepatan Identifikasi Pasien Perspektif Keselamatan Pasien

Sasaran

Strategis Untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien

Tujuan

Untuk dengan cara yang dapat dipercaya/reliable

mengidentifikasi pasien sebagai individu yang dimaksudkan untuk mendapatkan pelayanan atau pengobatan; dan untuk mencocokkan pelayanan atau

pengobatan terhadap individu tersebut .

Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan untuk memperbaiki proses identifikasi, khususnya proses yang digunakan untuk mengidentifikasi pasien ketika pemberian obat, darah atau produk darah; pengambilan darah dan spesimen lain untuk pemeriksaan klinis; atau memberikan pengobatan atau tindakan lain.

Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara untuk mengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, dengan nama pasien, nomor identifikasi menggunakan nomor rekam medis, tanggal lahir, gelang (identitas pasien) dengan barcode, atau cara lain. Nomor kamar atau lokasi pasien tidak bisa digunakan untuk identifikasi. Kebijakan dan/atau prosedur juga menjelaskan penggunaan dua pengidentifikasi/penanda yang berbeda pada lokasi yang berbeda di rumah sakit, seperti di pelayanan ambulatori atau pelayanan rawat jalan yang lain, unit gawat darurat, atau kamar operasi. Identifikasi terhadap pasien koma yang tanpa identitas, juga termasuk. Suatu proses kolaboratif digunakan untukmengembangkan kebijakan dan/atau prosedur untuk memastikan telah mengatur semua situasi yang memungkinkan untuk diidentifikasi.

Ketepatan Identifikasi Pasien difokuskan pada kelengkapan identitas pasien dengan barcode atau cara lain pada produk – produk layanan yang sudah ditetapkan dengan keputusan Direktur Utama RS.

Direktur Rumah Sakit menetapkan produk layanan yang akan diberikan barcode identitas atau cara lain.

Cara lain yang dimaksud adalah penulisan identitas masih secara manual, tetapi harus jelas. Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan Formula

Telusur Total Sampling Kelengkapan Identifikasi Pasien dengan Barcode atau cara lain :

1. Nama Pasien

2. Nomor Identitas Pasien menggunakan Nomer Rekam Medik 3. Tanggal Lahir

Barcode atau cara lain terdiri minimal 2 variabel dari 3 variabel

Jumlah seluruh produk layanan yang diberikan barcode identitas atau cara lain dikurangi jumlah seluruh produk layanan yang tidak diberikan barcode identitas atau cara lain dibagi Jumlah seluruh produk layanan yang diberikan barcode identitas atau cara lain X 100 %

Eksklusi Pasien dalam fase akut psikiatri (gaduh gelisah) Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Sumber Data Rekam Medik / Unit Layanan

Standar 100

(25)

10

Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Area Klinis

Kategori Indikator Capaian Indikator Medik Perspektif Proses Bisnis Internal

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan laboratorium rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium

Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah Waktu yang diperlukan untuk memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil pemeriksaan dan mulai dibaca oleh dokter spesialis patologi klinik sampai hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim (lisan atau tulisan).

Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 (tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi) yang dituliskan di rekam medik

Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS. RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:

 Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium  Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita

Frekuensi

Numerator Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis

Inklusi Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai dengan RED Category Condition

Eksklusi

Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang bukan Kritis dan tidak termasuk RED Category Condition ; hasil

pemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang sudah dapat dilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan sudah ditindaklanjuti.

Formula (Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30 menit dibagi jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis) X 100 % Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Sumber Data Catatan data Instalasi Laboratorium ; Rekam Medik

(26)

11

Kematian Pasien di IGD

Area Klinis

Kategori Indikator Capaian Indikator Medik Perspektif Proses Bisnis Internal

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawat daruratan berbasis mutu dan keselamatan pasien

Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat yang ditangani di IGD

Definisi operasional Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam _{periode ≤ 8 jam sejak pasien datang ke IGD} Frekuensi

Numerator jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam sejak datang Denominator jumlah seluruh pasien yang ditangani di IGD

Inklusi Pasien yang meninggal di IGD ≤ 8 Jam

Eksklusi Pasien DOA (Death On Arrival)

Formula (Jumlah pasien meninggal di IGD ≤ 8 jam dibagi Jumlah seluruh pasien di IGD) x 100%

Standar ≤ 2.5 % Kriteria Penilaian Hasil ≤ 2,5%  skor = 100 2,5% < Hasil ≤ 3%  skor = 75 3% < Hasil ≤ 3,5%  skor = 50 3,5% < Hasil ≤ 4%  skor = 25 Hasil > 4%  skor = 0

Referensi Kepmenkes RS nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit

(27)

12

Cuci Tangan (Hand Hygiene)

Area Manajerial

Kategori Indikator Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan

Perspektif Keselamatan Pasien

Sasaran Strategis Pencegahan dan pengendalian infeksi untuk mengurangai risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

Dimensi Mutu Keselamatanpasien

Tujuan Mengurangai risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.

Penilaian ini berdasarkan dilakukan atau tidaknya cuci tangan dalam five moments for hand hygiene (lima momen cuci tangan) yang ditetapkan oleh WHO. Lima momen tersebut adalah:

1. Sebelum bersentuhan dengan pasien 2. Sebelum melakukan prosedur bersih/steril

3. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien risiko tinggi 4. Setelah bersentuhan dengan pasien

5. Setelah bersentuhan dengan lingkungan sekitar pasien

Ada enam langkah hand hygiene yang telah ditetapkan oleh WHO. Langkah-langkah tersebut dimulai dengan meratakan sabun dengan menggosokkan pada kedua telapak tangan. Kemudian menggosok punggung tangan dan sela jari, menggosok kedua telapak dan sela-sela jari kedua tangan, menggosok kedua punggung tangan dengan posisi kedua tangan saling mengunci, menggosok ibu jari kiri dengan diputar dalam genggaman tangan kanan dan sebaliknya. Terakhir mengusap ujung kuku tangan kanan dengan diputar di telapak tangan kiri dan sebaliknya, kemudian bilas.

Frekuensi

Pengumpulan Data Bulanan Formula

Telusur dokumen : 1. Ada Kebijakan 2. Ada SOP

3. Dilaksanakan sesuai dengan SOP dan dievaluasi Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Standar Ada Kebijakan, ada SOP, dan dilaksanakan sesuai dengan SOP

Kriteria Penilaian

1. Ada Kebijakan, ada SOP dan dilaksanakan sesuai dengan SOP dan dievaluasi = 100

2. Ada kebijakan, ada SOP dilaksanakan sesuai SOP dan tidak dievaluasi = 75

3. Ada Kebijakan, ada SOP tidak dilaksanakan sesuai dengan SOP dan tidak dievaluasi = 50

4. Tidak ada kebijakan, tidak ada SOP, dilaksanakan = 25

(28)

13

Kecepatan Respon Terhadap Komplain (KRK)

Area Manajerial

Kategori Indikator Kepuasan Pelanggan

Perspektif Customer

Sasaran Strategis Terwujudnya Kepuasan Pelanggan Dimensi Mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan

Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu memberikan kepuasan pelanggan.

Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.

Warna Merah :

cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll.

Warna Kuning :

cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll.

Warna Hijau :

tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial. Kriteria Penilaian :

1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning, hijau

2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan dalam kurun waktu sesuai standar

3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh komplain disetiap kategori

a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 1x24 jam

b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 3 hari

c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari

Data Bulanan

Numerator KKM + KKK + KKH (%)

Denominator 3

Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa

Eksklusi --

Formula (KKM + KKK + KKH) : 3

Sumber Data Survey kepuasan pelanggan, Laporan, Rekapitulasi komplain/keluhan

(29)

14 Kriteria Penilaian KRK (%) : 75 < KRK ≤ 100 %  skor = 100 50 < KRK ≤ 75 %  skor = 75 25 < KRK ≤ 50 %  skor = 50 KRK < 25 %  skor = 25

(30)

15

Emergency Respon Time 2 (ERT)

Area Manajerial

Kategori Indikator Ketepatan Waktu Pelayanan Perspektif Proses bisnis internal

Sasaran Strategis Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan

Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan

Tujuan Terselenggaranyan pelayanan kegawatdaruratan yang cepat, responsive dan mampu menyelamatkan pasien gawat darurat

Emergency Respon Time 2 (ERT 2) adalah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan operasi cito sejak diputuskan operasi oleh dokter spesialis anestesi (setelah seluruh pemeriksaan penunjang sudah dilakukan) sampai dimulainya insisi dikamar operasi (from decision to incision).

Frekuensi

Numerator Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan operasi cito

Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien yang diputuskan operasi

Inklusi Pasien IGD yang diputuskan operasi cito

Eksklusi

a. Operasi cito yang membutuhkan puasa > 2 jam sejak diputuskan harus operasi

b. Menunggu persetujuan keluarga

c. Tidak adanya kamar perawat post operasi Formula

Jumlah waktu yang dibutuhkan pasien untuk mendapatkan tindakan operasi cito dibagi jumlah seluruh sampel atau Jumlah seluruh pasien yang diputuskan operasi

Sumber Data

Kamar Operasi di Instalasi Gawat Darurat (IGD) / IBS

Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan

Standar ≤ 120 menit Kriteria Penilaian ERT (menit) : ERT ≤ 120  skor = 100 120 < ERT ≤ 240  skor = 75 240 < ERT ≤ 360  skor = 50 360 < ERT ≤ 480  skor = 25 ERT > 480  skor = 0

(31)

16

Waktu Tunggu Rawat Jalan (WTRJ)

Area Manajerial

Kategori Indikator Ketepatan Waktu Pelayanan

Perspektif Proses bisnis internal

Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja yang mudah dan cepat di akses oleh pasien

Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-rata waktu yang diperlukan mulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik sampai dilayani dokter.

Frekuensi

Numerator Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di poliklinik sampai dengan dilayani dokter

Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan Inklusi Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan pendaftaran Eksklusi Pasien yang tidak datang pada waktu yang ditentukan, atau saat

dipanggil.

Formula

Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar tiba di poliklinik sampai dengan dilayani dokter dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien rawat jalan

Sumber Data

Instalasi Rawat Jalan.

Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan

Standar ≤ 60 Menit Kriteria Penilaian WTRJ (menit) : WTRJ ≤ 60  skor = 100 60 < WTRJ ≤ 80  skor = 75 80 < WTRJ ≤ 100  skor = 50 100 < WTRJ ≤ 120  skor = 25 WTRJ > 120  skor = 0

(32)

17

Waktu Tunggu Operasi Elektif (WTE)

Area

Manajerial

Kategori Indikator

Ketepatan Waktu Pelayanan

Perspektif

Proses bisnis internal

Sasaran Strategis

Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan

Dimensi Mutu

Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dalam penjadwalan

operasi.

Definisi operasional

Waktu Tunggu Operasi Elektif adalah Rata-rata tenggat waktu

sejak pasien masuk rawat inap dengan rencana operasi sampai

dengan operasi dilaksanakan

Frekuensi

Pengumpulan Data

Bulanan

Numerator

Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana

Denominator

Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien dengan operasi

yang terencana

Inklusi

Pasien yang masuk rawat inap dengan rencana operasi

Eksklusi

Operasi dibatalkan karena kondisi pasien yang tidak

memungkinkan dilakukan operasi, ditunda/dibatalkan atas

permintaan keluarga, fasilitas (ruangan atau peralatan tidak dapat

dipakai disebabkan kondisi diluar kendali manajemen)

Formula

Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien

yang dioperasi dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh

pasien dengan operasi yang terencana

Bobot

Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Sumber Data

Instalasi Bedah Sentral

Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan

Standar

≤ 48 jam

Kriteria Penilaian

WTE (jam) :

WTE ≤ 48  skor = 100

48 < WTE ≤ 72  skor = 75

72 < WTE ≤ 96  skor = 50

96 < WTE ≤ 120  skor = 25

WTE > 120  skor = 0

(33)

18

Waktu Tunggu Pelayanan Radiologi (WTPR)

Area

Manajerial

Kategori Indikator

Ketepatan Waktu Pelayanan

Perspektif

Proses bisnis internal

Sasaran Strategis

Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan

Dimensi Mutu

Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan

Tujuan

Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi.

Definisi operasional

Waktu tunggu pelayanan radiologi adalah rata-rata waktu yang

dibutuhkan pasien mulai mendaftar di loket radiologi dilanjutkan

dengan pemeriksaan oleh radiografer sampai dengan keluarnya

hasil yang sudah di ekspertise dan divalidasi dokter spesialis

radiologi

Frekuensi

Pengumpulan Data

Bulanan

Numerator

Jumlah kumulatif waktu tunggu mulai pasien mendaftar di loket

radiologi sampai dengan keluar hasil yang sudah diekspertise

Denominator

Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pemeriksaan radiologi

konvensional

Inklusi

pemeriksaan radiologi konvensional

Eksklusi

Formula

Jumlah kumulatif waktu tunggu mulai pasien mendaftar di loket

radiologi sampai dengan keluar hasil ekpertise dibagi Jumlah

seluruh sampel atau jumlah seleuruh pemeriksaan radiologi

konvensional

Bobot

Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Sumber Data

Instalasi Radiologi

Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan

Standar

≤ 3 Jam

Kriteria Penilaian

WTPR (jam) :

WTPR ≤ 3  skor = 100

3 < WTPR ≤ 4  skor = 75

4 < WTPR ≤ 5  skor = 50

5 < WTPR ≤ 6  skor = 25

WTPR > 6  skor = 0

(34)

19

Waktu Tunggu Pelayanan Resep Obat jadi (WTOJ)

Area Manajerial

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan resep obat jadi

Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi adalah rata-rata waktu yang dibutuhkan sejak pasien menyerahkan resep obat di loket apotek sampai dengan menerima/mendapatkan obat jadi dari petugas farmasi di apotik rawat jalan.

Frekuensi

Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan resep di loket apotek sampai dengan menerima obat

Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh resep obat jadi Inklusi Semua resep obat jadi di apotik rawat jalan

Eksklusi Obat kemoterapi ; resep pasien rawat inap

Formula

Jumlah kumulatif waktu tunggu sejak pasien menyerahkan resep di loket apotek sampai dengan menerima obat dibagi jumlah seluruh sample atau Jumlah seluruh pasien yang menyerahkan resep obat jadi

Sumber Data Instalasi Farmasi

Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan

Standar ≤ 30 menit Kriteria Penilaian WTOJ (menit) : WTOJ ≤ 30  skor = 100 30 < WTOJ ≤ 40  skor = 75 40 < WTOJ ≤ 50  skor = 50 50 < WTOJ ≤ 60  skor = 25 WTOJ > 60  skor = 0

(35)

20

Pengembalian Rekam Medik Lengkap Dalam Waktu 24 Jam (PRM)

Area Manajerial

Sasaran Strategis Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan Dimensi Mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan

Tujuan Tergambarnya tanggung jawab pemberi pelayanan dalam

pengembalian rekam medis tepat waktu.

Pengembalian Rekam Medik Lengkap dalam 24 jam yang

dimaksud adalah jumlah dokumen rekam medik pasien rawat inap yang diisi lengkap dan dikembalikan ke pengelola rekam medik

dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang.

Kriteria lengkap mengacu pada Permenkes nomor 269 Tahun 2008 tentang rekam medis

Data Bulanan

Numerator Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan dikembalikan _{dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien} pulang

Denominator Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien pulang

Inklusi seluruh dokumen rekam medis pasien pulang rawat inap

Eksklusi Dokumen rekam medis pasien rawat jalan

Formula

(Jumlah dokumen rekam medis yang diisi lengkap dan

dikembalikan dalam waktu ≤ 24 jam setelah pasien pulang dibagi

jumlah seluruh sampel atau Jumlah pasien pulang) x 100%

Sumber Data Instalasi Rekam Medis

Catatan :Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan

Standar > 80% Kriteria Penilaian PRM (%) : 80 < PRM ≤ 100  skor = 100 70 < PRM ≤ 80  skor = 75 60 < PRM ≤ 70  skor = 50 50 < PRM ≤ 60  skor = 25 PRM ≤ 50  skor = 0

(36)

21

PELAYANAN KEUANGAN

Rasio PNBP Terhadap Biaya Operasional (PB)

Area Manajerial

Kategori Indikator Rasio PNBP Terhadap Biaya Operasional (PB)

Perspektif Keuangan

Sasaran Strategis Terwujudnya efektivitas dan efisiensi penggunanaan anggaran PNBP dan APBN Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas

Tujuan Terselenggaranya pemanfaatan anggaran PNBP Dan APBN yang efektif dan efisien.

Pendapatan PNBP merupakan seluruh pendapatan yang diperoleh sebagai imbalan atas barang/jasa yang diserahkan kepada masyarakat termasuk pendapatan yang berasal dari hibah, hasil kerjasama dengan pihak lain, sewa, jasa lembaga keuangan, dan lain-lain pendapatan yang tidak berhubungan secara langsung dengan pelayanan BLU, tidak termasuk pendapatan yang berasal dari APBN (Rupiah Murni).

Biaya Operasional merupakan seluruh biaya yang dibutuhkan dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, berupa Beban Umum dan Administrasi, dan Beban Layanan, dan sumber dananya berasal dari penerimaan anggaran APBN dan pendapatan PNBP Satker BLU. Tidak termasuk biaya penyusutan dan amortisasi.

Frekuensi

Pengumpulan Data Bulanan  di input di aplikasi e-Kinerja Periode Analisa Semesteran (Perhitungan Akumulatif)

Numerator Pendapatan PNBP

Denominator Biaya Operasional

Formula Pendapatan PNBP/Biaya Operasional x 100%

Sumber Data Laporan Keuangan Akrual BLU setelah di verifikasi oleh SPI dan di sahkan Pemimpin BLU Standar 65% Kriteria Penilaian Rasio PNBP Terhadap Biaya Operasional (%) Skor PB > 65 100 57 < PB ≤ 65 90 50 < PB ≤ 57 80 42 < PB ≤ 50 70 35 < PB ≤ 42 60 28 < PB ≤ 35 50 20 < PB ≤ 28 40 12 < PB ≤ 20 30 4 < PB ≤ 12 20 0 ≤ PB ≤ 4 0

(37)

22

INDIKATOR KINERJA

INDIVIDU (IKI)

(38)

23

PELAYANAN MEDIS

Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway

Area Klinis

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem manajemen klinik (good clinical governance) berbasis mutu dan keselamatan pasien

Tujuan

Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta penggunaan sumber daya yg efisien dan konsisten sehingga menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan praktek klinik yang berbasis bukti.

Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses asuhan klinis.

Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical pathway dari data 5 penyakit terbanyak dengan ketentuan high volume, high cost, high risk dan diprediksi sembuh.

Evaluasi atau cara penilaian penerapan ke-5 clinical pathway tersebut adalah :

1) Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis (indikator proses) dan terhadap lama hari perawatan /LOS (Indikator output). 2) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam medis Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP pada kasus tanpa varian tambahan.

Clinical pathway harus dilaporkan ke Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan sebelum triwulan I berakhir.

Audit clinical pathway dilakukan berkala setiap tiga bulan. Frekuensi

Eksklusi Kasus dengan varian tambahan

Formula

Jumlah CP yang diimplementasikan sesuai dengan SPO terintegrasi di Rekam Medik dan di evaluasi.

Menghitung Jumlah CP yang diimplementasikan sesuai dengan SPO terintegrasi di Rekam Medik dan di evaluasi :

1. Ada 5 CP  100 2. Ada 4 CP  80 3. Ada 3 CP  60 4. Ada 2 CP  40 5. Ada 1 CP  20 6. Tidak ada CP  0 Catatan :

a. Apabila dalam uji petik ditemukan pengisian CP yang tidak lengkap dalam dokumen rekam medik, maka akan menjadi faktor pengurang nilai yang diperoleh / dilaporkan.

b. Apabila CP yang dilaporkan tidak ada pasien sama sekali namun sudah ada hasil evaluasi, maka tetap dihitung sebagai CP yang sudah dievaluasi. Namun triwulan berikutnya satker harus mengganti dengan CP yang baru, ditetapkan oleh Direktur Utama RS dan dilaporkan ke Ditjen Pelayanan Kesehatan.

(39)

24

Standar Ada 5 CP sudah diimplementasikan terintegrasi dalam berkas Rekam Medik dan sudah dievaluasi

(40)

25

Penerapan Keselamatan Operasi (PKO)

Area Klinis

Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan pembedahan di rumah sakit berbasis mutu dan keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pembedahan

Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas meliputi :

1. Tahapan Sign-in

dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh perawat dan dokter anestesi

2. Tahapan Time-out

dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan operator

3. Tahapan Sign-out

dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di isi oleh perawat, dokter anestesi dan operator

Kriteria : sesuai kriteria WHO (JCI) Frekuensi

Pengumpulan Data Bulanan Numerator

Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu disertai tandatangan dan penulisan jam pengisian

Denominator Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi

Inklusi Operasi yang dilakukan di ruang OK

Eksklusi --

Formula

(Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap ceklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu dibagi Jumlah seluruh pasien pembedahan di ruang operasi pada bulan tsb) x 100%

Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator Sumber Data Catatan data pasien operasi