LAPORAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU DAN
LAPORAN CAPAIAN INDIKATOR MUTU DAN KESELAMATANKESELAMATAN PASIEN
PASIEN
BULAN JULI-AGUSTUS-SEPTEMBER 2017 BULAN JULI-AGUSTUS-SEPTEMBER 2017
NO
NO
INDIKATOR
INDIKATOR
INSTALASI FARMASI
INSTALASI FARMASI
STANDAR
STANDAR
CAPAIAN
CAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER JULI AGUSTUS SEPTEMBER 1
1 Waktu Waktu tunggu tunggu pelayanan pelayanan obatobat jadi < 30 menit
jadi < 30 menit 80%80%
-
-
--2
2 Waktu Waktu tunggu tunggu pelayanan pelayanan obatobat racikan
racikan < < 60 60 menit menit 80%80%
-
-
--3
3 Tidak Tidak Adanya Adanya KejadianKejadian Kesalahan Pemberian Obat
Kesalahan Pemberian Obat 100%100% 4
4 Tingkat ketersediaan Tingkat ketersediaan obat obat 99%99% 5
5 Jumlah Jumlah obat obat high high alert alert yangyang diberi label di IGD, IBS, HCU diberi label di IGD, IBS, HCU
100 % 100 % 6
6 Kepuasan pelanggan Kepuasan pelanggan 80 80 %%
NO
NO
INDIKATOR
INDIKATOR
INSTALASI FISIOTERAPI
INSTALASI FISIOTERAPI
STANDAR
STANDAR
CAPAIAN
CAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER JULI AGUSTUS SEPTEMBER 1
1 Kejadian Kejadian drop drop out out pasienpasien
terhadap pelayanan rehabilitasi terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan
yang direncanakan
≤ 50% ≤ 50% 2
2 Tidak Tidak adanya adanya kejadian kejadian kesalahankesalahan tindakan
tindakan rehabilitasi rehabilitasi medik medik 100%100% 3
NO
INDIKATOR
INSTALASI HD
STANDAR
CAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER 1 Peningkatan keakuratan pelayanan HD Pemeriksaan kualitas produksi air RO (100%) Pengawasan hasil URR > 65% (70%) Kalibrasi mesin HD (1x/tahun) 2 Transfusi darah salah orang 0% 3 Penggunaan dializer darah salah
orang
0% 4 Jumlah obat-obatan high alerts
dan LASA/NORUM (look alike sound alike/nama obat,
kedengaran dan rupa mirip) yang tidak diberi label
0%
5 Kepuasan pelanggan > 90%
NO
INDIKATOR
INSTALASI IGD
STANDAR
CAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER 1 Ketersediaan alat sesuai standar 100%
2 Jam buka pelayanan gawat
darurat 24 Jam
3 Pemberi pelayanan kegawat daruratan yang bersertifikat BLS/PPGD/GELS/ALS
100% 4 Ketersediaan tim
penanggulangan bencana 1 tim 5 Waktu tanggap pelayanan dokter
di gawat darurat
< 5 menit 6 Kematian Pasien ≤ 24 jam di
Gawat Darurat ≤ 2 per seribu 7 Tidak adanya keharusan untuk
8 Pemberian gelang kuning Pasien
risiko jatuh mulai derajat sedang 100% 9 Kesalahan pemberian obat oleh
perawat 0% 10 Kepuasan pelanggan 80%
NO
INDIKATOR
INSTALASI IKBS
STANDAR
CAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER 1 Waktu tunggu operasi elektif < 1 hari 100% 2 Kejadian Kematian Di Meja
Operasi
< 1 % 0%
3 Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi
100% 100 %
4 Tidak adanya kejadian operasi salah orang
100% 100 %
5 Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
100% 100 %
6 Tidak adanya kejadian
tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien setelah operasi
100% 100 %
7 Komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi anantesi dan salah penempatan endotracheal tube
≤ 6 % 0%
8 Pasien dilakukan penandaan lokasi operasi oleh dokter operator
100% 57,40 %
9 Kelengkap informed konsent sebelum pelaksanaan operasii
100% 0 %
10 Pasien dilakukan assesmen pre anestesi
100% 5, 56%
11 Hasil sterilisasi tidak ada mikroba
NO
INDIKATOR
IRI (AS SALAM)
STANDAR
CAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER 1 Dokter Penanggung Jawab
Pasien Rawat Inap (kejadian pasien tidak mendapat DPJP)
100% 100%
2 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap: Anak, penyakit Dalam, Kebidanan, Bedah Sesuai standar RS Tipe B non pendidikan SESUAI
3 Kesalahan pemberian obat oleh
perawat 0%
0% 4 Kepatuhan melakukan prosedur
Tulis – Baca Ulang – Konfirmasi komunikasi lisan
100%
-5 Insiden jatuh pasien rawat inap 0% 0% 6 Assesmen awal medis dalam 24
jam Pertama
100% 86%
7 Manajemen tatalaksana pasien dengan nyeri
100% 100%
8 Kejadian reaksi transfusi 0% 0% 9 Pemasangan gelang identitas 100% 68% 10 Aspirin diterima dalam waktu 24
jam dari kedatangan ke rumah sakit untuk pasien AMI
95%
-11 Pasien CHF dewasa diberi nasihat berhenti merokok
95% 31%
12 Pasien stroke iskemik atau hemoragik Rawat Ianap diasessmen untuk dilakukan layanan rehabilitasi
95%
-13 ASI Eksklusif selama bayi baru lahir di seluruh rawat inap
0%
-14 Kepuasan pelanggan 95% 100%
NO
INDIKATOR
IRI (AL AFIAH)
STANDAR
CAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER 1 Dokter Penanggung Jawab
Pasien Rawat Inap (kejadian pasien tidak mendapat DPJP)
100% 100%
2 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap: Anak, penyakit Dalam, Kebidanan, Bedah
Sesuai standar RS Tipe B non
pendidikan 3 Kesalahan pemberian obat oleh
perawat 0%
0% 4 Kepatuhan melakukan prosedur
Tulis – Baca Ulang – Konfirmasi komunikasi lisan
100% 100%
5 Insiden jatuh pasien rawat inap 0% 0% 6 Assesmen awal medis dalam 24
jam Pertama
100% 100%
7 Manajemen tatalaksana pasien dengan nyeri
100% 95%
8 Kejadian reaksi transfusi 0% 0% 9 Pemasangan gelang identitas 100% 100% 10 Aspirin diterima dalam waktu 24
jam dari kedatangan ke rumah sakit untuk pasien AMI
95%
-11 Pasien CHF dewasa diberi nasihat berhenti merokok
95% 0%
12 Pasien stroke iskemik atau hemoragik Rawat Ianap diasessmen untuk dilakukan layanan rehabilitasi
95% 0%
13 ASI Eksklusif selama bayi baru lahir di seluruh rawat inap
0%
-14 Kepuasan pelanggan 95%
- NO
INDIKATOR
IRI (AS SAKINAH)
STANDAR
CAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER 1 Dokter Penanggung Jawab
Pasien Rawat Inap (kejadian pasien tidak mendapat DPJP)
100% 100%
2 Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap: Anak, penyakit Dalam, Kebidanan, Bedah Sesuai standar RS Tipe B non pendidikan SESUAI
3 Kesalahan pemberian obat oleh
perawat 0%
0% 4 Kepatuhan melakukan prosedur
Tulis – Baca Ulang – Konfirmasi komunikasi lisan
100% 100%
6 Assesmen awal medis dalam 24 jam Pertama
100% 100%
7 Manajemen tatalaksana pasien dengan nyeri
100% 100%
8 Kejadian reaksi transfusi 0% 0% 9 Pemasangan gelang identitas 100% 100% 10 Aspirin diterima dalam waktu 24
jam dari kedatangan ke rumah sakit untuk pasien AMI
95%
-11 Pasien CHF dewasa diberi nasihat berhenti merokok
95% 100%
12 Pasien stroke iskemik atau hemoragik Rawat Ianap diasessmen untuk dilakukan layanan rehabilitasi
95% 56%
13 ASI Eksklusif selama bayi baru lahir di seluruh rawat inap
0%
-14 Kepuasan pelanggan 95% 100%
NO
INDIKATOR
IRI (AL BAROKAH)
PERSALINAN DAN
PERINATOLOGI
STANDAR
CAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER
1 Kejadian kematian ibu karena persalinan Pendarahan < 1% pre-eklampsia < 30% sepsis < 0,2% 2 Pemberi pelayanan persalinan
normal
100%
3 Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit
Tersedia
4 Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
100%
5 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr
6 Keluarga Berencana Mantap 100% 7 Pelaksanaan IMD pada pasien
SC ≥ 90 %
NO
INDIKATOR
INSTALASI RAWAT
JALAN
STANDAR
CAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER 1 Pemberi pelayanan di klinik
spesialis
100%
2 Ketersediaan pelayanan rawat jalan
Sesuai standar RS
Tipe C 3 Jam buka pelayanan sesuai
ketentuan
100%
4 Kejadian kesalahan tindakan
perawatan 0%
5 Waktu tunggu pelayanan rawat
jalan < 60 menit 6 Pasien rawat jalan TB di tangani
dengan strategi TB DOTS 100% 7 Kepuasan Pelanggan pada
Rawat Jalan ≥ 80 %
NO
INDIKATOR
INSTALASI
LABORATORIUM
STANDAR
CAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER 1 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan
Laboratorium Darah Rutin Tanpa Led Pasien Rawat Jalan
< 15 menit
Laboratorium Kimia Klinik Tanpa Pemeriksaan Gula Darah 2 Jam PP Pada Pasien Rawat Jalan tahun 2014 : 100% < 60 menit tahun 2015 : 90% 3 Waktu Tunggu Hasil Pelayanan
Laboratorium Darah Rutin Pasien Rawat Inap
< 120 menit
4 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Mikrobiologi kultur sensitivitas
< 5 hari
5 Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium Pemeriksaan Patologi Anatomi
< 5 hari
6 Tidak adanya kesalahan
penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium 100% 7 Kepuasan pelanggan > 95 %
NO
INDIKATOR
INSTALASI HCU
STANDAR
CAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER 1 Rata-rata pasien yang kembali ke
perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam
≤ 3% 0%
2 Pemberi pelayanan unit intensif 100% 64%
NO
INDIKATOR
PPI
STANDAR
CAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER 1 Adanya anggota Tim PPI terlatih 75% 100% 2 Terlaksananya kegiatan
pencatatan Angka Kejadian
Plebhitis pada pasien terpasang infus perifer
3 Terlaksananya kegiatan pencatatan Angka Kejadian
Infeksi Saluran Kencing (ISK) pada pasien terpasang cateter
10 ‰ 0%
4 Terlaksananya kegiatan pencatatan Angka Kejadian
Dekubitus
5 ‰ 0%
5 Terlaksananya kegiatan pencatatan Angka Kejadian
Infeksi Luka Operasi
5 ‰ 0%
6 Ketaatan penggunaan APD ( Alat Pelindung Diri) di setiap instalasi/ departemen
> 80% 88%
NO
INDIKATOR
RADIOLOGI
STANDAR
CAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER 1 Waktu tunggu hasil pelayanan
thorax foto
80% - - 8.30%
2 Kecepatan Pelayanan hasil baca pemeriksaan Radiologi
emergency
80% - - 13.4%
3 Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan
100% - - 96.34%
4 Kejadian kegagalan pelayanan rontgen
≤ 2 % - - 2%
5 kesalahan identifikasi saat Identifikasi pasien, pada saat pemberian obat dan tindakan dan pemberian hasil pemeriksaan.
0 % - - 0%
6 Jumlah obat-obatan high alerts dan LASA/NORUM (look alike sound alike/nama obat,
kedengaran dan rupa mirip) yang diberi label: 100 % 7 Kepuasan pelanggan 90% - - 94%
NO
INDIKATOR
INSTALASI GIZI
STANDAR
CAPAIAN
JULI AGUSTUS SEPTEMBER 1 Ketepatan waktu pemberian
makanan kepada pasien
> 95 % -
-2 Sisa makanan yang tidak termakan oleh pasien
< 15% -
-3 Tidak adanya kesalahan dalam pemberian diet
100% -
-4 Kepuasan pelanggan ≥ 95% - -5 Pemeriksaan mikroba pada alat
makan
100% bebas mikroba
-
-6 Tidak ada kejadian keracunan makanan di rumah sakit