INTERPRETASI MIKROSKOPIS JARINGAN DARI BIOPSI HATI

INTERPRETASI MIKROSKOPIS

JARINGAN DARI BIOPSI HATI

OLEH:

Dr.FITRIANI LUMONGGA

DEPARTEMEN PATOLOGI ANATOMI

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS SUMATERA UTARA

MEDAN

2008

PENDAHULUAN

DiIndonesia, penyakit pada organ hati banyak dijumpai terutama penyakit hati menahun yang disebabkan oleh virus hepatitis (B,C,D). Virus ini dapat menyebabkan berbagai perubahan pada struktur hati mulai dari yang ringan sampai menjadi sirosis hati ataupun mengalami perubahan degenerasi malignan dalam jangka waktu yang lama.

Untuk melihat adanya perubahan pada struktur hati dan derajat kerusakan pada hati dilakukan pemeriksaan biopsi hati. Tindakan biopsi ini merupakan hal yang penting oleh karena dapat digunakan untuk membantu menegakkan diagnosa yang lebih akurat, menentukan staging dan grading dari perubahan struktur hati , menentukan terapi yang lebih tepat dan untuk menentukan prognosis dari penyakit hati tersebut. Biopsi pada organ hati ini sangat penting dilakukan terutama untuk penatalaksanaan hepatitis C, juga dapat di gunakan untuk membantu menegakkan diagnosa hemochromatosis, occult hepatitis B dan Nonalcoholic steatosis Hepatitis.

Dalam bidang ilmu patologi anatomi, pemeriksaan histopatologi pada jaringan hasil biopsi hati merupakan gold standard, oleh karena memeriksa secara langsung jaringan dari hati. Melalui biopsy hati dapat dilihat secara langsung perubahan-perubahan jaringan kolagen stroma . Untuk mendapatkan diagnosa yang pasti pada penyakit hati, selain tindakan biopsi, diperlukan juga pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan laboratorium dan images analysis.

BIOPSI HATI YANG ADEKUAT

Specimen dari biopsi hati yang adekuat tergantung pada beberapa hal , antara lain : 1. Etiologi penyakit

2. Distribusi penyakit 3. Staging penyakit 4. Diameter jarum biopsy

Sebaiknya diameter jarum yang digunakan : ~ 20 mm of a 1.4mm (17 gauge) 5. Jumlah triad poral dalam satu slide

Menurut Bravo AA et al (2001) kebanyakan ahli hepatopatologis sudah dapat memeriksa specimen biopsi , bila terdapat paling sedikit 6 – 8 triad portal dalam satu slide.

Guido M dan Rugge M ( 2004 ): pada sebagian besar penyakiy hati yang diffuse diperlukan pemeriksaan 12 – 15 triad portal yang utuh dalam satu slide

PEWARNAAN YANG DIGUNAKAN PADA BIOPSI HATI

Untuk melihat dengan baik specimen hasil biopsi, terutama adanya

necroinflamatory dan fibrosis pada jaringan hati diperlukan beberapa pewarnaan, antara lain :

• Hematoxylin – Eosin ( H – E)

Pewarnaan ini merupakan pewarnaan yang rutin dilakukan, pada pewarnaan tampak secara umum gambaran seluruh sel-sel yang ada.

• Trichrome-Masson

Pewarnaan ini khusus digunakan uuntuk melihat jaringan ikat., dapat melihat gambaran fibrosis pada jaringan hati.

Pada sediaan akan terlihat kolagen berwarna hijau

• Pewarnaan retikulin (Gomori Reticulin)

Pada sediaan akan terlihat retikulin (jaringan ikat) berwarna hitam dengan latar belakang berwarna abu-abu , pewarnaan ini sering digunakan untuk melihat gambaran fibrosis pada jaringan hati.

• Pewarnaan Orcein / Vicoria Blue • Pewarnaan Picro Sirius Red

Pewarnaan ini khusus digunakan terutama bila akan dilakukan pemeriksaan fibrosis dengan menggunakan images analysis

GAMBARAN MIKROSKOPIS YANG DAPAT DILIHAT PADA JARINGAN HATI HEPATITIS KRONIK

Pada pemeriksaan histopatologi jaringan dari biopsi hati pada penderita hepatitis kronis, akan dapat terlihat berbagai kelainan seperti :

• Gambaran lobules hati yang normal dan sebagian lobules tidak jelas

Hilangnya gambaran hepatosit disertai dengan proses radang, mobilisasi sel kupffer pada hepatoseluler yang swelling merubah gambaran pada liver plate yang

menimbulkan kerusakan pada arsitektur lobules.

• Peradangan pada portal - periportal

Peradangan pada daerah ini selalu dijumpai terdiri dari sel – sel limfosit , sel plasma dan makrofag. Pada peradangan periportal tampak limiting plate periportal

disruption dan sering dijumpai piece meal nekrosis

• Nekrosis fokal.

Pada keadaan ini tampak adanya sel yang nekrosis pada sebagian lapangan pandang yang disertai dengan reaksi radang.

• Nekrosis confluent

Tampak kelompokan beberapa nekrosis fokal pada lobulus

• Bridging nekrosis

Pada sediaan terlihat banyak nekrosis confluent

• Massive dan submassive nekrosis hati

Nekrosis yang massive bersifat fatal, sudah melibatkan hampir seluruh parenkim hati. Pada nekrosis yang submassive tidak terlalu fatal, melibatkan sebagian besar parenkim hati tetapi belum keseluruhan. Nekrosis ini merupakan komplikasi dari sirosis hepatis.

Keadaan ini merupakan bentuk fibrosis yang ringan , terdiri dari timbunan jaringan ikat kolagen pada sinusoid daerah lobulus pericentral. Sering disebut dengan chiken wire fibrosis

• Fibrosis sentral yang berat (severe)

Fibrosis ini sering disebut dengan sclerosing hyaline necrosis, melibatkan daerah perisentral (sekitar vena sentralis) yang luas dan dapat meluas sampai ke daerah portal.

• Fibrosis portal dan periportal.

Jaringan ikat fibrous pada daerah portal dengan fibrosis yang meluas sepanjang terminal centra acinar vena porta yang terlihat sebagai stellate fibrosis.

• Bridging fibrosis central – central.

Fibrosis ini menghubungkan vena centralis yang satu dengan vena centralis lainnya. Bentuk fibrosis ini jarang dijumpai

• Bridging fibrosis porto-portal

Bentuk fibrosis ini sering dijumpai , menghubungkan fibrosis yang menghubungkan triad portal satu dengan lainnya . Keadaan ini diikuti dengan inflamasi portal yang meluas sampai ke daerah terminal , centroaciner dan vena porta

• Bridging fibrosis porto – central

Keadaan ini terjadi setelah nekrosis centrolobular dan menimbulkan neovascularisasi yang menghubungkan daerah portal dengan vena centralis,

biasanya disebabkan oleh sirosis hepatis dan merupakan fibrosis yang paling berat

• Gambaran ground glass hepatosit, dijumpai pada hati yang terinfeksi oleh virus hepatitis B

FIBROSIS PADA HATI

Fibrosis pada hati dapat terjadi akibat penyakit hati kronik yang antara lain disebabkan oleh : - Virus Hepatitis

- Non alkoholik steatosis hepatits - Penyakit hati alkoholik

- Akibat pemakaian obat-obatan - Gangguan imunologi

- Gangguan metabolic inherited - Gangguan kolestatik

- Konsumsi vitamin A yang berlebihan

Perubahan dari jaringan hati yang normal menjadi fibrosis ataupun sirosis merupakan proses yang kompleks dan terutama melibatkan stellate cells, cytokine dan proteinase. Pada proses ini terjadi perubahan pada jumlah dan komposisi dari matriks ekstraseluler. Type jaringan ikat basemen membrane yang low density berubah menjadi jaringan ikat interstitial yang high density, yang terdiri dari collagen fibrillary . Pada proses ini terjadi interaksi antara stellate cells dengan sinusoid yang ada disekitarnya , sel parenkim hati , cytokine, growth factor , protease dan inhibitornya serta matriks interseluler. Aktivasi stellate cells mengakibatkan penumpukan fibrin (fibril – forming) dan menyebabkan hilangnya mikrovilli hepatosit dan fenestra endotel sinusoid sehingga terjadi gangguan fungsi hati.

http://sisbib.unmsm.edu.pe/BvRevistas/gastro/vol_20n2/liverfibrosis.htm

GRADING DAN STAGING PADA BIOPSI HATI

Melalui hasil pemeriksaan jaringan dari biopsi hati, dapat ditentukan staging dan grading dari penyakit hati kronik. Dari hasil evaluasi terhadap staging dan grading tersebut dapat diketahui progresifitas penyakit, prognosis serta penatalaksanaannya, misalnya terapi biasanya dilakukan pada keadaan penyakit dengan score metavir lebih besar / sama dengan 2 ataupun Ishak / Knodell score lebih besar / sama dengan tiga. Grading digunakan untuk menilai peradangan dan nekrosis (necroinflamatory) dan staging digunakan untuk menilai fibrosis. Pada staging yang dinilai tidak hanya pada fibrosis tetapi juga perubahan arsitektur dari jaringan hati. Pada interpretasi hasil biopsi pada hati , penilaian terhadap grading dan staging dapat dilakukan dengan berbagai system, antara lain : Metavir scoring system, Knodell score atau HAI (Histologic Activity Index) yang kemudian dimodifikasi oleh Kamal Ishak, Scheuer scheme , Batt scheme . Dalam melakukan diagnosa, penilaian grading dan staging ini dapat menggunakan

salah satu system tersebut diatas, namun sebaiknya dapat diambil kesepakatan mengenai system yang akan digunakan.

• Metavir Scoring System

Grading (Activity) A1, A2, A3, A4 PIECEMEAL NECROSIS

LOBUAR NECROSIS PORTAL INFLAMMATION BRIDGING NECROSIS

STAGING

FIBROSIS, F1, F2, F3, F4

METAVIR HISTOLOGIC ACTIVITY SCORE

Activity score (A) Piecemeal necrosis Lobular necrosis

(PMN) (LN) --- A=0 PMN=0 LN=0 A=1 PMN=0 LN=1 PMN=1 LN=0,1 A=2 PMN=0 LN=2 PMN=1 LN=2 PMN=2 LN=0,1 A=3 PMN=2 or PMN=3 LN=2 LN=0,1,2

METAVIR HISTOLOGIC ACTIVITY CRITERIA

Histologic feature Score Criteria

--- 0 No

Piecemeal necrosis 1 Mild - focal alteration of the

periportal plate in some portal tracts 2 Moderate - diffuse alteration of thr

periportal plate in some tracts or focal lesions around all portal tracts

3 Severe - diffuse alteration of the periportal plate in all portal tracts. Lobular necrosis 0 No or mild - less than one

necro inflammatory focus per lobule

1 Moderate- at least one necroinflammatory focus per lobule

2 Severe - several necro inflammatory foci per lobule, or confluent or bridging necrosis Portal inflammation 0 No

1 Mild - presence of mononuclear aggregates in some portal tracts

2 Moderate - mononuclear aggregates in all portal tracts

3 Severe - large and dense mononuclear aggregates in all portal tracts

Bridging necrosis YES Necroinflammatory foci linking 2 portal tracts or a portal tract with a terminal hepatic venule NO

METAVIR FIBROSIS SCORE

Score Criteria ---

F0 Portal inflammation

F1 Portal fibrosis without septa

F2 Portal fibrosis with rare septa

F3 Numerous septa without cirrhosis

SCHEUER SCHEME

Schoring Necroinflamatory Activity in Chronic Hepatitis

Ishak Modification for Hepatic Activity Index (HAI), Scoring necroinflamatory activity pada hepatitis kronik

What do we mean by “liver fibrosis”?

Histological fibrosis/stage scores of liver are a mixture of descriptions of fibrotic and architectural histopathological changes

Knodell RG et al. Hepatology 1,431;1981 Ishak KG et al. J Hepatol 22,696;1995

SCORING FIBROSIS HATI , KNODELL-ISHAK SYSTEM

“Score”

“Knodell

fibrosis”

stage”

“Ishak

0

no fibrosis no fibrosis

1

fibrous portal expansion some portal tracts

expanded

2

most portal tracts

expanded

3

bridging fibrosis

(P-P or P-C)

most portal tracts expanded, +/- links

4

cirrhosis marked bridging,

(P-P and P-C links)

5

marked bridging, occasional nodules (incomplete cirrhosis)

6

cirrhosis, probable or definite

PENULISAN DIAGNOSIS PADA BIOPSI HATI

Penulisan diagnosis terhadap hasil biopsy ini harus mencakup empat informasi mengenai jaringan hati , yaitu :

1. Statement mengenai jaringan tersebut, misalnya : hepatitis kronik 2. Grading aktifitas inflamasi ( nama score yang digunakan)

3. Staging aktifitas fibrosis ( nama score yang digunakan) 4. Kepastian ataupun dugaan (suspek) terhadap hepatits.

Contoh penulisan diagnosa, yaitu :

• Hepatitis kronik dengan aktifitas Scheuer grade 2/4 (portal/periportal) dan 1/4 (lobular) , 3/4 stage (perubahan arsitektus septa dan fokal) , sesuai dengan hepatitis C

Pada hepatitis B , bila dijumpai gambaran ground glass cell ataupun reaksi positif terhadap immunostaining untuk Ag B surface dan core Ag , merupakan definitive statement.

PULASAN RETIKULIN

Bridging Fibrosis

Nekrosis portal (dengan pewarnaan H E)

Nekrosis portal – periportal (dengan pewarnaan H E)

DAFTAR PUSTAKA

1. S.Sheila and Dooley J, Disease of the Liver and Biliary System, Eleventh Edition,Blackwell Publishing, p.366-368

2. Neil D Theise, Liver biopsy Assessment in chronic viral hepatitis : a personal , practical Approach, Modern Pathology (2007) 20, S3-14

3. Scheuer PJ, Classification of chronic viral hepatitis, : a need for assessment Hepatology.1991 ; 13:372 – 374

4. Kleiner DE, et al, Design and validation of histologic scoring system for non alcoholic fatty liver , hepatology 2005; 41: 1313-21

5. Amar Paul Dillon, Fibrosis in the liver role of histology- is it the gold standard?, BSG Annual meeting post graduated course 20 March 2006

6. Alan Franciscus, HCV Diagnostic Tools: Grading and staging a Liver Biopsy Down load : www.hcvadvocate.org

7. Christina Kukka , HBV : Grading and Staging a Liver Biopsy Down load : www.hcvadvocate.org

8. Alan Franciscus, HCV Diagnostic Tools : Liver biopsy Down load : www.hcvadvocate.org

9. Don C.Rockey, Noninvasive measures of liver fibrosis – a Review Down load : http://www.natap.org/2006/images/020806

10. Hepatic Fibrosis – Role of Hepatic Stelate Cell Activation Down load : http://www.medscape.com/content/2002

11. Detleef Schuppan, Liver Fibrosis: Pathogenesis, Prevention And Treatmentg