Dokumen yang diperlukan untuk membuka Rekening Documents Required for Account Opening Panduan Anda untuk Membuka Rekening Usaha Your Guide in Opening

(1)

The worlds local bank

COMMERCIAL BANKING

Formulir Aplikasi

Rekening Usaha

Business Account

Opening Form

(2)

Panduan Anda untuk Membuka Rekening Usaha

Your Guide in Opening Business Account

Step1

Prepare the required legal documents applicable

to your business for submission.

Step 2

Complete Business Account Application Form

which consist of the following:

- Company and Account Information

- Service Information

- Customer Declaration

- Power of Attorney

- Signature Card

Step 3

Submit your Business Account Application Form

together with legal documents required to our

Corporate Customer Service.

For assistance on your account application,

please contact our Business Phone Banking at

(021) 2551 4777 or 0807 1 86 4722 or email us

at businessbanking@hsbc.co.id

Important!

- Please read through the General Terms and

Conditions that govern the opening and

operation of business account with us prior

to completing the application form.

- Please cross out any unnecessary field or

column.

Langkah 1

Siapkan semua dokumen perusahaan yang

diperlukan sesuai dengan bentuk perusahaan

Anda.

Langkah 2

Anda dimohon untuk melengkapi Formulir

Aplikasi Rekening Usaha yang terdiri dari:

- Informasi mengenai Perusahaan dan Rekening

- Informasi Layanan

- Pernyataan Nasabah

- Surat Kuasa

- Kartu Tanda Tangan

Langkah 3

Serahkan Formulir Aplikasi Rekening Usaha

beserta seluruh dokumen yang dipersyaratkan

kepada Corporate Customer Service kami.

Untuk bantuan dalam mengisi formulir

pembukaan rekening ini, silakan hubungi

Business Phone Banking di (021) 2551 4777

atau 0807 1 86 4722 atau kirimkan email ke

businessbanking@hsbc.co.id

Penting!

- Anda dimohon untuk membaca Persyaratan

dan Ketentuan Umum yang mengatur

pembukaan dan pengoperasian rekening usaha

pada kami sebelum mengisi formulir aplikasi.

- Anda dimohon untuk mencoret semua kolom

atau baris yang tidak digunakan.

Dokumen yang diperlukan untuk membuka Rekening

Documents Required for Account Opening

No. No. Dokumen Documents Perseroan Terbatas Limited Liability Firma/CV Firm/ Partnership Perusahaan Asing Overseas Company Kantor Perwakilan Asing Representative Office Usaha Perorangan Sole Proprietorship 11

HSBC Group Introduction Form / surat referensi dari salah satu Almanacs Bankers top 200 Banks

HSBC Group Introduction Form / Reference letter from on of Almanacs Bankers top 200 Banks

7 Daftar Pemegang saham terkakhir_{List of current shareholders}

Anggaran Dasar lengkap (termasuk perubahannya hingga yang terakhir, bila ada)

Complete Memorandum of articles (including its amendements until the last one, if any

1

4

Komposisi terakhir dari Direksi, Komisaris, Sekutu atau orang lain yang berwenang

Latest Composition of Directors, Commissioners, Partners or other authorised person(s)

5

NPWP atau pernyataan tertulis dari pejabat berwenang bahwa nasabah tidak wajib NPWP

Indonesian Tax registration Number or a written statement from authorised person that it is not abliged to have NPWP

6

Surat Penunjukan (Kepala Kantor Perwakilan Asing / Duta Besar / Konsulat Jendral)A

Appointment Letter for (Chief of Representative Office / Ambassador / Consulate Genera)A

8 Kartu identitas orang (-orang) tersebut di poin 4,6 dan 7 di atasIdentification Cards of individual person(s) set out in point 4,6 and 7 above

9

Pernyataan tertulis Direksi tentang struktur pemegang saham dalam nasabah (%) termasuk individu pemegang kendali tidak langsung nasabah (untuk nasabah dengan struktur kepemilikan saham ganda)

Directors Declaration on the companys shareholders structure (%) up till the ultimate principal shareholder (only for the company with multi-layered shareholders)

10

Letter of Incumbency (hanya untuk nasabah yang didirikan di negara bebas pajak)

Letter of Incumbency (only for customer from tax haven countries)

3 Izin usaha dari Institusi yang terkait_{Business License from relevant institution} 2

Setiap pengesahan/persetujuan/pemberitahuan Anggaran Dasar dari/ke instansi terkait (khusus untuk perusahaan asing, termasuk Certificate of incorporation)

Every approval/notification to/from relevant institution on the articles of Association (especially for overseas company & rep office, including its Certificate in corporation)

Appointment Letter for Chief of Representative Office and any power of attorney of authorised person(s) must clearly specify the powers and authorities granted.

All copies of documentation must be certified as true copy by an HSBCs officer OR (for foreign document) by public notary, to be further consularised by Indonesian Embassy/Consulate General in the relevant country. The required document(s) as listed above is subject to change from time to time. HSBC may request additional document(s) to be completed if HSBC, at its sole discretion, deems necessary.

For entities or anything that is not mentioned above, please contact Business Phone Banking (021) 2551 4777.

A.

B.

C.

Important notes on documents required:

Surat Penunjukkan Kepala Kantor Perwakilan dan setiap surat kuasa penunjukkan orang yang berwenang harus dengan tegas menyebutkan kuasa dan kewenangan yang diberikan.

Seluruh foto kopi dokumen harus dinyatakan sebagai salinan sebenarnya oleh staf HSBC ATAU (untuk dokumen asing) oleh seorang notaris publik, yang kemudian harus dikonsulerisasi di Kedutaan Besar Indonesia/Konsulat Jendral Indonesia di negara yang bersangkutan.

Dokumen-dokumen tersebut di atas dapat berubah sewaktu-waktu. HSBC atas kebijakannya semata dapat meminta dokumen(-dokumen) tambahan lain untuk dilengkapi.

Untuk entitas atau apapun yang tidak tersebut di atas, silahkan hubungi Business Phone Banking di (021) 2551 4777.

A.

B.

C.

(3)

Nama Lengkap Full Name

Nama Sebelumnya / Alias Former Name / Alias Kepemilikan (%) Ownership (%) Kebangsaan Nationality Nama Lengkap Full Name

Nama Sebelumnya / Alias Former Name / Alias Kepemilikan (%) Ownership (%) Kebangsaan Nationality

4. Data Pengurus Direksi, Komisaris, Sekutu/Rekan

Composition of Board of Directors, Commissioners, Partners

Nama Lengkap

Full Name

Nama Sebelumnya / Alias Former Name / Alias Kapasitas

Capacity Direktur / Director

Komisaris / Commissioner Rekan / Partner

Lainnya / Other, please specify ... Nama Lengkap

Full Name

Lainnya / Other, please specify ... BusinessVantage Business Account Distributor Wholesaler Jasa Services Agen Commission Agents Lainnya ______________________________ Others

Informasi mengenai Perusahaan dan Rekening

Company and Account Information

Nama Terdaftar dari Perusahaan Registered Company Name

Bentuk Perusahaan Company Type Perseroan Terbatas (PT) Limited Liability Firma Firm Usaha Perorangan Sole Proprietorship Kantor Perwakilan Representative Office

Rincian Perizinan Perusahaan Company License Details

Ijin Usaha

Indonesian Business License Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Taxpayer Registration Number Tanggal Pendirian Perusahaan

Date of Establishment Negara dimana Perusahaan dicatatCountry of Registration Alamat Terdaftar Perusahaan

Registered Address Alamat Korespondensi

(jika berbeda dengan Alamat Terdaftar) Correspondence Address

(if different from Registered Address) Nomor Telepon

Contact Number Nomor FaxFax Number

Alamat Email Email Address

Nama Perusahaan Induk (jika ada) Name of Parent Company (if applicable)

Negara Domisili Perusahaan Induk (jika ada) Country where Parent Company is based (if applicable) CV CV Lainnya ______________________________Others Kegiatan Usaha Business Activities Manufaktur Manufacturing Ritel Retail Keuangan Financial Konsultan Consultant Ekspor/Impor Export/Import

Komoditas / Jasa yang disediakan (mohon dirinci) _________________________________________ Commodities / services handled (please specify)

Negara tempat menjalankan usaha Countries of Operation

Penjualan/Pendapatan per tahun

Annual Sales/Revenue Jumlah KaryawanNumber of Employees

1. Informasi Mengenai Perusahaan

2. Informasi Mengenai Usaha

Business Information

3. Data Pemegang Saham

Shareholder(s) Information

Nama Sebelumnya / Alias Former Name / Alias Kepemilikan (%) Ownership (%) Kebangsaan Nationality

(4)

Lain-lain ______________________ Others:

Nama

Name JabatanTitle EmailEmail

1. 2. Nomor Telepon Contact Number Kegunaan Rekening Purpose of Account Investasi Investment Pembayaran Utang Loan Repayment

Rekening Operasi Harian Daily Operating Account Layanan Ekspor-Impor Trade Services

Sumber Dana yang Diharapkan Expected Source of Fund

Usaha Sendiri

Own Business KomisiCommission

Lain-lain ______________________ Others:

5. Data Orang yang dapat dihubungi

Contact Person Information

6. Informasi Mengenai Rekening

Account(s) Information

Buku Cek A Cheque Book A Bilyet Giro B Bilyet Giro B Perintah PembayaranC Payment Order C Mata Uang Currency Jumlah Quantity

(mohon tentukan jumlah buku pesanan di dalam kolom) (please specify the number of orders within column)

1.* 2. 3. 4. 5. Catatan:

* Ini akan menjadi Rekening Utama Anda A Untuk mata uang Rupiah

B Cek non - tunai untuk mata uang Rupiah C Untuk penarikan mata uang asing

Notes:

* This will be your Primary Account A For IDR currency

B Non - cash cheque for IDR currency C For foreign currency withdrawal

7. Rekening yang Dibutuhkan

Account(s) Requirements

Informasi Mengenai Layanan

Service Information

Mata Uang dari Rekening yang akan dihubungkan

Currency of Account to be linked Batas Maksimum Penarikan Harian Pengguna (Rupiah) b Maximum Daily User Withdrawal Limit (IDR)b 1. 2. B. Pengguna 2 Nominated User 2 Nama Lengkap Full Name

Nama Pada Kartu (maks. 25 karakter)a Name on Card (max. 25 characters)a

Nomor Kartu Identitas Identity Card No. No. Telpon Contact No. Email Email Jabatan Title A. Pengguna 1 Nominated User 1 Nama Lengkap Full Name

Nama Pada Kartu (maks. 25 karakter)a Name on Card (max. 25 characters)a

Nomor Kartu Identitas Identity Card No. No. Telpon Contact No. Email Email Jabatan Title

1. Business ATM

Catatan:

Nama pada kartu ATM akan menggambarkan nama perusahaan dan nama pengguna yang bersangkutan. Contoh : PT. ABC - Bpk A Tunduk pada batas transaksi harian untuk tiap rekening yaitu sebesar IDR 10 juta

a. a.

Mata Uang dari Rekening yang akan dihubungkan

Currency of account to be linked Batas Maksimum Penarikan Harian Pengguna (Rupiah) b Maximum Daily User Withdrawal Limit (IDR)b 1.

2.

2.1. Pilihan Layanan Service Options

Tunggal (A atau B)

Simple (A or B) Ganda Satu Grup (AA atau BB)Dual One Group (AA or BB) Ganda Dua Grup (AB)Dual Two Group (AB) Saya / kami menginginkan agar Layanan ini dihubungkan dengan BIB

I / We would like to have this Service linked to BIB Layanan Internet untuk Ekspor-Impor

Internet Trade Services Kontrol Administrasi Administration Control Otorisasi Transaksi Transaction Authorisation

Otorisasi Tunggal

Simple Authorisation (S) Otorisasi GandaDual Authorisation (D)

2. Business Internet Banking

b. b.

Notes:

The name on the ATM card will display a combination of the company and its delegates name. For example : PT. ABC - Mr A

(5)

Semua Pengguna Utama harus merupakan penandatangan yang berwenang dari setidaknya salah satu rekening perusahaan Anda yang terdapat di HSBC

All Primary Users must be authorised signatories of at least one of your companys accounts with HSBC. 2.2. Data Pengguna

Nominated User Information

A. Pengguna Utama 1 Primary User 1

Nama Lengkap Full Name No. Telpon

Contact No. EmailEmail

Tipe Transaksi

Transaction Type Batas Maksimum Harian Pengguna (Rupiah)Maximum Daily User Limits (IDR) CatatanRemarks

Autopay (Pendebitan Tunggal dengan Pengkreditan Ganda) Autopay (Single Debit Multiple Credit)

Transfer Antar Rekening (termasuk deposito berjangka)

Inter Account Transfer (including term deposits) Maks. Rp. 5.000.000.000Max. IDR 5,000,000,000 Transfer ke Rekening yang Terdaftar

Designated Payment Maks. Rp. 3.000.000.000Max. IDR 3,000,000,000

Transfer ke Pihak Ketiga

Third Party Payment Maks. Rp. 1.000.000.000Max. IDR 1,000,000,000

Maks. Rp. 2.000.000.000 Max. IDR 2,000,000,000 Tabel Limit Otorisasi

Authorisation Limits Table

B. Pengguna Utama 2 Primary User 2 Nama Lengkap Full Name No. Telpon Contact No. Nomor Kartu Identitas

Identity Card No.

Jabatan Title

Tipe Transaksi

Transaction Type Batas Maksimum Harian Pengguna (Rupiah)Maximum Daily User Limits (IDR) CatatanRemarks

Autopay (Pendebitan Tunggal dengan Pengkreditan Ganda) Autopay (Single Debit Multiple Credit)

Transfer Antar Rekening (termasuk deposito berjangka)

Inter Account Transfer (including term deposits) Maks. Rp. 5.000.000.000Max. IDR 5,000,000,000 Transfer ke Rekening yang Terdaftar

Designated Payment Maks. Rp. 3.000.000.000Max. IDR 3,000,000,000

Transfer ke Pihak Ketiga

Third Party Payment Maks. Rp. 1.000.000.000Max. IDR 1,000,000,000

Maks. Rp. 2.000.000.000 Max. IDR 2,000,000,000 Tabel Limit Otorisasi

Authorisation Limits Table

3. Business Phone Banking

Data Pengguna

No. Telpon Contact No. Nomor Kartu Identitas

Identity Card No.

Jabatan Title

Telkomsel Satelindo Pro XL

Nama Lengkap

Full Name JabatanTitle

Nomor Kartu Identitas

Identity Card No. No. Telpon SelularMobile Phone No.

Penyedia Jasa Telekomunikasi Mobile Service Provider

4.2. Data Pengguna

* Hanya untuk maksimum dua (2) rekening * For maximum of two (2) accounts only

Mata Uang dari rekening yang akan dihubungkan * Currency of account to be linked *

Untuk nilai transaksi di atas For amount above Untuk nilai transaksi di atas

For amount above Mata Uang dari rekening yang

akan dihubungkan * Currency of account to be linked *

4.1. Informasi Transaksi Transaction Notification

Informasi Transaksi Kredit Credit Notification Informasi Transaksi Debit

Debit Notification 1. 2. 1. 2.

4. Business SMS Alert

(6)

2. 3. 4. 5. 2. 3. 4. 5.

Pernyataan Nasabah

Customer Declaration

Saya/kami, untuk dan atas nama perusahaan tersebut diatas, menyatakan dan menyetujui hal sebagai berikut:

Nama Name Jabatan Title Paraf Initial Tanggal Date Tanda Tangan Signature Nama Name Jabatan Title Paraf Initial Tanggal Date Tanda Tangan Signature

Hanya untuk Kepentingan Bank For Bank Use Only

Nomor Nasabah Customer Number

Hanya untuk Kepentingan Bank For Bank Use Only

-I/we in my/our respective capacity set out below, for and on behalf of the company named above, represents, acknowledge and agree on the following:

1. Saya/kami memberi kuasa kepada HSBC untuk mendebit rekening perusahaan saya/kami (segera setelah dibuka) dengan setiap biaya yang berkaitan dengan pembukaan dan penatausahaan rekening tersebut serta penggunaan layanan perbankan yang disediakan oleh HSBC dari waktu ke waktu oleh perusahaan saya/kami.

Biaya tersebut termuat dan akan tunduk pada ketentuan yang ada dalam A Guide to HSBCs Business Account / BusinessVantage Account Tariff, terlampir pada paket pembukaan rekening usaha perusahaan saya/kami. Saya/Kami wajib untuk memberikan seluruh data dan dokumen yang diperlukan untuk tujuan pembukaan rekening pada HSBC dan selama saya/kami belum melengkapi data dan/atau dokumen tersebut, maka HSBC berhak untuk melakukan tindakan apapun yang dianggap perlu olehnya, termasuk untuk membatasi transaksi debit dan/atau menutup rekening tersebut.

Saya/Kami berwenang untuk menandatangani formulir ini berikut dokumen lain yang berkaitan dengannya, dan oleh karenanya untuk mengikat perusahaan saya/kami dengan HSBC.

Setiap data dan informasi dalam formulir ini adalah benar, lengkap dan akurat dan HSBC berhak untuk memeriksa dan melakukan verifikasi atas kebenaran, kelengkapan dan keaslian setiap data dan informasi tersebut melalui sarana dan dari sumber yang dipandang sesuai oleh HSBC. HSBC telah memberikan informasi yang layak dan cukup atas ciri dan karakteristik layanan perbankan HSBC yang saya/kami tentukan disini dan saya/kami telah memahami fitur dan karakteristik tersebut dan menerima seluruh akibat yang mungkin timbul daripadanya, termasuk manfaat, resiko dan biaya-biaya yang melekat padanya.

Saya/Kami telah menerima, membaca dan setuju untuk terikat pada Persyaratan dan Ketentuan Umum Rekening Usaha HSBC (sebagaimana dari waktu ke waktu diubah), yang mengatur penatausahaan rekening usaha pada HSBC dan/atau penggunaan setiap layanan perbankan yang dari waktu ke waktu disediakan oleh HSBC, termasuk layanan perbankan yang saya/kami ajukan permohonan penggunaannya melalui formulir ini.

I/We hereby authorize HSBC to debit my/our companys account (immediately upon its opening) with any fee with respect to the opening and maintaining of such accounts as well my/our companys use of any banking service(s) made avalable from time to time by HSBC.

Such fees shall be as those and be subject to such conditions set out in A Guide to HSBCs Business Account / Business Vantage Account Tariff attached to my/our companys business account opening package. I/We am/are obligated to provide all data and documents required for purposes of account opening with HSBS and as long as I/we have yet completed such data and/or document, HSBC reserves the right to take any action it deems necessary, including to restrict any outgoing transaction and/or to close such account(s).

I/We have the authority to sign this application form as well as any other document related thereto, hence bind my/our company with HSBC . Any data and information provided herein are true, complete and correct and that HSBC entitles to check and verify the accuracy, completeness and authenticity of any such data and information with such means and from any source deem appropriate by HSBC.

HSBC has provided me/us with proper and sufficient information on the feature and characteristic of HSBCs banking services I/we have specified herein and I/we have understand such features and characteristics and thus, accept all consequences which may arise thereto, including risks, merits and charges.

I/We have received, read and therefore agree to be bound by the General Terms and Condition for HSBC Business Account (as amended from time to time), that governed the operation of business account maintain with HSBC and/or the use of any banking service made available from time to time by HSBC, including services that I/we applied for pursuant hereto.

1.

6. 6.

Kepada :

To :

Mandat Pengoperasian rekening

Account Operation Mandate

The Hongkong and Shanghai Banking Corporation Limited, Indonesia (HSBC)

Saya/kami, yang bertandatangan di bawah ini (Pemberi Kuasa):

I/We, the undersigned (Principal):

Nama

Name

dalam kapasitas saya/kami masing-masing dan oleh karenanya berwenang mewakili Perusahaan, dengan ini menyampaikan ketentuan penandatanganan berkenaan dengan rekening Perusahaan yang ditatausahakan di HSBC. Orang-orang dengan kewenangan tersebut contoh tanda tangannya adalah sebagaimana ternyata dalam Kartu Tandatangan Rekening Usaha dari Perusahaan:

dari :

of : (Perusahaan)(Company)

Jabatan Title

in my/our respective capacity and such for authorised to represent the Company, hereby provide the terms of signing with respect to the Companys account(s) maintained with HSBC. The specimen signatures of persons with such authority appear(s) in Business Account Signature Card of the Company:

1. Pengoperasian Rekening (- Rekening)

Account(s) Operation

Orang (-orang) sebagai berikut (Penandatanganan Rekening): The following person(s) (Account Signatory):

Nama

Name No. Kartu IdentitasIdentity Card No. GroupGrup

1.

2.

3.

4.

mengoperasikan dan melakukan tindakan pengurusan, baik yang bersifat penggunaan maupun administrasi atas setiap:

rekening tunai dan/atau giro milik Perusahaan yang ditatausahakan pada HSBC;

rekening(-rekening) yang diperlukan untuk menunjang aktivitas perdagangan Nasabah, termasuk untuk mengajukan permohonan penerbitan Bank Garansi dan/atau Surat Berdokumen Impor (L/C Impor) insidentil untuk Perusahaan*), termasuk untuk dari waktu ke waktu memberikan atau menyetujui pemberian margin tunai (pembayaran dimuka) dalam jumlah sebagaimana yang ditentukan oleh HSBC dari waktu ke waktu yang akan didebit dari rekening manapun milik Perusahaan di HSBC;

1. 2. (I)

Berwenang untuk: Autorised to:

1. 2.

(I) operate and maintain, whether in matters of administrations or disposals, any:

cash and/or current account(s) of the Company with HSBC; account(s) to support trade related activities of the Company, including to arrange the issuance of any incidental Bank Guarantee and/or Import Documentary Credit (Import L/C) for the Company*), including from time to time to provide or authorise the giving of cash margin (down payment) in such amount required by HSBC from time to time, to the debit of any account of the Company with HSBC;

1. 2. 3. (II) (III) 3. (II) (III)

deposito berjangka atas nama Perusahaan pada HSBC (termasuk untuk memberikan perintah penempatan, memperpanjang dan/atau mengakhiri setiap deposito berjangka tersebut);

menandatangani setiap cek, bilyet giro, instruksi pembayaran, formulir transfer, formulir deposito berjangka dan/atau formulir, dokumen dan/atau perintah lainnya yang diperlukan untuk pelaksanaan setiap kewenangan di atas;

menutup rekening manapun milik Perusahaan pada HSBC dan (termasuk tapi tidak terbatas) untuk menandatangani dan menyampaikan setiap formulir penutupan, pentransferan dan/atau dokumen apapun juga yang diperlukan untuk tujuan penutupan rekening(-rekening) tersebut.

time deposit account(s) of the Customer with HSBC (including to instruct placement, renew and/or terminate any such time deposit); sign any cheque, bilyet giro, payment order, transfer form, time deposit form and/or any other form, document and/or instruction necessary for the discharged of any authority referred to above,

to close any account(s) of the Company with HSBC, and (including but not limited) to sign and deliver account closing form, transfer form and/or any document whatsoever required for the purpose of such account(s) closing.

(7)

dengan ketentuan penandatanganan tersebut di bawah ini:

with the following terms of signing:

Catatan:

*) Business ATM Card, Business Phone Banking, Business SMS Alert dan/atau Business Internet Banking. Untuk tujuan ini, Perusahaan harus memastikan bahwa pengajuan permohonan layanan tersebut akan dilakukan sesuai dengan ketentuan anggaran dasar Perusahaan.

Note:

*) Business ATM Card, Business Phone Banking, Business SMS Alert dan/atau Business Internet Banking. For this purpose, the Company must ensure that the submission of such application will be conducted in accordance with the provisions of the Companys articles of association.

Ketentuan Penandatanganan **) Terms of Signing **) No. 1. 2. 3. 4. Ya Yes TidakNo Disertai dengan stempel Perusahaan

Accompanied by the Companys chop

Catatan: Note:

*)

**)

with a condition that the total obligation of the Company to HSBC with respect to such Bank Guarantee and/or Import L/C at any time shall not exceed USD 500,000.

single, multiple different groups, or multiple one group, etc *)

**)

dengan ketentuan bahwa total kewajiban Perusahaan kepada HSBC berkenaan dengan Bank Garansi dan/atau L/C Impor tersebut setiap saat tidak melebihi 500,000 Dolar AS

sendiri, ganda berbeda grup, atau ganda 1 grup, dst

Masing-masing Penandatangan Rekening berwenang untuk mengajukan permohonan penggunaan layanan yang disediakan oleh HSBC kepada nasabahnya dalam melakukan akses ke dan mengoperasikan rekening(-rekening) Perusahaan pada HSBC, termasuk tapi tidak terbatas untuk:

menyetujui setiap persyaratan dan ketentuan yang diberlakukan oleh HSBC atas setiap layanan yang dimohonkan;

menunjuk karyawan(-karyawan) Perusahaan untuk memiliki akses atas rekening(-rekening) Perusahaan serta menetapkan limit transaksi yang diberlakukan pada karyawan tersebut (bila ada); dan

menyampaikan setiap formulir permohonan, formulir pengakhiran dan/atau dokumen apapun juga yang diperlukan dalam rangka tujuan tersebut. (I)

(III) (II)

Each Account Signatory is authorised to submit application for use of service(s) as provided by HSBC to its customer to enable access and operation of any account(s) of the Company with HSBC, including but not limited to : agree on the terms and conditions imposed by HSBC for any such service(s);

further appoints any employee(s) of the Company to have access on such account(s) and to assign any transaction limit to the relevant employee(s) (if any); and

sign and deliver relevant application form, termination form and/or any document whatsoever required for the purpose of the same. (I)

(III) (II)

2. Pengajuan Permohonan Penggunaan Layanan Untuk Mengakses Rekening*

To Apply For The Use Of Service(s) To Access Account*

3. Pengambilan Instrumen Tertentu

Collection of Specific Instrument

Orang(-orang) sebagai berikut untuk melakukan pengambilan atas:

The following person(s) to collect:

Mohon beri tanda ( ) di kolom dengan keterangan di bawah ini: Buku Cek/Buku Bilyet Giro/Buku Payment Order & Wesel Bank Cek/ Bilyet Giro Yang Ditolak

Laporan Rekening Koran/Bukti Transaksi/Surat Referensi Bank A.

B. C.

Please tick ( ) within the relevant column with the following details: Books of Cheque /Bilyet Giro /Payment Order & Demand Draft Returned Cheque / Bilyet Giro

Statement / Advice / Bank Reference A.

B. C.

Nama

Name No. Kartu IdentitasIdentity Card No. A B C

1.

2.

3.

...,...200... Tanda tangan Pemberi Kuasa

Principals Signature ( _____________________________ ) Materai Stamp duty IDR 6.000 ( _____________________________ )

4. Kewenangan Lainnya

Other Authority (ies)

Untuk melakukan setiap tindakan yang diperlukan untuk efektifitas pelaksanaan kuasa yang diberikan dalam dokumen ini untuk kepentingan Perusahaan dan untuk mencapai tujuan dari kuasa tersebut, dengan cara yang dianggap sesuai oleh setiap Penerima Kuasa.

1. Perusahaan dengan ini meratifikasi dan menerima setiap tindakan yang dilakukan atau yang secara sah disebabkan untuk dilakukan oleh setiap orang sebagaimana tersebut di atas berdasarkan pada kewenangan atau yang dimaksudkan sebagai kewenangan dalam surat kuasa ini. Mandat ini dan dokumen apapun yang ditandatangani dan/atau diajukan oleh setiap orang tersebut di atas untuk tujuan mandat ini merupakan bukti yang mutlak dan mengikat atas kewenangan setiap orang tersebut dalam melakukan hal-hal tersebut untuk dan atas nama Perusahaan. Setiap kewenangan tersebut di atas berlaku terhitung sejak tanggal di bawah ini hingga pejabat berwenang dari HSBC menerima surat pengakhiran atau suatu surat penunjukkan baru untuk satu atau seluruh kewenangan tersebut di atas dari pejabat yang berwenang dari Perusahaan. 2.

3.

To do all actions necessary for effective exercise of the power hereby granted for the interest of the Company in order to achieve the above mentioned purpose, in such manner deemed fit by each Attorney.

1. The Company hereby ratifies and accepts any action undertaken or lawfully caused to be done by each person referred to above under the authority or purported authority contemplated herein.

This mandate and whatsoever documents signed and/or delivered by each person referred to above for the purpose of this mandate shall be conclusive and binding evidence of the due authority of each such person to undertake such actions for and on behalf of the Company. Each authority provided above is effective from the date set out hereunder until HSBCs authorised officer have properly received a termination letter or otherwise a new mandate for one or all authorities provided above from the Companys authorised person.

2.

3.

Mandat ini dibuat dalam versi Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris, dimana apabila terdapat perbedaan antara versi bahasa Inggris dengan versi bahasa Indonesia, maka versi bahasa Indonesia yang akan berlaku.

This mandate is made in both Bahasa Indonesia and English version, where in the event of inconsistency between its English and Bahasa Indonesia version, the Bahasa Indonesia version shall prevail.

(8)

Kartu Tanda Tangan

Signature Cards

Nama Perusahaan

Company Name

1. Spesimen Tanda Tangan untuk Pengambilan Instrument tertentu

Specimen Signatures for Collection of Specific Instrument

Nomor rekening

Account No. Hanya untuk_{Kepentingan Bank}

For Bank Use Only

-

-Mohon beri tanda ( ) di kolom dengan keterangan di bawah ini / Please tick ( ) within the relevant column with the following details:

Nama Lengkap Full Name Kewarganegaraan Nationality Tandatangan Signature

Paraf Pemberi Kuasa Mandators Initial

Nama Sebelumnya / Alias

Former Name / Alias

Keterangan:

Notes:

Buku Cek/Buku Bilyet Giro/Buku Payment Order & Wesel Bank /Books of Cheque /Bilyet Giro /Payment Order & Demand Draft

Cek/ Bilyet Giro Yang Ditolak / Returned Cheque / Bilyet Giro

Laporan Rekening Koran/Bukti Transaksi/Surat Referensi Bank / Statement / Advice / Bank Reference

A. B. C.

Mohon beri tanda ( ) di kolom dengan keterangan di bawah ini / Please tick ( ) within the relevant column with the following details:

Keterangan:

Notes:

A. B. C.

Mohon beri tanda ( ) di kolom dengan keterangan di bawah ini / Please tick ( ) within the relevant column with the following details:

Keterangan:

Notes:

A. B. C.

The signature specimen of the account signatories and the attorney(s) for collection of specific instrument are in accordance with page 8 and 9 of the Power of Attorney Form

Tanda tangan Penandatangan Rekening dan Penerima Kuasa untuk pengambilan instrumen tertentu adalah sesuai dengan penerima kuasa pada halaman 8 dan 9 Formulir Surat Kuasa

Nomor rekening

Account No. Hanya untuk_{Kepentingan Bank}

For Bank Use Only

-

-2. Spesimen Tanda tangan PenandaTanganan rekening

Specimen Signatures of Account signatories

Nama Lengkap Full Name Jabatan Title Kewarganegaraan Nationality Tandatangan Signature

Instruksi Tandatangan Signing Instruction Nama Lengkap Full Name Jabatan Title Kewarganegaraan Nationality Tandatangan Signature

Instruksi Tandatangan

(9)

Spesimen Stempel Perusahaan

Chop Specimen

Hanya diisi oleh Bank

For Bank Use Only

Stempel Bank dan Tandatangan Pejabat Berwenang

Bank Chop and Authorised Signature

Nama Lengkap Pejabat Berwenang:

Full Name of Signatory:

Ketentuan Penandatanganan

(10)

Dokumen yang diperlukan untuk membuka Rekening Documents Required for Account Opening Panduan Anda untuk Membuka Rekening Usaha Your Guide in Opening

The worlds local bank

COMMERCIAL BANKING

Formulir Aplikasi

Rekening Usaha

Business Account

Opening Form

Panduan Anda untuk Membuka Rekening Usaha

Your Guide in Opening Business Account

Step1

Prepare the required legal documents applicable

to your business for submission.

Step 2

Complete Business Account Application Form

which consist of the following:

- Company and Account Information

- Service Information

- Customer Declaration

- Power of Attorney

- Signature Card

Step 3

Submit your Business Account Application Form

together with legal documents required to our

Corporate Customer Service.

For assistance on your account application,

please contact our Business Phone Banking at

(021) 2551 4777 or 0807 1 86 4722 or email us

at businessbanking@hsbc.co.id

Important!

- Please read through the General Terms and

Conditions that govern the opening and

operation of business account with us prior

to completing the application form.

- Please cross out any unnecessary field or

column.

Langkah 1

Siapkan semua dokumen perusahaan yang

diperlukan sesuai dengan bentuk perusahaan

Anda.

Langkah 2

Anda dimohon untuk melengkapi Formulir

Aplikasi Rekening Usaha yang terdiri dari:

- Informasi mengenai Perusahaan dan Rekening

- Informasi Layanan

- Pernyataan Nasabah

- Surat Kuasa

- Kartu Tanda Tangan

Langkah 3

Serahkan Formulir Aplikasi Rekening Usaha

beserta seluruh dokumen yang dipersyaratkan

kepada Corporate Customer Service kami.

Untuk bantuan dalam mengisi formulir

pembukaan rekening ini, silakan hubungi

Business Phone Banking di (021) 2551 4777

atau 0807 1 86 4722 atau kirimkan email ke

businessbanking@hsbc.co.id

Penting!

- Anda dimohon untuk membaca Persyaratan

dan Ketentuan Umum yang mengatur

pembukaan dan pengoperasian rekening usaha

pada kami sebelum mengisi formulir aplikasi.

- Anda dimohon untuk mencoret semua kolom

atau baris yang tidak digunakan.

Dokumen yang diperlukan untuk membuka Rekening

Documents Required for Account Opening

4. Data Pengurus Direksi, Komisaris, Sekutu/Rekan

Composition of Board of Directors, Commissioners, Partners

Informasi mengenai Perusahaan dan Rekening

Company and Account Information

1. Informasi Mengenai Perusahaan

Company Information

2. Informasi Mengenai Usaha

Business Information

3. Data Pemegang Saham

Shareholder(s) Information

5. Data Orang yang dapat dihubungi

Contact Person Information

6. Informasi Mengenai Rekening

Account(s) Information

7. Rekening yang Dibutuhkan

The worlds local bank

We are a principal member of the HSBC Group, one of the worlds