Panduan Root Cause Analysis

(1)

PANDUAN

ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA)

RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN

RSU Dr. H. KOESNADI BONDOWOSO | Panduan Root Cause Analysis (RCA) Komite Mutu & Keselamatan Pasien (KMKP) 1

(2)

Tahun 2016

LEMBAR PENGESAHAN

“Panduan Root Cause Analysis (RCA)” ini telah disusun, diperiksa dan disetujui:

Ditetapkan di : Bondowoso

Pada tanggal : 20 Mei 2016

Diperiksa oleh :

Wakil Direktur Pelayanan Medis Dan Keperawatan

RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

dr. MOCH. JASIN, M.Kes

NIP. 19750603 200312 1 003

Disusun oleh :

Komite Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso

Ketua,

dr. NURWAHYUDI, Sp.JP

NIP. 19760813 200501 1 006

Disetujui oleh :

RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso Direktur,

dr. AGUS SUWARDJITO, M.Kes

(3)

KATA PENGANTAR

Bahwa dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien sesuai standar yang ditetapkan, maka RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso memerlukan buku panduan Analisa Akar Masalah/Root Cause Analysis (RCA). Untuk menyelesaikan berbagai masalah dan sebagai langkah konkrit dalam menerapkan manajemen mutu dan keselamatan pasien di RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso, maka diperlukan alat bantu untuk memudahkan penerapan manajemen manajemen mutu dan keselamatan pasien secara menyeluruh, yaitu menggunakan Root Cause Analysis atau biasa dikenal dengan istilah RCA.

Kami menyadari bahwa penyusunan “Panduan Root Cause Analysis (RCA)” ini masih jauh dari sempurna, oleh karena itu segala saran dan kritik sangat kami perlukan guna perbaikan dan penyempurnaan panduan ini. Semoga Panduan Root Cause Analysis (RCA) ini dapat bermanfaat.

Bondowoso, Mei 2016

(4)

Penulis

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL ...i

LEMBAR PENGESAHAN ...ii

KATA PENGANTAR ...iii

DAFTAR ISI ...iv

BAB 1 DEFINISI ...1

BAB 2 RUANG LINGKUP ...2

BAB 3 TATA LAKSANA ...3

Komponen RCA ...3

Langkah-langkah Pelaksanaan RCA...8

(5)

Teknik 5 Why ...11

Analisis Perubahan ...11

Analisis Barrier ...12

Analisis Fishbone ...12

Menyusun Rekomendasi Penyelesaian Masalah ...14

BAB 4 DOKUMENTASI ...16

4.1 Teknik Pelaporan RCA...16

4.2 Bentuk Pelaporan ...17

DAFTAR PUSTAKA ...18

(6)

BAB 1

DEFINISI

Root cause Analysis (RCA) adalah proses mengenal faktor-faktor yang mendasari atau menjadi terjadinya variasi kinerja yang tidak diharapkan atau yang tidak diinginkan, termasuk terjadinya kejadian sentinel yang berakibat kematian atau kecacatan fisik dan atau psikologis yang serius atau resiko yang dapat berakibat kematian atau kecacatan serius, untuk mencegah terulangnya insiden yang sama.

Tidak seluruh insiden atau masalah yang terjadi dilakukan prosedur lengkap RCA. Masalah harus dilakukan klasifikasi dan prioritas. Tujuannya agar terjadi efisiensi dalam pekerjaan. Hal ini karena prosedur lengkap RCA memerlukan sumber daya yang khusus, jumlahnya terbatas di organisasi, dan memakan waktu yang tidak sebentar. Sehingga organisasi perlu menetapkan suatu metode klasifikasi dan prioritas masalah. Hanya masalah yang masuk kriteria saja yang dilanjutkan ke prosedur RCA. Sementara masalah lain yang tidak masuk kriteria, tetap dilakukan analisa menggunakan prinsip-prinsip RCA tetapi tidak seluruh urutan prosedur lengkap RCA dilakukan. Prosedur lengkap RCA adalah seluruh tahapan prosedur dilakukan.

(7)

BAB 2

RUANG LINGKUP

RCA dapat diarahkan kepada banyak tujuan yang spesifik. Para praktisi continuous improvement merumuskan lima pendekatan dasar yang dapat dilakukan dengan RCA, antara lain:

1. RCA satefy-based: merupakan usaha identifikasi permasalahan yang berkaitan dengan keselamatan. RCA dilakukan dengan analisa kecelakaan yang pernah terjadi dan penyebab-penyebabnya, untuk meningkatkan kesehatan dan keselamatan pekerja.

2. RCA production-based: berasal dari konsep quality control untuk manufaktur, RCA produksi fokus kepada analisa penyebab cacat dan masalah yang terjadi pada proses produksi mencakup mesin, operator, dan peralatan.

3. RCA process-based: pada dasarnya merupakan perluasan dari konsep RCA production-based, namun dengan ruang lingkup yang lebih luas, termasuk analisa penyebab masalah yang terjadi pada business process.

4. RCA failure-based: berasal dari praktek failure analysis yang dilakukan pada proses engineering dan maintenance, bertujuan untuk mengetahui akar masalah yang menjadi penyebab masalah pada kedua proses tersebut.

5. RCA systems-based: ini adalah pendekatan gabungan yang merangkul pendekatan-pendekatan RCA yang lain, dengan konsep-konsep yang diadaptasi dari berbagai sudut pandang, seperti change management, risk management dan systems analysis.

RCA memiliki banyak variasi pendekatan, namun pada dasarnya prinsipnya tetap sama, yaitu menelaah sedalam-dalamnya hingga ditemukan akar dari suatu masalah yang terjadi. RCA dapat dilakukan dengan menggunakan berbagai tools, seperti analisa 5 Whys, Fishbone (Ishikawa) diagram, diagram sebab-akibat, pareto chart, dan sebagainya

(8)

BAB 3

TATA LAKSANA

3.1 Komponen RCA

Root Cause Analysis merupakan tool yang efektif untuk menyelesaikan masalah hingga akarnya. Salah satu alat yang dapat dipakai untuk melakukan klasifikasi dan prioritas masalah adalah membuat peringkat masalah berdasarkan dampak klinis (Consequence) dan frekuensi (Likelihood).

Consequence adalah seberapa berat dampak dari masalah itu. Likelihood adalah seberapa sering masalah itu terjadi. Consequence dan Likelihood diperingkat menggunakan angka dari 1 sampai 5. Makin tinggi angka berarti makin berat atau makin sering. Setelah angka nilai Consequence (C) dan Likelihood (L) didapat, kedua angka tersebut dilakukan

perkalian. Angka hasil perkalian itulah yang menentukan

peringkatnya. Makin tinggi angkanya, makin tinggi peringkatnya. Kita dapat menggolongkan peringkat menjadi empat golongan, yaitu:

 Ekstrim (15–25)  Tinggi (8–12)  Sedang (4–6)  Kecil (1–3).

SKP dapat membuat kebijakan bahwa hanya masalah yang mempunyai peringkat ekstrim (15–25) saja yang dilakukan prosedur RCA.

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

1. Langka h – langkah pelaksanaan RCA:

Penjabaran Kegiatan:

1. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan mengevaluasi IKP pada derajat kuning dan merah. 2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:

a) Subkomite keselamatan pasien

b) Subkomite mutu dan manajemen risiko

c) Bidang keperawatan dan perwakilan kepala ruang d) Perwakilan kepala instalasi/bagian

e) Perwakilan klinisi

f) Personil lain yang dinilai perlu (misal dari komponen K3, PPI, administrasi keuangan kepegawaian, farmasi, logistik dll sesuai IKP yang terjadi)

(15)

Dalam hal insiden sentinelmaka tim investigator harus terdiri dari:

1. Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang medis)

2. Senior management expert (misal direktur medis) 3. Senior clinical expert (misal konsultan senior)

4. Orang yang mengetahui unit kerja/bagian terkait dengan baik namun tidak terlibat langsung dalam insiden tersebut

Tim ini dibentuk oleh Komite Mutu dan Keselamatan Pasien yang akan bertanggung jawab kepada Direktur RSU Dr. H. Koesnadi Bondowoso. Tim diberi tenggang waktu kerja sesuai grading untuk memberikan laporan kepada ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien.

3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:

a) Observasi

Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian

b) Telaah Dokumentasi

Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman/panduan/SPO terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya

c) Wawancara

Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah termasuk kepada pihak yang dirugikan/pasien dalam insiden tersebut.

(16)

1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama investigasi dan jika kasus disidangkan ke pengadilan

2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan 3. Menggambarkan insiden secara akurat

4. Mengorganisasi informasi

5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi

Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan sesegera mungkin:

1. Semua catatan medis dan catatan keperawatan

2. Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostic

3. Incident report (laporan keselamatan pasien) 4. Kebijakan dan prosedur

5. Integrated care pathway yang berhubungan 6. Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi 7. Bukti fisik

8. Daftar staf yang terlibat

9. Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat

10. Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden (misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)

4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:

a) Kronologi naratif: berguna pada laporan akhir insiden

b) Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk menemukan bagian dalan proses dimana insiden terjadi

c) Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good practice & CMP (care management problem), berguna untuk kejadian yang berlangsung lama

d) Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yang melibatkan banyak orang namun dalam periode waktu pendek.

(17)

5. CMP (Care Management Problem) Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan yang telah ditetapkan dan berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien.

Contoh:

6. Analisa Informasi

1) Teknik 5 Why (atau teknik why – why)

Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah, dengan mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar masalah. Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah menemukan penyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah.

(18)

2) Analisis perubahan

Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang seharusnya.

Contoh: Kasus salah area operasi

3) Analisis Barrier

(19)

4) Analisis Fish Bone

URUTAN AKTIFITAS PENYUSUNAN LAPORAN RCA

Bahan dan cara

Identifikasi insiden dan ruang lingkupnya

Laporan insiden, risk grading Tentukan tim penelaah SK tim RCA, Top Management Rumuskan masalah Laporan insiden

Kumpulkan ionformasi Obsevasi, dokumen, wawancara Pilah dan petakan informasi Time line, time person grid Identifikasi CMP / critical event Brain storming, time line chart Identifikasi akar masalah Apollo, 5 why, fish bone

(20)

Identifikasi solusi dan rekomendasi Barier analysis, change analysis

LAPORAN HASIL RCA

Langkah Deskripsi Persiapan (alat)

1 Bentuk Tim (Organize a

team)

Inisiasi dan rumuskan masalah.

a. SK tim, anggota kurang dari 10 (lebih baik ganjil)

b. melibatkan top management

c. dilakukan dengan brainstorming, multivoting, FMEA, flowchart, pareto, scatter, affinity diagram. 2 Rumuskan masalah (Define

the problem)

3 Pelajari Masalah (Study the

problem)

4 Tentukan apa yang terjadi

(Determine what happen)

Tetapkan peristiwa sentinel

Menetapkan 5 W, timeline, storytelling.

5 Identifikasi faktor penyebab

(Identify contributing factors)

6 Identifikasi faktor-faktor lain yang ikut mendorong terjadinya insiden (Identify

other contributing factors)

7 Ukur, kumpulkan dan nilai data berdasar penyebab utama dan terdekat.

(Measure, collect and assess data on proximate and underlying causes)

Tetapkan critical event/ care management problem

Timeline, change analysis

8 Desain dan

implementasikan perubahan sementara (Design and

implement interim changes)

9 Identifikasi sistem mana yang terlibat (akar penyebab)(Identify which

systems are involved (the root causes))

Tetapkan akar masalah

Flow chart, cause effect diag, FMEA, tree analysis (analisis pohon), fish bone diagram.

10 Pendekkan/kurangi daftar akar penyebab (Prune the

list of root causes)

11 Pastikan/konfirmasikan akar penyebab (Confirm root

(21)

12 Cari dan identifikasi strategi pengurangan risiko (Explore

& identify risk-reduction strategies)

Tetapkan upaya penanggulangan resiko

Hazard, barrier, target analysis 13 Formulasikan tindakan

perbaikan (Formulate

improvement actions)

14 Evaluasi tindakan

perbaikan yang diajukan

(Evaluate Proposes Improvement Actions)

15 Desain perbaikan (Design

improvements)

Uji coba upaya penanggulangan resiko

memilih upaya yang paling tepat dan mampu dilaksanakan untuk menanggulangi resiko

16 Pastikan rencana diterima

(Ensure acceptability of the action plan)

17 Terapkan rencana perbaikan

(Implement the Improvement Plan)

Implementasi upaya penanggulangan resiko

a. Penerapan hasil uji coba lapangan b. Monitor dan evaluasi

18 Kembangkan cara

pengukuran efektiftifitas

dan pastikan

keberhasilannya (Develop

measures of effectiveness and ensure their success)

19 Evaluasi penerapan rencana perbaikan (Evaluate

implementation of improvement plan)

20 Lakukan tindakan

tambahan (Take additional

action)

21 Komunikasikan hasilnya

(Communicate the results)

2. Menyusun Rekomendasi Penyelesaian Masalah

Menyusun rekomendasi merupakan hal yang paling penting dari aktifitas RCA ini. Karena tanpa rekomendasi, masalah tidak dapat diselesaikan dan terus membebani organisasi. Ibarat berobat ke dokter, pasien tidak cukup diberi tahu tentang diagnosanya, tapi jauh lebih penting adalah diberi pengobatan yang tepat.

(22)

Menyusun rekomendasi memerlukan pengetahuan dan pemahaman yang memadai tentang masalah yang sedang dihadapi. Disinilah arti penting dari anggota tim. Anggota tim RCA harus memiliki kompetensi dan kapasitas yang memadai untuk melakukan hal itu. Referensi yang dikumpulkan pada tahap mengumpulkan data di atas dapat dipakai untuk membantu proses ini.

Ada satu alat yang sangat berguna untuk menyusun penyelesaian masalah ini. Alat itu disebut analisa penghalang (barrier analysis). Namun, sebelum masuk ke dalam analisa penghalang, kita perlu memahami dahulu pengertian penghalang dihubungkan dengan kemampuannya mencegah terjadinya insiden. Ilustrasi tentang penghalang dihubungkan dengan kemampuannya mencegah terjadinya insiden adalah sebagai berikut:

Dari ilustrasi di atas, jelas terlihat bahwa tebal lapisan penghalang tidaklah sama. Yang paling kuat adalah adanya alat, sedangkan yang paling lemah adalah kebijakan/prosedur.

Contoh: Aktifitas berenang: Memakai pelampung (alat) jauh lebih efektif

dalam mencegah insiden tenggelam dibandingkan berenang dengan prosedur yang benar (kebijakan/prosedur).

Ilustrasi di atas memberikan penjelasan kepada kita, bahwa jika kita ingin mencari solusi atas suatu masalah, utamakan solusinya adalah berupa alat/disain. Jika alat tidak ada, barulah cari solusi lain.

Berdasarkan analisa penghalang di atas, kita dapat membuat rekomendasi penyelesaian masalah. Rekomendasi penyelesaian masalah yang baik harus juga mencantumkan ukuran keberhasilan, penanggung jawab, dan batas waktu penyelesaian. Tujuan dari itu adalah agar

(23)

rekomendasi yang kita berikan dapat diukur keberhasilan pelaksanaannya, jelas siapa penanggung jawabnya, serta ada batas waktu yang jelas kapan rekomendasi itu harus terlaksana.

(24)

BAB 4

DOKUMENTASI

Metode Root Cause Analysis digunakan untuk mengidentifikasi kekurangan yang mendasari dalam sistem manajemen keselamatan yang ada di lingkunagn kerja atau tempat kerja. Sedangkan RCA adalah proses sistematis yang menggunakan fakta-fakta dan hasil dari teknik analisa inti dari suatu kejadian kecelakaan untuk menentukan alasan yang paling penting untuk penyebab terjadinya kecelakaan secara menagemennya (prosedurnya).

Laporan RCA berisi rincian seluruh kegiatan pelaksanaan RCA mulai dari awal sampai rekomendasi yang diberikan. Laporan ini kemudian disampaikan kepada pemimpin organisasi untuk disetujui. Proses persetujuan ini sangat penting. Karena tanpa persetujuan, rekomendasi tak dapat dieksekusi dan dilaksanakan.

4.1 Tehnik pelaporan RCA

TEKNIK PELAPORAN RCA

A. FORMAT LAPORAN RCA B. RINGKASAN EKSEKUTIF C. LAPORAN:

I. KEJADIAN DAN AKIBATNYA

II. KAJIAN RISIKO (RISK GRADING)

III. LATAR BELAKANG KEJADIAN

IV. TIM RCA

V. KRONOLOGIS KEJADIAN

VI. ROOT CAUSE ANALYSIS

VII. REKOMENDASI VIII. RENCANA AKSI LAMPIRAN: Deskripsi kejadian Faktor yang berkontribusi/akar masalah

Rekomendasi Rencana Tindak

Lanjut

Waktu selesai

(25)

1. Laporan kejadian JUDUL LAPORAN……… NOMOR KEJADIAN: SISTEMATIKA A. PENDAHULUAN B. RINGKASAN KEJADIAN C. METODA D. GRADING KEJADIAN E. KRONOLOGI F. PEMBAHASAN

G. FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI H. AKAR MASALAH

I. REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT J. PEMBELAJARAN YANG DAPAT DIPETIK

K. DAFTAR PUSTAKA

L. LAMPIRAN 2. Bentuk laporan

I. PENDAHULUAN

I.1. Laporan ini merupakan laporan investigasi kejadian (no: ……..) yang terjadi pada tanggal ……… di ………. Dengan kategori …………

II. RINGKASAN KEJADIAN

III. METODA

Metoda RCA digunakan dalam menganalisis kejadian, meliputi: ……….

Dokumen yang dianalisis meliputi……… Karyawan yang diwawancara meliputi……….

Pasien/keluarga pasien yang diwawancara meliputi………. Dst

IV. GRADING KEJADIAN

V. KRONOLOGI KEJADIAN

VI. PEMBAHASAN

VII. FAKTOR-FAKTOR YANG BERKONTRIBUSI VIII. AKAR MASALAH

IX. RKOMENDASI DAN RENCANA TINDAK LANJUT

X. PEMBELAJARAN YANG DAPAT DIPETIK

DAFTAR PUSTAKA LAMPIRAN

(26)

DAFTAR PUSTAKA

Guide for RCA, team patien safety centre quensland health, 2009

Richard. 2009. Root Cause Analysis in Health Care: tools and techniques. JCI