KEMENTERIAN KESEBATAN RI
SEKRETARIAT JENDERAL
Jalan H.R. Rasuna Said Blok X-5 Kavling 4 - 9 Jakarta 12950 Telepon: (021) 5201590 (hunting)
Nomor Lampiran Hal
TU.05.07/1/3517/2015 Jakarta,30 Oktober 2015
1 (satu) berkas
PertemuanEvaluasi Pelaksanaan JKN/KIS Tk Nasional Tahun 2015
Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan KabupatenlKota di Seluruh Indonesia
(sesuai daftar terlampir)
Sehubungan dengan telahmemasuki tahun kedua berjalannya Program JKNIKIS yang dikelola oleh BPJS Kesehatan, dipandang perlu adanya evaluasi penyelenggaraan JKN/KIS.
Evaluasi Pelaksanaan JKN/KIS dimaksudkan untuk memperolehgambaranpelaksanaan JKN/KIS pada tahun berjalan dan akan menjadi masukan sebagai penyempumaan Program JKN/KIS pada tahun selanjutnya. Berkenaan dengan hal tersebut, bersama ini kami informasikan beberapa hal dan sekaligus mohon bantuan serta kerjasama BapaklIbu/Saudara hal-hal sbb:
1. Menugaskan :1 (satu) Orang Pejabat Eselon III sebagai Penanggungjawab program Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan atau Jaminan Kesehatan Nasional Dinas Kesehatan Kab/Kota.
2. Peserta diharapkan telah hadir dan melaporkan diri kepada panitia penyelenggara pertemuan sesuai dengan jadwal acara, tanggal dan tempat yang telah ditetapkan (terlampir). Pertemuan dilaksanakan di 4(empat) regional yaitu :
NO. REGIONAL LOKASI PERTEMUAN WAKTU
1. Regional I Bandung, Jawa Barat 15 sid 17 November 2015 2. Regional II Makassar, Sulawesi Selatan 19 sid 21 November 2015
3. Regional III Batam, Kepri 23 sid 25 November 2015
4 Regional IV Yogyakarta 3 sid 5 Desember 2015
3. Berkaitan dengan pertemuan ini kepada semua peserta dimohon untuk mengisi dan membuat laporan mengenai pelaksanaan JKN/KIS sesuai dengan format terlampir.
Laporan tersebut kemudian dikirimkan ke alamat email simonevppjk@2:mai1.com atau diserahkan kepada kepada panitia pad a saat pendaftaran.
4. Untuk keperluan administrasi agar semua peserta daerah membawa Surat Tugas rangkap 2 (dua) yang telah ditandatangani oleh atasan langsung sebagaimana contoh terlampir, bukti transportasi baik darat maupun udara dibuktikan dengan tiket pesawat pulang-pergi beserta boarding tax. Panitia hanya mengganti tiket pesawat kelas ekonomi yang telah sesuai dan terdaftar pada manifest penerbangan (connecting penerbangan yang sudah ada).
5. Konfirmasi lebih lanjut dapat menghubungi Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan, Kementerian.,Kesehatan RI Nomor Telp : (021) 522-1229 atau fax (021) 529-22020/527- 9409 dengan panitia pertemuan Lemi Kurniawan (Hp.0812-8793459) atau Reza Ginanjar (0812-81090942), Merly Indira (0856-94491407) dan email: [email protected].
Atas perhatian dan kerjasama dari Bapak/Ibu/Saudara diucapkan terima kasih.
.:
"""...."'..",.ardede, MPPM
--....,...,....-··-y" ...402 198611 1 001
Tembusan:
Sekretaris Jenderal
Lampiran Daftar Undangan
Pertemuan Evaluasi Pelaksanaan JKNIKIS Tahun 2015
REGIONAL 1- Bandung, Jawa Barat
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Provo Bengkulu 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Jambi 3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Lampung
4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Bangka Belitung 5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Jawa Barat 6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.DKI Jakarta 7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov. Banten
8. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Kalimantan Barat 9. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Kalimantan Tengah REGIONAL II - Makasar, Sulawesi
1. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Kalimantan Utara 2. Kepala Dinas Kesehatan KabupatenIKota di Wilayah Prov.Kalimantan Timur 3. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Papua
4. Kepala Dinas Kesehatan KabupatenIKota di Wilayah Prov.Sulawesi Tenggara 5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Sulawesi Tengah 6. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Sulawesi Selatan 7. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Gorontalo
8. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Sulawesi Utara 9. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Maluku
10. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Maluku Utara 11. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Papua Barat 12. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Su1awesi Barat REGIONAL III - Batam, Kepulauan Riau
I. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Provo Sumatera Utara 2. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Aceh
3. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Sumatera Barat 4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Riau
5. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Kepulauan Riau 6. Kepala Dinas Kesehatan KabupateniKota di Wilayah Prov.Sumatera Selatan REGIONAL IV - Yogyakarta
1. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Kalimantan Selatan 2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Bali
3. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.NTB 4. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.NIT
5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Jawa Timur 6. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di Wilayah Prov.Jawa Tengah 7. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kotadi Wilayah Prov.DI Yogyakarta
LOKASI KEGIATAN
PERTEMUAN EV AUASI PELAKSANAAN JKNIKIS Tk. NASIONAL TABUN 2015
1. Regional I
Hari, Tanggal : Minggu - Selasa, 15 - 17 November 2015 Tempat : Trans Grand Ballroom, 1t.3
Ibis Trans Studio Bandung
J1. Jenderal Gatot Subroto No. 289, Cibangkong, Batununggal, Bandung, Jawa Barat 40273, TIp (022) 87345555
2. Regional II
HariTanggal : Kamis - Sabtu, 19 - 21 November 2015 Tempat : Sandeq AB, Lt. 1, Hotel Grand Clarion,
J1. A.P. Pettarani No.3, Kec. Makassar, Sulawesi Selatan 90222, TIp. (0411) 833888
3. Regional III
HariTanggal : Senin - Rabu, 23 - 25 November 2015 Tempat : Hotel Harmoni One,
Jalan Engku Putri No.1, Kepulauan Riau 29444 Batam, Kepri, TIp. (0778) 464111
4. Regional IV
Hari, Tanggal : Selasa- Kamis, 3 sid 5 Des 2015 Tempat : Indoluxe Hotel Yogjakarta,
Jalan Palagan Tentara Pelajar No.1 06, Ngaglik, Kec. Sleman, Yogyakarta, Tlp.(0274) 8722388
Informasi tambahan: Semua kelengkapan berkas terkait Pertemuan "Evaluasi Pelaksanaan JKNIKIS tk. Nasional Tahun 2015"dapat diunduh pada micro site JKN pada alamat www.jIm.kemkes.go.id.
I--'-
oo o
AI tgl>
C~l>
"'0
mI
~l>t-I l>;:O 3: ...
l>
t-It-I
o00
oo
ri1
::::l;:;:
i5j'
I I I
N N I--'-
1--'-0\0
WWW
000
I--'- I--'-
V1 V1
WI--'-
o V1
I--'- I--'-
W N
I--'- I--'-
V1 V1
I I
I--'- I--'-
'-J V1 W W 00
I--'- I--'-
V1 W
I--'- I--'-
V1 V1
o,
(I)
~OJ
::::l AC
OJr-t-
:::;;
CJ CD;:+
c..,
"'0
a
;;-t>o,..,
Vl
»
80- OJr-t- G) OJ ::::l
~c
OJ ::::l
\0 OJ ::::l
CJOJ
(1)
OJzr CJ
(1)
"0 o,
[lJ
\0 :l.
3:
"'0 I CJ:-'
"'0 I
S
0-0.:
OJ...
l>
I--'- I--'-
00
I--'- 0
V1 0
I I
I--'- I--'-
NO
I--'- I--'-
V1 V1
c m
Q or
\00'
CJ
~.
;:+c
..,
;:0"'0
C c
3 Vl
OJ A
:::rffi
U'l3OJ OJ
~Vl
r-t'-I -1(1) -g. _.
~-a
;:5'
ON
~O 00 00
I I
I--'- N
01--'-
00
00
I--'-
\0
oo
I--'- I--'-
OOf>
00 00
I I
3:
o
Cm
~~
SURAT TUGAS PESERTA
Nomor: .
Berdasar Undangan dari Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Nomor JP.01.01. 2015 tanggal 2015, peri hal : "Pertemuan Evaluasi JKNIKIS Tabun 2015", maka yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama NIP Golongan Jabatan
Dengan ini menugaskan :
Nama .
NIP Golongan labatan
Sebagai Peserta aktif pada "Pertemuan Evaluasi JKN/KIS Tahun 2015", yang akan
diselenggarakan tanggal 2015 di , .
Demikian surat tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.
Ditetapkan di : .
Pada tanggal : Desember 2015
( )
NIP .
Catatan:
Surat tugas rangkap 2 (dua) asli
SURAT PERNYATAAN BIA YA PERJALANAN DINAS Yang bertanda tang an di bawah ini :
Nama NIP Jabatan Unit Kerja Nomor Hp
Berdasarkan Surat Tugas dari Instansi : Nomor
Tanggal
Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Biaya tiket penerbangan untuk perjalanan dinas pulang-pergi terlampir merupakan harga riil yang dibayarkan kepada maskapai penerbangan, dengan rincian sebagai berikut :
a. ~askapaiPenerbangan
b. Rute
c. Tanggal
d. Jumlah pembayaran e. Terbilang
2. Jumlah uang tersebut di atas benar-benar untuk pelaksanaan perjalanan dinas dimaksud dan apabila di kemudian hari terdapat ketidaksesuain biaya maka saya bersedia untuk mempertanggungjawabkannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
3. Bersama ini saya lampirkan dokumen pendukung perjalanan sebagai berikut : a. Tiket penerbangan
b. Boarding pass
Demikian pernyataan im saya buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
. ,2015
Yang melakukan perjalanan dinas
Nama
Jenis Kelamin
NIPfNlK
Jabatan
PangkatiGol
Satuan Kerja
Alamat Kantor
Fax Kantor
Handphone
BIODATA PESERTA
PERTEMUAN EVALUASI PELAKSANAAN JKN/KIS TAHUN 2015
... , 2015
( )
TATA TERTIS
PERTEMUAN EVALUASI PELAKSANAAN JKN/KIS TAHUN 2015
I. UMUM
1. Pertemuan akan dilaksanakan di tiga regional yaitu :
Regional I : Bandung, Jawa Barat pad a tanggal 15-17 November 2015 Regional II : Makassar, Sulawesi Selatan tanggal 19-21 November 2015 Regional III : Batam, Kepulauan Riau tanggal 23-25 November 2015 Regional IV : Yogyakarta, 01Yogyakarta tanggal 29 Nov - 1 Des 2015
II. TATA TERTIS PENYELENGGARA
1. Peserta diharapkan sudah hadir di tempat pertemuan (sesuai regional) pada hari pertama pertemuan dan melaksanakan registrasi ulang serta penyerahan kelengkapan administrasi kepada panitia.
2. Uang harian paket fullboard di luar kota diberikan selama 3 (tiga) hari sesuai PERMENKEU No. 72/PMK.02/2013 tentang Standar Biaya Masukan Tahun Anggaran 2015.
3. Khusus untuk transport lokal/kendaraan umum dapat dibayarkan dengan melampirkan bukti-bukti yang wajar dan dapat dipertanggung jawabkan.
4. Panitia pertemuan menyediakan akomodasi selama 2 (dua) malam mulai check-in pada hari I kegiatan, pukul 14.00 WIB dan check-out pada hari ke III puku112.00 WIB.
5. Panitia hanya menanggung biaya perjalanan dan akomodasi peserta sesuai dengan undangan dan ketentuan berlaku.
6. Untuk kelengkapan administrasi dan sebagai barang bukti pertanggungjawaban panitia serta untuk kelancaran kegiatan, peserta diwajibkan :
a. Menyerahkan surat tugas sesuai tanggal undangan pertemuan dan ditandatangani oleh atasan langsung.
b. Setiap peserta wajib mengisi Surat Pernyataan Biaya Perjalanan Oinas (terlampir) dengan materai.
7. Peserta diminta membawa laporan pelaksanaan JKN/KIS dan diberikan kepada Panitia pada saat registrasi.
8. Panitia tidak menanggung biaya telepon, laundry, sopir pribadi/keluarga, mini bar dan makanan selain yang disediakan oleh panitia.
9. Registrasi dan pengertian laporan pelaksanaan JKN/KIS dapat juga dilakukanmelalui :
a. email: [email protected]
b. fax: 021 - 529-22020, 021-527-9409
c. Untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi panitia Reza Ginanjar (0812-1859889), Lemi Kurniawan (0812-8793459) dan Merly (0812-8774 4227)
3 - 5 Desember
LAPORAN TAHUNAN
PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL / KARTU INDONESIA SEHAT (JKN/KIS) TAHUN 2015
DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA
KABUPATEN/ KOTA PROVINSI
………
………
Disampaikan Pada :
Pertemuan Nasional Pelaksanaan JKN/KIS Tingkat Nasional Tahun 2015
I. BIO DATA
………
………No HP: ………
*) Contack Peson, adalah pejabat/pegawai yg bertanggung jawab dalam program JKN
II. PROFIL DAERAH
A. DEMOGRAFI KAB/KOTA TAHUN 2015
Jiwa Jiwa
B. DATA FASILITAS KESEHATAN TERSEDIA DI KAB/KOTA TAHUN 2015
No Satuan
1 Unit
2 Orang
LAPORAN TAHUNAN
PELAKSANAAN JKN/KIS DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA TAHUN 2015
DATA DASAR Provinsi
Kabupaten/Kota Alamat
………..
Jumlah penduduk miskin
Praktik Dokter
………..
………..
Contact Person*)
Jumlah penduduk
………..
………..
………..
Puskesmas Telp/Fax
Jenis Faskes*) Jumlah
FKTP:
Praktik Dokter Gigi
2 Orang
3 Orang
4 Unit
5 Unit
1 Unit
2 Unit
3 Unit
*): Jenis Faskes mengacu pada Permenkes No 75/2014 tentang Puskesmas.
c. DATA TENAGA KESEHATAN TERSEDIA DI KAB/KOTA TAHUN 2015
No Satuan
1 Orang
2 Orang
3 Orang
4 Orang
5 Orang
6 Orang
7 Orang
8 Orang
9 Orang
10 Orang
11 Orang
*): Jenis Tenaga Kesehatan mengacu pada Permenkes No 75/2014 tentang Puskesmas.
Tenaga Gizi Praktik Dokter
Perawat Bidan
Tenaga Kesmas
Tenaga Administrasi
Jumah FKRL;
Klinik Utama Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Khusus
Ahli Tehnologi Laboratorium Medik Tenaga Kefarmasian
Tenaga Kesling Dokter Spelialis Dokter Dokter Gigi
Jenis Tenaga Kesehatan*) Praktik Dokter Gigi
Klinik Pratama atau yang setara Rumah Sakit Pratama atau yang setara
II. KEPESERTAAN JKN
……….
a. ……….
b. ……….
Peserta Jamkesda belum terintegrasi dalam JKN ……….
*): Peserta JKn Non PBI, adalah Pekerja Perima Upah, Pekerja Bukan Penerima Upah, dan peserta Mandiri.
II. GAMBARAN FASKES & SDM DALAM PENYELENGGARAN JKN A FASKES YANG SUDAH KERJA SAMA DENGAN BPJS
No
1 ……….
2 ……….
3 ……….
4 ……….
5 ……….
1 ……….
2 ……….Unit
3 ……….Unit
*): data jumlah Faskes yang bekerja sama dgn BPJS, diperoleh dari BPJS setempat.
B DISTRIBUSI TENAGA KESEHATAN DI FKTP MILIK PEMERINTAH DAERAH
No Dokter Dokter Gigi Nakes Lainnya*)
Jenis Nakes Nama Puskesmas
Unit Unit Unit Jumlah*)
Jenis Faskes
FKTP:
FKRL:
Unit Orang Orang Unit Unit HASIL PELAKSANAAN JKN
Non PBI*)
jiwa jiwa jiwa jiwa
Satuan
Praktik Dokter Gigi Jumlah Peserta JKN
Puskesmas Praktik Dokter
Klinik Pratama Rumah Sakit Pratama
Rumah Sakit Khusus
Klinik Utama atau yang setara Rumah Sakit Umum
PBI
B DISTRIBUSI TENAGA KESEHATAN DI FKTP MILIK PEMERINTAH DAERAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
*): Nakes lainnya, adalah tenaga kesehatan selain dokter dan dokter gigi.
No
Total Kab/Kota
Dokter Dokter Gigi Nakes Lainnya*) Jenis Nakes
Nama Puskesmas
C.
1. Kunjungan Rawat Jalan Tingkat Pertama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
PELAYANAN KESEHATAN JKN
Total Kab/Kota
No Jenis FKTP Kunjungan RJTP per bulan
Total
21
2. Kasus Rawat Inap Tingkat Pertama
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Total Kab/Kota
No Jenis FKTP
Kasus RITP per bulan
Total
Total Kab/Kota Total Kab/Kota
3. Rujukan Peserta JKN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Total Kab/Kota
Rujukan Peserta JKN per bulan
Total Jenis FKTP
No
Total Kab/Kota
III. PENDANAAN (KAPITASI)
A. ALOKASI DANA KAPITASI (SESUAI SK BUPATI/WALIKOTA)
Model 1: Model 2: Model 3:
Jasa Pelayanan ………. % Jasa Pelayanan ………. % Jasa Pelayanan ………. %
Dana Operasional ………. % Dana Operasional ………. % Dana Operasional ………. %
a ………. % a Obat ………. %
b Operasional lainnya ………. % b BHP ………. %
c Alkes ………. %
d Operasional lainnya ………. % B. DANA SILPA DAN KAPITASI DITERIMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17
Dana SILPA Tahun 2014
Puskesmas Dana Kapitasi Tahun 2015 (Yang
telah diterima s/d Okt) Obat, BHP, Alkes
No
17 18 19 20 21 22
C. DANA KAPITASI YANG DIBELANJAKAN Puskesmas
Jaspel BHP
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
No Realisasi belanja
Obat Alat Kesehatan
Total Kab/Kota
Operasional Lainnya Total Kab/Kota
Total Kab/Kota
C. DANA KAPITASI YANG DIBELANJAKAN Puskesmas
Jaspel BHP
No Realisasi belanja
Obat Alat Kesehatan Operasional Lainnya
D. TATA KELOLA DANA KAPITASI
1 Lampiran IV : Buku Kas Bendahara Dana kapitasi JKN Pada FKTP 2
3
E. KETERSEDIAAN P-CARE 1
2 3
IV. PERMASALAHAN 1. Kepesertaan JKN
2. Pelayanan Kesehatan
3. Pembiayaan
4. Organisasi & manajemen
(Sesuai dengan SE Menteri Dalam Negeri No 900/2280/SJ tgl 5 Mei 2014)
Jumlah FKTP Yg Mengirim Dokumen No
Lampiran VI : Surat pernyuatan Tanggung Jawab Kepala FKTP Lampiran V : Laporan Realisasi Dana Kapitasi Pada FKTP
Jumlah FKTP/Puskesmas telah terpasang P-Care Jumlah FKTP/Puskesmas belum terpasang P-Care Jumlah FKTP/Puskesmas terpasang dan operasional P-Care
Kelengkapan Dokumen Pencatatan dan Laporan Realisasi Pendapatan dan Belanja Dana Kapitasi
4. Organisasi & manajemen
………, ………
Kepala Dinas Kesehatan Kabubapetn/Kota ………..
………..
Nip ………
