EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA PENYAKIT
GASTROENTERITIS PASIEN RAWAT INAP RUMAH
SAKIT “X” TRENGGALEK TAHUN 2013
NASKAH PUBLIKASI
Oleh :
ULFA WALIYATUL MUFIDAH
K100100012
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA
SURAKARTA
EVALUASI PENGGUNAAN ANTIBIOTIK PADA PENYAKIT GASTROENTERITIS PASIEN RAWAT INAP RUMAH SAKIT “X” TRENGGALEK TAHUN 2013
EVALUATION OF THE USE OF ANTIBIOTICS IN DISEASE PATIENTS GASTROENTERITIS INPATIENT HOSPITAL “X” TRENGGALEK YEAR 2013
Ulfa Waliyatul Mufidah*, Suharsono dan Nurul Mutmainah Fakultas Farmasi, Universitas Muhammadiyah Surakarta
Jl.Ahmad Yani Tromol Pos I, Pabelan Kartasura Surakarta 57102 Email : ulfamufidah@gmail.com
ABSTRAK
Gastroenteritis didefinisikan sebagai inflamasi dari membran mukosa saluran pencernaan yaitu di lambung, usus halus dan usus besar. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai agen infeksi seperti bakteri dan virus. Antibiotik merupakan obat yang digunakan untuk memberantas infeksi mikroba dan membunuh atau menghambat perkembangan bakteri. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui penggunaan antibiotik pada penyakit gastroenteritis pasien rawat inap rumah sakit “X” Trenggalek tahun 2013. Penelitian dilakukan secara non eksperimental, dengan rancangan metode deskriptif. Penelitian dilakukan dengan mengambil data rekam medis sebanyak 92 pasien dengan teknik sampling purposive sampling. Alat yang digunakan yaitu lembar pengumpulan data dan bahan diambil dari data rekam medik yang berisi data-data pasien gastroenteritis. Analisis data menggunakan metode retrospektif dan dievaluasi penggunaan antibiotik meliputi parameter tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat, dan tepat dosis. Hasil penelitian menunjukkan bahwa ceftriaxone merupakan antibiotik yang paling banyak digunakan yaitu sebesar 44%. Penelitian ini menunjukkan bahwa penggunaan antibiotik 100% tepat indikasi, 100% tepat pasien, 85,4% tepat obat, dan 85,4% tepat dosis.
Kata kunci : Antibiotik, Gastroenteritis
ABSTRACT
Gastroenteritis is inflammation the mucous membrane of the digestive tract that in the stomach, small intestine and colon. It can be caused by a variety of infectious agents such as bacteria and viruses. Antibiotics are drugs that are used to attack microbial infection and kill or inhibit the growth of bacteria. The purpose of this study to determine the use of antibiotics in gastroenteritis disease at one hospital “X” Trenggalek in 2013. The study used non-experimental method. The study used 92 medical records of patients with purposive sampling technique. The instrument that used is the data collection sheets and the medical records of gastroenteritis patient as the material. The data analysis with retrospectively method. The results showed that ceftriaxone is the most used amount 44%. In this study found that the used of antibiotic is 100% right indication, 100 % right patient, right drug 85.4 %, and 85.4 % correct dose.
PENDAHULUAN
Gastroenteritis didefinisikan sebagai inflamasi dari membran mukosa saluran pencernaan yaitu di lambung, usus halus dan usus besar. Gastroenteritis ditandai dengan gejala utamanya yaitu diare, muntah, mual dan kadang disertai demam dan nyeri abdomen (Beers H. et. al, 2004). Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai agen infeksi seperti bakteri dan virus (Heartling et al, 2010). Diare adalah buang air besar dengan tinja berbentuk cair atau setengah padat. Pada keadaan diare terjadi suatu perubahan dalam buang air besar, baik frekuensi yang menjadi lebih sering maupun konsistensinya yang berubah menjadi cair. Diare dapat disebabkan oleh virus, bakteri, dan parasit (Sofwan, 2010). Bakteri adalah penyebab utama terjadinya diare. Bakteri penyebab terjadinya diare seperti Shigella, Salmonella, Campylobacter, Staphylococcus, dan Escherichia (Dipiro et al, 2008).
Klasifikasi diare dibagi menjadi 3 bagian yaitu diare akut, disentri dan diare persisten. Diare akut adalah terjadinya buang air besar dengan konsistensi encer sebanyak tiga kali atau lebih selama 24 jam, disentri ditunjukkan dengan terjadinya tinja berdarah, berlendir, dan berwarna, dan diare persisten merupakan diare yang terjadi lebih dari 14 hari (WGO, 2008). Diare disebabkan oleh bakteri, racun, bahan kimia, parasit, dan virus.
Pengobatan rasional adalah penggunaan obat yang sesuai dengan kebutuhan klinis pasien dalam jumlah dan massa yang memenuhi dan dengan biaya yang terendah (Sadikin, 2011). Kriteria pengobatan rasional meliputi tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat, dan tepat dosis (Kemenkes RI, 2011).
Antibiotik banyak digunakan untuk infeksi yang disebabkan oleh bakteri. Ditemukan 40-62% antibiotik digunakan secara tidak tepat kepada pasien yang sebenarnya tidak membutuhkan antibiotik. Penggunaan antibiotik yang cukup sering menyebabkan resistensi bakteri (Kemenkes RI, 2011). Resistensi bakteri dapat disebabkan karena penggunaan antibiotik yang tidak sesuai, dosis yang tidak tepat, atau penyalahgunaan antibiotik (Kemenkes RI, 2011). Antibiotik adalah zat yang dihasilkan dari suatu mikroba, terutama jamur yang dapat menghambat atau membasmi mikroba jenis lain. Obat yang digunakan untuk membasmi mikroba penyebab infeksi pada manusia ditentukan harus mempunyai sifat toksisitas yang selektif semaksimal mungkin. Yang artinya, obat harus bersifat sangat toksik untuk mikroba, tetapi relatif tidak toksis untuk manusia (Setiabudi, 2007).
Menurut Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 6thtahun 2005 pemberian antibiotik pada diare.
Tabel 1. Antibiotik pada Terapi Diare
Patogen Obat Pilihan Pertama Obat Alternatif
Enteroxigenic (seperti: Cholera) Diare Vibrio cholera
O1 atau O139
Doxycline 300 mg p.o 1x sehari, tetracycline 500 mg p.o 4 jam sekali selama 3 hari, atau trimethoprim-sulfamethoxazole DS (double strenght) tablet 2x sehari selama 3 hari, norfloxacin 400 mg p.o 2x sehari selama 3 hari, atau ciprofloxacin 500 mg p.0 2x sehari selama 3 hari atau 1 g p.o 1x sehari
Cloramphenicol 50 mg/kg i.v setiap 6 jam sekali, erythromycin 250-500 mg p.o setiap 6-8 jam dan furazolidone
Enteroxigenic E. Coli
Norfloxacin 400 mg atau ciprofloxacin 500 mg 3x sehari selama 10 hari
Trimethoprim-sulfametoxazole DS (double strenght) methoxazole tablet setiap 12 jam
C. difficile Metronidazole 250 mg 4x sehari dan 500 mg 3x sehari selama 10 hari
Voncomycin 125 mg p.o 4x sehari selama 10 hari, bacitracin 20.000-25.000 unit untuk 4x sehari selama 7-10 hari
Invasive (seperti: Disentri) Diare Shigella Trimethoprim-sulfametoxazole DS (double strenght) 2x
sehari selama 3-5 hari
Ofloxacin 300 mg, norfloxacin 400 mg atau ciprofloxacin 500 mg 2x sehari selama 3 hari, atau nalidixic acid 1 g/hari selama 5 hari, azithromycin 500 mg p.o 1x sehari, kemudian 250 mg 1x sehari selama 4 hari p.o
Salmonella
1.Nontyphoidal Trimethoprim-sulfametoxazole DS (double strenght) 2x, ofloxacin 300mg, norfloxacin 400 mg, or ciprofloxacin 500 mg 2x sehari selama 5 hari, atau ceftriaxone 2 g i.v sehari atau cefotazime 2 g 3x sehari selama 5 hari i.v ofloxacin 300mg, norfloxacin 400 mg, or ciprofloxacin 500 mg 2x sehari selama 5 hari, atau ceftriaxone 2 g i.v sehari atau ofloxacin 300mg
Azithromycin 1000 mg p.o 1x sehari, dilanjutkan dengan 500 mg oral 1x sehari selama 6 hari
2.Enteric fever Ciprofloxacin 500 mg Azithromycin 1000 mg p.o 1x sehari,
dilanjutkan dengan 500 mg 1x sehari selama 5 hari, atau cefixime, cefotaxime, dan Cefuroxime, atau chloramphenicol 500 mg 4x sehari p.o atau i.v selama 14 hari
3.Campylobact er
Erythromycin 500 mg oral 2x sehari selama 5 hari, azithromycin 1000 mg p.o 1x sehari dilanjutkan dengan 500 mg/hari atau clarithromycin 500 mg p.o 2x sehari
Ciprofloxacin 500 mg atau norfloxacin 400 mg/hari 2x sehari selama 5 hari
4.Yersinia Terapi kombinasi dengan doxycycline, aminoglycosides, trimethoprim-sulfomethoxazole DS (double strenght) atau floroquinolone
Treveller Diare Prophylaxis
Treatment
Norfloxacin 400 mg atau ciprofloxacin 500 mg p.o/hari (di Asia, Afrika, dan Amerika Selatan) trimethoprim-sulfamethoxazole DS (double strenght) tablet p.o 1x sehari (Mexico)
Norfloxacin 400 mg atau ciprofloxacin 500 mg p.o 2x sehari selama 3 hari atau trimethoprim-sulfamethoxazole DS (double strenght) tablet oral 2x sehari selama 3 hari (Mexico) atau azithromicin 500 mg oral 1x sehari selama 3 hari (hanya untuk area yang memiliki pravalensi tinggi terhadap resisten quinolone-campylobacter, seperti di Thailand
(Dipiro et al., 2005) METODE PENELITIAN
Populasi dan sampel : Populasi terdiri dari pasien dewasa (17-65 tahun) yang terdiagnosa gastroenteritis dan sampel terdiri dari populasi terpilih untuk dijadikan sampel.
Metode pengambulan sampel : Teknik sampling yang digunakan dalam penelitian ini adalah purposive sampling.
Alat dan bahan : Alat yang digunakan yaitu lembar pengumpulan data. Bahan yang digunakan dalam penelitian ini adalah data rekam medik yang berisi data-data pasien penderita gastroenteritis.
Analisis data : Hanya terdapat 41 pasien yang memiliki data lengkap sehingga dapat digunakan untuk evaluasi. Data dikelompokkan dan dianalisa dengan metode deskriptif secara retrospektif meliputi diagnosis penyakit, umur, jenis kelamin, lama perawatan, kondisi pulang, jenis antibiotik, jenis bakteri penyebab, cara pemberian, tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat, dan tepat dosis.
HASIL DAN PEMBAHASAN
Penelusuran data menggunakan data pasien gastroenteritis yang menggunakan antibiotik di instalasi rawat inap rumah sakit “X” Trenggalek tahun 2013. Sampel diambil dengan metode purposive sampling dengan kriteria pasien dewasa (17-65 tahun) menderita gastroenteritis yang menggunakan antibiotik. Data diperoleh dari hasil rekam medik. Dari 92 pasien yang dipilih dapat dideskripsikan berdasarkan jenis kelamin, diagnosis, penggunaan antibiotik, cara pemberian obat, lama perawatan, dan kondisi pulang pasien. Hasil penelitian ini juga dievaluasi berdasarkan ketepatan pemberian antibiotik, yaitu tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat, dan tepat dosis.
A.Karakteristik Pasien
Tabel 2 menunjukan karakteristik pasien berdasarkan usia, jenis kelamin, diagnosis, lama perawatan, dan keadaan pulang.
Tabel 2. Karakteristik Pasien Gastroenteritis di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit “X”Trenggalek Tahun 2013
Keterangan Jumlah Pasien Persentase (%) Usia
Remaja (17 tahun) 2 4,9
Dewasa (>18 tahun-65 tahun) 39 95,1
Dari Tabel 2, diketahui usia dewasa lebih banyak terkena gastroenteritis. Didapatkan hanya ada 2 pasien yang termasuk kategori remaja (4,9%) dan 39 pasien kategori dewasa (95,1%). Pada penelitian karakteristik pasien berdasarkan jenis kelamin untuk kasus gastroenteritis yang dirawat di instalasi rawat inap rumah sakit “X” Trenggalek tahun 2013 didapatkan hasil pasien laki-laki sebanyak 11 pasien (26,8%) dan pasien perempuan sebanyak 30 pasien (73,2%). Dilihat dari persentase di atas dapat disimpulkan bahwa pasien berjenis kelamin perempuan lebih banyak dibanding laki-laki dengan selisih hampir separuh dari jumlahnya. Persentase diagnosis pada pasien gastroenteritis yang dirawat di rumah sakit “X” tahun 2013 adalah gastroenteritis sebanyak 14 pasien (34,1%), gastroenteritis akut sebanyak 16 pasien (39%), dan gastroenteritis dengan dehidrasi sebanyak 11 pasien (26,8%). Persentase diagnosis terbesar adalah pada gastroenteritis akut yaitu sebesar 39%. Lama perawatan pada kasus ini dilihat dari pasien gastroenteritis di instalasi rawat inap rumah sakit “X” Trenggalek mulai dirawat sampai diizinkan pulang. Data yang diperoleh adalah lama perawatan 1-3 hari sebanyak 18 pasien (44%), lama perawatan 4-5 hari sebanyak 22 pasien (53,7%), dan lama perawatan >5 hari sebanyak 1 pasien (2,4%). Persentase kondisi pulang sembuh sebanyak 28 pasien (68,3%) dan keadaan pulang membaik sebanyak 13 pasien (31,7%). Kondisi pulang sembuh yang dimaksudkan adalah pasien sudah diizinkan pulang oleh dokter dengan keadaan yang dinyatakan sudah sembuh tanpa pasien meminta pulang, sedangkan kondisi pulang membaik adalah pasien menginginkan pulang karena merasa kondisi sudah membaik sehingga diizinkan pulang oleh dokter (Sadikin, 2011).
B.Karakteristik Obat
Evaluasi penggunaan antibiotik pada penyakit gastroenteritis di rumah sakit “X” Trenggalek pada tahun 2013 didapatkan 41 pasien yang mempunyai data lengkap untuk dapat dijadikan bahan evaluasi dan 51 pasien mempunyai data kurang lengkap yaitu tidak ada jenis bakteri penyebab sehingga tidak dapat digunakan sebagai bahan evaluasi pasien secara jelas.
Diketahui penggunaan ondansetron sebanyak 17 pasien (41,5%) dan metoklopamide sebanyak 24 pasien (58,3%).
Tabel 3. Karakteristik Obat pada Pasien Gastroenteritis di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit “X” Trenggalek Tahun 2013
Kelas Terapi Nama Obat Jumlah Persentase (%)
Antibiotik Cefotaxime 9 22
Ceftriaxone 18 44
Ciprofloxacin 11 26,8
Cotrimoxazole 3 7,3
Mual – muntah Ondansetron 17 41,5
Metoklopramide 24 58,3
Analgetik-antipiretik Paracetamol 8 19,5
Metamizole Na 33 80,5
Gastritis Ranitidin 41 100
Analgetik-antipiretik yang digunakan pada penelitian ini adalah paracetamol dan metamizole Na dengan persentase berturut-turut 19,5 dan 80,5. Jenis infus yang digunakan meliputi infus RL 500 sebanyak 19,5%, infus RL 20 sebanyak 7,3%, infus RL 30 sebanyak 58,3, dan infus RL 60 sebanyak 14,6%.
Pada pengobatan gastroenteritis di rumah sakit ini digunakan obat anti diare seperti attapulgit, neo diaform, dan loperamid. Dari ketiga obat tersebut yang paling banyak digunakan adalah attapulgit sebanyak 29,3%. Diberikan juga vitamin seperti curcuma (9,8%) dan alinamin F (22%). Untuk pengobatan gastritis digunakan ranitidin.
Di instalasi rawat inap rumah sakit “X” Trengggalek pemberian antibiotik dilakukan dengan dua cara, oral dan intravena. Dari Tabel 4 diketahui bahwa cara pemberian antibiotik di instalasi rawat inap rumah sakit “X” Trenggalek dilakukan dengan cara intravena sebanyak 32 pasien (78%) dan cara oral sebanyak 9 pasien (22%).
Tabel 4. Cara Pemberian Antibiotik di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit “X” Trenggalek Tahun 2013
Cara pemberian Jumlah Persentase (%)
Intavena 32 78
Oral 9 22
Jumlah 41 100
dibandingkan oral karena perlakuan intravena obat langsung masuk ke dalam sirkulasi darah sehingga proses masuknya obat lebih cepat (Sadikin, 2011).
C. Evaluasi Penggunaan Antibiotik
1. Tepat Indikasi dan Tepat Pasien
Pemilihan antibiotik berdasarkan pertimbangan empiris, yaitu apabila ditemukan adanya tanda-tanda terjadinya infeksi bakteri (Tjay dan Rahardja, 2007). Pada penelitian ini tidak semua pasien mendapatkan terapi antibiotik yang tepat. Antibiotik diberikan kepada pasien gastroenteritis yang menunjukkan adanya infeksi bakteri yang ditandai dengan konsistensi tinja cair, berlendir dan berdarah (WGO, 2012). Berdasarkan kriteria empiris tersebut pada Tabel 5 didapatkan hasil 100% tepat indikasi pemberian antibiotik pada pasien gastroenteritis.
Tabel 5. Data Evaluasi Tepat Indikasi dan Tepat Pasien pada Pasien Gastroenteritis di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit “X” Trenggalek Tahun 2014
Jenis Ketepatan Jumlah Pasien Persentase (%) Tepat Indikasi
Tepat 41 100
Tidak tepat 0 0
Tepat Pasien
Tepat 41 100
Tidak tepat 0 0
Tepat pasien yang dimaksud pada penelitian ini adalah antibiotik yang digunakan tidak ada kontraindikasi dengan kondisi pasien. Kriteria ketepatan pasien adalah kesesuaian antara kondisi khusus pasien yang dilihat dari umur pasien dengan pengobatan yang didapat selama proses terapi (Cakrawadi et al, 2011).
2. Tepat Obat
Ketepatan obat yang digunakan harus sesuai diagnosis gastroenteritis dan acuan
Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach 6th tahun 2005. Pemilihan obat ditetapkan setelah dilakukan diagnosis dengan benar serta merupakan obat pilihan utama.
Pilihan obat yang digunakan adalah cotrimoxazole, cefotaxime, ceftriaxone, dan ciprofloxacin. Keempat obat tersebut merupakan pilihan obat utama di dalam acuan
Tabel 6. Ketepatan Obat pada Pasien Gastroenteritis di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit “X” Trenggalek Tahun 2013
Bakteri Antibiotik Jumlah Keterangan Persentase (%) TO ≠TO
Ketepatan dosis pemberian sangat diperlukan dalam terapi. Untuk mengetahui ketepatan penggunaan obat dapat dianalisis berdasarkan dosis antibiotik yang diberikan dan frekuensi pemberian pada pasien gastroenteritis di instalasi rawat inap rumah sakit “X” Trenggalek. Pemberian antibiotik harus sesuai dengan standar pengobatan agar tercapai target kesembuhan secara maksimal.
Tabel 7. Data Evaluasi Tepat Dosis pada Pasien Gastroenteritis di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit “X” Trenggalek Tahun 2014
Jenis antibiotik Jumlah Dosis pemberian Dosis standard Keterangan
Cefotaxime 6 3x2 g 3x2 g Tepat
3 2x2 g 3x2 g Tidak tepat
Ceftriaxone 19 2x1 g 2x1g Tepat
Ciprofloxacin 10 2x500 mg 2x500 mg Tepat
Cotrimoxazole 3 2x960 mg 2x960 mg Tepat
Berdasarkan Tabel 7, diketahui bahwa dari semua antibiotik yang diberikan ada yang pemberiannya kurang tepat yaitu pada antibiotik cefotaxime 2 g yang seharusnya diberikan 3x sehari hanya diberikan 2x sehari. Untuk jenis antibiotik yang lain dosis pemberiannya sudah tepat sesuai dengan dosis standart terapi (Dipiro et al, 2005).
Tabel 8. Data Evaluasi Tepat Frekuensi dan Durasi pada Pasien Gastroenteritis di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit “X” Trenggalek Tahun 2014
Dilihat dari Tabel 8, evaluasi tepat frekuensi dan durasi pemberian untuk jenis antibiotik cefotaxime sebanyak 5 pasien, ceftriaxone sebanyak 4 pasien, ciprofloxacin sebanyak 3 pasien, dan cotrimoxazole sebanyak 2 pasien.
Dapat disimpulkan bahwa terapi pemberian obat yang durasi pemberiannya kurang masih banyak terjadi karena data yang diambil hanya melihat data rekam medik. Hal ini dapat disebabkan obat dilanjutkan pada pasien setelah pulang dari rumah sakit.
KESIMPULAN DAN SARAN
Kesimpulan
Penggunaan antibiotik untuk pasien gastroenteritis di rumah sakit “X” Trenggalek paling banyak adalah ceftriaxone sebesar 44%. Ditemukan penggunaan antibiotik 100% tepat indikasi, 100% tepat pasien, 85,4% tepat obat, dan 85,4% tepat dosis.
Saran
Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut tentang evaluasi penggunaan antibiotik pada pasien gastroenteritis dengan data-data yang lebih lengkap seperti pemeriksaan laboratorium pasien mengenai penyakit penyerta dan sensitifitas bakteri penyebab.
DAFTAR ACUAN
Beers et. al., 2004. The Merck Manual of Medical Information 2nd ed. USA : Merck & Co
Cakrawardi, Elly, W., & Bachtiar, S., 2011, Pola Penggunaan Antibiotik pada Gastroenteritis Berdampak Diare Akut Pasien Anak Pasien Rawat Inap di Badan Layanan Umum Rumah Sakit Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar Selama Tahun 2009, Majalah Farmasi dan Farmakologi, vol. 15, No. 2, Fakultas Farmasi Universitas Hasanudin, Makassar.
Depkes RI, 2011, Buku Saku Petugas Kesehatan, Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.
Dipiro, J., T, 2008, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, 7th Ed, 651, McGraw Hill.
Dipiro, J., T, 2005, Pharmacotherapy A Pathophysiologic Approach, 6th Ed, 2082, McGraw Hill.
Hartling, L., Bellemare, S., Wiebe, N., Russell, K. F., Klassen, T. P., & Craig, W. R., 2010, Oral Versus Intravenous Rehydration for Treating Dehydration Due to Gastroenteritis in Children (Review), The Cochrane Collabration, hal. 2.
Martin, S. & Jung, R., 2005, Gastrointestinal Infection and Enterotoxigenic Poisonings dalam Dipiro, J. T., Talbert, R. L., Yee, G. C., Matzke G. R., Wells, B. G., & Posey, L. M., Pharmacotherapy A Pathophysioligic Approach, 6th Ed, 2038, McGraw Hill.
Prasetyaningsih, Efi, 2010, Evaluasi Penggunaan Antibiotik Pada Pasien Gastroenteritis di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Umum Daerah Ambarawa Tahun 2009, Fakultas Farmasi Universitas Muhammadiyah Surakarta, Surakarta.
Sadikin, Z., D., J., 2011, Penggunaan Obat Rasional, J Indon Med Assoe, Vol. 61, No. 4, Departemen Farmakologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
Setiabudi, R., 2007, Pengantar Antimikroba, Dalam: Ganiswara, Sulistia, editor, Farmakologi dan Terapi, Edisi 5, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta.
Sofwan, R., 2010, Cara Cepat Atasi Diare Pada Anak, Bhuana Ilmu Populer, Jakarta.
Sugiyono., 2001, Statistik Nonparametrik untuk Penelitian. Bandung: Alfa-beta.
Tjay, H., T., & Rahardja, K., 2007, Obat-obat Penting Khasiat Penggunaan dan Efek-efek Sampingnya, Edisi VI, Penerbit PT Elex Media Komputindo Kelompok Kompas-Gramedia, Jakarta.
WGO, 2008, World Gastroenterology Organization Practice Guideline: Acute Diarrhea, hal.8, World Gastroenterology Organization.
