Form Mutasi Siswa Surat Keterangan Mutasi Siswa

12 

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Loading....

Teks penuh

(1)

DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN PACITAN

UPT TK DAN SD KECAMATAN TULAKAN

SEKOLAH DASAR NEGERI BUNGUR

Alamat : Jalan Raya Pacitan Lorok Km. 25 TULAKAN Kode Pos : 63571 E-mail : sdnbungur.pacitan@gmail.com Website : sdnbungurpacitan.sch.id

SURAT KETERANGAN MUTASI SISWA

Nomor : 421.2/006/408.37.10.10.14.01/2015

1. Nama : ... 2. Jenis Kelamin : ... 3. NIS/NISN : ... 4. NPSN : ... 5. Kelas : ... 6. Agama : ... 7. Telah Terdaftar Ujian : ... 8. Tempat, Tgl. Lahir : ... 9. Nama Orang Tua : ... 10. Alamat : ... ... 11. Mulai masuk sekolah :

a. Tanggal : ... b. Di terima di kelas : ... c. Berasal dari Sekolah : ... 12. Tanggal pindah sekolah : ... 13. Alasan pindah sekolah : ... 14. Sekolah yang dituju :

a. Nama Sekolah : ... b. Alamat : ... ... c. NPSN : ...

15. Keterangan :

a. Nama yang menanggung : ... b. Pekerjaan : ...

16. Catatan :

a. Surat Keterangan ini dilampiri dengan Buku Raport.

b. Setelah keluar dari sekolah ini, yang bersangkutan tidak dapat diterima kembali di sekolah yang ditinggalkan.

Siswa tersebut di terima Tanggal :

Di Kelas : No. Induk :

Mengetahui Pacitan, 30 Maret 2015

Kepala UPT TK dan SD Kepala SDN Bungur

Kecamatan Tulakan

BUDI WIRATNO, S.Pd. M I S P A N I , S.Pd.

Penata Tk. I NIP. 19600000 000000 1 000

NIP. 19600000 000000 1 000

An. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Pacitan Kabid Pendidikan TK/SD

Drs. SUKATMIN, M.Pd. Pembina

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...