U
UNNIIVVEERRSSIITTAASS IINNDDOONNEESSIIAA
TUGAS MATA KULIAH
SISTEM INFORMASI MANAJEMEN
Topik: Bidang teknologi keperawatan
Dosen pengampu: Roro Tutik Haryati, SKp, MARS.
OLEH:
1006800844 Fitra Pringgayuda
PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN
KEKHUSUSAN KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS INDONESIA 2011
MODEL – KHUSUS PENDOKUMENTASIAN KEPERAWATAN DENGAN
ELEKTRONIC PATIENT RECORD (EPR)
Fitra Pringgayuda*
Abstrak
Model pendokumentasian asuhan keperawatan mengalami perkembangan yang cukup pesat, seiring kemajuan ilmu pengetahuan dan teknologi, pendokumentasian asuhan keperawatan sebagai ujung tombak sarana komunikasi antar profesi yang terlibat dalam pemberian layanan kesehatan. Kondisi nyata masih sering terlihat adalah pendokumentasian asuhan keperawatan belum difungsikan dengan benar dan masih difungsikan seperti dokumentasi biasa. Dampaknya banyak perawat kurang memperhatikan pendokumentasian asuhan keperawatan, sehingga pendokumentasian asuhan keperawatan menjadi kurang bermakna dalam tim pemberi layanan kesehatan. Kemajuan teknologi informasi dikembangkan agar pendokumentasian asuhan keperawatan dapat dilaksanakan dengan sistematis, dapat merekam semua aspek perawatan klinis sejalan dengan persyaratan hukum dan organisasi perawat.
Rancangan teknologi informasi memudahkan pendokumentasian asuhan keperawatan salah satunya adalah Model Electronic Patient Record (EPR). Sistem ini membantu rumah sakit dalam peningkatkan mutu layanan kesehatan dan menurunkan anggaran yang dikeluarkan. Penerapan teknologi informasi ini tidak mudah, rumah sakit perlu biaya yang tinggi diawal pembangunan system meliputi sarana dan prasarana, peningkatan sumber daya manusia keperawatan dengan pendokumentasian asuhan keperawatan computerisasi untuk mengoperasionalkan Electronic Patient Record (EPR).
Kata Kunci : Keperawatan, Pendokumentasian, EPR
Pendahuluan
Dokumentasi keperawatan menggambarkan keadaan perkembangan pasien, mendokumentasikan asuhan keperawatan yang telah diberikan dan mendokumentasikan asuhan keperawatan untuk masa yang akan datang. Pendokumentasian menjadi media komunikasi yang efektif antara profesi dalam satu tim pelayanan kesehatan. Pendokumentasian asuhan keperawatan bukan hanya sekedar menuliskan sesuatu dalam lembar dokumentasi, tetapi sebelum didokumentasikan harus dianalisis apa yang akan didokumentasikan, bagaimana penyusunan kalimatnya dan dimana tulisan tersebut diletakkan (Rubbenfels & Scheffer,1999 dalam Hariyati, 2007). Keperawatan merupakan profesi yang kompleks dan beragam. Perawat selaku pelaku profesi memiliki tanggung jawab dan tanggunggugat terhadap pelayanan keperawatan yang diberikannya kepada individu,
kelompok, dan masyarakat, tuntutan terhadap profesionalisme perawat harus disertai dengan adanya dokumentasi yang baik dan benar..
Dokumentasi merupakan aspek penting dari praktik keperawatan. system dokumentasi yang ideal harus memberikan informasi klien yang komprehensif, menunjukkan hasil dan standar klien (Twardon dan Gartner, 1993) . Dokumentasi berfungsi sebagai instrument komunikasi meliputi status, kebutuhan, dan kegiatan askep yang telah dilakukan dan direncanakan untuk pasien tersebut. Dokumentasi keperawatan mempunyai proporsi yang besar dari perjalanan perkembangan klinis pasien sampai dengan menginformasikan situasi yang terjadi selama asuhan dilakukan. Selain sebagai sarana komunikasi dokumentasi juga dijadikan media koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan.
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis mempunyai makna bahwa rekam medis, berisi catatan tentang semua kegiatan pasien terkait dengan kebutuhannya yang dilakukan oleh semua tenaga kesehatan, termasuk perawat. Tenaga kesehatan yang lain seperti dokter, dokter gigi, ahli gizi, fisioterapi, farmasi juga melakukan pendokumentasian sesuai dengan keahliannya, dan pendokumentasian ini sering dikenal dengan istilah rekam medis.
Rekam medis adalah suatu dokumentasi yang didalamnya berisi dari catatan tim kesehatan yang salh satunya perawat, hanya saja perawat di rumah sakit sering melupakan pendokumentasian tersebut dengan alasan tenaga yang kurang sehingga tidak sempat menulis pendokumentasian asuhan keperawatan yang menjadi tugas pokok sebagai seorang perawat.
Hasil penelitian yang dilakukan dijakarta hanya 50% rumah sakit swasta dan pemerintah menggunakan komputer dalam pendokumentasin keperawatan. (Ramadoni, 2008). Rumah sakit di Indonesia telah mengembangkan sistem pendokumentasian asuhan keperawatan berbasis komputer sebagai upaya untuk meningkatkan kemauan dan kemampuan walaupun belum banyak.
Pendokumentasian asuhan keperawatan
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian yan tidak terpisahkan dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu keharusan bagi tenaga keperawatan agar mampu melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan secara baik dan benar. Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di dalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan pasien (Green & Thomas, 2008).
Dokumentasi keperawatan yang akurat dan lengkap adalah sesuatu yang penting ketika berhadapan dengan pembayaran, reimbursement, dan kualitas pelayanan menuliskan bahwa perawat merasakan bahwa dokumentasi tertulis mereka tidak dihargai termasuk komunikasi verbal dengan profesi lain, karena komunikasi lisan yang tidak tertulis pada dokumentasi juga tidak dibayar. Alasan yang lain terhadap pentingnya dokumentasi asuhan perawatan yang akurat dan lengkap jika diminta kesaksian dalam proses pengadilan.
Catatan yang terkandung dalam status (chart) pasien adalah: (Kurtiyono, 2010) 1. Data Demografik
2. Riwayat Kesehatan dan Pemeriksaan Fisik 3. Formulir Persetujuan
4. Diagnosa 5. Pengobatan
6. Catatan Perkembangan atau Kemajuan
7. Catatan Secara Berkesinambungan (flow sheet) 8. Catatan Perawat
9. Catatan Laboratorium
10. Laporan Rontgen ( X – Ray ) 11. Ringkasan Pasien Pulang
Dokumentasi keperawatan mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek (Carpenito,2000):
1. Hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi yang bernilai hukum. Bila terjadi masalah yang berhubungna dengan profesi keperawatan dimana
perawat sebagai pemberi jasa dank lien sebagai pengguna jasa sangat diperlukan. Dokumentasi dapat dipergunakan sebagai alaty bukti dipengadilan oleh karena data – data harus diidentifikasi secara lengkap, jelas objektife dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan.
2. Jaminan Mutu
Pencatatan data klien yang akurat akan memberikan kemudahan bagi perawat dalam membantu menyelesaikan masalah klien, dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat diatasi, dan dimonitor melalui dokumnetasi yang akurat. Hal ini akan meningkatkan kualitas layanan keperawatan.
3. Komunikasi
Perawat atau profesi kesehatan lain dapat melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
4. Keuangan
Semua asuhan keperawatan yang belum, sedang, dan telah diberikan didokumentasikan dengan lengkap dan dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya bagi klien.
5. Pendidikan
Dokumentasi bernilai pendidikan, karena isinya menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat digunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik atau profesi keperawatan.
6. Penelitian
Doumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan bahan atau objek riset pengembangan profesi keperawatan.
7. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Tingkat keberhasilan
pemberian asuhan keperawatan guna pembinaan lebih lanjut. Pendokumentasian yang professional akan meningkatkan mutu pelayanan keperawatan.
Electronic Patient Record (EPR)
EPR adalah bagian dari struktur kesehatan yang lebih besar teknologi terdiri dari sistem informasi, pemantauan biomedis sistem, dan jaringan komunikasi eksternal (Smith, 2004). Hal ini membutuhkan spesifikasi prototipe untuk memastikan bahwa persyaratan minimum untuk EPRs terpenuhi. Standar dan nomenclatures dilaksanakan sesuai standar Organisasi Internasional untuk Standarisasi (ISO). Fungsi utama dari catatan pasien adalah dokumen pasien untuk mendukung pengobatan dan perawatan. Dengan demikian mencakup fungsi untuk merekam, memperbarui, menghapus dan mengambil informasi. Salah satu syarat spesifik adalah bahwa EPRs harus diorganisir berdasarkan pada kebutuhan pengguna, yang membutuhkan hubungan kerjasama dengan profesional yang akan menggunakan
Electronic Patient Record (EPR) adalah catatan.
sebuah sistem operasi elektronik untuk pendokumentasian pasien secara elektronik yang cara kerjanya hampir menyamai Electronic Medical Record (EMR). Electronic Patient Record (EPR) adalah system untuk merekam data yang bersifat sangat pribadi dan menjadi salah satu informasi penting yang wajib menyertai seseorang kemanapun dia pergi. Kepemilikan informasi tersebut merupakan kepentingan dasar seorang pasien dan tidak boleh dirahasiakan dari seorang pasien oleh sebuah institusi kesehatan manapun, karena informasi tersebut adalah hak pribadi pasien. Namun data tersebut bersifat rahasia bagi orang yang tidak berhak. (Twedell & Schumacher, 2010).
EPR adalah suatu alat yang dapat digunakan untuk berkomunikasi bagi dokter, perawat dan pasien dalam pelayanan kesehatan sehari hari. Agar system dapat berfungsi secara maksimal diperlukan proses input data yang benar dan akurat,s
Bentuk rekam medis konvensional yang biasanya ditemukan adalah berupa kertas yang tidak sederhana, dan hal ini tidak memungkinkan bagi seseorang untuk membawa rekam medisnya truktur dan format harus lengkap, komprehensif, dari konsistensi dokumentasi. Sistem ini dirancang untuk memastikan kelengkapan dokumentasi mencakup data keperawatan yang perlukan dan menggambarkan, membandingkan dan meneliti praktik keperawatan. Data harus terstandar secara konsisten untuk diagnosis keperawatan, intervensi, dan hasil, seperti kegiatan keperawatan dapat dihasilkan dan digunakan dalam administrasi (H ¨ ayrinen & Saranto, 2005).
kemana-mana. Selain bentuknya yang kompleks, rekam medis terebut juga tidak baku, dan apabila hilang semuanya ataupun sebahagian akan menimbulkan masalah. Terutama jika institusi kesehatan tersebut tidak mampu menangani pasien lanjut dan harus merujuk ke institusi lain, maka berkas rekam medis akan sangat diperlukan.
Keuntungannya adalah pengurangan biaya terhadap pengadaan kertas. Walaupun di awal pergantian antara based-paper dengan based-computerized membutuhkan biaya yang besar dalam pengadaan komputer, namun perawatan selanjutnya sangat murah dibandingkan pengadaan kertas setiap tahun. EPR juga memiliki implikasi terhadap beberapa pelayanan yang sifatnya prosedural seperti pemeriksaan laboratorium, radiologi dan terapi medis.
Penelitian dan beberapa ulasan terkait dengan rekam medis berbasis komputer mengisyaratkan bahwa EPR merupakan salah satu solusi dalam mengatasi masalah mutu asuhan layanan kesehatan, termasuk keperawatan. Penelitian membuktikan ada beberapa perbaikan apabila sistem EPR dilaksanakan yaitu mutu pelayanan meningkat, pengeluaran rumah sakit menurun dan hal ini berdampak terhadap eksistensi rumah sakit selaku penyedia layanan kesehatan.
Pendokumentasian asuhan keperawatan dengan EPR
Pendokumentasian asuhan keperawatan yang tertulis (paper-based documentation) saat ini dilaporkan mutunya sangat rendah dan ini juga berdampak terhadap penerimaan publik termasuk profesi kesehatan yang lain terhadap profesinalisme keperawatan di Indonesia. Banyak perawat yang menyatakan alasan terhadap dokumentasi yang kurang akurat dan kurang lengkap dihubungkan dengan permasalahan seperti kekurangan staf, sensus yang tinggi, lembur kerja, dan juga kurangya pengetahuan tentang apa yang dituliskan dalam dokumentasi.
Undang-undang baru di Norwegia mensyaratkan bahwa semua profesi terlibat dalam penyediaan dokumen perawatan pasien dalam catatan pasien bersama (The Health Personnel Act, 1999). Diharapkan dalam waktu beberapa tahun, terjadi perubahan penggunaan pencatatan dengan elektronik di semua lokasi dalam perawatan kesehatan. Mayoritas vendor mengembangkan pasien catatan elektronik (EPR) sistem membagi catatan pasien ke dalam modul, dan tentang hal keperawatan dokumentasi merupakan modul terpisah (Hellesøe & Ruland, 2001). Karena beberapa fungsi EPR dan besar jumlah informasi perkembangan
keperawatan modul telah disajikan tantangan bagi vendor, situasi tercermin dari fungsi miskin beberapa modul keperawatan (K¨arkk¨ainen et al. 2005; Staggers et al. 2001).
Menurut Holmes (2008) terdapat beberapa keuntungan utama dari dokumentasi berbasis komputer yaitu:
a. Standarisasi, terdapat pelaporan data klinik yang standar yang mudah dan cepat diketahui b. Kualitas, meningkatkan kualitas informasi klinik dan sekaligus meningkatkan waktu
perawat berfokus pada pemberian asuhan
c. Accessibility dan legibility, mudah membaca dan mendapat informasi klinik tentang semua pasien dan suatu lokasi
Melihat keuntungan dari penggunaan aplikasi EPR terhadap pendokumentasian asuhan keperawatan, sudah tentu disarankan kepada rumah sakit untuk mengadopsinya. Namun, sebelum suatu instansi rumah sakit menggunakan pendokumentasian asuhan keperawatan yang terkomputerisasi ini ada beberapa hal yang perlu dipersiapkan, tidak hanya berkaitan dengan penyediaan hardware dan software komputer, yang lebih dipentingkan adalah kemampuan perawat dalam menggunakan teknologi informasi.
Beberapa strategi yang mungkin dapat dilakukan adalah :
a. Peningkatan pengetahuan terhadap dokumentasi asuhan keperawatan
b. Pelatihan dalam penggunaan computer terutama berkaitan dengan tehnis pencatatan dan software yang digunakan.
c. Kerja sama dengan pihak luar terutama bagi rumah sakit pemerintah dalam hal penyediaan hardware dan software.
Penutup
A. Kesimpulan
Sebuah sistem operasi EPR adalah baik suatu informasi dan alat komunikasi bagi dokter dalam sehari-hari melakukan perawatan pasien dan alat bagi organisasi rumah sakit. Agar alat harus fungsional, Data informasi yang dimasukkan dalam catatan harus diatur dari segi isi dan bentuk. Para ahli sedang merancang model untuk memenuhi persyaratan hukum dan organisasi, tetapi juga untuk memenuhi kepentingan
Perkembangan teknologi memfasilitasi pengembangan sistem untuk dokumentsai rumah sakit sekaligus keperawatan dengan mengembangkan electronic patient record (EPR). Aplikasi EPR di rumah sakit akan berdampak peningkatkan mutu pelayanan kesehatan
rumah sakit dan meningkatkan kepuasan kerja perawat, serta menghemat biaya operasional rumah sakit.
B. Saran
Rumah sakit sebagai instansi pelayanan kesehatan kepada masyarakat sebaiknya mengembangkan sistem pendokumentasian berbasis komputerisasi untuk mengoptimalisasikan keberlangsungan kegiatan rumah sakit, namun sebelum melaksanakan hal ini perlu diperhatikan oleh rumah sakit untuk mensosialisaikannya kepada bagian yang terkait, termasuk perawat. Rumah sakit juga sebaiknya membuat pelatihan pendokumentasian yang baik serta penggunaann komputer dalam melakukan pendokumentasian tersebut.
*Mahasiswa program magister kekhususan kepemimpinan dan manajemen keperawatan 2010 Fakultas Ilmu Keperawatan –Universitas Indonesia
DAFTAR PUSTAKA
Goorman, E., & Berg, M. (2000). Modelling nursing activities: Electronic patient records and their discontents. Nursing Inquiry, 7(1), 3.
Green, D dan thomas, D., (2008). Interdisciplinary collaboration and eletronic medical record. Pediatric nursing/May-june 2008/vol. 34/No. 3
Holmes, S., Kavanaugh, F., Kennedy, B., (2008). Life experiences of registered nures : impact of the electronic medical record. Capella University in United States.
Howard, Ron. (2009). Nurse acceptance and perception of electronic medical record. Highland Heigths, kentucky in United States.
Klehr, J., Hafner, J., Mylrea, L., Steen, S., Weaver, K., (2009). Implementation of standardized nomenclature in the electronic medical record. International journal of nursing terminologis and classifications, Volume 20, No. 4, October-december 2009.
Kennedy, D., Pallikkathayil, L., Warren, J., (2009). Using a modified electronic health record to develop nursing process skills. Journal of nursing education, February 2009, vol. 48, No. 2
Murphy, J., (2010). The Journey to meaningful use of electronic health record. Nursing Economics / July – august 2010/vol.28/No.4
Perry & Potter.(2005). Buku Ajar Fundamental keperawatan. EGC : Jakarta
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis
Ramadoni Ferdias. (2008). Faktor pendukung dan Penghambat Pendokumentasian berbasis Komputer pada Rumah Sakit di DKI Jakarta. Tesis-FIK-UI : Jakarta.
Rouder, J. (2009). The electronic medical record in the surgical setting. AORN Journal, April 2009, Vol. 89, No.4
Schumacher, D., (2010). The Electronic medical record and clinical nursing student instructions : tips and trick for success. The journal of continuing education in nursing, vol. 41, No. 3, 2010.
