2 formulir pendaftaran lomba penulisan kisah inspiratif 2013

Formulir Pendaftaran Peserta

Lomba Penulisan Kisah Inspiratif Madrasah

Biodata

 Nama Lengkap :

 NIP (untuk PNS) :

 Tempat, tanggal lahir :

 Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan*

Asal Madrasah

 Nama Madrasah :

 Alamat Madrasah :

Kab./Kota Prov. Kontak

 Telephone Madrasah :

 Facsimile Madrasah :

 Handphone :

 e-Mail :

Judul Penulisan Kisah Inspiratif Madrasah

Pernyataan

Formulir ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa unsur paksaan dari pihak manapun. Dengan menandatangani formulir ini, saya menyatakan bahwa tulisan kisah inspiratif madrasah yang saya ajukan adalah benar karya asli yang saya tulis sendiri, belum pernah dipublikasikan pada media manapun, dan saya ajukan hanya untuk keperluan Lomba Penulisan Kisah Inspiratif Madrasah yang diselenggarakan oleh Direktorat Pendidikan Madrasah Kementerian Agama RI Tahun 2013

………,………2013

Pendaftar,

____________________________________

Nama lengkap & tandatangan