Booklet Beasiswa Indonesia Timur

(1)

(2)

Overview

Beasiswa Indonesia Timur adalah program beasiswa afirmasi program magister dan doktoral di Perguruan Tinggi Luar Negeri terbaik di Negara Amerika Serikat, Jepang, dan

Korea Selatan yang khusus diberikan untuk penduduk asli dari Provinsi Maluku Maluku

Utara, Nusa Tenggara Timur, Papua, dan Papua Barat.

Beasiswa ini bertujuan untuk menyiapkan sumber daya manusia unggul untuk mendorong

kemajuan perekonomian dan kemaritiman di Provinsi sasaran (Maluku, Maluku Utara, Nusa

Tenggara Timur, Papua, dan Papua Barat).

Sasaran penerima Beasiswa Indonesia Timur adalah Penduduk Asli Provinsi sasaran yang

mempunyai kemampuan akademik, berjiwa kepemimpinan, bersedia untuk kembali ke

Provinsi asal setelah studi, dan memenuhi kualifikasi untuk melanjutkan studi program

Magister atau Doktoral sesuai dengan kebutuhan masing-masing Provinsi sasaran.

Program Studi prioritas Beasiswa Indonesia Timur meliputi Program Studi pada bidang

Teknik, Sains, dan Entrepreneur yang dibutuhkan oleh masing-masing Pemerintah Provinsi

Sasaran untuk mendorong kemajuan perekonomian dan kemaritiman di masing-masing

Provinsi sasaran..

1. Persyaratan Pendaftar

Persyaratan bagi pelamar Beasiswa Indonesia Timur program Magister dan Doktoral

dijabarkan dalam persyaratan umum dan persyaratan khusus berikut:

a. Persyaratan Umum:

1) Warga Negara Indonesia (WNI);

2) Penduduk Asli Provinsi sasaran, yang dibuktikan dengan:

i. Surat Keterangan dari Kepala Suku, bagi Pendaftar yang

merupakan suku asli dari Provinsi Sasaran;

ii. Surat Keterangan dari Bupati atau Walikota, bagi Pendaftar

yang diterima dan diakui sebagai penduduk asli di Provinsi

Sasaran;

iii. Surat Keterangan Berdomisili dari Camat, bagi Pendaftar yang

telah menetap sekurang-kurangnya selama 20 (dua puluh)

tahun di Provinsi Sasaran; atau

iv. Akta Kelahiran dan Ijazah, bagi Pendaftar yang lain dan

(3)

Sasaran.

3) Memiliki pengalaman kerja, riwayat kepemimpinan, dan/atau

kontribusi terhadap masyarakat;

4) Mendapatkan rekomendasi dari pimpinan, bagi yang sedang bekerja

atau tokoh/pakar di bidangnya;

5) Memilih Program Studi dan Perguruan Tinggi tujuan sesuai dengan

ketentuan LPDP;

6) Menulis esai sesuai dengan ketentuan LPDP;

7) Melampirkan Ijazah, Transkrip Nilai, dan dokumen resmi

penguasaan bahasa Inggris yang masih berlaku atau bahasa asing

lainnya yang ditentukan LPDP;

8) Melampirkan Surat Keterangan Sehat dari Unit Pelayanan

Kesehatan yang menyatakan Pendaftar bebas dari HIV/AIDS, TBC,

dan Narkoba;

9) Melampirkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang

masih berlaku;

10) Menandatangani Surat Pernyataan yang menyatakan bahwa

Pendaftar berkomitmen untuk:

i. Setia kepada Negara Republik Indonesia;

ii. Tidak meminum minuman keras, bermain judi, seks bebas dan

memakai narkoba selama menjadi Calon Penerima Beasiswa

dan Penerima Beasiswa;

iii. Menjaga kesatuan Negara Republik Indonesia;

iv. Berkarya di daerah asal setelah selesai studi;

v. Tidak pernah/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang

melanggar hukum;

vi. Tidak pernah/akan terlibat dalam aktivitas tindakan yang

melanggar kode etik akademik;

vii. Menjalin komunikasi dengan LPDP serta menjaga nama baik

bangsa Indonesia baik selama studi maupun pasca studi;

viii. Berkontribusi dalam memberikan solusi terhadap

permasalahan Nasional dan Internasional;

ix. Menyampaikan data dan dokumen yang benar dan sesuai

dokumen asli;

x. Tidak memiliki gangguan baik jasmani maupun rohani yang

(4)

xi. Sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan

LPDP;

xii. Tidak sedang menerima/akan menerima

pembiayaan/beasiswa dari sumber lain; dan

xiii. Bersedia menerima sanksi jika tidak dapat memenuhi kriteria

minimal hasil studi atau melakukan pelanggaran kode etik

akademik sesuai ketentuan.

b. Persyaratan Khusus

1) Untuk Pendaftar Beasiswa Program Magister:

i. Telah menyelesaikan studi Program Sarjana atau Sarjana

Terapan;

ii. Berusia maksimal 40 (empat puluh) tahun pada 31 Desember

2017;

iii. Memiliki LoA Unconditional dari Perguruan Tinggi Tujuan;

iv. Dalam hal Pendaftar tidak memiliki LoA Unconditional,

Pendaftar wajib memiliki:

a. IPK sekurang-kurangnya 3,00 (skala 4,00); dan

b. Memiliki sertifikat resmi kemampuan bahasa Inggris

dengan ketentuan skor TOEFL ITP®

sekurang-kurangnya 400, skor TOEFL iBT sekurang-sekurang-kurangnya

33, atau skor IELTS sekurang-kurangnya 4,5.

v. Sanggup menyelesaikan studi Program Magister paling lama 2

(dua) tahun;

vi. Menulis rencana studi sesuai dengan Program Studi Magister

pada Perguruan Tinggi Tujuan.

2) Untuk Pendaftar Beasiswa Program Doktoral: i. Telah menyelesaikan studi Program Magister;

ii. Berusia maksimal 45 (empat puluh lima) tahun pada 31

Desember 2017;

iii. Memiliki LoA Unconditional dari Perguruan Tinggi tujuan;

iv. Dalam hal Pendaftar tidak memiliki LoA Unconditional,

Pendaftar wajib memiliki:

a. IPK sekurang-kurangnya 3,25 (skala 4,00); dan

b. Memiliki sertifikat resmi kemampuan bahasa Inggris

dengan ketentuan skor TOEFL ITP®

sekurang-kurangnya 450, skor TOEFL iBT sekurang-sekurang-kurangnya

(5)

(empat) tahun;

vi. Melampirkan ringkasan proposal penelitian.

2. Komponen Pembiayaan

Untuk mendukung kelancaran dan keberhasilan studi lanjut pada Program Magister

atau Program Doktoral di Perguruan Tinggi tujuan, kepada Penerima Beasiswa

Indonesia Timur tersebut diberikan bantuan dana yang meliputi berbagai komponen

berikut:

a. Biaya Program Persiapan Studi: 1) Biaya hidup bulanan; dan

2) Biaya transportasi keberangkatan dan kepulangan ke Provinsi asal.

b. Biaya Pendidikan:

1) Biaya pendaftaran;

2) Biaya SPP, termasuk matrikulasi non-bahasa; dan

3) Biaya non-SPP, yang dapat digunakan untuk buku, tesis atau

disertasi, seminar, publikasi, dan jurnal internasional.

c. Biaya Pendukung:

1) Biaya transportasi keberangkatan dan kepulangan studi dari domisili

asal ke Perguruan Tinggi tujuan;

2) Biaya visa, termasuk paspor;

3) Biaya kedatangan (settlement allowance);

4) Biaya hidup bulanan (living allowance);

5) Tunjangan keluarga untuk Program Doktoral;

6) Biaya asuransi kesehatan dasar; dan

7) Biaya keadaan darurat yang disetujui LPDP.

3. Waktu Pendaftaran dan Proses Seleksi

a. Pendaftaran Beasiswa Indonesia Timur dibuka pada tanggal 16 Januari 2017

dan akan ditutup pada tanggal 12 April 2017. Pendaftaran dilaksanakan

secara:

1) Online dengan cara mengisi formulir pendaftaran dan mengunggah

seluruh dokumen kelengkapannya pada laman resmi LPDP di

(6)

2) Offline dengan melibatkan Pemerintah Provinsi Sasaran:

i. Penanggung Jawab dan Sekretariat Pendaftaran Provinsi

Maluku:

Junus Kesaulija, S.Sos., M.Pd.

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Maluku, Jl. A. Yani, Batu Gajah, Ambon (97124)

0852 4333 7760

ii. Penanggung Jawab dan Sekretariat Pendaftaran Provinsi

Maluku Utara:

Safiun Radjulan, S.Pd., M.Si

Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Maluku Utara, Jl. SMA 8 Kota Ternate

(Eks. Kantor Gapensi Kota Ternate) 0812 8250 7941

iii. Penanggung Jawab dan Sekretariat Pendaftaran Provinsi

Nusa Tenggara Timur:

Frans Wotan, S.Sos

Kantor BKD Provinsi NTT, Jl. Basuki Rahmat No. 1, Kupang, NTT

0813 3943 0776

iv. Penanggung Jawab dan Sekretariat Pendaftaran Provinsi

Papua:

Boyke Semuel Jufuway, S.H., MPP.

Kantor Badan Diklat Provinsi Papua, Jl. Kotaraja Dalam No. 100, Kotaraja, Kota Jayapura, Papua

0853 4407 7056

v. Penanggung Jawab dan Sekretariat Pendaftaran Provinsi

Papua Barat:

Sudjanti Kamat, S.Sos., M.Si

Dinas Pendidikan Provinsi Papua Barat,

(7)

b. Tahapan seleksi Beasiswa Indonesia Timur terdiri atas:

1) Seleksi Administratif;

Pendaftar yang diproses dalam tahapan ini adalah yang telah

melengkapi data pendaftaran dan mengumpulkan (submit) melalui

pendaftaran online maupun sekretariat pendaftaran offline di setiap

Provinsi. Seleksi ini merupakan proses pemeriksaan kelengkapan

data dan dokumen pendaftar sesuai persyaratan sebagaimana

tersebut di atas.

2) Seleksi Substantif, terdiri atas:

i. Tes Potensi Akademik;

ii. Diskusi kelompok berupa Leaderless Group Discussion;

iii. Wawancara; dan

iv. Penulisan esai di tempat.

Pendaftar yang diproses dalam tahapan ini adalah yang telah

dinyatakan lolos seleksi administratif.

3) Tes Tahap Akhir

Pendaftar yang diproses pada tahap ini adalah yang telah

dinyatakan lolos seleksi substantif

Penetapan hasil seleksi dilakukan melalui rapat Direksi LPDP dengan

memperhatikan rekomendasi dari Tim Penyeleksi. Pendaftar yang dinyatakan

lolos seleksi ditetapkan sebagai Calon Penerima Beasiswa melalui

Keputusan Direktur Utama dan akan diumumkan melalui akun pendaftaran

online Calon Penerima Beasiswa, laman resmi LPDP di

www.lpdp.kemenkeu.go.id, dan disampaikan oleh Direktur Utama LPDP

kepada Pemerintah Provinsi Sasaran melalui surat resmi.

4. Bentuk Pelanggaran

a. Penerima Beasiswa di kemudian hari terbukti tidak memenuhi syarat

mendapatkan Beasiswa Indonesia Timur;

b. Penerima Beasiswa di kemudian hari terbukti melakukan pemalsuan

dokumen;

c. Penerima Beasiswa tidak melaporkan perkembangan studinya atau tidak

mendapatkan hasil sewajarnya dalam waktu yang ditetapkan;

(8)

e. Penerima Beasiswa dijatuhi hukuman baik perdata ataupun pidana karena

melanggar hukum di negara tujuan belajar;

f. Penerima Beasiswa terbukti mendapatkan dana Beasiswa dari pendanaan

lain dalam waktu bersamaan;

g. Penerima Beasiswa ditemukan melakukan plagiat;

h. Penerima Beasiswa terbukti mengikuti kegiatan/organisasi yang bertentangan

dengan Pancasila dan membahayakan Negara Republik Indonesia;dan

i. Penerima Beasiswa telah menyelesaikan studi dan menolak untuk kembali

dan mengabdi untuk Indonesia karena mendapatkan pekerjaan di luar negeri

(9)

A. FORMAT FORMULIR PENDAFTARAN

LEMBAGA PENGELOLA DANA PENDIDIKAN (LPDP) KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARAN

BEASISWA INDONESIA TIMUR

Nama Lengkap : _______________________________________________

Jenis Kelamin : laki-laki/ perempuan*)

Status : menikah/ belum menikah*)

Tempat/Tanggal Lahir : _________________________________________________

Alamat Lengkap : _________________________________________________

Kota/ Provinsi : _________________________________________________

Kode Pos : _______________Telp rumah: ________________________

Handphone : ____________________ Email: _______________________

Mendaftar untuk Program Magister/Doktoral *)

Program Studi : _________________________________________________

(10)

Riwayat Pendidikan

* untuk pelamar beasiswa doktoral

Riwayat Pekerjaan

Institusi Posisi Tahun Keterangan

Organisasi yang pernah diikuti (sejak SMP/MTs/setara)

(di lingkungan sekolah/PT dan di luar sekolah/PT)

SMP/MTs/setara

No Organisasi Tahun Kedudukan/Aktifitas

1

2

Jenjang

Pendidikan

Tahun

masuk /

lulus

Nama Sekolah /

Perguruan Tinggi Bidang Studi Nilai/IPK

SD/MI/Setara

SMP/MTs/Setara

SMA/MA/Setara

S-1/D4

(11)

SMA/MA/yang sederajat

1

2

Pengalaman Organisasi

1

2

Pengalaman Kegiatan Sosial Kemasyarakatan

No Komunitas/Institusi/Lembaga Tahun Kedudukan/Aktifitas

1

2

Prestasi

Tahun Prestasi

Tingkatan

(12)

Bahasa Asing:

Bahasa Status/Skor

Inggris TOEFL (ITP®/PBT®/iBT®/TOEIC®/IELTS™):

Arab TOAFL:

Lainnya (sebutkan)

Pengalaman Pelatihan/Workshop

Tahun Jenis Pelatihan/Workshop Institusi

Penyelenggara

Jangka Waktu

Pengalaman Riset/Inovasi/ Kreasi/ Budaya

Tahun _{Judul Riset} _{Sumber Dana}

Karya Ilmiah: Buku/Jurnal/Makalah

Tahun _Judul Penerbit/Jurnal/

Media

a. Buku

b. Jurnal

(13)

Konferensi dan Seminar

Tahun _{Judul Kegiatan} _{Penyelenggara} Panitia/Peserta/

Pembicara

Penghargaan

Tahun _{Bentuk Penghargaan} _Pemberi

Pernyataan

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis dalam formulir pendaftaran

serta lampiran yang menyertainya adalah benar. Apabila informasi yang saya berikan tidak

benar, saya bersedia dinyatakan gugur sebagai calon penerima beasiswa.

________,________________

____

(14)

B. FORMAT SURAT REKOMENDASI

SURAT REKOMENDASI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : _______________________________________________________

NIP*) : _______________________________________________________

Pangkat/Gol : _______________________________________________________

Jabatan : _______________________________________________________

Instansi : _______________________________________________________

Alamat Lembaga : _______________________________________________________

Telp. : _______________________________________________________

Fax. : _______________________________________________________

E-mail : _______________________________________________________

Memberi rekomendasi kepada:

Nama : _______________________________________________________

NIP : ____________________________ (bagi yang PNS)

Pangkat/Gol : ____________________________ (bagi yang PNS)

Jabatan : ____________________________ (bagi yang bekerja)

Instansi : ____________________________ (bagi yang bekerja)

Alamat : ____________________________ (instansi bagi yang bekerja dan

(15)

(isi rekomendasi meliputi:)

1. Berapa lama Saudara telah mengenal Pendaftar?

2. Dalam kapasitas apa Saudara berinteraksi dengan Pendaftar?

3. Berikan informasi tentang aktivitas dan prestasi Pendaftar yang perlu diperhatikan.

4. Berikan alasan Saudara merekomendasikan Pendaftar.

5. Berikan penilaian Saudara atas beberapa komponen penilaian berikut dengan

memberi tanda silang pada pilihan Saudara (dibandingkan antara Pendaftar dengan komunitas yang Saudara terlibat selama ini).

6. Apakah pelamar sehat secara jasmani dan rohani?

Kurang Cukup Baik Sangat baik

 Kemampuan berbahasa asing lain

Demikian surat rekomendasi ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat

digunakan sebagaimana mestinya.

__________, ____________________

(Yang membuat rekomendasi)

(__________________________)

Catatan:

(16)

C. FORMAT SURAT IZIN BELAJAR ATASAN (bagi yang sedang bekerja)

SURAT IZIN ATASAN

Nomor: _____________________

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ________________________________________

NIP : ________________________________________

Pangkat, golongan ruang : ________________________________________

Jabatan : ________________________________________

Unit Kerja : ________________________________________

Memberikan izin kepada:

Nama : __________________________________________

NIP : __________________________________________

Jabatan : __________________________________________

Untuk mengikuti seleksi Beasiswa Indonesia Timur Lembaga Pengelola Dana Pendidikan.

Dan apabila dinyatakan lulus, bersedia memberikan Surat Tugas Belajar.

Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

__________, ____________________

(17)

D. FORMAT SURAT PERNYATAAN PENDAFTAR BEASISWA SURAT PERNYATAAN

PENDAFTAR BEASISWA INDONESIA TIMUR

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya pendaftar Beasiswa Indonesia Timur:

Nama : ___________________________________________

Tempat, Tanggal Lahir : ___________________________________________

No KTP/NIK : ___________________________________________

Alamat : ___________________________________________

Perguruan Tinggi Tujuan : ___________________________________________

Negara Tujuan : ___________________________________________

Jenjang Studi Lanjut : Magister/Doktoral *)

Bidang Keilmuan : ___________________________________________

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

1. setia kepada Negara Republik Indonesia;

2. tidak meminum minuman keras, bermain judi, seks bebas, dan memakai narkoba

selama menjadi Calon Penerima Beasiswa dan Penerima Beasiswa;

3. menjaga kesatuan Negara Republik Indonesia;

4. berkarya di daerah asal setelah selesai studi;

5. tidak pernah/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar hukum;

6. tidak pernah/akan terlibat dalam aktivitas/tindakan yang melanggar kode etik akademik;

7. menjalin komunikasi dengan LPDP serta menjaga nama baik bangsa Indonesia baik

selama studi maupun pasca studi;

8. berkontribusi dalam memberikan solusi terhadap permasalahan nasional dan

(18)

9. menyampaikan data dan dokumen yang benar dan sesuai dokumen asli;

10. tidak memiliki gangguan baik jasmani maupun rohani yang dapat menghambat

penyelesaian studi;

11. sanggup memenuhi ketentuan beasiswa yang ditetapkan LPDP;

12. tidak sedang menerima/akan menerima pembiayaan/beasiswa dari sumber lain;

13. bersedia menerima sanksi jika tidak dapat memenuhi kriteria minimal hasil studi atau

melakukan pelanggaran kode etik akademik sesuai ketentuan.

Apabila dikemudian hari diketahui ada pernyataan yang terbukti tidak benar atau yang tidak

dipenuhi, saya siap menerima sanksi dan dimasukkan dalam daftar hitam oleh LPDP.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat digunakan

sebagaimana mestinya.

_______,______________

Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

(19)

E. PANDUAN PENULISAN ESAI (BEASISWA INDONESIA TIMUR) 1. Program Magister dan Doktoral

ESSAY 1: Kontribusiku Bagi Indonesia: kontribusi yang telah, sedang dan akan saya

lakukan untuk masyarakat / lembaga / instansi / profesi komunitas saya

(500-700 kata)

Essay meliputi:

• Deskripsikan diri Saudara.

• Deskripsikan kontribusi yang telah, sedang dan akan Saudara lakukan untuk

masyarakat/lembaga/instantsi/profesi dan komunitas

• Deskripsikan mimpi Saudara tentang Indonesia masa depan.

• Deskripsikan peran apa yang akan Saudara lakukan.

• Deskripsikan cara Saudara mewujudkan mimpi tersebut.

ESSAY 2: Rencana Karir dan Pengabdian Pasca Studi

(500-700 kata)

Essay meliputi:

• Deskripsikan rencana perkuliahan dan sks per-semester yang akan ditempuh

hingga selesai studi.

• Deskripsikan topik apa yang akan Saudara tulis dalam tesis/disertasi.

• Deskripsikan aktivitas di luar perkuliahan yang akan Saudara lakukan selama studi.

• Deskripsikan karya yang akan Saudara buat sebagai bentuk pengabdian

(20)

F. PANDUAN PENULISAN RINGKASAN PROPOSAL PENELITIAN (PROGRAM MAGISTER DAN DOKTORAL)

(1500 – 2000 kata)

Ringkasan proposal penelitian meliputi:

1. Judul Penelitian Tuliskan judul penelitian

2. Latar Belakang

Uraikan secara singkat topik isu yang ingin Anda meneliti dan mengapa signifikan

untuk Anda teliti.

3. Perumusan Permasalahan (Statement of Problem)

Uraikan secara singkat apa yang telah Anda ketahui tentang topik isu tersebut dan

diskusikan secara ringkas mengapa masih perlunya Anda meneliti. Tunjukkan bahwa

solusi terhadap isu yang telah ada masih belum terselesaikan sepenuhnya sehingga

Anda ingin melakuan penelitian.

4. Pertanyaan/Tujuan Penelitian

Rumuskan tujuan pertanyaan penelitian

5. Kelogisan (Rationale)

Jelaskan bagaimana pertanyaan penelitian mendukung topik isu besar yang diangkat

dalam latar belakang penelitian. Khusus penelitian, jelaskan hipotesis (jika ada)

dan/atau model penelitian yang mendukung tujuan/pertanyaan penelitian. Jelaskan

pula kontribusi teoritis dan praktis jika hipotesis tidak terbukti.

6. Metode dan Desain

Jelaskan bagaimana Anda akan mengumpulkan data dan mengapa? Jelaskan

mengapa metode ini adalah terbaik untuk mencapai tujuan Anda. Jelaskan analisis

dan hasil yang mendukung maupun tidak mendukung hipotesis. Cantumkan outline

jadwal penelitian dari awal sampai selesai.

7. Signifikansi/Manfaat

Diskusikan, secara umum, bagaimana penelitian yang Anda usulkan berguna baik

(21)

8. Kesimpulan dan Saran

Diskusikan, secara umum, bagaimana program penelitian yang Anda usulkan

berguna baik secara teoritis maupun praktis.

9. Daftar Pustaka

G. KESETARAAN SKOR TOEFL

Tabel Konversi Skor TOEFL

No TOEFL iBT® TOEFL ITP®/PBT® IELTS™ TOEIC®

1 120 677 9 980-990

2 120 673 9 980-990

3 119 670 9 980-990

4 118 667 9 980-990

5 117 660-663 8,5 980-990

6 116 657 8,5 980-990

7 114-115 650-653 8,5 950-980

8 113 647 8 950-980

9 111-112 640-643 8 950-980

10 110 637 8 950-980

11 109 630-633 7,5 950-980

12 106-108 623-627 7,5 900-950

13 105 617-620 7,5 900-950

14 103-104 613 7,5 900-950

15 101-102 607-610 7,5 850-900

16 100 600-603 7 850-900

(22)

18 96-97 590-593 7 850-900

19 94-95 587 7 800-850

20 92-93 580-583 6,5 800-850

21 90-91 577 6,5 800-850

22 88-89 570-573 6,5 750-800

23 86-87 567 6,5 750-800

24 84-85 563 6,5 750-800

25 83 557-560 6,5 750-800

26 81-82 553 6,5 750-800

27 79-80 550 6,5 750-800

28 77-78 547 6 700-750

29 76 540-543 6 700-750

30 74-75 537 6 700-750

31 72-73 533 6 700-750

32 71 527-530 6 650-700

33 69-70 523 6 650-700

34 68 520 6 650-700

35 66-67 517 6 650-700

36 65 513 6 650-700

37 64 507-510 6 600-650

38 62-63 503 6 600-650

(23)

H. FORMAT SURAT KETERANGAN SUKU ASLI (yang ditandatangani oleh Kepala Suku)

SURAT KETERANGAN SUKU ASLI

Nomor: _____________________

Nama : _____________________________________________

Suku : _____________________________________________

Alamat : _____________________________________________

Menerangkan bahwa:

Nama : _____________________________________________

(lengkap dengan nama keluarga)

Suku : _____________________________________________

Pekerjaan/Jabatan : _____________________________________________

NIP : _____________________________________________

Alamat : _____________________________________________

Benar-benar suku asli ………. Demikian Surat Keterangan Suku Asli ini kami buat, untuk dapat digunakan sebagai syarat pendaftaran Beasiswa Indonesia Timur

LPDP.

__________, ____________________

Yang Membuat Keterangan,

(__________________________)

(24)

I. FORMAT SURAT KETERANGAN PENDUDUK ASLI (yang ditandatangani oleh Bupati/Wali Kota)

SURAT KETERANGAN PENDUDUK ASLI

Nomor: _____________________

Nama : _____________________________________________

NIP : _____________________________________________

Menerangkan bahwa:

Nama : _____________________________________________

Suku : _____________________________________________

NIP : _____________________________________________

Nomor KTP/NIK : _____________________________________________

Alamat : _____________________________________________

Benar-benar penduduk asli Kabupaten/Kota…………..………. Demikian

Surat Keterangan Penduduk Asli ini kami buat, untuk dapat digunakan sebagai syarat

pendaftaran Beasiswa Indonesia Timur LPDP.

__________, ____________________

(__________________________)

(25)

I. FORMAT SURAT KETERANGAN DOMISILI (yang ditandatangani oleh Camat)

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor: _____________________

Nama : _____________________________________________

NIP : _____________________________________________

Menerangkan bahwa:

Nama : _____________________________________________

Suku : _____________________________________________

NIP : _____________________________________________

Nomor KTP/NIK : _____________________________________________

Alamat : _____________________________________________

Benar-benar penduduk asli Kecamatan…………..………. yang telah

menetap sekurang-kurangnya selama 20 tahun. Demikian Surat Keterangan Domisili ini

kami buat, untuk dapat digunakan sebagai syarat pendaftaran Beasiswa Indonesia Timur

LPDP.

__________,____________________

(__________________________)