LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Lampiran 1
Yth. Bapak / Ibu ……….
1. Sebelumnya saya ingin memperkenalkan diri. Nama saya dokter Hasinah, bertugas di divisi Kardiologi dan Kedokteran Vaskular FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Saat ini, saya sedang melaksanakan penelitian tentang hubungan antara sebuah skor prognostic yaitu skor GRACE dengan kejadian gangguan fungsi ginjal akut setelah tindakan intervensi koroner perkutan atau yang mungkin lebih bapak/ibu kenal dengan istilah pemasangan cincin/balon pada penderita serangan jantung akut.
2. Bapak/Ibu, pertama saya akan menjelaskan sedikit tentang apa yang disebut sebagai serangan jantung. Serangan jantung merupakan kegawatan jantung yang memerlukan penanganan emergensi di rumah sakit karena pada kondisi tersebut telah terjadi sumbatan total yang mengganggu aliran darah ke otot jantung. Otot jantung yang kekurangan darah akan mengalami kekurangan oksigen dan menyebabkan kematian otot-otot jantung. Salah satu tindakan yang dapat dilakukan untuk memperbaiki aliran darah yang tersumbat adalah dengan tindakan intervensi koroner perkutan atau yang mungkin lebih bapak/ibu kenal dengan istilah pemasangan cincin/balon. Penggunaan zat kontras pada tindakan ini dapat menimbulkan komplikasi berupa gangguan fungsi ginjal akut yang dapat dideteksi dengan mengukur kadar kreatinin dalam darah. Apabila dijumpai peningkatan kadar kreatinin ≥ 0,5 mg/dl dari nilai dasar maka dapat disimpulkan gangguan fungsi ginjal yang bermakna telah terjadi.
3. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui hubungan antara skor GRACE yang dihitung pada saat penderita serangan jantung masuk ke rumah sakit dengan angka kejadian penderita yang mengalami peningkatan kadar kreatinin darah setelah tindakan kateterisasi jantung. Informasi yang diperoleh diharapkan dapat memberi masukan serta membantu mendeteksi lebih dini komplikasi gangguan fungsi ginjal yang mungkin terjadi.
4. Penelitian dilakukan dengan mengambil sampel darah 12-24 jam setelah tindakan kateterisasi jantung sebanyak 5cc oleh petugas laboratorium RSUP H. Adam Malik Medan dan dilakukan pengukuran kadar kreatinin darahnya. 5. Partisipasi Bapak/Ibu bersifat sukarela dan tanpa paksaan. Setiap data yang
6. Demikianlah penjelasan yang dapat saya sampaikan kepada Bapak/Ibu agar dapat mengerti tindakan apa yang akan dilakukan dan apa manfaatnya. Terima kasih saya ucapkan kepada Bapak/Ibu yang telah ikut berpartisipasi dalam penelitian ini.
Medan, 2015 Peneliti
dr. Hasinah
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP) Lampiran 2
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Umur :
Jenis kelamin : Alamat :
Setelah mendapat keterangan secara terperinci dan jelas mengenai penelitian yang berjudul “Hubungan skor GRACE dengan kejadian Contrast Induced Nephropathy (CIN) pada penderita sindroma koroner akut yang menjalani
tindakan intervensi koroner perkutan di RSUP H Adam Malik Medan”, maka saya menyatakan bersedia untuk ikut serta dalam penelitian ini secara sukarela dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.
Medan, 2015
