LAMPIRAN 1. Personil Penelitian
1. Ketua Penelitian
Nama : dr. Hervina Sari Nasution
Jabatan : Peserta PPDS Ilmu Kesehatan Anak FK-USU/RSHAM
2. Anggota Penelitian 1. dr. H. Hakimi, SpA(K) 2. dr. Yazid dimyati, SpA(K) 3. dr. Melda Deliana, SpA(K)
4. dr. Siska Mayasari Lubis, M.Ked(Ped), SpA 5. dr. Johannes H. Saing, SpA(K)
6. dr. Karina Sugih Arto, M.Ked(Ped), SpA 7. dr. Fereza Amelia, M.Ked(Ped), SpA 8. dr Hariadi Edi Sahputra M.Ked(Ped), SpA 9. dr Johan C.Silaban.
10. dr. Titi wulandari.
2. Biaya Penelitian
1. Penyediaan bahan / perlengkapan : Rp. 10.000.000 2. Transportasi / Akomodasi : Rp. 1.000.000 2. Penyusunan dan penggandaan hasil : Rp. 2.000.000 3. Seminar hasil penelitian : Rp. 2.000.000
3. Jadwal Penelitian
WAKTU KEGIATAN
FEBRUARI 2015
MARET 2015
APRIL 2015
MEI 2015
Persiapan Pelaksanaan
Penyusunan laporan
4. Penjelasan dan Persetujuan Kepada Orang Tua
Yth. Bapak / Ibu ……….
Sebelumnya kami ingin memperkenalkan diri (dengan menunjukkan surat
tugas dari Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU). Nama saya dokter
Hervina Sari Nasution……….………….., bertugas di divisi Endokrinologi Departemen Ilmu Kesehatan Anak FK USU / RSUP H. Adam Malik / RSUD dr.Pirngadi Medan. Saat ini, kami sedang melaksanakan penelitian mengenai ‘’ Hubungan lamanya pemakaian asam valproat dengan parameter metabolisme tulang pada penderita epilepsi idiopatik.’’
Epilepsi merupakan suatu penyakit yang ditandai dengan kejang berulang dan tanpa didahului demam. Faktor risiko untuk terjadinya kejang dapat berbagai macam, seperti genetik, maupun adanya proses kerusakan di otak. Kejang yang timbul harus diatasi dengan pemberian obat antiepilepsi dalam jangka waktu yang lama, sampai bebas kejang selama 2 tahun.
Pemberian obat antiepilepsi yang lama dapat timbul berbagai macam efek samping gangguan pertumbuhan, gangguan tulang seperti osteopenia, osteoporosis dan fraktur.
Apabila ada dijumpai keluhan setelah pemeriksaan ini, bapak/ibu dapat menghubungi saya melalui nomor telepon 085296147354.
Yang memberikan penjelasan
PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (PSP)
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ... Umur ... tahun L / P
Alamat: ...
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
untuk dilakuka pengambilan darah untuk dilakukan pemeriksaan profil tulang terhadap anak saya :
Nama : ... Umur ... tahun L / P
Alamat Rumah: ...
Alamat Sekolah: ...
yang tujuan, sifat, dan perlunya pengobatan tersebut di atas, serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
... , ... 2015
Yang memberikan penjelasan Yang membuat pernyataan persetujuan
5. Kuesioner Penelitian
No Sampel : ……….
Tanggal Pengisian kuesioner : ………. Divisi Neurologi dan endokrinologi : ……….
IDENTITAS PRIBADI
Nama : ………... Jenis Kelamin : L / P
Umur/Tanggal Lahir : …....Tahun Bulan/... Anak Ke : ... dari ...bersaudara
ANAMNESE PENYAKIT:
1. Kapan pertama kali didiagnosa dengan epilepsi?
2. Apakah sejak mengkonsumsi obat-obatan tersebut masih timbul kejang?
( ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah anak ibu rutin mengkonsumsi obat antiepilepsi tersebut? ( ) Ya ( )Tidak
4. Apakah Anak ibu / bapak bisa mengikuti pelajaran di sekolah ( ) Ya ( ) Tidak
5. Apakah anak ibu / bapak ada gejala mudah lelah bila berjalan?
( ) Ya ( ) Tidak
5. Apakah anak ibu / bapak mengeluhkan kakinya ada mengalami kelemahan
