BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA
2.1. Definisi
Sindroma nefrotik idiopatik didefinisikan sebagai kombinasi sindroma nefrotik (proteinuria, hipoalbuminemia, edema dan hiperkolesterolemia) dengan abnormalitas histologi yang non spesifik seperti kelainan minimal, glomerulosklerosis fokal segmental, proliferasi mesangial difus.13
2. 2. Patofisiologi sindroma nefrotik (SN)
Kerusakan podosit atau kelainan struktural yang diturunkan, menunjukkan tingginya kejadian proteinuria glomerular.16
2.3. Diagnosis SN
Sindroma Nefrotik adalah keadaan klinis yang ditandai dengan gejala :
1. Proteinuria masif ( > 40 mg/ m2 lapang pandang besar (LPB) /jam atau > 50 mg/ kg BB/ 24 jam atau rasio albumin / kreatinin pada urin sewaktu > 2 mg/ mg atau dipstick ≥ +2).
2. Hipoalbuminemia < 2.5 g/dl 3. Edema
4. Dapat disertai hiperkolesterolemia > 200 mg/dl.2,3
2.4. Batasan SN dan Klasifikasi SN
• Remisi : proteinuria negatif atau trace (proteinuria < 4 mg/ m2/ LPB/ 3 jam)
tiga hari berturut-turut.
• Relaps : proteinuria ≥ 2+ (proteinuria > 40 mg/ m2 LPB/ jam) tiga hari
berturut-turut dalam satu minggu.
• Relaps jarang : relaps kurang dari dua kali dalam 6 bulan pertama setelah
respon awal atau kurang dari empat kali dalam setahun.
• Relaps sering : relaps ≥ dua kali dalam 6 bulan pertama setelah respon
• Dependen steroid : relaps dua kali berturutan saat dosis steroid
diturunkan (selang hari) atau 14 hari setelah pengobatan dihentikan.
• Resisten steroid : tidak terjadi remisi pada pengobatan prednison dosis
penuh (full dose) 2 mg/ kg/ hari selama empat minggu.
• Sensitif steroid : remisi terjadi pada pemberian prednison dosis penuh
selama empat minggu.2,3,16
Pada berbagai penelitian jangka panjang ternyata respon terhadap pengobatan steroid lebih sering dipakai untuk menentukan prognosis dibandingkan dengan gambaran patologi anatomi. Oleh karena itu pada saat ini klasifikasi SN lebih didasarkan pada respon klinis:2,3
1. Sindroma nefrotik sensitif steroid (SNSS) 2. Sindroma nefrotik resisten steroid (SNRS)
2.5. Kortikosteroid
Tabel 2.1. Beberapa contoh kortikosteroid 17
Senyawa Potensi
antiradang
Potensi retensi natrium
Durasi kerja*
Kortisol 1 1 S
Kortison 0.8 0.8 S
Flurokortikortison 10 125 I
Prednison 4 0.8 I
Prednisolon 4 0.8 I
6 α metilprednisolon 5 0.5 I
Triamsinolon 5 0 I
Betametason 25 0 L
Deksametason 25 0 L
S = singkat (waktu paruh biologis 8 sampai 12 jam), I= sedang (waktu paruh biologis 12 sampai
36 jam), L = lama (waktu paruh biologis 36 sampai 72 jam)
Efek terapi kortikosteroid pada SN berdasarkan efek imunomodulasi yang dapat menghilangkan pengaruh faktor plasma yang bersirkulasi, yang berefek langsung terhadap podosit dan slit diaphragm sehingga dapat memperbaiki laju filtrasi glomerulus. Selain itu kortikosteroid mempunyai efek anti infamasi dengan menginduksi apoptosis sel limfoid, memperkuat ekspresi protein anti inflamasi dan mengganggu jalur proinflamasi yang diperantarai sitokin.4
Pada SN pertama kali sebaiknya dirawat dengan tujuan pemeriksaan, evaluasi, pengaturan diet, penanggulangan edema, memulai pengobatan dan edukasi orang tua. Kortikosteroid merupakan pilihan pertama pengobatan SN idiopatik. Terapi yang dapat diberikan biasanya prednison.2,3
1. Pengobatan inisial
Pengobatan inisial sesuai anjuran ISKDC dimulai dengan pemberian prednison dosis penuh (fulldose) 60 mg/ m2 LPB/ hari atau 2 mg/ kg BB/ hari (maksimal 80 mg), dibagi menjadi tiga dosis. Prednison dosis penuh inisial diberikan selama empat minggu setelah itu dilanjutkan empat minggu kedua dengan dosis 40 mg/ m2 LPB/ hari (2/3 dosis awal) secara selang hari.2,3,16
Pada pasien SN, setelah terapi prednison dosis penuh selama empat minggu dan dosis selang hari selama empat minggu sebagian besar terjadi remisi total pada 94% pasien. Namun, pasien dapat kambuh sesudah remisi ditandai dengan masih proteinuria ≥ 2+ disertai edema.2,3
2. Pengobatan relaps jarang
Pasien disebut relaps jarang jika jumlah relaps kurang dari dua kali dalam enam bulan pertama, atau kurang dari empat kali per tahun. Pada pengobatan relaps, diberikan dosis penuh 2 mg/ kg BB/ hari sampai remisi (maksimal empat minggu) dilanjutkan dengan prednison dosis selang hari 2/3 dosis awal selama empat minggu.2,3,18
Apabila pasien termasuk SN relaps sering atau dependent steroid, terdapat beberapa pilihan terapi antara lain pemberian steroid jangka panjang, pemberian levamisol, terapi sitostatik, pilihan terakhir dengan siklosporin.2,3,18 Bila pemberian steroid tidak menunjukkan tanda toksisitas, terapi ini dapat dilanjutkan dengan cara perpanjangan regimen pengobatan.18 Semakin lama durasi pemberian steroid lebih penting daripada dosis kumulatif dalam hal menurunkan risiko relaps.13
bulan, atau lansung diberikan siklofosfamid jika relaps pada prednison > 1 mg/ kg BB. 2,3
4. Pengobatan resisten steroid
Pengobatan pada SNRS tidak terjadi remisi pada pengobatan dosis penuh 2 mg/ kg BB/ hari dilanjutkan menggunakan terapi sitostatika yaitu siklofosfamid (CPA) puls dosis 500 sampai 700 mg/ m2 melalui infus satu kali setiap bulan selam 6 bulan. Selama pemberian CPA, prednison diberikan secara selang hari dengan dosis 40 mg/ m2/ hari selama 6 bulan. Kemudian prednison ditapering off dengan dosis 1 mg/ kg BB/ hari selama satu bulan dilanjutkan dengan 0.5 mg/ kg BB/ hari selama satu bulan.2,3
Sindroma nefrotik resisten steroid meningkatkan risiko berkembangnya komplikasi SN dan berkembang menjadi penyakit ginjal tahap akhir. Tujuan terapi SNRS adalah resolusi proteinuria yang komplit dan melindungi fungsi ginjal.18
2.7. Inteligensi
2.7.1. Definisi
karena merujuk pada kemampuan yang dapat dievaluasi oleh tes inteligensi.20
Intelligence Quotient (IQ) adalah tes psikometrik mencoba mengukur kecerdasan
dengan membandingkan performa yang diuji dengan nilai terstandarisasi.21
Ada tiga faktor sentral yang mempengaruhi inteligensi yaitu kemampuan memecahkan masalah, kemampuan verbal dan kompetensi sosial. Pentingnya inteligensi yang diukur dengan IQ adalah untuk memprediksi keberhasilan anak di sekolah dan kehidupan di dunia nyata.18
2.7.2. Pengukuran Intelligence Quotient (IQ)
Skala intelegensi Wechsler merupakan tes yang dikenal luas dan sering dipergunakan untuk mengukur inteligensi. Pada tahun 1949 Wechsler menerbitkan skala inteligensi yang dapat digunakan untuk anak-anak yaitu
Wechsler Intellegence Scale for Children (WISC). Pada tahun 1974 suatu revisi
terhadap tes WISC dilakukan kembali dan edisi revisi ini diterbitkan dengan nama WISC-R. Edisi revisi ini banyak digunakan sampai sekarang.19,22,23 Tes ini dapat dilakukan untuk anak usia 6 sampai 16 tahun dengan menilai verbal IQ,
kelengkapan gambar, susunan gambar, perakitan objek, sandi, taman sesat. 19,21-23
Tabel IQ pada manual WISC-R berdasarkan hanya pada 10 subtes dari 12 subtes yang tersedia.19
Klasifikasi skor IQ menurut WISC 19,21,23
Very superior : : diatas 128
Mental defective : dibawah 65
Tabel 2.2. Gambaran subtes pada pemeriksaan Wechsler22
Subtes Gambaran Penilaian
Verbal Scale
Informasi umum Pertanyaan yang menanyakan mengenai informasi yang kebanyakan anak akan mengetahuinya
Pengetahuan faktual; memori jangka panjang; ketertarikan intelektual Pemahaman
umum
Hitungan
Persamaan
Pertanyaan yang meminta anak untuk menjelaskan mengapa suatu tindakan perlu untuk dilakukan
Anak diminta untuk melakukan hitungan dari perhitungan sederhana sampai perhitungan yang melibatkan hitungan mental dan penalaran
Anak diminta untuk menjelaskan persamaan
Kosakata
Anak diminta untuk mendefinisikan rangkaian kata-kata sulit
Pemeriksa menyebutkan beberapa rangkaian angka, anak diminta untuk mengulangnya secara berurutan dan secara deretan terbalik
Anak diminta untuk menyebutkan bagian mana yang hilang pada tiap 12 gambar dari objek umum
Anak diminta untuk menyusun rangkaian gambar, sehingga mereka dapat menceritakan alur cerita
Anak diminta untuk menghasilkan gambar rancangan merah dan putih dengan menggunakan rangkaian balok kayu yang sisinya berwarna merah, putih, atau setengah merah dan setengah putih.
Anak diminta untuk mengumpulkan bagian-bagian gambar sehingga menjadi satu gambar yang utuh
Anak diminta untuk menyesuaikan rangkaian simbol dengan angka-angka berdasarkan kodenya
Anak diminta untuk melacak rute dari titik awal sampai menuju rumah pada rangkaian taman sesat akan jalan cerita/ naskah Koordinasi visual-motor;
2.8. Faktor-faktor yang mempengaruhi intelegensi
Intelligence quotient dipengaruhi oleh faktor genetik, faktor keluarga (IQ orang
Lingkungan yang mempengaruhi perkembangan inteligensi anak termasuk keterjangkauan terhadap stimulasi atau memperkaya pengalaman, pengasuh yang membantu anak dalam belajar untuk mendapatkan kemampuan dalam penyelesaian masalah, keterjangkauan buku dan sumber ilmu pengetahuan, nutrisi yang baik, dukungan tingkat sosial yang baik, keterlibatan orang tua dalam proses pembelajaran anak dan pendidikan, lingkungan yang kaya bahasa, kehadiran di sekolah, sekolah yang baik, dan lingkungan tetangga yang stabil.24
2.8.1. Dosis kortikosteroid
Menurut satu penelitian di Amerika Serikat enam pasien dewasa mengalami perubahan inteligensi yang reversibel, termasuk perhatian, konsentrasi dan memori verbal yang signifikan sekitar 20 sampai 100 mg/ hari prednison.25 Penelitian lain di Washington melaporkan gangguan yang bersifat reversibel dan efek yang tergantung dosis pada memori deklaratif pada hidrokortison dosis tinggi (160 mg/ hari = 40 mg prednison) tapi tidak pada hidrokortison dosis rendah (40 mg/ hari= 10 mg/ hari prednison).8
Menurut suatu penelitian di Kanada, adanya penurunan skala performansi pada tugas memori jangka pendek, bukan pada memori deklaratif.26 Penelitian lain di Inggris melaporkan setelah 10 hari pemberian hidrokortison 40 mg/ hari pada sampel yang sehat berhubungan dengan perubahan spatial working
2.8.2. Durasi pengobatan kortikosteroid
Penurunan inteligensi pernah dilaporkan dari penggunaan pengobatan kortikosteroid baik jangka pendek maupun jangka panjang.28 Pemberian glukokortikoid yang memberi efek akut tergantung dari dosis yang dapat meningkatkan konsolidasi memori.27 Pada satu penelitian di Inggris menunjukkan pada sampel yang sehat, pemberian glukokortikoid akut berkaitan dengan perubahan fungsi dari beberapa daerah di otak, berupa penurunan aliran darah serebral, penurunan volume hipokampus, peningkatan akumulasi glutamat pada daerah tersebut.29
Sementara pemaparan kronik terhadap glukokortikoid dapat mengganggu memori deklaratif melalui dosis kumulatif dan pengaruh kerusakan yang lama pada fungsi hipokampus, termasuk densitas reseptor steroid, kandungan
2.9. Gangguan neurokognitif akibat pemakaian kortikosteroid
Hormon glukokortikoid diproduksi oleh jaras yang respon terhadap keadaan stress yaitu hipotalamus-hipofise-adrenal, yang dapat mengatur metabolisme neuron, fungsi fisiologi, dan ekspresi gen dalam otak.8 Corticotropin releasing factor (CRF) dilepaskan oleh hipotalamus, yang kemudian akan menstimulasi
Gambar 2.1. Jaras hipotalamus-hipofise-kelenjar adrenal.30
(nukleus paraventrikular hipotalamik, hipokampus, girus parahipokampus) dan struktur kortikal dengan distribusi terbanyak di korteks prefrontal.31 Hormon glukokortikoid berpengaruh terhadap konsentrasi, proses mengingat kembali, abstraksi, dan analisis. Hal ini didasari oleh adanya disfungsi sirkuit neural pada hipokampus dan korteks prefrontal, yang mana ini merupakan daerah reseptor mineralokortikoid dan reseptor glukokortikoid yang terbanyak.29
Dengan aktifnya reseptor kortikosteroid menyebabkan terjadinya fosforilasi reseptor dan terlepasnya reseptor dari kompleks protein. Reseptor yang aktif akan menyebabkan translokasi ke nukleus dan mempengaruhi transkripsi gen.
Kortisol tidak mempengaruhi bagian membran pasif dari sel hipokampus pada saat sel istirahat.Hal ini bukan berarti tidak berpengaruhnya hormon sama sekali. Efek kortikosteroid menjadi jelas ketika potensial membran bergeser dari level istirahat. Pergeseran merupakan akibat kerja neurotransmitter dan aktivasi voltase terhubung kanal ion secara tidak langsung.32
tergantung pada voltase.32 Sel akan terpapar dengan level Ca2+ yang relatif tinggi, yang merupakan kondisi yang berisiko terhadap kematian sel perlahan.32,33
2.10. Kerangka konseptual
Gambar 2.2 Kerangka konseptual Sindroma Nefrotik
Dosis kumulatif Prednison
Lingkungan :
- Asuhan - SOSEK - Pendidikan
Orang tua
- Sekolah
Intelegensi (IQ)
•
Full scale IQ
•
Verbal IQ
•
Performance IQ
Genetika
= Yang diteliti
Penggunaan Prednison
Durasi pengobatan prednison
Status nutrisi
Jenis kelamin Umur
