LAPORAN KEGIATAN HARIAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
BULAN ……….
N A M A : drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort UNIT KERJA : RSUD Balung
N I P : 19620821 199203 1 009 KABUPATEN : Jember
JABATAN : Dokter Gigi Madya PROPINSI : Jawa Timur
GOL/RUANG : Pembina / IV/a
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL JUMLAH Nilai A.K KET.
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit Gigi dan 1 Melakukan pelayanan medik
KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik a Rawat Jalan Tk.Pertama b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Gigi a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL JUMLAH Nilai A.K KET. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
7 Melakukan tindakan darurat medik/P3K
a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II 8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap B Pemulihan Kesehatan Melakukan pemulihan fungsi
Akibat Penyakit Gigi dan Mulut gigi dan mulut a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan gigi dan mulut Penyakit Gigi dan Mulut 2 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit a Mengumpulkan data b Mengolah data c Menganalisa data 3 Melakukan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik gigi
Pasien Rawat Jalan dan Pasien dan mulut pasien rawat inap Rawat Inap 2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 3 Menguji kesehatan 4 Melakukan visum et repertum 5 Menjadi saksi ahli 6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan 7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab. b Dengan pemeriksaan lab.
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL JUMLAH Nilai A.K KET. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
8 Melakukan tugas jaga a Panggilan/On Call b Di tempat/RS c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan
pe-PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/ MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan kes. (PMI,Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga) B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim
penanggu-penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu : a Sebagai ketua b Sebagai anggota
IV PENGEMBANGANA Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan evaluasi yang dipublikasikan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI 2 Karya tulis ilmiah hasil
pene-litian, pengkajian, survei dan evaluasi yg tdk dipublikasikan tetapi didokumentasikan pd. unit kerja masing-masing a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg.
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL JUMLAH Nilai A.K KET. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil ga-gasan sendiri dibidang yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI 4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-gasan sendiri yang tidak di-publikasikan tetapi didoku-tasikan pd.unit kerja masing2 a Dalam bentuk buku b Dalam bentuk makalah 5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-kan melalui media massa 6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI 2 Terjemahan/saduran yang
tidak dipublikasikan a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI C Membuat buku pedoman/ Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan teknis di bidang kesehatan D Penemuan teknologi tepat guna Penemuan teknologi tepat guna
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN TANGGAL JUMLAH Nilai A.K KET. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER GIGI B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran b Pembahas/moderator/
narasumber c Peserta
2 Mengikuti/berperan serta sbg delegasi ilmiah sebagai a Pengurus b Anggota C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter Gigi a Pengurus b Anggota D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter Gigi a Ketua/Wakil Ketua b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor b Pasca Sarjana c Sarjana/Diploma IV F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra : a 30 tahun b 20 tahun c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
Mengetahui, Tanggal, ………..
Rumah Sakit Balung Pejabat yang bersangkutan
dr. Hj. Lilik Laksmiati Susiloparti drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort
LAPORAN KEGIATAN BULANAN JABATAN FUNGSIONAL DOKTER GIGI
TAHUN ……….
N A M A:drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort
UNIT KERJA:RSUD Balung
N I P:19620821 199203 1 009
KABUPATEN: Jember
JABATAN:Dokter Gigi Madya
PROPINSI: Jawa Timur
GOL/RUANG:Pembina / IV/a
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN BULAN JUMLAH KET.
JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi
dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit Gigi dan 1 Melakukan pelayanan medik
KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik a Rawat Jalan Tk.Pertama b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Gigi a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN BULAN JUMLAH KET. JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II 8 Melakukan kunjungan (visite)
pada pasien rawat inap B Pemulihan Kesehatan Melakukan pemulihan fungsi
Akibat Penyakit Gigi dan Mulut gigi dan mulut a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan gigi dan mulut Penyakit Gigi dan Mulut 2 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit a Mengumpulkan data b Mengolah data c Menganalisa data 3 Melakukan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik gigi
Pasien Rawat Jalan dan Pasien dan mulut pasien rawat inap Rawat Inap 2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 3 Menguji kesehatan 4 Melakukan visum et repertum 5 Menjadi saksi ahli 6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan 7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab. b Dengan pemeriksaan lab.
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN BULAN JUMLAH KET. JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
8 Melakukan tugas jaga a Panggilan/On Call b Di tempat/RS c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan
pe-PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan kes. (PMI,Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga) B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim
penanggu-penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu : a Sebagai ketua b Sebagai anggota
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan evaluasi yang dipublikasikan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI 2 Karya tulis ilmiah hasil
pene-litian, pengkajian, survei dan evaluasi yg tdk dipublikasikan tetapi didokumentasikan pd. unit kerja masing-masing a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg.
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN BULAN JUMLAH KET. JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
3 Karya tulis berupa tinjauan atau ulasan ilmiah hasil ga-gasan sendiri dibidang yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI 4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-gasan sendiri yang tidak di-publikasikan tetapi didoku-tasikan pd.unit kerja masing2 a Dalam bentuk buku b Dalam bentuk makalah 5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-kan melalui media massa 6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI 2 Terjemahan/saduran yang
tidak dipublikasikan a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI C Membuat buku pedoman/ Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan teknis di bidang kesehatan D Penemuan teknologi tepat guna Penemuan teknologi tepat guna
NO UNSUR SUB UNSUR BUTIR KEGIATAN BULAN JUMLAH KET. JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER GIGI B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran b Pembahas/moderator/
narasumber c Peserta
2 Mengikuti/berperan serta sbg delegasi ilmiah sebagai a Pengurus b Anggota C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai
profesi Dokter Gigi a Pengurus b Anggota D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter Gigi a Ketua/Wakil Ketua b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor b Pasca Sarjana c Sarjana/Diploma IV F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra : a 30 tahun
b 20 tahun c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis
Mengetahui, Tanggal, ………..
Rumah Sakit Balung Pejabat yang bersangkutan
dr. Hj. Lilik Laksmiati Susiloparti drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort
DUPAK DOKTER GIGI - HALAMAN 11
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT JABATAN DOKTER GIGI
Masa Penilaian tanggal s/d
I
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama
drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort
2 NIP
19620821 199203 1 009
3 Nomor Seri KARPEG
G 039812
4 Tempat dan tanggal lahir
Situbondo, 21 Agustus 1962
5 Jenis Kelamin
Laki-laki
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya
Spesialis
7 Pangkat/Golongan Ruang/TMT
Pembina / IV/a TMT. 01-04-2010
8 Jabatan Dokter Gigi
Dokter Gigi Madya
9 Masa Kerja Golongan
Lama
Lama :18 Tahun 01 Bulan
Baru
Baru :
-10
Unit Kerja
RSUD Balung
ANGKA KREDIT MENURUT
No
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
8
II UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN A Mengikuti pendidikan sekolah 1 Dokter Gigi dan mendapat gelar/ijazah 2 Doktor
B Mengikuti pendidikan dan 1 Lamanya lebih dari 960 jam pelatiha fungsional dibidang 2 lamanya 641 sampai 960 jam kesehatan dan mendapat Surat 3 lamanya 481 sampai 840 jam Tanda Tamat Pendidikan dan 4 lamanya 161 sampai 480 jam Latihan (STTPL) 5 lamanya 81 sampai 160 jam
6 lamanya 30 sampai 80 jam JUMLAH
II PELAYANAN A Penyembuhan Penyakit Gigi dan 1 Melakukan pelayanan medik KESEHATAN Mulut gigi dan mulut umum GIGI DAN MULUT a Rawat Jalan Tk.Pertama
b Konsul Pertama
2 Melalukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik a Rawat Jalan Tk.Pertama b Konsul Pertama
3 Melalukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 4 Melakukan tindakan khusus
oleh Dokter Gigi a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III
5 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialistik a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III
6 Melakukan tindakan medik gigi dan mulut spesialis konsultan 7 Melakukan tindakan darurat
medik/P3K a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II 8 Melakukan kunjungan (visite)
DUPAK DOKTER GIGI - HALAMAN 12
ANGKA KREDIT MENURUT
No
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
8
B Pemulihan Kesehatan Melakukan pemulihan fungsi Akibat Penyakit Gigi dan Mulut gigi dan mulut
a Tk.sederhana b Tk.sedang c Kompleks tk.I d Kompleks tk.II e Kompleks tk.III C Meningkatkan Derajat Kesehatan 1 Melakukan pemeliharaan
Masyarakat dan Pencegahan kesehatan gigi dan mulut Penyakit Gigi dan Mulut 2 Melakukan pengamatan
epidemiologi penyakit a Mengumpulkan data b Mengolah data c Menganalisa data 3 Melakukan penyuluhan
kesehatan gigi dan mulut D Membuat Catatan Medik untuk 1 Membuat catatan medik gigi
Pasien Rawat Jalan dan Pasien dan mulut pasien rawat inap Rawat Inap 2 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan E Pelayanan Kesehatan lainnya 1 Melayani atau menerima
untuk Masyarakat konsultasi dari luar atau keluar 2 Melayani atau menerima
konsultasi dari dalam 3 Menguji kesehatan 4 Melakukan visum et repertum 5 Menjadi saksi ahli 6 Mengawasi penggalian mayat
untuk pemeriksaan 7 Melakukan otopsi
a Tanpa pemeriksaan lab. b Dengan pemeriksaan lab. 8 Melakukan tugas jaga
a Panggilan/On Call b Di tempat/RS c Sepi pasien
9 Melakukan tugas pada daerah konflik/rawan/daerah penyakit menular
10 Memimpin satuan unit kerja pelayanan kesehatan JUMLAH
III PENGABDIAN A Melaksanakan kegiatan bantuan/ 1 Melaksanakan kegiatan pe-PADA partisipasi kesehatan nanggulangan bencana alam/
MASYARAKAT wabah dilapangan
2 Membantu dalam kegiatan kes. (PMI,Yayasan Kanker, YPAC, Olah Raga) B Melaksanakan tugas lapangan 1 Mengamati penyakit/wabah
dibidang kesehatan 2 Supervisi bidang kesehatan C Melaksankan penanggulangan Menjadi anggota tim
penanggu-penyakit/wabah tertentu langan penyakit tertentu : a Sebagai ketua b Sebagai anggota JUMLAH
IV PENGEMBANGAN A Membuat karya tulis/karya ilmiah 1 Karya tulis ilmiah hasil pene-PROFESI dibidang kesehatan litian, pengkajian, survei dan evaluasi yang dipublikasikan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg.
DUPAK DOKTER GIGI - HALAMAN 13
ANGKA KREDIT MENURUT
No
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
8
2 Karya tulis ilmiah hasil pene-litian, pengkajian, survei dan evaluasi yg tdk dipublikasikan tetapi didokumentasikan pd. unit kerja masing-masing a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI 3 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-gasan sendiri dibidang yang dipublikasikan
a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI 4 Karya tulis berupa tinjauan
atau ulasan ilmiah hasil ga-gasan sendiri yang tidak di-publikasikan tetapi didoku-tasikan pd.unit kerja masing2 a Dalam bentuk buku b Dalam bentuk makalah 5 Membuat tulisan ilmiah populer
di bidang kes.yang disebarluas-kan melalui media massa 6 Menyampaikan prasaran
berupa tinjauan gagasan dan ulasan ilmiah dalam pertemuan ilmiah
B Menerjemahkan/menyadur buku- 1 Terjemahan/saduran yang buku dan bahan-bahan lain di dipublikasikan
bidang kesehatan a Dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI 2 Terjemahan/saduran yang
tidak dipublikasikan a Dalam bentuk buku yang
diterbitkan dan diedarkan secara nasional b Dalam bentuk majalah yg.
diakui oleh LIPI C Membuat buku pedoman/ Membuat buku pedoman/
petunjuk pelaksanaan/petunjuk petunjuk pelaksanaan/petunjuk teknis di bidang kesehatan teknis di bidang kesehatan D Penemuan teknologi tepat guna Penemuan teknologi tepat guna
di bidang kesehatan di bidang kesehatan JUMLAH
JUMLAH UNSUR UTAMA
V PENUNJANG A Pengajar/pelatih yang berkaitan Mengajar/melatih pada pendidikan TUGAS dengan bidang kesehatan dan pelatihan pegawai
DOKTER GIGI B Peran serta dalam seminar/ 1 Mengikuti seminar/lokakarya lokakarya dalam bidang kes. sebagai
a Pemrasaran b Pembahas/moderator/
narasumber c Peserta
2 Mengikuti/berperan serta sbg delegasi ilmiah sebagai a Pengurus b Anggota
DUPAK DOKTER GIGI - HALAMAN 14
ANGKA KREDIT MENURUT
No
UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI
INSTANSI PENGUSUL
TIM PENILAI
LAMA
BARU
JUMLAH
LAMA
BARU
JUMLAH
1
2
3
4
5
6
7
8
C Keanggotaan dalam organisasi Setiap tahun sebagai profesi Dokter Gigi a Pengurus
b Anggota D Keanggotaan dalam Tim Penilai Setiap tahun sebagai
jabatan fungsional Dokter Gigi a Ketua/Wakil Ketua b Anggota
E Memperoleh gelar kesarjanaan Memperoleh ijazah/gelar kesarja-lain naan yg.tdk sesuai dengan tugas
a Doktor b Pasca Sarjana c Sarjana/Diploma IV F Memperoleh piagam kehormatan 1 Tanda kehormatan Satya
Lencana Karya Sastra : a 30 tahun
b 20 tahun c 10 tahun
2 Gelar Kehormatan Akademis JUMLAH UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG
Lampiran usul/bahan yang dinilai 1
2 Jember, ………..
3 Kepala Rumah Sakit
Balung
dr. Hj. Lilik Laksmiati Susiloparti NIP. 19580520 198710 2 001 Catatan Tim Penilai
Jember, ……….. Ketua Tim Penilai
drg. Kushayati Kusuma Wardani NIP. 19580222 198403 2 003
Catatan Pejabat Penilai
……… Tanggal, ……… Ketua Tim Penilai Jabatan Fungsional Bidang Kesehatan
……… NIP.
TELAAH TIM PENILAI ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL DOKTER DINAS KESEHATAN KABUPATEN JEMBER
I
KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA
drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort
2 NIP
19620821 199203 1 009
3 Nomor Seri KARPEG
G 039812
4 Tempat/Tanggal lahir
Situbondo, 21 Agustus 1962
5 Jenis Kelamin
Laki-laki
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya
Spesialis
7 Pangkat/golongan ruang/TMT
Pembina / IV/a TMT. 01-04-2010
8 Jabatan
Dokter Gigi Madya
9 Masa kerja golongan Lama
18 Tahun 01 Bulan
Baru
-10 Unit kerja
RSUD Balung
II.
DAFTAR USULAN PENETAPAN ANGKA KREDIT
1.
Jangka Waktu Penilaian angka Kredit
: 01 Januari 2011 s/d 31 Desember 2015
2.
Angka Kredit
PENILAIAN
LAMA
BARU
JUMLAH
1 UNSUR UTAMA
a. Pendidikan
(1) Pendidikan Formal dan Mencapai Gelar/Ijasah
150.000
0.000
150.000
(2) diklat Kedinasan dan Mendapat STTPL
4.552
0.000
4.552
b. Pelayanan Kesehatan
202.804
159.113
361.917
c. Pengembangan Profesi
12.000
12.000
d. Pengabdian Masyarakat
6.110
2.000
8.110
JUMLAH UNSUR UTAMA
363.466
173.113
536.579
2 UNSUR PENUNJANG
JUMLAH UNSUR PENUNJANG
41.285
18.000
59.285
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG
404.751
191.113
595.864
3.Angka kredit minimal untuk kenaikan pangkat berikutnya
4.Prosentase unsur
90.58%
a. Unsur Utama
9.42%
b. Unsur Penunjang
5.DAPAT DIPERTIMBANGKAN UNTUK DIANGKAT DALAM PANGKAT DAN JABATAN
……….
Jember,
TIM PENILAI ANGKA KREDIT JABATAN FUNGSIONAL
NO
NAMA TIM PENILAI
TANDA TANGAN
KET
1
2
3
drg. Kushayati Kusama Wardani
Ketua Tim
drg. Rulita Agustin
Sekretaris
drg. Dewi Ratih Djayaningsih, Sp.Kg
Anggota
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: dr. Hj. Lilik Laksmiati Susiloparti
NIP
: 19580520 198710 2 001
Pangkat. Gol Ruang / TMT
: Pembina Tk. I / IV/b
Jabatan
: Dokter Mady
Unit Kerja
: Rumah Sakit Balung
Menyatakan bahwa :
Nama
: drg. GANDHI RIJANTHO, Sp.Ort
NIP
: 19620821 199203 1 009
Pangkat. Gol Ruang / TMT
: Pembina / IV/a
Jabatan
: Dokter Gigi Madya
Unit Kerja
: Rumah Sakit Balung
Telah melakukan kegiatan Pendidikan dan Pelatihan ……….. Sebagai berikut:
No
Uraian Kegiatan
Satuan
Nilai
1
2
3
4
5
6
7
8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jember, ……….
Kepala Rumah Sakit Balung
dr. Hj. Lilik Laksmiati Susiloparti
NIP. 19580520 198710 2 001
Masa
Diklat
Jumlah
JPL
Jumlah
AK
Keteranga
n / Bukti
Fisik