PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA
PERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA
NOMOR 18 TAHUN 2007
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI DHARMASRAYA,
Menimbang : a.
bahwa dengan meningkatnya arus informasi dan komunikasi di Daerah
Kabupaten Dharmasraya
mendorong meningkatnya tuntutan terhadap
perbaikan mutu pelayanan kesehatan;
b.
bahwa pemberian pelayanan kesehatan kepada masyarakat merupakan salah
satu sumber Pendapatan Daerah dalam rangka membiayai Penyelenggaraan
Pemerintahan, Pelaksanaan Pembangunan dan meningkatkan pelayanan
kepada masyarakat sesuai dengan peraturan Perundang-undangan yang
berlaku;
c.
bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan b, perlu
membentuk Peraturan Daerah tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan Di
Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh;
Mengingat : 1.
Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1981 tentang Hukum Acara Pidana
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1981 Nomor 76, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3209);
2.
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3496);
3.
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1997 tentang Badan Penyelesaian Sengketa
Pajak (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 40,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3684);
4.
Undang-Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang Pajak Daerah dan Retribusi
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 41,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3685) sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 34 Tahun 2000 (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 246, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4048);
5.
Undang-Undang Nomor 19 Tahun 1997 tentang Penagihan Pajak dengan
Surat Paksa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1997 Nomor 42,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3686);
6.
Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4286);
7.
Undang-Undang Nomor 38 Tahun 2003 tentang Pembentukan Kabupaten
Dharmasraya, Kabupaten Solok Selatan dan Kabupaten Pasaman Barat di
Sumatera Barat (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003 Nomor
153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4348);
8.
Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4355);
9.
Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 53, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4389);
10. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahans Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437);
11. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan
Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintah Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4438);
12. Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2001 tentang Retribusi Daerah
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2001 Nomor 119, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4139);
Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4578);
14. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah;
15. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 174 Tahun 1997 tentang Pedoman
Tata Cara Pemungutan Retribusi Daerah;
16. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 175 Tahun 1997
tentang Tata
Cara Pemeriksaaan di Bidang Retribusi Daerah;
17. Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor 7 Tahun 2003 tentang Pedoman
Operasional Penyidik Pegawai Negeri Sipil Daerah Dalam Rangka Penegakan
Peraturan Daerah;
Dengan Persetujuan Bersama
DEWAN PERWAKILAN RAKYAT DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA
dan
BUPATI DHARMASRAYA
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : PERATURAN
DAERAH
TENTANG
RETRIBUSI
PELAYANAN
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Daerah ini yang dimaksud dengan:
1.
Daerah adalah Kabupaten Dharmasraya.
2.
Pemerintah Daerah adalah Bupati dan Perangkat Daerah sebagai unsur
penyelenggara Pemerintahan Daerah.
3.
Bupati adalah Bupati Dharmasraya.
4.
Pejabat yang ditunjuk adalah pegawai yang diberi tugas tertentu dibidang
retribusi daerah sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
5.
Kas Daerah adalah Bank Nagari BPD Sumatera Barat Cabang Pembantu Pulau
Punjung.
6.
Retribusi Jasa Umum adalah Retribusi atas jasa yang disediakan atau diberikan
oleh Pemerintah Daerah untuk tujuan kepentingan dan kemanfaatan umum serta
dapat dinikmati oleh orang pribadi atau badan.
7.
Retribusi pelayanan kesehatan yang selanjutnya disebut retribusiadalah
pembayaran atas pelayanan kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sungai
Dareh.
8.
Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh Kabupaten
Dharmasraya.
9.
Direktur Rumah Sakit adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sungai
Dareh Kabupaten Dharmasraya.
10. Pelayanan Kesehatan adalah Pelayanan yang diberikan kepada seseorang dalam
rangka observasi, diagnosa, pengobatan dan rehabilitasi.
11. Rawat Jalan adalah Pelayanan terhadap pasien untuk keperluan observasi,
diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya
tanpa tinggal di ruangan rawat inap.
12. Rawat Inap adalah Pelayanan terhadap pasien untuk keperluan observasi,
diagnosa, pengobatan, rehabilitasi medik dan pelayanan kesehatan lainnya
dengan menempati tempat tidur.
13. Pelayanan Rawat Darurat adalah pelayanan kesehatan tingkat lanjutan yang
harus diberikan secepatnya untuk mencegah/menanggulangi resiko kematian
atau cacat.
untuk keperluan Pelayanan Kesehatan.
15. Instansi Pemungut adalah Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh yang
berada dalam wilayah Kabupaten Dharmasraya.
16. Wajib Retribusi adalah Orang Pribadi atau Badan yang menurut Peraturan
Perundang-undangan Retribusi Daerah diwajibkan untuk melakukan
pembayaran Retribusi.
17. Masa Retribusi adalah suatu jangka waktu tertentu yang merupakan batas waktu
bagi wajib retribusi untuk memanfaatkan jasa dan perizinan tertentu dari
Pemerintah Daerah.
18. Retribusi Daerah adalah pungutan daerah sebagai pembayaran atas jasa atau
pemberian izin tertentu yang khusus disediakan dan/atau diberikan oleh
Pemerintah Daerah untuk kepentingan orang pribadi atau badan.
19. Surat Setoran Retribusi Daerah yang selanjutnya disebut SSRD adalah surat
yang oleh wajib retribusi digunakan untuk melakukan pembayaran atau
penyetoran retribusi yang terutang ke Kas Daerah atau ketempat pembayaran
lain yang ditetapkan oleh Bupati.
20. Surat Pendaftaran Objek Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SPdORD
adalah Surat yang digunakan oleh wajib Retribusi untuk melaporkan data objek
Retribusi dan wajib Retribusi sebagai dasar perhitungan dan Pembayaran
Retribusi yang terhutang menurut Peraturan Perundang-undangan Retribusi
daerah.
21. Surat Ketetapan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat SKRD adalah
Surat Ketetapan Retribusi yang menentukan besarnya pokok Retribusi.
22. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Lebih Bayar yang selanjutnya disingkat
SKRDLB adalah Surat Ketetapan Retribusi yang menentukan Jumlah kelebihan
pembayaran Retribusi karena jumlah kredit Retribusi lebih besar dari pada
Retribusi yang terhutang atau tidak seharusnya terhutang.
23. Surat Tagihan Retribusi Daerah yang selanjutnya disingkat STRD adalah Surat
untuk melakukan tagihan Retribusi dan/atau sanksi administrasi berupa bunga
dan/atau denda.
24. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar yang selanjutnya disingkat
SKRDKB adalah surat keputusan yang menentukan jumlah kekurangan
pembayaran retribusi karena jumlah kredit lebih kecil dari pada retribusi yang
terutang.
25. Surat Ketetapan Retribusi Daerah Kurang Bayar Tambahan yang selanjutnya
disingkat SKRDKBT adalah surat keputusan yang menentukan tambahan atas
jumlah Retribusi yang telah ditetapkan.
26. Surat Keputusan Keberatan adalah Surat keputusan atas keberatan terhadap
SKRD, atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT, SKRDLB, atau
terhadap pemotongan atau pemungutan oleh pihak ketiga yang diajukan oleh
wajib retribusi.
27. Pemeriksaan adalah serangkaian kegiatan untuk mencari, mengumpulkan,
mengolah data dan/atau keterangan lainnya untuk menguji kepatuhan
pemenuhan kewajiban retribusi daerah dan untuk tujuan lain dalam rangka
melaksanakan ketentuan peraturan perundang-undangan retribusi daerah.
28. Penyidikan Tindak Pidana dibidang Retribusi Daerah adalah serangkaian
tindakan yang dilakukan oleh Penyidik Pegawai Negeri Sipil yang selanjutnya
disebut Penyidik untuk mencari serta mengumpulkan bukti yang dengan bukti
itu membuat terang tindak pidana dibidang Retribusi Daerah yang terjadi serta
menemukan tersangkanya.
BAB II
NAMA, OBJEK DAN SUBJEK RETRIBUSI
Pasal 2
Dengan nama Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Sungai
Dareh dipungut retribusi atas pemberian pelayanan kesehatan pada Rumah Sakit
Umum Daerah Sungai Dareh.
Pasal 3
(1) Objek Retribusi adalah pemberian Pelayanan Kesehatan oleh Rumah Sakit
Umum Daerah Sungai Dareh kepada masyarakat.
(2) Pemberian Pelayanan Kesehatan meliputi jasa farmasi, jasa medis, jasa
penunjang, jasa tindakan, jasa fasilitas, pengobatan dan akomodasi yang
diberikan Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh kepada masyarakat.
Subjek Retribusi adalah orang pribadi dan/atau badan yang menggunakan/menikmati
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Rumah Sakit Umum Daerah Sungai Dareh.
BAB III
GOLONGAN RETRIBUSI
Pasal 5
Retribusi Pelayanan Kesehatan digolongkan sebagai Retribusi Jasa Umum.
BAB IV
CARA MENGUKUR TINGKAT PENGGUNAAN JASA
Pasal 6
Tingkat penggunaan jasa diukur berdasarkan jenis dan frekuensi pelayanan yang
diberikan.
BAB V
PRINSIP DAN SASARAN DALAM PENETAPAN
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF
Pasal 7
(1) Prinsip dan sasaran dalam penetapan tarif Retribusi Pelayanan Kesehatan
didasarkan pada tujuan untuk mengendalikan permintaan dan penggunaan,
perluasan dan peningkatan kualitas Pelayanan Kesehatan.
(2) Pengendalian permintaan dan penggunaan pelayanan Kesehatan sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) adalah untuk memastikan bahwa konsumsi pelayanan
kesehatan oleh masyarakat sesuai dengan kebutuhannya.
(3) Perluasan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) didasarkan
pada pertimbangan terbatasnya sumber dana yang tersedia untuk membiayai
pelayanan kesehatan tesebut
(4) Peningkatan kualitas pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
didasarkan pada pertimbangan terbatasnya sumber dana yang tersedia untuk
menyediakan pelayanan sesuai dengan kualitas yang diinginkan oleh
masyarakat.
BAB VI
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF RETRIBUSI
Pasal 8
(1) Struktur dan besarnya tarif ditetapkan dengan mempertimbangkan biaya
penyediaan pelayanan, kemampuan masyarakat dan aspek keadilan.
(2) Besarnya tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
sebagaimana tercantum dalam lampiran Peraturan Daerah ini.
(3) Tarif retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) adalah tarif pelayanan
kesehatan yang berlaku umum bagi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Umum Daerah Sungai Dareh.
(4) Terhadap pasien selain sebagaimana dimaksud pada ayat (3) berlaku ketentuan
sebagai berikut :
a.pasien yang tidak mampu yang mempunyai kartu Askeskin dibiayai oleh
Pemerintah;
b. pasien terlantar, pasien Panti Asuhan/Panti Jompo, pasien yang diakibatkan
wabah dan kejadian luar biasa, dibiayai oleh Pemerintah;
c.pasien yang berasal dari rumah sakit swasta/klinik swasta/praktek dokter
swasta, besarnya tarif tindakan medis dan penunjang medis disamakan
dengan tarif kelas I;
d. pasien yang berasal dari perusahaan swasta atau pemerintah, retribusi yang
diberlakukan sesuai dengan yang diatur dalam perjanjian kedua belah pihak
dan dibayar dan harus dilunasi selambat-lambatnya dalam jangka waktu 30
(tiga puluh) hari;
e.para pasien yang dijamin oleh pihak ketiga (pribadi) diberlakukan tarif sesuai
dengan tarif umum yang harus dibayar dan dilunasi selambat-lambatnya 30
(tiga puluh) hari;
f. tarif dan tata cara pelayanan peserta askes, jamsostek, dan badan penjamin
kesehatan lainnya diatur sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
CARA PENGHITUNGAN RETRIBUSI
Pasal 9
Retribusi yang terutang dihitung dengan cara mengalikan tarif retribusi sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 8 ayat (2) dengan tingkat penggunaan jasa sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 6.
BAB VIII
WILAYAH PEMUNGUTAN
Pasal 10
Retribusi yang terhutang dipungut diwilayah tempat pelayanan kesehatan diberikan.
BAB IX
SURAT PENDAFTARAN
Pasal 11
(1) Wajib Retribusi wajib mengisi SPdORD atau dokumen lain yang dipersamakan.
(2) SPdORD sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus diisi dengan jelas, benar,
dan lengkap serta ditandatangani oleh wajib retribusi atau kuasanya.
(3) Bentuk, isi, serta tata cara pengisian dan penyampaian SPdORD sebagaiamana
dimaksud pada ayat (1) ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
BAB X
PENETAPAN RETRIBUSI
Pasal 12
(1) Berdasarkan SPdORD sebagaimana dimaksud dalam Pasal 11 ayat (1)
ditetapkan retribusi terhutang dengan menerbitkan SKRD atau dokumen lain
yang dipersamakan.
(2) Apabila berdasarkan hasil pemeriksaan dan ditemukan data baru dan/atau data
yang semula belum terungkap yang menyebabkan penambahan jumlah retribusi
yang terhutang, maka dikeluarkan SKRDKBT.
(3) Bentuk, isi dan tata cara penertiban SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan SKRDKBT
sebagaimana dimaksud pada ayat (2) ditetapkan dengan Keputusan Bupati.
BAB XI
TATA CARA PEMUNGUTAN
Pasal 13
(1) Pemungutan Retribusi Pelayanan Kesehatan dilaksanakan oleh Instansi
pemungut dengan memberikan tanda penerimaan berupa kuitansi yang sah atau
karcis yang dikeluarkan oleh Badan Pengelola Keuangan Daerah.
(2) Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut melalui tempat-tempat atau loket-loket
tertentu yang telah ditetapkan, diketahui dan terbuka untuk umum.
(3) Retribusi Pelayanan Kesehatan dipungut 1 (satu) kali setiap jenis pelayanan dan
pemungutan dilakukan pada saat akan mendapatkan Pelayanan Kesehatan.
BAB XII
SANKSI ADMINISTRASI
Pasal 14
Dalam hal wajib retribusi tidak membayar tepat pada waktunya, atau kurang bayar,
dikenakan sanksi administrasi berupa denda sebesar 2 % (dua persen) setiap bulan
dari jumlah retribusi yang terhutang atau kurang bayar dan ditagih dengan STRD.
BAB XIII
TATA CARA PEMBAYARAN
Pasal 15
(1) Pembayaran retribusi yang terhutang harus dilunasi sekaligus.
(2) Retribusi yang terhutang dilunasi selambat-lambatnya 15 (lima belas) hari sejak
diterbitkannya SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan
STRD.
(3) Tata cara pembayaran, penyetoran, tempat pembayaran retribusi diatur oleh
Bupati.
BAB XIV
TATA CARA PENAGIHAN
Pasal 16
Retribusi terhutang berdasarkan SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan,
SKRDKBT, STRD dan Surat keputusan keberatan yang menyebabkan jumlah
retribusi ditagih oleh Instansi pemungut.
Pasal 17
(1) Pengeluaran surat teguran / peringatan / surat lain yang sejenis sebagai awal
tindakan pelaksanaan penagihan retribusi dikeluarkan segera setelah 7 (tujuh)
hari sejak jatuh tempo pembayaran.
(2) Dalam jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) surat teguran /
peringatan / surat lain yang sejenis, wajib retribusi harus melunasi retribusi
yang terutang.
(3) Surat teguran / peringatan / surat lain yang sejenis sebagaimana yang dimaksud
pada ayat (1) dikeluarkan oleh Bupati atau Pejabat yang ditunjuk.
(4) Bentuk-bentuk formulir yang dipergunakan untuk pelaksanaan penagihan
retribusi ditetapkan oleh Bupati.
BAB XV
TANGGAL MULAI BERLAKU DAN MASA RETRIBUSI
Pasal 18
Saat retribusi terhutang adalah pada saat diterbitkan SKRD atau dokumen lain yang
dipersamakan.
Pasal 19
Masa Retribusi adalah jangka waktu yang lamanya setiap pelayanan yang diberikan
atau ditetapkan lain oleh Bupati.
BAB XVI
KEBERATAN
Pasal 20
(1) Wajib Retribusi dapat mengajukan keberatan hanya kepada Bupati atau Pejabat
yang ditunjuk atas SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT
dan SKRDLB.
(2) Keberatan dapat diajukan secara tertulis dalam Bahasa Indonesia dengan
disertai alasan-alasan yang jelas.
(3) Dalam hal Wajib Retribusi mangajukan keberatan atas ketetapan retribusi,
Wajib Retribusi harus dapat membuktikan ketidakbenaran ketetapan retribusi
tersebut.
(4) Keberatan harus diajukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak
tanggal SKRD atau dokumen lain yang dipersamakan, SKRDKBT dan
SKRDLB diterbitkan, kecuali apabila wajib retribusi tertentu dapat menunjuk
bukti bahwa jangka waktu itu tidak dapat dipenuhi karena dalam keadaan di
luar kekuasaannya.
(5) Keberatan yang tidak memenuhi persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat
2 (dua) dan ayat (3) tidak dianggap sebagai surat keberatan sehingga tidak
dipertimbangkan.
(6) Pengajuan keberatan tidak menunda kewajiban membayar retribusi dan
pelaksanaan penagihan retribusi.
Pasal 21
(1) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak tanggal surat
keberatan diterima harus memberikan keputusan atas keberatan yang diajukan.
(2) Keputusan Bupati atas keberatan dapat berupa menerima seluruhnya atau
sebahagian, atau menambah besarnya retribusi yang terhutang.
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) telah lewat dan
Bupati tidak memberikan suatu Keputusan, keberatan yang diajukan tersebut
dapat dianggap dikabulkan.
BAB XVII
PENGEMBALIAN KELEBIHAN PEMBAYARAN
Pasal 22
(1) Atas kelebihan pembayaran retribusi, Wajib Retribusi dapat mengajukan
permohonan pengembalian kepada Bupati.
(2) Bupati dalam jangka waktu paling lama 6 (enam) bulan sejak diterimanya
permohonan kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) harus memberikan keputusan.
(3) Apabila jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (2) telah dilampaui dan
Bupati tidak memberikan suatu keputusan, permohonan pengembalian retribusi
(satu) bulan.
(4) Apabila Wajib Retribusi mempunyai utang retribusi lainnya kelebihan
pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) langsung
diperhitungkan untuk melunasi terlebih dahulu utang retribusi tersebut.
(5) Pengambilan Kelebihan pembayaran retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat
(1) dilakukan dalam jangka waktu paling lama 2 (dua) bulan sejak
diterbitkannya SKRDLB.
(6) Apabila pengembalian kelebihan pembayaran retribusi dilakukan setelah lewat
jangka waktu 2 (dua) bulan, Bupati memberikan imbalan bunga sebesar 2%
(dua persen) sebulan atas keterlambatan pembayaran kelebihan retribusi.
Pasal 23
(1) Permohonan pengambilan kelebihan pembayaran retribusi diajukan secara
tertulis kepada Bupati dengan sekurang-kurangnya menyebutkan :
a.
nama dan alamat wajib retribusi;
b.
masa retribusi;
c.
besarnya kelebihan pembayaraan;
d.
alasan yang singkat dan jelas;
(2) Permohonan pengambilan kelebihan pembayaran retribusi disampaikan secara
langsung atau melalui pos tercatat.
(3) Bukti penerimaan oleh Pejabat Daerah atau bukti pengiriman pos tersebut
merupakan bukti saat permohonan diterima oleh Bupati.
Pasal 24
(1) Pengembalian kelebihan retribusi dilakukan dengan menerbitkan Surat Perintah
Membayar Kelebihan Retribusi.
(2) Apabila Kelebihan pembayaraan retribusi diperhitungkan dengan utang
retribusi lainnya, sebagaimana dimaksud Pasal 22 ayat (4) pembayaran
dilakukan dengan cara pemindahbukuan dan pemindahbukuan juga berlaku
sebagai bukti pembayaran.
BAB XVIII
PENGURANGAN, KERINGANAN DAN
PEMBEBASAN RETRIBUSI
Pasal 25
(1) Bupati dapat memberikan pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi.
(2) Pengurangan dan keringanan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
diberikan kepada wajib retribusi yang kurang mampu dengan cara mencicil.
(3) Pembebasan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan kepada
masyarakat yang ditimpa bencana alam dan/atau kerusuhan.
(4) Tata cara pengurangan, keringanan dan pembebasan retribusi diatur dengan
Keputusan Bupati.
BAB XIX
KADALUWARSA PENAGIHAN
Pasal 26
(1) Hak untuk melakukan penagihan retribusi, kadaluarsa setelah melampaui
jangka waktu 3 (tiga) tahun terhitung sejak saat terhutangnya retribusi kecuali
apabila wajib retribusi melakukan tindak pidana di bidang retribusi.
(2) Kadaluarsa penagihan retribusi sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
tertangguh apabila :
a. diterbitkan surat teguran; atau
b. ada pengakuan hutang retribusi dari wajib retribusi baik langsung maupun
tidak langsung.
BAB XX
KOORDINASI DAN PENGGUNAAN RETRIBUSI
Pasal 27
Wewenang untuk melakukan koordinasi dan monitoring pemungutan Retribusi
Pelayanan kesehatan dilakukan oleh Badan Pengelola Keuangan Daerah.
Pasal 28
(1)
Pendistribusian pungutan retribusi pelayanan kesehatan di Rumah Sakit
Keputusan Bupati.
BAB XXI
KETENTUAN PIDANA
Pasal 29
(1) Wajib Retribusi yang tidak melaksanakan kewajibannya sehingga merugikan
Keuangan Daerah diancam pidana kurungan paling lama 6 (enan) bulan atau
denda paling banyak 4 (empat) kali jumlah retribusi terhutang.
(2) Tindak pidana sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah merupakan tindak
pidana pelanggaran.
BAB XXII
KETENTUAN PENYIDIKAN
Pasal 30
(1) Pejabat Pegawai Negeri Sipil tertentu dilingkungan Pemerintah Daerah
diberikan wewenang khusus sebagai penyidik untuk melakukan penyidikan
tindak pidana dibidang retribusi daerah.
(2) Dalam melaksanakan tugas penyidikan, para pejabat sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) berwenang :
a. menerima, mencari, mengumpulkan dan meneliti keterangan atau laporan
berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah agar keterangan
atau laporan tersebut menjadi lebih lengkap dan jelas;
b. meneliti, mencari dan mengumpulkan keterangan mengenai orang pribadi
atau badan tentang kebenaran perbuatan yang dilakukan sehubungan
dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;
c. meminta keterangan dan barang bukti dari orang pribadi atau badan
sehubungan dengan tindak pidana di bidang retribusi daerah;
d. memeriksa buku-buku, catatan-catatan dan dokumen-dokumen lain yang
berkenaan dengan tindak pidana dibidang retribusi daerah;
e. melakukan penggeledahan untuk mendapatkan barang bukti pembukuan,
pencatatan dokumen-dokumen lain, serta melakukan penyitaan terhadap
barang bukti tersebut;
f. meminta bantuan tenaga ahli dalam rangka melaksanakan tugas penyidikan
tindak pidana dibidang retribusi daerah;
g. menyuruh berhenti dan atau melarang seseorang meninggalkan ruangan
atau tempat pada saat pemeriksaan sedang berlangsung dan memeriksa
identitas orang dan atau dokumen yang dibawah sebagaimana dimaksud
pada huruf (e);
h. memotret seseorang yang berkaitan dengan tindak pidana dalam bidang
retribusi daerah;
i. memanggil orang untuk didengar keterangan dan diperiksa sebagai
tersangka atau saksi;
j. menghentikan penyidikan setelah mendapat petujuk dari penyidik bahwa
tidak terdapat cukup bukti atau peristiwa tersebut bukan merupakan tindak
pidana dan selanjutnya melalui penyidik memberitahukan hal tersebut
kepada Penuntut Umum, Tersangka atau keluarganya;
k. melakukan tindakan lain yang perlu untuk kelancararan penyidik tindak
pidana dibidang retribusi daerah menurut hukum yang dapat dipertanggung
jawabkan.
(3) Penyidik sebagaimana dimaksud ayat (1) memberitahukan dimulainya
penyidikan dan menyampaikan hasil penyidikannya kepada Penuntut Umum
melalui Penyidik Pejabat Polisi Negara Republik Indonesia sesuai dengan
ketentuan yang diatur dalam Undang-Undang Hukum Acara Pidana yang
berlaku.
BAB XXIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 31
Hal-hal yang belum diatur dalam Peraturan Daerah ini sepanjang mengenai
pelaksanaannya akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Bupati.
Peraturan Daerah ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Daerah
ini dengan penempatannya dalam Lembaran Daerah Kabupaten Dharmasraya
.
Ditetapkan di Pulau Punjung
pada tanggal 22 Januari 2007
BUPATI DHARMASRAYA,
ttd.
H. MARLON MARTUA
Diundangkan di Pulau Punjung
pada tanggal 29 Januari 2007
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN DHARMASRAYA
ttd.
H. FEBRI ERIZON, SH
NIP. 010 123 030
PENJELASAN
ATAS
RANCANGAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA
NOMOR 18 TAHUN 2007
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
I. UMUM
Dalam rangka pelaksanaan Otonomi Daerah yang nyata dan dinamis, serasi
dan bertanggung jawab agar semakin mampu meningkatkan urusan rumah
tangganya, maka usaha untuk menambah dan meningkatkan sumber keuangan
dalam
membiayai
penyelenggaraan
pemerintahan
dan
melaksanakan
pembangunan di daerah merupakan faktor yang sangat menentukan.
Untuk memperoleh hasil yang maksimal dalam usaha meningkatkan
perekonomian dan Pendapatan Asli Daerah, serta sesuai dengan Undang- Undang
Nomor 32 Tahun 1992 tentang Kesehatan dan Undang- Undang Nomor 34 Tahun
2000 tentang Perubahan Atas Undang- Undang Nomor 18 Tahun 1997 tentang
Pajak Daerah dan Retribusi Daerah serta menertibkan dan meningkatkan
Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Dharmasraya,
maka perlu diatur Retribusi Pelayanan Kesehatan di Rumah Sakit Umum Daerah
dengan menetapkannya dalam Peraturan Daerah Kabupaten Dharmasraya.
II. PASAL DEMI PASAL
Pasal 1
Cukup jelas.
Pasal 2
Cukup jelas.
Pasal 4
Cukup jelas
Pasal 5
Cukup jelas
Pasal 6
Jenis pelayanan adalah pelayanan yang diberikan oleh tenaga kesehatan
yang meliputi : pertolongan pertama pada kecelakaan, pertolongan
persalinan, tindakan KB, tindakan medik ringan, tindakan medik sedang,
tindakan poli gigi, pelayanan rawat inap, tindakan laboratorium, pengujian
kesehatan, pelayanan ambulance, pengurusan jenazah, dan jasa Dokter serta
obat.
Frekuensi pelayanan adalah banyaknya atau berapa kali pelayanan
kesehatan diberikan oleh tenaga kesehatan kepada pasien.
Pasal 7
Cukup jelas
Pasal 8
Ayat (1)
Biaya penyediaan pelayanan terdiri atas belanja operasional, biaya
pemeliharaan dan belanja modal yang berkaitan dengan pelayanan
kesehatan.
Belanja operasional meliputi:
a. pengadaan Kartu Pasien dalam rangka administrasi
pendaftaran;
b. pemeriksaan dan tindakan medik meliputi;
1. bahan dan alat medik;
2. jasa medik
c. pengadaan obat;
d. konsumsi;
e. administrasi Kantor, listrik, air, dan telepon;
f. pembayaran bunga pinjaman (kalau ada)
Belanja modal meliputi pengadaan bangunan, kendaraan dan
peralatan medik.
Belanja modal untuk pengadaan bangunan, kendaraan dan
peralatan huruf a dihitung berdasarkan pembebanan tahunan
nilai bangunan, kendaraan dan peralatan tersebut.
Kemampuan masyarakat dan aspek keadilan khususnya berkaitan
dengan pelayanan dasar kesehatan.Cukup jelas
Ayat (2)
Cukup jelas
sAyat (3)
Cukup jelas
Ayat (4)
Cukup jelas
Pasal 9
Cukup jelas
Pasal 10
Cukup jelas.
Pasal 11
Cukup jelas
Pasal 12
Cukup jelas
Pasal 13
Cukup jelas
Pasal 14
Cukup jelas
Cukup jelas
Pasal 16
Cukup jelas
Pasal 17
Cukup jelas
Pasal 18
Cukup jelas
Pasal 19
Cukup jelas
Pasal 20
Cukup jelas
Pasal 21
Cukup jelas
Pasal 22
Cukup jelas
Pasal 23
Cukup jelas
Pasal 24
Cukup jelas
Pasal 25
Cukup jelas
Pasal 26
Cukup jelas
Pasal 27
Cukup jelas
Pasal 28
Cukup jelas
Pasal 28
Cukup jelas
Pasal 29
Cukup jelas
Pasal 30
Cukup jelas
Pasal 31
Cukup jelas
Pasal 32
Cukup jelas
LAMPIRAN
PERATURAN DAERAH KABUPATEN DHARMASRAYA
NOMOR 18 TAHUN 2007
TENTANG
RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
STRUKTUR DAN BESARNYA TARIF PELAYANAN DI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUNGAI DAREH
NO JENIS PELAYANAN TARIF
JS JP JUMLAH
1 2 3 4 5
A. RAWAT JALAN
Biaya pendaftaran pasien baru (poliklinik/rawat inap) Rp. 5.000
Biaya administrasi(Kunjungan IGD) Rp. 7.500
POLIKLINIK
a. Pemeriksaan Dokter Umum dan Dokter gigi Rp. 2.000 Rp. 3.000 Rp. 5.000
b. Pemeriksaan dokter spesialis Rp. 4.000 Rp. 6.000 Rp. 10.000
c. Konsul dari dokter umum ke dokter spesialis pada poli
lain Rp. 4.000 Rp. 6.000 Rp. 10.000
d. Konsul antar spesialis di poliklinik Rp. 4.000 Rp. 6.000 Rp. 10.000
e. Konsultasi Gizi Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500
f. Konsultasi psikologi dan rohani Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500
g. Promosi dan Penyuluhan kesehatan Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500
h. Konsultasi obat oleh Apoteker Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500
i. Ekstraksi cerumen 1 telinga Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 7.200
j. Corpus alienum telinga Rp. 10.800 Rp. 7.200 Rp. 18.000
k. Corpus alienum hidung Rp. 10.800 Rp. 7.200 Rp. 18.000
l. Buka Jahitan
< 10 jahitan Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 > 10 Jahitan Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000
m. Ganti Verban
1. Kecil Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 2. Sedang Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 3. Besar Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000
Tindakan Medik dan Therapi Rawat Jalan a. Tindakan Medik dan therapi di poli Bedah
Incisi Incisi kecil Rp. 8.400 Rp. 5.600 Rp. 14.000 Incisi sedang Rp. 16.200 Rp. 10.800 Rp. 27.000 Incisi besar Rp. 19.500 Rp. 13.000 Rp. 32.500 1 2 3 4 5 Buka jahitan < 10 jahitan Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 > 10 jahitan Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 ganti verban 1. kecil Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 2. sedang Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 3. besar Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 Eksterpasi 1. Kecil Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000 2. Sedang Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 3. Besar Rp. 10.800 Rp. 7.200 Rp. 18.000 Pasang kateter/NGT/infuse/klisma (tidak termasuk bahan alat) Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000
Buka gips
1. kecil Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 2. besar Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000
Redresing gangren(pembersihan jaringan mati)
1. Kecil Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 2. Besar Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 Injeksi kortikosteroid (tidak termasuk bahan alat) Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 sircumsisi / sunat laki-laki Rp. 90.000 Rp. 60.000 Rp. 150.000 Tindik / sunat perempuan Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000
1. Pungtie cairan sendi Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 2. Joint Tap theraupetik Rp. 36.000 Rp. 24.000 Rp. 60.000 Pemasangan ransel perban Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 Incisi anus/uretra Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 Imusis Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 Pemasangan WSD Rp. 40.800 Rp. 27.200 Rp. 68.000 Vena seksi Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000 Pasang Sling Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 Buka Wire Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 1 2 3 4 5 Biopsi 1. Kecil Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 2. Sedang Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 3. Besar Rp. 39.000 Rp. 26.000 Rp. 65.000 Skin traksi kecil Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 Rendam PK / Densol Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 Antebrachial Slabs Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 U Slabs Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 EC ( Electro Cauter) Rp. 57.000 Rp. 38.000 Rp. 95.000
b. Tindakan Medik dan Therapi di poli kebidanan
Pasang dan angkat KB susuk
1. Dengan Bidan Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 2. Dengan dokter umum Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 3. Dengan Dokter spesialis
4. Tanpa komplikasi Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 5. Dengan komplikasi Rp. 48.000 Rp. 45.000 Rp. 93.000 Vulva Hiegene Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 Amnioscopy Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 Papsmear 1. bidan Rp. 9.600 Rp. 6.400 Rp. 16.000 2. dokter umum Rp. 9.600 Rp. 6.400 Rp. 16.000 3. dokter spesialis Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000
Pasang dan angkat IUD
1. dengan bidan Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 2. dengan dokter umum Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000
3. dengan dokter spesialis Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 Kontrol IUD Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 KB suntik Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 Pasang/buka pesarium Rp. 10.800 Rp. 7.200 Rp. 18.000 Tamponade Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000 Tutul albotyl Rp. 4.800 Rp. 3.200 Rp. 8.000 Biopsi Rp. 10.800 Rp. 7.200 Rp. 18.000 USG Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 Kolposcopy Rp. 54.000 Rp. 36.000 Rp. 90.000 Perawatan tali pusat + breast care Rp. 12.000 Rp. 18.000 Rp. 30.000
1 2 3 4 5
c. Tindakan Medik Dan Therapi di Poli Interne
Injeksi Kostikosteroid (Tidak termasuk bahan alat) Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 Pleural pungtieproef Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 Aspirasi Abses Rp. 40.800 Rp. 27.200 Rp. 48.000 Punctie Cairan Sendi Rp. 12.500 Rp. 12.500 Rp. 25.000 Biopsi jarum halus ( bajah ) Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 Nebulizer Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000 Joint tap therapeutik Rp. 40.800 Rp. 27.200 Rp. 48.000
d. Tindakan Medik dan Therapy di Poli Anak
1. Imunisasi Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 2. Mantaux test (tidak termasuk obat) Rp. 25.200 Rp. 16.800 Rp. 42.000
e. Tindakan Medik dan Therapy Poli Gigi Pencabutan gigi susu
1. Dengan Suntikan Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 2. Tanpa Suntikan Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 Pencabutan gigi tetap Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 Pencabutan gigi dengan penyulit oleh dokter gigi Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000
Penambalan gigi permanen (amalgam dan silikat)
1. Siklikat Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 2. Amalgan Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000
3. GIC Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000
4. Tambalan sementara Rp. 3.000 Rp. 3.000 Rp. 6.000 5. Tambalan Sinar Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000
Perawatan saluran akar ( satu kali kunjungan )
1. Pulp capping Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 2. Pulpectomy Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000
Skalling (membersihkan karang gigi )1 rahang Rp. 18.000
Perawatan abses gigi
1. Ringan Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 25.000 2. Berat Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000
Tindakan medik gigi mulut lainnya
1. odontectomy Rp. 90.000 Rp. 60.000 Rp. 150.000 2. alveoloctomy Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 3. protesa satu gigi Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000 4. protesa rahang atas/rahang bawah Rp. 450.000 Rp.300.000 Rp. 750.000 5. jembatan gigi( satu gigi ) Rp. 180.000 Rp.120.000 Rp. 300.000
1 2 3 4 5
reparasi protesa
1. Ringan Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 2. Berat Rp. 60.000 Rp. 40.000 Rp. 100.000 3. Jacket Crown acritic ( satu gigi ) Rp. 90.000 Rp. 60.000 Rp. 150.000
f. Tindakan Poli Mata
1. Epilasi Trikiasis Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 2. Etraksi Korpus Alienum Kornea Rp. 15.000 Rp. 7.500 Rp. 22.500 3. Ekstraksi Korpus Alienum Konjunctiva Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 4. Ekstraksi Calsium Oksalat Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 5. Tonometri Rp. 7.500 Rp. 2.500 Rp. 10.000 6. Funduskopi Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 7. Visus Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 8. Tes Buta warna Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 9. Kampimetri Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 10. Slit Lamp Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 11. Anell Test Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 12. Heacting aff mata Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 13. Auto refraktometer Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 14. Gonioscopy Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 15. Screping Conjuctiva Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 16. water Drinking Test Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 17. Refraksi Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 18. Pemeriksaan lensa dg Lensometer Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000
g. Tindakan Poli THT
1. Evakuasi Simplek Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 2. Evakuasi Duplex Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500
3. Tamponade Hidung / Epistaksis Rp. 2.000 Rp. 3.000 Rp. 5.000 4. Spoeling hidung / telinga Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 5. Test provokasi Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 6. Corpus Alienum telinga Rp. 10.800 Rp. 7.200 Rp. 18.000 7. Corpus Alienum Hidung Rp. 10.800 Rp. 7.200 Rp. 18.000 8. Parasentese Rp. 16.500 Rp. 11.000 Rp. 27.500 9. Swap Nasal / Faring / tosing Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 10. Biopsi Rp. 19.800 Rp. 13.200 Rp. 33.000 11. Test Vestibular Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 12. Ear Toilet Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 13. Audiometry Rp. 14.400 Rp. 9.600 Rp. 24.000
1 2 3 4 5
14. Ekstraksi cerumen 1 telinga Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 15. Buka gips telinga / hidung Rp. 8.700 Rp. 5.600 Rp. 14.000 16. Pasang gips telinga persatu telinga Rp. 25.200 Rp. 16.800 Rp. 42.000 17. Ekstraksi garanulasi liang telinga 1 telinga Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 18. Ekstraksi garanulasi liang telinga 2 telinga Rp. 23.400 Rp. 15.600 Rp. 39.000 19. Irigasi sinus ulang Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 20. Heacting bekas tindik telinga per telinga Rp. 21.600 Rp. 14.400 Rp. 36.000
Medikal cek Up a. Medical Cek Up PNS/CPNS 1. Pemeriksaan fisik Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 2. Pemeriksaan gigi Rp. 9.600 Rp. 6.400 Rp. 16.000 3. Pemeriksaan mata Rp. 9.600 Rp. 6.400 Rp. 16.000 4. Pemeriksaan THT Rp. 9.600 Rp. 6.400 Rp. 16.000 5. Pemeriksaan Jantung Rp. 36.000 Rp. 24.000 Rp. 60.000 6. Pemeriksaan laboratorium klinik Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 7. Pemeriksaan Rongent Rp. 22.000 Rp. 8.000 Rp. 30.000 8. Pemeriksaan EKG Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 9. Biaya administrasi Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000
b. General medical cek up
1. Pemeriksaan Fisik Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 2. Pemeriksaan gigi Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 3. Pemeriksaan mata Rp. 19.800 Rp. 13.200 Rp. 33.000 4. Pemeriksaan THT Rp. 19.800 Rp. 13.200 Rp. 33.000
7. Pemeriksaan kelainan bedah Rp. 19.800 Rp. 13.200 Rp. 33.000 8. Pemeriksaan Laboratorium klinik Rp. 60.000 Rp. 40.000 Rp. 100.000 9. Pemeriksaan Rongent Rp. 25.000 Rp. 15.000 Rp. 40.000 10. Pemeriksan EKG Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 30.000 11. Biaya administrasi Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 12. Perawatan Kesehatan Masyarakat RS Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000
c. Dokter penguji tersendiri Rp. 26.000 Rp. 26.000
1 2 3 4 5
B. GAWAT DARURAT
a. Pemeriksaan Dokter umum Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000 b. Pemeriksaan Dokter spesialis(Cyto) Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000 c. Konsultasi dengan Dokter spesialis dan Dokter spesialis gigi di
IGD(Cyto) Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000 d. Perawatan luka bersih tanpa heacting Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 e. Perawatan luka tanpa heacting dengan jasa suntikan ATS Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 f. Perawatan luka tambah heacting < 5 tanpa suntikan ATS Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 g. Perawatan luka tambah heacting < 5 dengan jasa suntikan ATS Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 h. Perawatan luka tambah heacting > 5 dgn jasa suntikan ATS Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 i. Perawatan luka tambah heacting > 10 dgn jasa suntikan ATS Rp. 26.000 Rp. 14.000 Rp. 40.000 j. Perawatan luka tambah heacting > 20 dgn jasa suntikan ATS Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 k. Incisi abces kecil Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 l. Tindakan Kecil dengan anastesi lokal Rp. 60.000 Rp. 40.000 Rp. 100.000 m. Suction / hari Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 n. Eksterpasi korpus allienum Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 o. Eksterpasi kuku Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 p. Eksplorasi (tusuk Paku) Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 q. Observasi di IGD perhari Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 r. Pemeriksaan EKG di IGD Rp. 19.500 Rp. 13.000 Rp. 32.500 s. Tamponade hidung/epistaksis Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 t. Ekstraksi cerumen Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 u. Pemasangan ETT (Endo Tracheal Tube) Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 v. DC Shock Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 w. Sircumsisi Rp. 90.000 Rp. 60.000 Rp. 150.000 x. Spooling Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 y. Pasang Nebulizer Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000 z. Ganti verban
1. kecil Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 2. sedang Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 3. besar Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 Tindakan Kolaborasi Keperawatan
*Pasang Infus Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 * Pasang Chateter Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 * Pasang Sonde/NGT Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 * Suction Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 * Kumbah Lambung Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 * Klisma Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 * VT Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 1 2 3 4 5 * Vebriding Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 Pasang Spalak Kecil Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 Pasang Spalak sedang Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000 Pasang Spalak Besar Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000 Monitoring EKG perhari Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 Persalinan Normal Rp.100.000 Rp. 75.000 Rp. 175.000 Manual Placenta Rp.150.000 Rp.125.000 Rp. 275.000 RT( Rectal Tuse) Rp. 2.000 Rp. 3.000 Rp. 5.000 Pemasangan Skin traksi Oleh dokter Spesialis Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 Debridement
* Kecil Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 * Sedang Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 * Besar Rp. 14.400 Rp. 9.600 Rp. 24.000
C PENUNJANG MEDIK
PEMERIKSAAN RADIO DIAGNOSTIK
a. Pemeriksaan Radio Diagnostik Sederhana Film Ukuran Sedang
kelas III Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000 Kelas II /rawat jalan Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 Kelas I Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000 Kelas utama Rp. 24.000 Rp. 16.000 Rp. 40.000
VIP Rp. 27.000 Rp. 18.000 Rp. 45.000
b. Pemeriksaan radiodiagostik sederhana film ukuran besar
kelas III Rp. 26.775 Rp. 17.850 Rp. 44.625 Kelas II/rawat jalan Rp. 35.700 Rp. 23.800 Rp. 59.500 Kelas I Rp. 44.625 Rp. 29.750 Rp. 74.375
VIP Rp. 44.625 Rp. 29.750 Rp. 74.375
c. Pemeriksaan Radiodiagnostik Film Gigi
kelas III Rp. 11.700 Rp. 35.700 Rp. 47.400 Kelas II/rawat jalan Rp. 15.600 Rp. 10.400 Rp. 26.000 Kelas I Rp. 19.500 Rp. 13.000 Rp. 32.500 Kelas utama Rp. 23.400 Rp. 15.600 Rp. 39.000
VIP Rp. 27.300 Rp. 18.200 Rp. 45.500
1 2 3 4 5
d. Pemeriksaan Radiodiagnostik Sedang
IVP Rp. 75.600 Rp. 50.400 Rp. 126.000
Tarif digunakan untuk satu kali ekspos
apabila dilakukan ekspos 2 kali menggunakan film besar, tarif yang dikenakan sama dengan ukuran film sedang
Tarif kiriman poliklinik/dokter sama dengan tarif kelas II
PEMERIKSAAN ELEKTROMEDIK a. Pemeriksaan Elektromedik Sederhana
kelas III Rp. 6.750 Rp. 4.500 Rp. 11.250 Kelas II / rawat jalan Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 kelas I Rp. 11.250 Rp. 7.500 Rp. 18.750 Kelas utama Rp. 13.500 Rp. 9.000 Rp. 22.000
VIP Rp. 15.750 Rp. 10.500 Rp. 26.250
b.Pemeriksaan Elektromedik Sedang
kelas III Rp. 24.000 Rp. 16.000 Rp. 40.000 Kelas II / rawat jalan Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 Kelas I Rp. 37.500 Rp. 25.000 Rp. 62.500 Kelas utama Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000
VIP Rp. 52.500 Rp. 35.000 Rp. 87.500
c. Pemeriksaan Radiodiagnostik Film Gigi
Kelas III Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 Kelas II / rawat jalan Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 Kelas I Rp. 37.500 Rp. 10.000 Rp. 47.500
Kelas utama Rp. 45.000 Rp. 10.800 Rp. 55.800 VIP Rp. 52.500 Rp. 12.000 Rp. 64.500 PEMERIKSAAN LABORATORIUM Kelas III a. Sederhana * Gula darah Rp. 4.800 Rp. 3.200 Rp. 8.000 1 2 3 4 5 * LED Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 * HB Automatic Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 Manual Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Eritrosit Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Retikulosit Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Hematokrit Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Leukosit automatic Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 Leukosit manual Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Dif count Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Thrombosit Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *malaria Rp. 5.400 Rp. 3.600 Rp. 9.000 *Filaria Rp. 5.400 Rp. 3.600 Rp. 9.000 *Gol darah Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 *PH Urine Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Protein Urine Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Reduksi Urine Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Urobilin Urine Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Billirubin Urine Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Sedimen Urine Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Tinja Rp. 5.400 Rp. 3.600 Rp. 9.000 *BTA Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Bleeding time Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 *Clotthing time Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 b.Sedang *Total protein Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 *Albumin Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 *Total Billirubin Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 *BillirubinDirek Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500
*Creatinin Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 *Asam Urat Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 *SGOT Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 *SGPT Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 *Cholesterol Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 *LDL Cholesterol Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 *HDL Cholesterol Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 *Widal test Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000 *Plano test Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 1 2 3 4 5 *sekret uretika/vagina Rp. 6.300 Rp. 4.200 Rp. 10.500 *alkaline phospatase Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 *analisa sperma Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 C.Canggih *Trigliserida Rp. 7.500 Rp. 5.000 Rp. 12.500 HBs Ag Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000 *Anti HBs Ag Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000 *Narkoba Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 *Natrium Rp. 13.500 Rp. 9.000 Rp. 22.500 *Kalium Rp. 13.500 Rp. 9.000 Rp. 22.500 *Asrtrup Rp. 49.500 Rp. 33.000 Rp. 82.500 * Elisa I a. T3 Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 b. T4 Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 c. TSH Rp. 33.000 Rp. 22.000 Rp. 55.000 * Elisa II a. AFP Rp. 37.800 Rp. 25.200 Rp. 63.000 b. CA Rp. 81.000 Rp. 54.000 Rp. 135.000 c. CEA Rp. 37.800 Rp. 25.200 Rp. 63.000 d. PSA Rp. 54.000 Rp. 36.000 Rp. 90.000 e. Toxo IGG Rp. 36.000 Rp. 24.000 Rp. 60.000 f. Toxo IGM Rp. 36.000 Rp. 24.000 Rp. 60.000 * Kultur biakan jamur + sensitiviti tes Rp. 60.000 Rp. 40.000 Rp. 100.000 * Gall Kultur Rp. 33.000 Rp. 22.000 Rp. 55.000 * HIV Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000 * Anti HIV Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000 * BMP Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000 * Anti Dengue IgG-IgM Rp. 60.000 Rp. 40.000 Rp. 100.000
Kelas II/ Rawat Jalan a. Sederhana * Gula darah Rp. 5.400 Rp. 3.600 Rp. 9.000 * LED Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 * HB Automatic Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 Manual Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Eritrosit Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Retikulosit Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Hematokrit Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 1 2 3 4 5 *Leukosit automatic Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 Leukosit manual Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Dif count Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Thrombosit Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *malaria Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 *Filaria Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 *Gol darah Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000 *PH Urine Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Protein Urine Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Reduksi Urine Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Urobilin Urine Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Billirubin Urine Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Sedimen Urine Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Tinja Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 *BTA Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 *Bleeding time Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 *Clotthing time Rp. 2.400 Rp. 1.600 Rp. 4.000 b.Sedang *Total protein Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 *Albumin Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 *Total Billirubin Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 *BillirubinDirek Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 *Ureum Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 *Creatinin Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 *Asam Urat Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 *SGOT Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 *SGPT Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500
*LDL Cholesterol Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 *HDL Cholesterol Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 *Widal test Rp. 15.600 Rp. 10.400 Rp. 26.000 *Plano test Rp. 9.600 Rp. 6.400 Rp. 16.000 *sekret uretika/vagina Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000 *alkaline phospatase Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 *analisa sperma Rp. 30.600 Rp. 20.400 Rp. 51.000 1 2 3 4 5 C.Canggih *Trigliserida Rp. 8.100 Rp. 5.400 Rp. 13.500 HBs Ag Rp. 15.600 Rp. 10.400 Rp. 26.000 *Anti HBs Ag Rp. 15.600 Rp. 10.400 Rp. 26.000 *Narkoba Rp. 30.600 Rp. 20.400 Rp. 51.000 *Natrium Rp. 14.100 Rp. 9.400 Rp. 23.500 *Kalium Rp. 14.100 Rp. 9.400 Rp. 23.500 *Asrtrup Rp. 50.100 Rp. 33.400 Rp. 83.500 * Elisa I a. T3 Rp. 30.600 Rp. 20.400 Rp. 51.000 b. T4 Rp. 30.600 Rp. 20.400 Rp. 51.000 c. TSH Rp. 33.600 Rp. 22.400 Rp. 56.000 * Elisa II a. AFP Rp. 38.400 Rp. 25.600 Rp. 64.000 b. CA Rp. 81.600 Rp. 54.400 Rp. 136.000 c. CEA Rp. 38.400 Rp. 25.600 Rp. 64.000 d. PSA Rp. 54.600 Rp. 36.400 Rp. 91.000 e. Toxo IGG Rp. 36.600 Rp. 24.400 Rp. 61.000 f. Toxo IGM Rp. 36.600 Rp. 24.400 Rp. 61.000 * Kultur biakan jamur + sensitiviti tes Rp. 60.600 Rp. 40.400 Rp. 101.000 * Gall Kultur Rp. 33.600 Rp. 22.400 Rp. 56.000 * HIV Rp. 45.600 Rp. 30.400 Rp. 76.000 * Anti HIV Rp. 45.600 Rp. 30.400 Rp. 76.000 * BMP Rp. 21.600 Rp. 14.400 Rp. 36.000 * Anti Dengue IgG-IgM Rp. 60.600 Rp. 40.400 Rp. 101.000
Kelas I a. Sederhana
* Gula darah Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 * LED Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 * HB Automatic Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 Manual Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Eritrosit Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Retikulosit Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Hematokrit Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Leukosit automatic Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 Leukosit manual Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Dif count Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 1 2 3 4 5 *Thrombosit Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *malaria Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000 *Filaria Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000 *Gol darah Rp. 7.800 Rp. 5.200 Rp. 13.000 *PH Urine Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Protein Urine Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Reduksi Urine Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Urobilin Urine Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Billirubin Urine Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Sedimen Urine Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Tinja Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000 *BTA Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 11.000 *Bleeding time Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 *Clotthing time Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 b.Sedang *Total protein Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *Albumin Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *Total Billirubin Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *BillirubinDirek Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *Ureum Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *Creatinin Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *Asam Urat Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *SGOT Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *SGPT Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *Cholesterol Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *LDL Cholesterol Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *HDL Cholesterol Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *Widal test Rp. 16.200 Rp. 10.800 Rp. 27.000
*sekret uretika/vagina Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 *alkaline phospatase Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 *analisa sperma Rp. 31.200 Rp. 20.800 Rp. 52.000 C.Canggih *Trigliserida Rp. 8.700 Rp. 5.800 Rp. 14.500 HBs Ag Rp. 16.200 Rp. 10.800 Rp. 27.000 *Anti HBs Ag Rp. 16.200 Rp. 10.800 Rp. 27.000 *Narkoba Rp. 31.200 Rp. 20.800 Rp. 52.000 1 2 3 4 5 *Natrium Rp. 14.700 Rp. 9.800 Rp. 24.500 *Kalium Rp. 14.700 Rp. 9.800 Rp. 24.500 *Asrtrup Rp. 50.700 Rp. 33.800 Rp. 84.500 * Elisa I a. T3 Rp. 31.200 Rp. 20.800 Rp. 52.000 b. T4 Rp. 31.200 Rp. 20.800 Rp. 52.000 c. TSH Rp. 34.200 Rp. 22.800 Rp. 57.000 * Elisa II a. AFP Rp. 39.000 Rp. 26.000 Rp. 65.000 b. CA Rp. 82.200 Rp. 54.800 Rp. 137.000 c. CEA Rp. 39.000 Rp. 26.000 Rp. 65.000 d. PSA Rp. 55.200 Rp. 36.800 Rp. 92.000 e. Toxo IGG Rp. 37.200 Rp. 24.800 Rp. 62.000 f. Toxo IGM Rp. 37.200 Rp. 24.800 Rp. 62.000 * Kultur biakan jamur + sensitiviti tes Rp. 61.200 Rp. 40.800 Rp. 102.000 * Gall Kultur Rp. 34.200 Rp. 22.800 Rp. 57.000 * HIV Rp. 46.200 Rp. 30.800 Rp. 77.000 * Anti HIV Rp. 46.200 Rp. 30.800 Rp. 77.000 * BMP Rp. 22.200 Rp. 14.800 Rp. 37.000 * Anti Dengue IgG-IgM Rp. 61.200 Rp. 40.800 Rp. 102.000
Kelas Utama a. Sederhana * Gula darah Rp. 6.600 Rp. 4.400 Rp. 11.000 * LED Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 * HB Automatic Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 Manual Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 *Eritrosit Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 *Retikulosit Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000
*Hematokrit Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 *Leukosit automatic Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 manual Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 *Dif count Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 *Thrombosit Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 *malaria Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 *Filaria Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 *Gol darah Rp. 7.800 Rp. 5.200 Rp. 13.000 *PH Urine Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 *Protein Urine Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 1 2 3 4 5 *Reduksi Urine Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 *Urobilin Urine Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 *Billirubin Urine Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 *Sedimen Urine Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 *Tinja Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 *BTA Rp. 4.800 Rp. 3.200 Rp. 8.000 *Bleeding time Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 *Clotthing time Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 b.Sedang *Total protein Rp. 9.300 Rp. 6.200 Rp. 15.000 *Albumin Rp. 9.300 Rp. 6.200 Rp. 15.000 *Total Billirubin Rp. 9.300 Rp. 6.200 Rp. 15.000 *BillirubinDirek Rp. 9.300 Rp. 6.200 Rp. 15.000 *Ureum Rp. 9.300 Rp. 6.200 Rp. 15.000 *Creatinin Rp. 9.300 Rp. 6.200 Rp. 15.000 *Asam Urat Rp. 9.300 Rp. 6.200 Rp. 15.000 *SGOT Rp. 9.300 Rp. 6.200 Rp. 15.000 *SGPT Rp. 9.300 Rp. 6.200 Rp. 15.000 *Cholesterol Rp. 9.300 Rp. 6.200 Rp. 15.000 *LDL Cholesterol Rp. 9.300 Rp. 6.200 Rp. 15.000 *HDL Cholesterol Rp. 9.300 Rp. 6.200 Rp. 15.000 *Widal test Rp. 16.800 Rp. 11.200 Rp. 28.000 *Plano test Rp. 10.800 Rp. 7.200 Rp. 18.000 *sekret uretika/vagina Rp. 7.800 Rp. 5.200 Rp. 13.000 *alkaline phospatase Rp. 9.300 Rp. 6.200 Rp. 15.000 *analisa sperma Rp. 31.800 Rp. 21.200 Rp. 53.000
*Trigliserida Rp. 9.300 Rp. 6.200 Rp. 15.000 HBs Ag Rp. 16.800 Rp. 11.200 Rp. 28.000 *Anti HBs Ag Rp. 16.800 Rp. 11.200 Rp. 28.000 *Narkoba Rp. 31.800 Rp. 21.200 Rp. 53.000 *Natrium Rp. 15.300 Rp. 10.200 Rp. 25.500 *Kalium Rp. 15.300 Rp. 10.200 Rp. 25.500 *Asrtrup Rp. 51.300 Rp. 34.200 Rp. 85.500 1 2 3 4 5 * Elisa I a. T3 Rp. 31.800 Rp. 21.200 Rp. 53.000 b. T4 Rp. 31.800 Rp. 21.200 Rp. 53.000 c. TSH Rp. 34.800 Rp. 23.200 Rp. 58.000 * Elisa II a. AFP Rp. 39.600 Rp. 26.400 Rp. 66.000 b. CA Rp. 82.800 Rp. 55.200 Rp. 138.000 c. CEA Rp. 39.600 Rp. 26.400 Rp. 66.000 d. PSA Rp. 55.800 Rp. 37.200 Rp. 93.000 e. Toxo IGG Rp. 37.800 Rp. 25.200 Rp. 63.000 f. Toxo IGM Rp. 37.800 Rp. 25.200 Rp. 63.000 * Kultur biakan jamur + sensitiviti tes Rp. 61.800 Rp. 41.200 Rp. 103.000 * Gall Kultur Rp. 34.800 Rp. 23.200 Rp. 58.000 * HIV Rp. 46.800 Rp. 31.200 Rp. 78.000 * Anti HIV Rp. 46.800 Rp. 31.200 Rp. 78.000 * BMP Rp. 22.800 Rp. 15.200 Rp. 38.000 * Anti Dengue IgG-IgM Rp. 61.800 Rp. 41.200 Rp. 103.000
VIP a. Sederhana * Gula darah Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 * LED Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000 * HB Automatic Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000 Manual Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000 *Eritrosit Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000 *Retikulosit Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000 *Hematokrit Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000 *Leukosit automatic Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000
Leukosit manual Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000 *Dif count Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000 *Thrombosit Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000 *malaria Rp. 7.800 Rp. 5.200 Rp. 13.000 *Filaria Rp. 7.800 Rp. 5.200 Rp. 13.000 *Gol darah Rp. 8.400 Rp. 5.600 Rp. 14.000 *PH Urine Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000 *Protein Urine Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000 *Reduksi Urine Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000 *Urobilin Urine Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000 *Billirubin Urine Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000 1 2 3 4 5 *Sedimen Urine Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000 *Tinja Rp. 7.800 Rp. 5.200 Rp. 13.000 *BTA Rp. 5.400 Rp. 3.600 Rp. 9.000 *Bleeding time Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000 *Clotthing time Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000 b.Sedang *Total protein Rp. 9.900 Rp. 6.600 Rp. 16.500 *Albumin Rp. 9.900 Rp. 6.600 Rp. 16.500 *Total Billirubin Rp. 9.900 Rp. 6.600 Rp. 16.500 *BillirubinDirek Rp. 9.900 Rp. 6.600 Rp. 16.500 *Ureum Rp. 9.900 Rp. 6.600 Rp. 16.500 *Creatinin Rp. 9.900 Rp. 6.600 Rp. 16.500 *Asam Urat Rp. 9.900 Rp. 6.600 Rp. 16.500 *SGOT Rp. 9.900 Rp. 6.600 Rp. 16.500 *SGPT Rp. 9.900 Rp. 6.600 Rp. 16.500 *Cholesterol Rp. 9.900 Rp. 6.600 Rp. 16.500 *LDL Cholesterol Rp. 9.900 Rp. 6.600 Rp. 16.500 *HDL Cholesterol Rp. 9.900 Rp. 6.600 Rp. 16.500 *Widal test Rp. 17.400 Rp. 11.600 Rp. 29.000 *Plano test Rp. 11.400 Rp. 7.600 Rp. 19.000 *sekret uretika/vagina Rp. 8.400 Rp. 5.600 Rp. 14.000 *alkaline phospatase Rp. 9.900 Rp. 6.600 Rp. 16.500 *analisa sperma Rp. 32.400 Rp. 21.600 Rp. 54.000 C.Canggih
HBs Ag Rp. 17.400 Rp. 11.600 Rp. 29.000 *Anti HBs Ag Rp. 17.400 Rp. 11.600 Rp. 29.000 *Narkoba Rp. 32.400 Rp. 21.600 Rp. 54.000 *Natrium Rp. 15.900 Rp. 10.600 Rp. 26.500 *Kalium Rp. 15.900 Rp. 10.600 Rp. 26.500 *Asrtrup Rp. 51.900 Rp. 34.600 Rp. 86.500 * Elisa I a. T3 Rp. 32.400 Rp. 21.600 Rp. 54.000 b. T4 Rp. 32.400 Rp. 21.600 Rp. 54.000 c. TSH Rp. 35.400 Rp. 23.600 Rp. 59.000 1 2 3 4 5 * Elisa II a. AFP Rp. 40.200 Rp. 26.800 Rp. 67.000 b. CA Rp. 83.400 Rp. 55.600 Rp. 139.000 c. CEA Rp. 40.200 Rp. 26.800 Rp. 67.000 d. PSA Rp. 56.400 Rp. 37.600 Rp. 94.000 e. Toxo IGG Rp. 38.400 Rp. 25.600 Rp. 64.000 f. Toxo IGM Rp. 38.400 Rp. 25.600 Rp. 64.000 * Kultur biakan jamur + sensitiviti tes Rp. 62.400 Rp. 41.600 Rp. 104.000 * Gall Kultur Rp. 35.400 Rp. 23.600 Rp. 59.000 * HIV Rp. 47.400 Rp. 31.600 Rp. 79.000 * Anti HIV Rp. 47.400 Rp. 31.600 Rp. 79.000 * BMP Rp. 23.400 Rp. 15.600 Rp. 39.000 * Anti Dengue IgG-IgM Rp. 62.400 Rp. 41.600 Rp. 104.000
D
TINDAKAN REHABILITASI MEDIKa. Tindakan Rehabilitasi Medik sederhana
*Kelas III Rp. 3.150 Rp. 2.100 Rp. 5.250 *Kelas II / rawat jalan Rp. 4.200 Rp. 2.800 Rp. 7.000 *Kelas I Rp. 5.250 Rp. 3.500 Rp. 8.750 *Kelas Utama Rp. 6.300 Rp. 4.200 Rp. 10.500
*VIP Rp. 7.350 Rp. 4.900 Rp. 12.250
b.Tindakan Rehabilitasi Medik sedehana I
*Kelas III Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 *Kelas II / rawat jalan Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 *Kelas I Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 *Kelas Utama Rp. 10.500 Rp. 7.000 Rp. 17.500
*VIP Rp. 10.500 Rp. 7.000 Rp. 17.500
*Kelas III Rp. 7.800 Rp. 5.200 Rp. 13.000 *Kelas II / rawat jalan Rp. 9.750 Rp. 6.500 Rp. 16.250 *Kelas I Rp. 11.700 Rp. 7.800 Rp. 19.500 *Kelas Utama Rp. 13.650 Rp. 9.100 Rp. 22.750
*VIP Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000
E. RAWAT INAP
BIAYA AKOMODASI RAWAT INAP/PELAYANAN KEPERAWATAN *Kelas III Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 *Kelas II Rp. 24.000 Rp. 16.000 Rp. 40.000 1 2 3 4 5 *Kelas I Rp. 36.000 Rp. 24.000 Rp. 60.000 *Kelas Utama Rp. 48.000 Rp. 32.000 Rp. 80.000 *VIP Rp. 60.000 Rp. 40.000 Rp. 100.000 *ICU/ICCU
Tarif Konsultasi / Visite
*Kelas III Rp. 10.000 Rp. 10.000 *Kelas II Rp. 15.000 Rp. 15.000 *Kelas I Rp. 20.000 Rp. 20.000 *Kelas Utama Rp. 25.000 Rp. 25.000 *VIP Rp. 30.000 Rp. 30.000 *ICU/ICCU Rp. 30.000 Rp. 30.000
Konsultasi antar spesialis dirawat inap
Konsultasi elektif Sama dengan Tarif Visite Konsultasi Cito Ditambah 25 % Tarif efektif
Konsultasi Gizi Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500 Konsultasi psikologi dan rohani Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500 Promosi dan Penyuluhan kesehatan Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500 Konsultasi obat oleh Apoteker Rp. 3.000 Rp. 4.500 Rp. 7.500
*Tarif ICU/ICCU sama dengan tarif hari rawatan di kelas VIP
*Konsultasi antar dokter spesialis sama dengan tarif visite untuk dokter yang di konsulkan
*tarif konsultasi/visite dikenakan perhari
*tarif visite tidak ditarikbila tidak ada visite pada hari tsb atau dalam 24 jam *jasa visite langsung diserahkan kepada dokter yang bersangkutan *layanan penunggu dikelas, kelas utama dan VIP ditambah 25 % dari tarif perawatan
a. SMF Bedah
Perawatan luka bakar
*<10 % Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 *10-40 % Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 *> 40 % Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 Perawatan Personal Hygiene Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 Nekrotomi ulkus gangren Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 *kecil Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 *besar Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 1 2 3 4 5 ganti verban *kecil Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 *sedang Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 *besar Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 buka jahitan *<10 jahitan Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 *>10 jahitan Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 Incici Sedang dan Besar Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000 Sirkumsisi Rp.105.000 Rp. 70.000 Rp. 175.000 Aspirasi
* Punctie Cairan Sendi Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000 * Joint Tap Theraupetik Rp. 40.800 Rp. 27.200 Rp. 68.000 Pleural tap Therapeutic (WSD Mini) Rp. 40.800 Rp. 27.200 Rp. 68.000 Vena Seksi Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000 Biopsi Jarum Halus ( Bajah ) Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 Injeksi Kosticosteroid Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 pasang/buka gips dokter spesialis bedah tidak termasuk bahan
*kecil/sedehana Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 *besar Rp. 90.000 Rp. 60.000 Rp. 150.000 skin traksi Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 klisma Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 Tindakan dengan infus, kateter Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 Redresing gangren / decubitus
* Kecil / hari Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 * Sedang / hari Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000
* Besar / hari Rp. 14.400 Rp. 9.600 Rp. 24.000 b.SMF Kebidanan Vulva Hygiene Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 Ganti verban *kecil Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 *sedang Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 *besar Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 Klisma Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 Tindakan dengan infus, kateter Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000
1 2 3 4 5
C.SMF Penyakit dalam
Pleural tap Therapeutic (WSD Mini) Rp. 40.800 Rp. 27.200 Rp. 68.000 Pungtie asites/pleural pungtie Rp. 40.800 Rp. 27.200 Rp. 68.000 kumbah lambung Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 klisma Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 nebulizer Rp. 15.000 Rp. 10.000 Rp. 25.000 Tindakan dengan infus, kateter Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 Lumbal Pungsi Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 Electro Cardiografi ( ECG ) Rp. 19.500 Rp. 13.000 Rp. 32.500 Syring Pum / hari Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000 Infusion Pum / hari Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000 Monitoring ECG / hari Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 Inhalasi terapi Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 Defibrilator / hari Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 Endoscopy Rp. 75.000 Rp. 50.000 Rp. 125.000 Tredmill Rp.105.000 Rp. 70.000 Rp. 175.000 Haemodialisa Rp.105.000 Rp. 70.000 Rp. 175.000 Bronchoscopy Rp.105.000 Rp. 70.000 Rp. 175.000 Skloterapi Rp.105.000 Rp. 70.000 Rp. 175.000 Kolonoscopy Rp.105.000 Rp. 70.000 Rp. 175.000 BMP(Bone Marrow Puncctie) Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 DC Shock Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000 Spirometri Rp.120.000 Rp. 80.000 Rp. 200.000 Suction / hari Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 Lapase Lambung Rp. 36.000 Rp. 24.000 Rp. 60.000 Vena Seksi Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000
Pasang NGT Rp. 7.200 Rp. 4.800 Rp. 12.000 Perawatan Personal Hygiene Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000
Ganti Verban Ulkus DM
* Kecil Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 * Sedang Rp. 9.000 Rp. 6.000 Rp. 15.000 * Besar Rp. 12.000 Rp. 8.000 Rp. 20.000 Rendam Lysol Rp. 4.500 Rp. 3.000 Rp. 7.500 Tampon Hidung/Epistaksis Rp. 3.000 Rp. 2.000 Rp. 5.000 Plural Punctie Proef Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000
1 2 3 4 5
D. SMF Anak
Vena Seksi Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000 Imunisasi Rp. 1.800 Rp. 1.200 Rp. 3.000 Lumbal Punctie Rp. 36.000 Rp. 24.000 Rp. 60.000 Bone Marrow Punctie ( BMP ) Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 Pleural Tap therapeutik Rp. 40.800 Rp. 27.200 Rp. 68.000 Pleural Punctie Proef Rp. 6.000 Rp. 4.000 Rp. 10.000 Cardio Pulmonar Rescucitasi Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000 Perawatan Bayi Baru Lahir Rp. 3.600 Rp. 2.400 Rp. 6.000 Perawatan Incubator / Perinatologi Rp. 18.000 Rp. 12.000 Rp. 30.000 Injeksi obat intra fecal Rp. 36.000 Rp. 24.000 Rp. 60.000 Injeksi obat intra umbilikal Rp. 21.000 Rp. 14.000 Rp. 35.000
Resusitasi * Ringan Rp. 30.000 Rp. 20.000 Rp. 50.000 * Sedang Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000 * Berat Rp. 60.000 Rp. 40.000 Rp. 100.000 Ventilator Rp.180.000 Rp.120.000 Rp. 300.000 Gastroscopy Rp.180.000 Rp.120.000 Rp. 300.000 Oesopgoscopy Rp.180.000 Rp.120.000 Rp. 300.000 Fungsi Ascites Rp. 75.000 Rp. 50.000 Rp. 125.000 Lapase Lambung Rp. 36.000 Rp. 24.000 Rp. 60.000 Spirometri Rp.120.000 Rp. 80.000 Rp. 200.000 Infus Umbilical Rp.180.000 Rp.120.000 Rp. 300.000 DC Shock Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000 Intubasi Endo Tracheal Rp. 45.000 Rp. 30.000 Rp. 75.000
