Bab
Bab 55 MoniMonitortoring ing KardKardiovaiovaskuleskulerr
1.
1. Ujung kateteUjung kateter tekanan vr tekanan vena sentral ena sentral sebaiknya tidak sebaiknya tidak dibiarkan bermdibiarkan bermigrasi ke igrasi ke ruangan jantungruangan jantung.. 2.
2. WWaalaulaupun pun katkateteeter r artartereri i pulpulmonmoner er dapdapat at digdigunaunakan kan untuntuk uk mememamandu ndu terterapi api hemhemodiodinamnamik ik tujuan-terarah untuk memastikan perfusi organ pada keadaan syok, terdapat metode lain yang tujuan-terarah untuk memastikan perfusi organ pada keadaan syok, terdapat metode lain yang lebih tidak invasif untuk menentukan performa hemodinamik, termasuk pengukuran output lebih tidak invasif untuk menentukan performa hemodinamik, termasuk pengukuran output kardia thermodilusi transpulmoner dan analisis kontur pulsasi pada bentuk
kardia thermodilusi transpulmoner dan analisis kontur pulsasi pada bentuk gelombang tekanangelombang tekanan arterial.
arterial. 3.
3. KontKontraindraindikasikasi i relarelatif terhadatif terhadap p katekateteristerisasi arteri pulmonasi arteri pulmoner termaser termasuk uk blok berkas abang kiriblok berkas abang kiri !karena permasalahan mengenai blok jantung sepenuhnya" dan
!karena permasalahan mengenai blok jantung sepenuhnya" dan kondisi-kondisi yang dikaitkankondisi-kondisi yang dikaitkan dengan peningkatan besar
dengan peningkatan besar pada resiko pada resiko aritmia, seperti sindroma Wolffaritmia, seperti sindroma Wolff––#arkinson#arkinson––White.White. $.
$. %e%ekanan arteri pulmkanan arteri pulmoner perlu dioner perlu dimonitor searmonitor seara kontinyu untuk mea kontinyu untuk mendeteksi posisi ndeteksi posisi pendesakanpendesakan yang indikatif untuk
yang indikatif untuk migrasi kateter.migrasi kateter. &.
&. #eng#engukuraukuran yang akurat pada output karn yang akurat pada output kardia bergdia bergantung pada injeantung pada injeksi yang epat dan halusksi yang epat dan halus,, temperatur dan volume injektan yang diketahui dengan tepat, memasukkan faktor kalibrasi temperatur dan volume injektan yang diketahui dengan tepat, memasukkan faktor kalibrasi yang benar untuk tipe kateter arteri pulmonter yang spesifik dalam komputer output kardia, yang benar untuk tipe kateter arteri pulmonter yang spesifik dalam komputer output kardia, dan menghindari
dan menghindari pengukuran selama elektrokauter.pengukuran selama elektrokauter.
'onitoring perioperatif yang ermat pada sistem kardiovaskuler adalah salah satu 'onitoring perioperatif yang ermat pada sistem kardiovaskuler adalah salah satu tugas primer dari penyedia anestesi. (ab ini berfokus pada monitoring spesifik tugas primer dari penyedia anestesi. (ab ini berfokus pada monitoring spesifik pada
pada peralatan peralatan dan dan teknik teknik yang yang digunakan digunakan oleh oleh anestesiologis anestesiologis untuk untuk memonitor memonitor fungsi kardia dan sirkulasi pada pasien sehat maupun tidak.
fungsi kardia dan sirkulasi pada pasien sehat maupun tidak.
TEKANAN DARAH ARTERIAL
TEKANAN DARAH ARTERIAL
Ko
Kontntraraksksi i riritmtmik ik papada da veventntririkekel l kikiri, ri, memengngeleluauarkrkan an dadararah h ke ke dadalalam m sisistestemm vaskuler, menghasilkan tekanan arterial pulsatil. %ekanan punak yang dihasilkan vaskuler, menghasilkan tekanan arterial pulsatil. %ekanan punak yang dihasilkan sela
selama ma konkontraktraksi si sistsistoliolik k !pa!pada da keakeadaadaan n tidtidak ak adaadanynya a stenstenosiosis s valvalvulvula a aoraortiti"" mem
memperkperkirakirakan an tektekanaanan n dardarah ah artarteriaerial l sistsistoliolik k !)(!)(#"* #"* tektekanaanan n artarteriaerial l palpalinging rendah selama relaksasi diastolik adalah tekanan darah diastolik !+(#". %ekanan rendah selama relaksasi diastolik adalah tekanan darah diastolik !+(#". %ekanan nadi adalah perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik. ata-rata berat-aktu nadi adalah perbedaan antara tekanan sistolik dan diastolik. ata-rata berat-aktu dari tekanan arter
dari tekanan arterial selama siklus nadi adalahial selama siklus nadi adalah mean tekanan arterial (MA!"mean tekanan arterial (MA!" '# dapat ditetapkan dengan menggunakan formula berikut/
'# dapat ditetapkan dengan menggunakan formula berikut/
'# 0
'# 0 !)(#" 2!+(#"!)(#" 2!+(#" 3
3
%ekanan darah arterial sangat terpengaruh dengan dimana tekanan tersebut %ekanan darah arterial sangat terpengaruh dengan dimana tekanan tersebut diu
diukurkur.. Ketika nadi bergerak ke #eri$er melalui #o%on arterial& 'erminanKetika nadi bergerak ke #eri$er melalui #o%on arterial& 'erminan gelombang mengganggu tekanan bentuk gelombang&
gelombang mengganggu tekanan bentuk gelombang& menebabkamenebabkan e)agerasin e)agerasi tekanan sistolik dan nadi
radial biasanya lebih besar daripada tekanan sistolik aortik karena lokasinya yang radial biasanya lebih besar daripada tekanan sistolik aortik karena lokasinya yang lebih distal.
lebih distal. )ebal)ebaliknyiknya, a, tekanatekanan n sistolisistolik k arteri radial arteri radial seringseringkali kali merenmerendahkdahkanan tekanan yang lebih pusat4 setelah bypass kardiopulmoner hipothermik karena tekanan yang lebih pusat4 setelah bypass kardiopulmoner hipothermik karena perubahan-perubahan
perubahan-perubahan pada pada resistensi resistensi vaskuler vaskuler tangan. tangan. 5bat 5bat vasodilatasi vasodilatasi dapatdapat meno
menonjolknjolkan an ketidketidaksesuaaksesuaian ian ini. ini. KetinKetinggian tempat ggian tempat samplsampling ing relatif terhadaprelatif terhadap jantung
jantung mempengaruhi mempengaruhi pengukuran pengukuran tekanan tekanan darah darah karena karena efek efek dari dari gravitasigravitasi !
!amambabar r &-&-2"2". . #a#ada da papasisienen-pa-pasisien en dedengngan an pepenynyakiakit t vavaskskululer er peperifrifer er beberarat,t, mungkin terdapat perbedaan signifikan dalam pengukuran tekanan darah antar mungkin terdapat perbedaan signifikan dalam pengukuran tekanan darah antar ekstremitas. 6ilai yang lebih tinggi perlu digunakan pada pasien-pasien ini.
ekstremitas. 6ilai yang lebih tinggi perlu digunakan pada pasien-pasien ini.
Karena metode-metode penentuan tekanan darah yang noninvasif !palpasi, Karena metode-metode penentuan tekanan darah yang noninvasif !palpasi, auskultasi +oppler, osilometri, plethysmography" dan invasive !kanulasi arterial" auskultasi +oppler, osilometri, plethysmography" dan invasive !kanulasi arterial" sangat berbeda, masing-masing didiskusikan seara terpisah.
sangat berbeda, masing-masing didiskusikan seara terpisah.
1. Monitoring Tekanan Darah Arterial Noninvasif 1. Monitoring Tekanan Darah Arterial Noninvasif Indikasi
Indikasi #en
#engguggunaanaan n aneanestesstesi i apaapapunpun, , tidtidak ak pedpeduli uli sebseberaperapa a remremeh4eh4, , adaadalah lah indindikaikasisi untuk pengukuran tekanan darah arterial. %eknik dan frekuensi penentuan tekanan untuk pengukuran tekanan darah arterial. %eknik dan frekuensi penentuan tekanan bergantung
bergantung pada pada kondisi kondisi pasien pasien dan dan tipe tipe prosedur prosedur pembedahah. pembedahah. #engukuran#engukuran tekanan darah osilometri setiap 3-& menit adalah adekuat pada sebagian besar tekanan darah osilometri setiap 3-& menit adalah adekuat pada sebagian besar kasus.
kasus.
Kontraindikasi Kontraindikasi
Walaupun beberapa metode pengukuran tekanan darah adalah ajib, teknik yang Walaupun beberapa metode pengukuran tekanan darah adalah ajib, teknik yang bergantung
bergantung pada pada manset manset tekanan tekanan darah darah lebih lebih baik baik dihindari dihindari pada pada ekstremitasekstremitas den
dengan gan abnabnormormalitalitas as vavaskuskuler ler !mi!misalnsalnyaya, , shushunt nt diadialylysis" sis" ataatau u dendengan gan jalujalur r int
intravravenaena. . 7ara7arang ng terjterjadiadi, , mumungkngkin in musmustahitahil l untuntuk uk memmemonionitor tor tektekanaanan n dardarahah dalam kasus-kasus !misalnya, luka bakar" dimana mungkin tidak terdapat tempat dalam kasus-kasus !misalnya, luka bakar" dimana mungkin tidak terdapat tempat yang dapat diakses dari mana tekanan darah dapat diatat dengan aman.
yang dapat diakses dari mana tekanan darah dapat diatat dengan aman.
Teknik * Kom#likasi Teknik * Kom#likasi A" al#asi
radial biasanya lebih besar daripada tekanan sistolik aortik karena lokasinya yang radial biasanya lebih besar daripada tekanan sistolik aortik karena lokasinya yang lebih distal.
lebih distal. )ebal)ebaliknyiknya, a, tekanatekanan n sistolisistolik k arteri radial arteri radial seringseringkali kali merenmerendahkdahkanan tekanan yang lebih pusat4 setelah bypass kardiopulmoner hipothermik karena tekanan yang lebih pusat4 setelah bypass kardiopulmoner hipothermik karena perubahan-perubahan
perubahan-perubahan pada pada resistensi resistensi vaskuler vaskuler tangan. tangan. 5bat 5bat vasodilatasi vasodilatasi dapatdapat meno
menonjolknjolkan an ketidketidaksesuaaksesuaian ian ini. ini. KetinKetinggian tempat ggian tempat samplsampling ing relatif terhadaprelatif terhadap jantung
jantung mempengaruhi mempengaruhi pengukuran pengukuran tekanan tekanan darah darah karena karena efek efek dari dari gravitasigravitasi !
!amambabar r &-&-2"2". . #a#ada da papasisienen-pa-pasisien en dedengngan an pepenynyakiakit t vavaskskululer er peperifrifer er beberarat,t, mungkin terdapat perbedaan signifikan dalam pengukuran tekanan darah antar mungkin terdapat perbedaan signifikan dalam pengukuran tekanan darah antar ekstremitas. 6ilai yang lebih tinggi perlu digunakan pada pasien-pasien ini.
ekstremitas. 6ilai yang lebih tinggi perlu digunakan pada pasien-pasien ini.
Karena metode-metode penentuan tekanan darah yang noninvasif !palpasi, Karena metode-metode penentuan tekanan darah yang noninvasif !palpasi, auskultasi +oppler, osilometri, plethysmography" dan invasive !kanulasi arterial" auskultasi +oppler, osilometri, plethysmography" dan invasive !kanulasi arterial" sangat berbeda, masing-masing didiskusikan seara terpisah.
sangat berbeda, masing-masing didiskusikan seara terpisah.
1. Monitoring Tekanan Darah Arterial Noninvasif 1. Monitoring Tekanan Darah Arterial Noninvasif Indikasi
Indikasi #en
#engguggunaanaan n aneanestesstesi i apaapapunpun, , tidtidak ak pedpeduli uli sebseberaperapa a remremeh4eh4, , adaadalah lah indindikaikasisi untuk pengukuran tekanan darah arterial. %eknik dan frekuensi penentuan tekanan untuk pengukuran tekanan darah arterial. %eknik dan frekuensi penentuan tekanan bergantung
bergantung pada pada kondisi kondisi pasien pasien dan dan tipe tipe prosedur prosedur pembedahah. pembedahah. #engukuran#engukuran tekanan darah osilometri setiap 3-& menit adalah adekuat pada sebagian besar tekanan darah osilometri setiap 3-& menit adalah adekuat pada sebagian besar kasus.
kasus.
Kontraindikasi Kontraindikasi
Walaupun beberapa metode pengukuran tekanan darah adalah ajib, teknik yang Walaupun beberapa metode pengukuran tekanan darah adalah ajib, teknik yang bergantung
bergantung pada pada manset manset tekanan tekanan darah darah lebih lebih baik baik dihindari dihindari pada pada ekstremitasekstremitas den
dengan gan abnabnormormalitalitas as vavaskuskuler ler !mi!misalnsalnyaya, , shushunt nt diadialylysis" sis" ataatau u dendengan gan jalujalur r int
intravravenaena. . 7ara7arang ng terjterjadiadi, , mumungkngkin in musmustahitahil l untuntuk uk memmemonionitor tor tektekanaanan n dardarahah dalam kasus-kasus !misalnya, luka bakar" dimana mungkin tidak terdapat tempat dalam kasus-kasus !misalnya, luka bakar" dimana mungkin tidak terdapat tempat yang dapat diakses dari mana tekanan darah dapat diatat dengan aman.
yang dapat diakses dari mana tekanan darah dapat diatat dengan aman.
Teknik * Kom#likasi Teknik * Kom#likasi A" al#asi
)(# dapa
)(# dapat t ditditententukukan an dendengan gan !1" !1" menmenemuemukan kan loklokasi asi nadnadi i perperifeifer r yanyang g dapdapatat dirab
diraba, a, !2" menggem!2" menggembungkbungkan an mansemanset t tekantekanan an darah pada darah pada proksiproksimal nadi mal nadi sampaisampai aliran
alirannya terhambatnya terhambat, , !3" melepaska!3" melepaskan n tekantekanan manset an manset sebesar 2 sebesar 2 atau 3 atau 3 mm8mm8g g per per denyut jantung, dan !$" mengukur tekanan manset dimana nadi kembali dapat denyut jantung, dan !$" mengukur tekanan manset dimana nadi kembali dapat teraba. 'etode ini enderung merendahkan tekanan sistolik, karena insensitifitas teraba. 'etode ini enderung merendahkan tekanan sistolik, karena insensitifitas sentuhan dan penundaan antara aliran di baah manset dan pulsasi distal. #alpasi sentuhan dan penundaan antara aliran di baah manset dan pulsasi distal. #alpasi ti
tidadak k memembmbererikikan an tetekakananan n didiasastotolili atatau au ''##. . #e#eraralalatan tan yyanang g didipeperlrlukukanan sederhana dan murah.
sederhana dan murah.
B" robe Do##ler B" robe Do##ler Ket
Ketika ika proprobe be +op+opplepler r menmenggaggantikntikan an jari jari aneanestesstesioliologiogis, s, penpengukgukurauran n tektekanaanann darah arterial menjadi ukup sensitif sehingga berguna pada pasien-pasien obes, darah arterial menjadi ukup sensitif sehingga berguna pada pasien-pasien obes, pasien
pasien pediatrik, pediatrik, dan dan pasien pasien dengan dengan syok syok !ambar !ambar &-3".&-3". E$ek Do##lerE$ek Do##ler adalah adalah pergeseran frekuensi
pergeseran frekuensi gelombang suara gelombang suara ketika sumbernya ketika sumbernya bergerak relatif bergerak relatif terhadapterhadap pengamat.
pengamat. )ebagai )ebagai ontoh, ontoh, nada nada peluit peluit kereta kereta naik naik ketika ketika kereta kereta mendekat mendekat dandan tur
turun un ketketika ika perpergi. gi. 'ir'irip ip dendengan gan ituitu, , panpantultulan an gelgelomombanbang g suasuara ra objobjek ek yayangng bergerak
bergerak menyebabkan menyebabkan pergerseran pergerseran frekuensi. frekuensi. #robe #robe +oppler +oppler mentransmisikanmentransmisikan sinyal ultrasonik yang dipantulkan oleh jaringan di baahnya. Ketika sel darah sinyal ultrasonik yang dipantulkan oleh jaringan di baahnya. Ketika sel darah merah bergerak meleati arteri, pergeseran frekuensi +oppler akan terdeteksi oleh merah bergerak meleati arteri, pergeseran frekuensi +oppler akan terdeteksi oleh probe.
probe. #erbedaan #erbedaan antara antara frekuensi frekuensi yang yang ditransmisikan ditransmisikan dan dan didapatkandidapatkan men
menyebyebabkabkan an suarsuara a berberdesdesir ir yayang ng khakhas, s, yayang ng menmengingindikdikasikasikan an aliraliran an dardarah.ah. Karena udara memantulkan ultrasound, ouplinggel !tetapi bukan jeli ekektroda Karena udara memantulkan ultrasound, ouplinggel !tetapi bukan jeli ekektroda ko
kororosisif" f" didiapaplilikakasisikan kan anantatara ra prprobobe e dadan n kukulilit. t. 'e'empmpososisiisikakan n prprobobe e seseararaa langsung di atas arteri adalah penting, karena sorotannya harus meleati dinding langsung di atas arteri adalah penting, karena sorotannya harus meleati dinding pembuluh
pembuluh darah. darah. angguan angguan dari dari gerakan gerakan probe probe atau atau elektrokauter elektrokauter adalahadalah gang
gangguan yang guan yang menjenmenjengkelkgkelkan. an. #erhat#erhatikan baha ikan baha hanyhanya a tekantekanan an sistolisistolik k yanyangg dapat ditentukan dengan terperaya
dapat ditentukan dengan terperaya dengan teknik +oppler.dengan teknik +oppler. 9
9aaririasi asi teteknknolologogi i +o+oppppler ler memengnggugunanakakan n krkrististal al pipie:oe:oeleletetri ri ununtutuk k me
mendndeteeteksksi i gegerarakakan n didindndining g artartereriaial l lalateteral ral ke ke pepembmbukukaan aan dadan n pepenunututupapann intermiten dari pembuluh darah antara tekanan sistolik dan diastoli. #eralatan ini intermiten dari pembuluh darah antara tekanan sistolik dan diastoli. #eralatan ini deng
rutin digunakan oleh ehokardiografer perioperatif untuk membedakan arah dan keepatan aliran darah dalam jantung dan gerakan jaringan otot jantung !+oppler jaringan".
+" Auskultasi
<nflasi manset tekanan darah sampai tekanan antara sistolik dan diastolik akan menyebabkan kolaps parsial pada arteri di baahnya, mengakibatkan aliran turbulent dan suara Korotkoff yang khas. )uara-suara ini dapat terdengar melalui stetoskop yang ditempatkan di baah = atau tepat di distal = distal ketiga manset tekanan darah. +okter mengukur tekanan dengan aneroid atau manometer meruri.
Kadang, suara Korotkoff tidak dapat terdengar melalui bagian range dari tekanan sistolik ke diastolik. >elah auskultasi ini paling umum pada pasien hipertensif dan dapat menyebabkan pengukuran tekanan diastolik yang tidak akurat. )uara Korotkoff seringkali sulit untuk didengar selama epidose-episode hipotensi atau vasokonstriksi perifer yang nyata. #ada situasi-situasi ini, frekuensi subsoni yang berkaitan dengan suara dapat dideteksi dengan mikrofon dan diperkuat untuk mengindikasikan tekanan sistolik dan diastolik. rtifak gerakan dan gangguan elektrokauter membatasi kegunaan metode ini.
D" ,silometri
#ulsasi arterial menyebabkan osilasi pada tekanan manset. 5silasi ini adalah keil jika manset digembungkan di atas tekanan sistolik. Ketika tekanan manset turun ke tekanan sistolik, pulsasi tersebut ditransmisikan ke seluruh manset, dan osilasi meningkat dengan jelas. 5silasi maksimal terjadi saat '#, dimana setelahnya osilasi menurun. Karena beberapa osilasi ada di atas dan di baah tekanan darah arterial, manometer merkuri atau aneroid memberikan pengukuran yang tidak akurat dan tidak dapat diandalkan. 'onitor tekanan darah otomatis seara elektronis mengukur tekanan dimana amplitude osilasi berubah !ambar &-$". 'ikroprosesor mendapatkan tekanan sistolik, mean dan diastolik dengan menggunakan alogaritma. 'esin yang memerlukan gelombang pulsasi berturutan
yang identik untuk penguukuran konfirmasi mungkin tidak dapat diandalkan selama aritmia !misalnya fibrilasi atrial". 'onitor osilometrik sebaiknya tidak digunakan pada pasien dengan bypass kardiopulmoner. kan tepai, keepatan, akurasi dan kepandaian peralatan osilometri telah sangat berkembang, dan telah menjadi monitor tekanan darah noninvasive yang dipilih di merika )erikat dan di seluruh dunia.
E" Tonometri arterial
%onometri arterial mengukur tekanan darah arterial dengan merasakan tekanan yang diperlukan untuk meratakan sebagian arteri superfiial yang didukung dengan struktur tulang !misalnya, arteri radialis". %onometer terdiri dari beberapa transduser tekanan independen yang diaplikasikan pada kulit di atas arteri !ambar &-&". %ekanan kontak antara transduser yang tepat di atas arteri dan kulit menerminkan tekanan intraluminal. #enatatan nadi yang kotinyu menghasilkan gambaran yang sangat mirip dengan bentuk gelombang tekanan darah arterial invasive. (atasan pada teknologi ini termasuk sensitifitas terhadap gerakan artifak dan perlu sering dilakukan kalibrasi.
ertimbangan Klinis
#emberian oksigen yang adekuat pada organ vital harus dipertahankan selama anestesia. )ayangnya, instrument untuk memonitor perfusi dan oksigenasi organ spesifik adalah kompleks, mahal, dan seringkali tidak dapat diandalkan, dan, karena itu, tekanan darah arterial yang adekuat diasumsikan memprediksi aliran darah organ yang adekuat. kan tetapi, aliran juga tergantung pada resistensi vaskuler/
liran 0 %ekanan esistensi
(ahan jika tekanannya tinggi, ketika resistensi juga tinggi, aliran dapat menjadi lambat. +engan demikian tekanan darah arterial perlu dilihat sebagi indikator = tetapi bukan pengukuran = perfusi organ.
kurasi metode apapun untuk mengukur tekanan darah yang melibatkan manset tekanan darah tergantung pada ukuran manset yang benar !ambar &-?".
Kantong manset perlu direntangkan setidaknya separuh ekstrimitas, dan lebar manset harus 2@A sampai &@A lebih besar dari diameter ekstremitas.
'onitor tekanan darah otomatis, dengan menggunakan satu atau kombinasi metode yang dideskripsikan di atas, sering digunakan dalam anestesiologi. #ompa udara yang terisi sendiri mengembangkan manset pada interval yang ditetapkan. #enggunaan peralatan otomatis yang tidak tepat atau terlalu sering akan mengakibatkan kelumpuhan saraf dan ekstravasasi luas dari airan yang diberikan seara intravena. +alam kasus kegagalan peralatan, metode alternative dari penentuan tekanan darah harus segera tersedia.
2. Monitoring Tekanan Darah Arterial Invasif Indikasi
indikasi untuk monitoring tekanan darah arterial dengan kateterisasi arteri termasuk induksi arus atau hipotensi antisipasi atau deviasi tekanan darah luas, penyakit organ-akhir yang memerlukan regulasi tekanan darah denyut-ke-denyut
yang tepat, dan perlunya pengukuran gas darah arteri multiple.
Kontraindikasi
jika dimungkinkan, kateterisasi perlu dihindari pada arteri-arteri ujung yang lebih keil dengan aliran darah kolateral yang tidak adekuat atau pada ekstremitas dimana terdapat keurigaan insufisiensi vaskuler yang ada sebelumnya.
A" emili%an Arteri untuk Kanulasi
(eberapa arteri tersedia untuk kateterisasi perkutaneus.
-" Arteri radialis umumnya dikanulasi karena lokasinya yang superfiial dan aliran kolateral yang substansial !pada sebagian besar pasien arteri ulnar adalah lebih besar daripada radial dan terdapat hubungan antara keduanya melalui arkus #almaris". Bima persen pasien memiliki arkus palmar inkomplit dan kurang aliran darah kolateral yang adekuat. %es allen adalah metode yang sederhana, tetapi kurang dapat diandalkan untuk menilai keamanan kanulasi arteri radial. #ada tes ini, pasien melakukan eCsanguinasipada tangannya
dengan mengepalkan tangan. )ementara operator mengoklusi arteri radial dan ulna dengan tekanan ujung jari, pasien merelaksasi tangan yang memuat. liran kolateral melalui arkus arterial palmar dikonfirmasi dengan kemerahan pada ibu jari dalam aktu & detik setelah tekanan pada arteri ulnar dilepaskan. #enundaan kembalinya arna normal !&=1@ detik" mengindikasikan tes yang samar atau sirkulasi kolateral yang tidak menukupi !D1@ detik". %es llen kegunaannya masih dipertanyakan sehingga banyak praktisi yang seara rutin menghindarinya. )ebagai alternative, aliran darah distal ke oklusi arteri radial dapat dideteksi dengan palpasi, probe +oppler, plethysmography, atau pulse oksimetri. %idak seperti tes llen, metode-metode untuk menentukan keukupan sirkulasi kolateral tidak memerlukan kooperasi pasien.
." Kateterisasi arteri ulnar biasanya lebih sulit daripada kateterisasi radial karena jalan arteri ulnar yang lebih dalam dan lebih berliku-liku. Karena resiko mengganggu aliran darah ke tangan, kateterisasi ulnar normalnya tidak akan dipertimbangkan jika arteri radial ipsilateral telah ditusuk tetapi tidak berhasil dikanulasi.
/" Arteri brakialisadalah besar dan mudah diidentifikasi pada fossa antekubital. Kedekatannya dengan aorta memberikan gangguan bentuk gelombang yang lebih sedikit. kan tetapi, berada di dekat siku menjadi predisposisi untuk kateter arteri brakial mengalami kekusutan.
0" Arteri $emoral rentan terhadap pembentukan atheroma dan pseudoaneurisma, tetapi sering memberikan akses yang baik. %empat femoral telah dikaitkan dengan peningkatan insidensi komplikasi infeksius dan thrombosis arterial. 6ekrosis asepti pada kepala femur adalah komplikasi kanulasi arteri femoral
yang jarang, tetapi tragis, pada anak-anak.
5" Arteri dorsalis #edis dan #osterior tibial sedikit jauh dari aorta dan dengan demikian memiliki bentuk gelombang yang paling terganggu.
1" Arteri a)iller dikelilingi oleh pleCus aCiller, dan kerusakan saraf dapat terjadi dari hematoma atau kanulasi traumatis. Udara atau thrombi dapat dengan epat mendapatkan akses ke sirkulasi serebral selama aliran retrograde yang kuat pada kateter arteri aCiller.
B" Teknik Kanulasi Arteri Radial
)atu teknik kanulasi arteri radial diilustrasikan pada ambar &-E. )upinasi dan ekstensi pergelangan tangan memberikan paparan optimal dari arteri radial. )istem transduser-tube-tekanan perlu ada di dekatnya dan sudah dibilas dengan saline untuk memastikan hubungan yang mudah dan epat setelah kanulasi. #ulsasi radial dipalpasi, dan jalan arteri ditentukan dengan menekan ringan dengan ujung telunjuk dan jari tengah tangan nondominan anestesiologis pada area impuls maksimal atau dengan menggunakan ultrasound. +engan menggunakan teknik aseptik, lidokain 1A diinfiltrasikan pada kulit pasien sadar, seara langsung di atas arteri, dengan jarum ukuran keil. 7arum dengan ukuran yang lebih besar kemudian dapat digunakan untuk melubangi kulit, memfasilitasi masuknya kateter ukuran 1F, 2@, atau 22 melalui jarum memasuki kulit pada sudut $&G, mengarahkannya pada titik palpasi. #ada saat kembalinya darah, kaat pemandu dapat dimajukan melalui kateter ke dalam arteri dan kateter maju mengikuti kaat pemandu. )elain itu, jarum diturunkan dengan sudut 3@G dan dimajukan 1=2 mm lagi untuk memastikan baha ujung kateter benar-benar adala dalam lumen pembuluh darah. Kateter dimajukan dari jarum ke dalam lumen arterial, dimana setelahnya jarus tersebut ditarik. 'emberikan tekanan yang kuat pada proCimal arteri pada ujung kateter,m dengan jari tengah dan jari manis, menegah darah keluar dari kateter sementara tube dihubungkan. #erekat tahan air atau sutura dapat digunakan untuk mempertahankan kateter di tempatnya.
+" Kom#likasi
Komplikasi-komplikasi monitoring intraarterial termasuk hematoma, perdarahan !khususnya dengan lepasnya sambungan tube kateter", vasospasme, thrombosis srterial, embolisasi gelembung udara atau thrombi, pembentukan pseudoaneurisma, nekrosis kulit di atas kateter, kerusakan saraf, infeksi, nekrosis ekstremitas atau jari, dan injeksi obat intraarterial yang tidak disengaja. Haktor-faktor yang berkaitan dengan peningkatan tingkat komplikasi termasuk kanulasi yang lama, hiperlipidemia, usaha insersi berulang, jenis kelamin anita, sirkulasi
ekstrakorporeal, penggunaan kateter yang lebih besar pada pembuluh darah yang lebih keil, dan penggunaan vasopressor. esiko tersebut diminimalkan ketika rasio ukuran kateter dengan arteri adalah keil, salin terus-menerus diinfuskan melalui kateter dengan keepatan 2=3 mBIjam, pembilasan kateter terbatas, dan diberikan perhatian yang ermat pada teknik aseptik. Keukupan perfusi dapat terus-menerus dimonitor selama kanulasi arteri radial dengan menempatkan pulse oksimeter pada jari ipsilateral.
ertimbangan Klinis
Karena kanulasi intraarterial memungkinkan pengukuran tekanan darah denyut-demi-denyut, hal ini dianggap sebagai teknik monitoring tekanan darah optimal. Kualitas bentuk gelombang transduksi, akan tetapi, tergantung pada karakteristik dinamik dari sistem transduser-tube-kateter !ambar &-F". #embaaan yang keliru dapat menyebabkan intervensi terapiutik yang tidak tepat.
(entuk gelombang kompleks, seperti gelombang pulsasi arterial, dapat diekspresikan sebagai sumasi gelombang harmoni sederhana !menurut teorema Hourier". Untuk pengukuran tekanan yang akurat, sistem transduser-tube-kateter harus mampu merespon dengan adekuat pada frekuensi tertinggi dari bentuk gelombang arterial !ambar &-J". +engan kata lain, frekuensi alami dari sistem pengukutan harus melebihi frekuensi alami dari pulsasi arterial !kira-kira 1?=2$
8:".
)ebagian besar transduser memiliki frekuensi beberapa ratus 8: !D2@@ 8: untuk transduser sekali pakai". %ambahan pada tube, stopok, dan udara pada jalur semua menurunkan frekuensi sistem. 7ika respon frekuensi terlalu lambat,
sistem akan menjadi overdamped dan tidak akan dengan setia mereproduksi bentuk gelombang arterial, memperendah tekanan sistolik. Underdamping juga
adalah permasalahan yang serius, menyebabkan overshoot dan )(# tinggi palsu. )istem transduser-tube-kateter harus juga menegah%i#erresonansi, suatu artifak yang disebabkan oleh gema gelombang tekanan dalam sistem. Koe$isien dam#ing !" sebesar @[email protected] adalah optimal. Hrekuensi alami dan koefisien
damping dapat ditentukan dengan memeriksa jejak osilasi setelah siraman tekanan-tinggi !ambar &-1@".
+inamika sistem diperbaiki dengan meminimalkan panjang tube, mengeliminasi stopok yang tidak diperlukan, menghilangkan gelembung udara, dan menggunakan tube dengan kompliansi-rendah. Walaupun kateter dengan diameter yang lebih keil menurunkan frekuensi alami, hal tersebut memperbaiki sistem yang mengalami underdampen dan memiliki kemungkinan lebih keil untuk mengakibatkan komplikasi vaskuler. 7ika kateter yang besar menyebabkan oklusi total pada arteri, pantulan gelombang dapat mengganggu pengukuran tekanan.
%ransduser tekanan telah berevolusi dari peralatan besar yang dapat dipakai kembali menjadi peralatan keil sekali pakai. %ransduser mangandung suatu diafragma yang terdistorsi dengan gelombang tekanan arterial. ;nergi mekanis dari gelombang tekanan diubah menjadi sinyal elektris. )ebagian besar transdusesr adalah tipe resistensi yang berdasarkan pada prinsip strain gauge/ peregangan suatu kaat atau kristal silion mengubah resistensi elektrisnya. ;lemen sensor disusun dalam sirkuit jembatan Wheatstone4 sehingga voltase output adalah sebanding dengan tekanan yang diaplikasikan pada diafragma !ambar &-11".
kurasi transduser tergantung pada kalibrasi yang benar dan prosedur nol. )topok pada tingkat poin pengukuran yang diinginkan = biasanya linea midaCiller L dibuka, dan pemiu nol pada pada monitor diaktifasi. 7ika posisi pasien diubah dengan menaikkan atau menurunkan meja operasi, transduser harus dipindahkan bersama dengan atau dikembalikan ke nol pada tingkat linea midaCillary yang baru. #ada pasien duduk, tekanan arterial di otak berbeda signigikan dari tekanan ventrikuler kiri. #ada keadaan ini, tekanan serebral ditentukan dengan mengatur transduser ke nol pada ketinggian telinga, yang kurang lebih setinggi inin Willis. 6ol pada transduser perlu diek seara regular, karena beberapa pengukuran transduser dapat bergeser4 seiring aktu.
Kalibrasi eksternal pada transduser membandingkan pembaaan transduser dengan manometer, tetapi transduser modern jarang memerlukan kalibrasi eksternal.
#embaaan digital pada tekanan sistolik dan diastolik adalah rata-rata pengukuran tertinggi dan terendah yang berjalan dalam interval aktu tertentu. Karena gerakan atau artifak kauter dapat mengakibatkan angka yang sangat keliru, bentuk gelombang arterial harus selalu dimonitor. (entuk gelombang arterial memberikan petunjuk pada beberapa variabel hemodinamik. Keepatan arus naik mengindikasikan kontraktilitas, keepatan arus ke baah mengindikasikan resistensi vaskuler perifer, dan variasi ukuran yang berlebihan selama siklus respiratorik menunjukkan hipovolemia. '# dihitung dengan mengintegrasikan area-area di baha kurva tekanan.
Kateter intraarterial juga memberikan akses pada sampling dan analisis gas darah arterial intermiten. #erkembangan sensor serabutoptik yang dapat dimasukkan melalui kateter arterial ukuran 2@ memungkinkan monitoring gas darah yang kontinyu. )ayangnya, sensor ini ukup mahal dan seringkali tidak akurat, sehingga jarang digunakan. nalisis bentuk gelombang tekanan arterial memungkinkan esteimasi output kardia !>5" dan parameter hemodinamik lainnya. #eralatan ini didiskusikan dalam bagian monitoring >5.
ELEKTR,KARDI,2RA3I Indikasi * Kontraindikasi
)emua pasien perlu melakukan monitoring intraoperatif pada elektrokardiogram mereka !;>". %idak terdapat kontraindikasi.
Teknik * Kom#likasi
#emilihan lead menentukan sensitifitas diagnostik ;>. Bead ;> dopisisikan pada dada dan ekstremitas untuk memberikan sudut pandang yang berbeda dari potensi elektris yang dihasilkan oleh jantung. #ada akhir diastole, atria berkontraksi, yang memberikan kontribusi atrial pada >5, menghasilkan gelombang #4. )etelah kontraksi atrial, ventrikel terisi menunggu systole.
Kompleks M) memulai aktifitas elektris systole setelah jeda nodus atrioventrikuler !9" 12@=2@@ mse. depolarisasi pada ventrikel berlanjut dari nodus 9 sepanjang sistem interventrikuler melalui serabut 8is=#urkinje. M) normal berlangsung kira-kira selama 12@ mse, yang dapat berlambah lama pada pasien-pasien dengan kardiomiopati dan gagal jantung. elombang % menunjukkan repolarisasi ketika jantung bersiap untuk berkontraksi lagi. #erlanjangan interval M% sekunder terhadap imbalansi elektrolit atau efek obat dapat berpotensi menyebabkan aritmia yang menganam nyaa !les torsade de pointes".
ksis elektris lead << adalah sekitar ?@G dari tangan kanan sampai ke kaki kiri, yang parallel dengan aksis elektris atria, menghasilkan voltase gelombang-# yang paling besar pada semua lead permukaan. 5rientasi ini meningkatkan diagnosis aritmia dan deteksi iskemi dinding inferior. Bead 9& terletak di atas spatium interosta kelima pada linea aCillaris anterior* posisi ini adalah kompromi yang baik untuk mendeteksi iskemia dinding anterior dan lateral. Bead 9& yang sebenarnya hanya dimungkinkan pada ;> kamar operasi dengan setidaknya lima kaat lead, tetapi modifikasi 9& dapat dimonitor dengan menyusun ulang standar penempatan lead tiga anggota gerak !ambar &-12". <dealnya, karena masing-masing lead memberikan informasi yang unik, lead << dan 9& perlu dimonitor seara simultan. 7ika hanya tersedia mesin saluran-tunggal, lead yang dipilih untuk monitoring tergantung pada lokasi infark atau iskemia sebelumnya. Bead esophageal bahkan lebih baik daripada lead << untuk diagnosis aritmia, tetapi belum mendapatkan penerimaan umum dalam kamar operasi.
;lektroda ditempatkan pada tubuh pasien untuk memonitor ;> !ambar &-13". el konduktif menurunkan resistensi elektris kulit, yang dapat diturunkan lagi dengan membersihkan tempat tersebut dengan alohol. ;lektroda jarum digunakan hanya jika bentuk diskus tidak sesuai !misalnya, pasien dengan luka bakar luas".
;> adalah penatatan potensi elektris yang dihasilkan oleh sel miokardia. #emakaiannya yang rutin memungkinkan aritmia, iskemia miokardia, abnodmalitas konduksi, malfungsi paemaker, dan gangguan elektrolit untuk terdeteksi !amabr &-1$". Karena potensi voltase yang keil yang diukur, artefak tetap menjadi permasalahan utama. erakan pasien atau kabel lead, penggunaan elektrokauter, gangguan ?@-siklus dari peralatan arus bolak-balik di dekatnya, dan elektroda yang aat dapat mensimulasi aritmia. Hilter monitoring yang digabungkan dalam amplifier untuk mereduksi artefak gerak4 akan menyebabkan gangguan pada segmen )% dan dapat menghalangi diagnosis iskemia. #embaaan digital pada denyut nadi !8" dapat menyebabkan kekeliruan karena monitor salah menginterpretasikan artefak atau gelombang % yang besar = sering ditemukan pada pasien pediatrik = sebagai kompleks M).
%ergantung dari ketersediaan peralatan, strip ritme preinduksi dapat dietak atau dibekukan pada layar monitor untuk dibandingkan dengan gambaran intraoperatif. Untuk interpretasi perubahan segmen-)% dengan baik, ;> harus distandarisasi sehingga sinyal 1-m9 menghasilkan pembelokan sebesar 1@ mm pada monitor strip standar. Unit yang lebih baru seara kontinyu menganalisis segmen )% untuk deteksi aal iskemi miokardia. nalisis segmen-)% otomatis meningkatkan sensitifitas deteksi iskemi, tidak memerlukan kemampuan atau keaspadaan tambahan dari dokter, dan dapat membantu diagnosis iskemi miokardia intraoperatif.
Kriteria yang umumnya diterima untuk diagnosis iskemia miokardia memerlukan ;> diatat dalam mode diagnostik4 dan termasuk depresi segmen-)% yang datar atau menurun yang melebihi 1 mm, F@ mse setelah titik 7 !akhir dari kompleks M)", khususnya bersama dengan inverse gelombang-%. elevasi segmen-)% dengan punak gelombang juga dapat menunjukkan iskemia. )indroma Wolff=#arkinson=White, bundle-branh blok, penangkapan paemaker ekstrinsik, dan terapi digoCin dapat menghalangi penggunaan informasi segmen-)%. (unyi yang dapat didengar yang berhubungan dengan masng-masing kompleks M) harus ukup keras untuk mendeteksi keepatan dan perubahan ritme ketika perhatian visual anestesiologis terarahkan ke tempat lainnya.
(eberapa ;> mampu menyimpan kompleks M) yang menyimpang untuk analisis selanjutnya, dan beberapa bahkan dapat menginterpretasikan dan mendiagnosis aritmia. angguan yang disebabkan oleh unit elektrokauter, akan tetapi, telah membatasi kegunaan analisis aritmia otomatis di kamar operasi.
KATETERI4A4I ENA 4ENTRAL Indikasi
Kateterisasi vena sentral diindikasikan untuk monitoring tekanan vena sentral !>9#", pemberian airan untuk mengobati hipovolemia dan syok, infus obat kaustik dan nutrisi parenteral total, aspirasi emboli udara, insersi transutaneous paing lead, dan mendapatkan akses vena pada pasien dengan vena perifer yang buruk. +engan kateter khusus, kateterisasi vena sentral dapat digunakan untuk
monitoring kontinyu pada saturasi oksigen vena sentral.
Kontraindikasi
Kontraindikasi relatif termasuk tumor, penggumpalan darah, atau vegetasi katup triuspid yang dapat lepas atau mengalami emboli selama kanulasi. Kontraindikasi lainnya berkaitan dengan tempat kanulasi. )ebagai ontoh, kanulasi vena subklavia adalah kontraindikasi relatif pada pasien-pasien yang mendapatkan antikoagulan !karena tidak mampu memberikan kompresi langsung pada terjadinya tusukan arterial yang tidak disengaja". (eberapa klinis menghindari kanulasi vena sentral pada sisi arotid endarteretomy sebelumnya karena permasalahan mengenai kemungkinan tusukan arteri arotid yang tidak disengaja. danya kateter sentral lainnya atau lead paemaker dapat mereduksi jumlah tempat yang tersedia untuk penempatan jalur sentral.
Teknik * Kom#likasi
Kanulasi vena sentral melibatkan memasukkan kateter dalam vena sehingga ujung kateter terletak dalam sistem vena dalam thoraks. Umumnya, lokasi optimal untuk ujung kateter adalah tepat di superior atau pada juntion vena ava superior dan atrium kanan. Ketika ujung kateter terletak dalam thoraks, inspirasi akan
meningkatkan atau menurunkan >9#, tergantung pada apakah ventilatsi terkontrol atau spontan. #engukuran >9# dibuat dengan kolom air !m 825", atau, lebih dipilih, transduser elektrik !mm8g". %ekanan tersebut perlu diukur selama ekspirasi akhir.
(erbagai tempat dapat digunakan untuk kanulasi !ambar &-1& dan %abel &-1". )emua tempat kanulasi memiliki peningkatan resiko infeksi yang berhubungan dengan jalur, semakin lama kateter dipasang. +ibandingkan dengan tempat lainnya, vena sublavia berkaitan dengan resiko pneumothoraks yang lebih besar selama insersi, tetapi resiko komplikasi lainnya lebih keil pada kanulasi yang lama !misalnya, pada pasien sakit kritis". 9ena jugular internal kanan memiliki kombinasi mudah diakses dan aman. Kateterisasi vena jugular internal kiri memiliki peningkatan resiko efusi pleural dan hylothoraC. 9ena jugular eksterna juga dapat digunakan sebagai tempat masuk, tetapi karena sudut yang akut dimana mereka bergabung dengan vena-vena besar di dada, vena ini dikaitkan dengan sedikit peningkatan kemungkinan kegagalan untuk mendapatkan akses ke sirkulasi sentral daripada vena jugular internal. 9ena femoral juga dapat dikanulasi, tetapi berkaitan dengan peningkatan resiko sepsis yang berkaitan dengan jalurnya. %erdapat setidaknya tiga teknik kanulasi/ kateter di atas jarum !mirip dengan kateterisasi perifer", kateter melalui jarum !memerlukan batang jarum dengan ukuran besar", dan kateter di atas kaat pemandu !teknik )eldinger* ambar &-1?". 'ayoritas jalur sentral ditempatkan dengan menggunakan teknik )eldinger.
)enario berikut mendeskripsikan penempatan jalur vena jugular interna. #asien berada pada posisi %rendelenburg untuk menurunkan resiko emboli udara dan untuk distensi vena jugular interna !atau sublavia". Kateterisasi vena memerlukan teknik aseptik penuh, termasuk srub, sarung angan steril, baju panjang, masker, topi, preparat kulit bakterisida !dipilih larutan berbasis-alkohol", dan kain steril. +ua kepala otot sternoleidomastoid dan laviula membentuk tiga sisi segitiga !ambar &-1?". 7arum ukuran 2& digunakan untuk menginfiltrasi punak segitiga dengan anestesi lokal. 9ena jugular interna dapat ditemukan
tersebut digunakan setiap kali dimungkinkan !ambar &-1E". )ebagai alternatif, dapat ditemukan dengan memajukan jarum ukuran 2& = atau jarum ukuran 23 pada pasien yang lebih berat = di tepi medial kepala lateral sternoleidomastoid,
ke arah puting ipsilateral, pada sudut 3@G dari kulit. spirasi darah vena mengkonfirmasi lokasi vena. dalah penting baha vena !dan bukan arteri" yang dikanulasi. Kanulasi arteri arotid dapat menyebabkan hematoma, stroke, gangguan jalan nafas, dan kemungkinan kematian. 7arum berdinding tipis ukuran 1F atau kateter ukuran 1F di atas jarum dimajukan sepanjang jalur yang sama dengan jalum lokator !ambar &-1?(", dan, dengan apparatus selanjutnya, jarum diambil dari kateter setelah kateter telah dimajukan ke dalam vena. Ketika diapai aliran darah bebas, kaat 7 dengan radius kurvatura 3 mm dimasukkan. )etelah konfirmasi tusukan vena !ambar &-1?>". jarum !atau kateter" diangkat, dan dilator dimasukkan di atas kaat. Kateter dipersiapkan untuk dimasukkan dengan membilas semua port dengan saline, dan semua port distal ditutup4 atau dijepit, keuali satu leat mana kaat harus leat. )elanjutnya, dilator diangkat !ambar &-1?+". Kaat pemandu diangkat, dengan ibu jari ditempatkan di atas pusat kateter untuk menegah aspirasi udara sampai tube kateter intravenadihubungkan. Kateter kemudian diamankan, dan digunakan pembalit steril. Bokasi yang tepat dikonfirmasi dengan radiografi dada. Ujung kateter sebaiknya tidak dibiarkan bermigrasi ke dalam ruang jantung. #engaturan pemberian airan perlu sering
dirubah, sesuai protool pusat pengobatan nda.
Kemungkinan penempatan dilator vena atau dilator ke dalam arteri arotid dapat diturunkan dengan transduksi bentuk gelombang tekanan pembuluh darah dari jarum introduser !atau kateter, jika digunakan kateter di atas jarum" sebelum melalui kaat !paling mudah diapai dengan menggunakan tube ekstensi intravena steril sebagai manometer". )ebagai alternatifnya, dapat membandingkan arna darah atau #a52 dengan sampel arterial. Warna darah dan pulsatilitas dapat menyesatkan atau tidak konklusif, dan perlu digunakan lebih dari satu metode konfirmasi. #ada kasus-kasus dimana digunakan transesophageal ehoardiography !%;;", kaat pemandu dapat ditemukan di atrium kanan, mengkonfirmasi pemasukkan ke vena !ambar &-1F".
esiko kanulasi vena sentral termasuk infeksi jalur, infeksi arus darah, emboli udara atau thrombus, aritmia !mengindikasikan baha ujung kateter berada pada atrium atau ventrikel kanan", hematoma, pneumothoraC, hemothoraC,
hydrothoraC, hylothoraC, perforasi kardia, tamponade kardia, trauma pada saraf dan arteri di dekatnya, dan thrombosis.
ertimbangan Klinis
Hungsi kardia normal memerlukan pengisian ventrikuler yang adekuat dengan darah vena. >9# memperkirakan tekanan atrial kanan. 9olume ventrikuler berhubungan dengan tekanan melalui kompliansi. 9entrikel yang sangat komplian
mengakomodasi volume dengan perubahan minimal dalam tekanan. )istem yang nonkomplian memiliki ayunan yang lebih besar dalam tekanan dengan lebih sedikit perubahan volume. )ebagai konsekuensinya, pengukuran >9# individual hanya akan menunjukkan informasi yang terbatas mengenai volume dan pengisian ventrikuler. Walaupun >9# yang sangat rendah dapat mengindikasikan pasien dengan penurunan volume, pembaaan tekanan moderat sampai tinggi dapat menerminkan volume overload ataupun kompliansi ventrikuler yang buruk. #erubahan yang berkaitan dengan pengisian volume bersama dengan pengukuran performa hemodinamik lainnya !misalnya, tekanan darah, 8, output urin" dapat menjadi indikator yang lebih baik untuk responsifitas volume pasien. #engukuran >9# harus selalu dipertimbangkan dalam konteks sudut pandang klinis kesekuruhan pasien.
(entuk gelombang vena sentral berkorespondensi dengan terjadinya kontraksi kardia !ambar &-1J"/ gelombang a dari kontraksi uji a tidak ada pada fibrilasi atrial dan berlebihan pada ritme juntional !gelombang a annon4"* gelombang c adala karena elevasi katup trikuspid selama kontraksi ventrikuler aal* gelombang v menerminkan return vena terhadap katup trikuspid yang tertutup, dan penurunan x dan y kemungkinan disebabkan oleh pergeseran ke baah dari katup trikuspid selama sistole dan pembukaan katup trikuspid selama
KATETERI4A4I ARTERI 6LM,NER
Kateter arteri pulmoner !#" !atau kateter )an-an:" dimasukkan dalam praktik rutin dalam kamar operasi dan unit peraatan intensif pada tahun 1JE@an. 8al ini dengan epat menjadi umum bagi pasien yang menjalani pembedahan mayor untuk ditangani dengan kateterisasi #. Kateter tersebut memberikan pengukuran tekanan oklusi >5 dan # dan digunakan untuk memandu terapi hemodinamik, khususnya ketika pasien menjadi tidak stabil. #enentuan oklusi # atau tekanan baji memungkinkan !pada keadaan tidak adanya stenosis mitral" estimasi tekanan diastolik-akhir ventrikuler kiri !B9;+#", dan, tergantung pada kompliansi ventrikuer, estimasi volume ventrikuler. 'elalui kemampuannya untuk melakukan pengukuran >5, stroke volume !)9" pasien juga ditentukan.
>5 0 )9 N 8 )9 0 >5I8
%ekanan darah 0 >5 N resistensi vaskuler sistemik !)9"
Konsekuensinya, monitoring hemodinamik dengan kateter # berusaha membedakan mengapa pasien tidak stabil sehingga terapi dapat diarahkan pada permasalahan yang mendasari.
7ika )9 berkurang, seperti pada keadaan syok vasodilatorik !sepsis", )9 dapat meningkat. )ebaliknya, reduksi pada )9 dapat terjadi sekunder karena performa kardia yang buruk atau hipovolemia. #enentuan tekanan oklusi kapiler pulmoner !#>5#" atau Obaji4 dengan inflasi balon kateter mengestmasi B9;+#.
#enurunan )9 pada keadaan #>5#I B9;+# yang rendah mengindikasikan hipovolmia dan kebutuhan untuk pemberian volume. 7antung yang penuh4, dierminkan dengan #>5#IB9;+# yang tinggi dan )9 rendah, mengindikasikan perlunya obat inotropik positif. )ebaliknya, )9 normal atau meningkat pada keadaan hipoteni dapat diobati dengan pemberian obat vasokonstriktor untuk mengembalikan )9 pada pasien vasodilatasi.
Walaupun pasien mungkin mengalami hipovolemia, sepsis, dan gagal jantung yang bersamaan, pendekatan pengobatan dasar dan penggunaan kateter
# ini untuk memandu terapi menjadi kurang lebih sinonimus dengan peraatan intensif perioperatif dan anestesi kardia. kan tetapi, sejumlah besar penelitian
observasional telah berhasil menunjukkan baha pasien yang ditangani dengan kateter # mengalami perburukan hasil akhir daripada pasien yang serupa yang ditangani tanpa kateter #. #enelitian lain tampaknya mengindikasikan baha alaupun manajemen pasien dengan panduan kateter # mungkin tidak membahayakan, hal ini tidak memberikan keuntungan spesifik. Walaupun kateter # dapat digunakan untuk memandu terapi hemodinamik terarah-tujuan untuk memastikan perfusi organ pada keadaan syok, tersedia metode lainnya yang lebih tidak invasif untuk menentukan performa hemodinamik, termasuk pengukuran >5 thermodilusi transpulmoner dan analisis kontur nadi pada bentuk gelombang tekanan arterial. Keduanya memungkinkan kalkulasi )9 sebagai pemandu untuk manajemen hemodinamik. %erlebih lagi, saturasi oksigen darah atrial kanan, berbeda dengan ampuran saturasi vena !normalnya E&A", data digunakan sebagai pengukuran alternatif untuk membedakan ekstraksi oksigen jaringan dan
keukupan pemberian oksigen jaringan.
Walaupun banyak laporan tentang kegunaannya yang masih dipertanyakan dan semakin banyaknya metode alternatif untuk menentukan parameter hemodinamik, kateter # masih digunakan perioperatif lebih sering di merika )erikat daripada di tempat lainnya. Walaupun ehokardiografi dapat segera menginformasikan pembuatan keputusan hemodinamik melalui penitraan jantung untuk menentukan jika jantung penuh, terkompresi, berkontraksi, atau kosong, ehokardiografi memerlukan individu terlatih untuk mendapatkan dan menginterpretasikan gambar. lternative monitor hemodinamik yang kurang invasif tela mendapatkan penerimaan di ;ropa dan dapat meluas di merika )erikat, semakin menurunkan penggunaan kateter #.
)ampai alternatif lainnya tersedia, kateterisasi # perlu dipertimbangkan kapanpun indeks kardia, preload, status volume atau derajat oksigenasi darah vena ampuran perlu diketahui. #engukuran-pengukuran ini dapat terbukti sangat penting pada pasien bedah dengan resiko instabilitas hemodinamik !misalnya, mereka yang baru-baru ini mengalami infark miokardia" atau selama prosedur bedah yang berkaitan dengan peningkatan insidensi komplikasi hemodinamik
Kontraindikasi
Kontraindikasi relatif terhadap kateterisasi arteri pulmoner termasuk left bundle- branh blok !karena permasalahan mengenai blok jantung komplit" dan
kondisi-kondisi yang berkaitan dengan peningkatan besar resiko aritmia, seperti sindroma Wolff =#arkinson=White. Kateter dengan kemampuan paing adalah lebih ook pada situasi-situasi tersebut. Kateter # dapat berperan sebagai nidus infeksi pada pasien bakteremia atau pembentukan thrombus pada pasien yang rentan terhadap
hiperkoagulasi.
Teknik * Kom#likasi
Walaupun tersedia berbagai kateter #,desain yang paling popular menggabungkan lima lumen dalam kateter E.& H, sepanjangn 11@ m, dengan badan polyvinylhloride !ambar &-2@". Bumen ditempati oleh benda-benda berikut/ kaat untuk menghubungkan termistor dekat ujung kateter ke omputer
>5 termodilusi, saluran udara untuk inflasi balon* port proksimal 3@ m dari ujung untuk infus, injeksi >5, dan mengukuran tekanan atrial kanan* port ventrikuler pada 2@ m untuk infus obat* dan port distal untuk aspirasi ampuran sampel darah vena dan pengukuran tekanan #.
#emasukkan kateter # memerlukan akses vena sentral, yang dapat diapai dengan menggunakan teknik )eldinger, dideskripsikan di atas. 'enggantikan kateter vena sentral, dilator dan selubung dimasukkan di atas kaat pemandu. Bumen selubung mengakomodai kateter # setelah pengangkatan
dilator dan kaat pemandu !ambar &-21".
)ebelum insersi, kateter # diperiksa dengan inflasi dan deflasi balonnya dan irigasi ketiga lumen intravaskuler dengan saline. #ort distal terhubung dengan transduser yang diatur ke nol pada linea midaCiller pasien.
Kateter # dimajukan melalui introduser ke dalam vena jugular interna. #ada kira-kira 1& m, ujung distal harus memasuki atrium kanan, dan pelaakan vena sentral yang bervariasi dengan respirasi mengkonfirmasi posisi intratoraksis. (alon kemudian digembungkan dengan udara sesuai rekomendasi pabrik
!biasanya 1.& mB" untuk melindungi endokardium dari ujung kateter dan memungkinkan >5 ventrikel kanan untuk mengarahkan kateter ke depan. (alon selalu dikempiskan selama penarikan. )elama memajukan kateter, ;> perlu dimonitor untuk adanya aritmia. ;ktopi transient dari iritasi pada ventrikel kanan oleh balon dan ujung kateter biasa terjadi dan jarang memerlukan pengobatan. #eningkatan mendadak pada tekanan sistolik pada pengusutan distal mengindikasikan lokasi ventrikuler kanan pada ujung kateter !ambar &-22". #emasukkan ke arteri pulmoner normalnya terjadi sebesar 3&-$& m dan diperjelas dengan peningkatan mendadak pada tekanan diastolik .
Untuk menegah kekusutan kateter, balon perlu dikempiskan dan kateter ditarik jika perubahan tekanan tidak terjadi pada jarak yang diperkirakan. #ada kasus-kaus yang sangat sulit !>5 rendah, hipertensi pulmoner, atau anomali jantung kongenital", pengapungan kateter dapat ditingkatkan dengan membuat pasien menarik nafas dalam, memposisikan pasien dengan kepala ke atas, posisi miring lateral kanan* injeksi saline dingin melalui lumen proCimal untuk membuat kateter kaku !yang juga meningkatkan resiko perforasi"* atau memberikan dosis keil agen inotropik untuk meningkatkan >5. Kadang, pemasukkan tersebut mungkin memerlukan fluoroskopi atau %;; untuk panduan.
)etelah mendapatkan posisi #, gerakan maju minimal pada kateter # menghasilkan bentuk gelombang tekanan oklusi arteri pulmoner !#5#". #engusutan dapat munul kembali ketika balon dikempiskan. danya edging sebelum inflasi balon maksimal memberi sinyal posisi overedged, dan katerter perlu sedikit ditarik !dengan balon kempis, tentu saja". Karena ru#tur A dapat
menyebabkan mortalitas dan dapat terjadi karena penggembungan balon yang berlebihan, frekuensi pembaaan edge perlu diminimalkan. %ekanan # perlu dimonitor terus-menerus untuk mendeteksi posisi overedge yang mengindikasikan migrasi kateter. )elanjutnya, jika kateter memiliki port ventrikuler kanan 2@ m dari ujung, migrasi distal dapat sering terdeteksi dengan perubahan pada pemeriksaan tekanan yang mengindikasikan lokai arteri pulmoner.
(erbagai komplikasi kateterisasi # termasuk semua komplikasi yang berkaitan dengan kanulasi vena sentral plus bakteremia, endokarditis, thrombogenesis, infark pumoner, ruptur #, dan perdarahan !khususnya pada pasien yang mendapatkan antikoagulan, usia lanjut, atau pasien anita, atau pasien dengan hipertensi pulmoner", kateter kusut, aritmia, abnormalitas konduksi, dan kerusakan valvular pulmoner !%abel &-2". (ahkan hemoptysis yang sedikit sebaiknya tidak diabaikan, karena dapat menandakan ruptur #. 7ika hal tersebut diurigai, penempatan yang tepat dari tube trakeal lumen-ganda dapat mempertahankan oksigenasi adekuat oleh paru yang tidak terkena. esiko komplikasi meningkat dengan durasi kateterisasi, yang biasanya tidak melebihi E2 jam.
ertimbangna Klinis
#enggunaan kateter # dalam kamar operasi merevolusi manajemen intraoperatif pada hampir semua pasian. Kateter # memungkinkan estimasi yang lebih tepat pada preload ventrikuler kiri daripada >9# atau pemeriksaan fisik, juga sampling darah vena ampuran. Kateter dengan thermistor di dalamnya !didiskusikan nanti dalam bab ini" dapat digunakan untu mengukur >5, dari mana berbagai nilai hemodinamik dapat diperoleh !%abel &-3". (eberapa desain kateter menggabungkan elektroda yang memungkinkan penatatan dan paing ;> intraavier. (erkar serat-optik opsional memungkinkan pengukuran kutaneus pada saturasi oksigen darah vena ampuran.
)tarling mendemonstrasikan hubungan antara fungsi ventrikuler kiri dan panjang serabut otot end-diastolik ventrikuler kiri, yang biasanya sebanding dengan volume end-diastolik. 7ika kompliansi tidak menurun dengan abnormal !misalnya karena iskemia miokardia, overload, hipertrofi ventrikuler, atau tamponade perikardial", B9;+# seharusnya menerminkan panjang serabut. #ada keadaan adanya katup mitral normal, tekanan atrial kiri mendekati tekanan ventrikuler kiri selama pengisian diastoli. trium kiri berhubungan dengan sisi kanan jantung melalui vaskulatur pulmoner. Bumen distal dari kateter # edge yang benar adalah terisolasi dari tekanan sisi kanan dengan inflasi balon. (ukaan
distalnya terbuka hanya terkena tekanan kapiler, yang = pada keadaan tidak adanya tekanan jalan nafas tinggi atau penyait vaskuler pulmoner = sebanding dengan tekanan atrial kiri. Haktanya, aspirasi melalui port distal selama inflasi balon adalah sampel darah arterialis. #5# adalah pengukuran B9;+# indirek
yang tergantung pada kompliansi ventrikuler mendekati volume end diastolik ventrikuler kiri.
Walaupun tekanan vena sentral dapat menerminkan fungsi ventrikler kanan, kateter # dapat diindikasikan jika salah satu ventrikel sangat menurun, menyebabkan disasosiasi hemodinamik sisi kanan dan kiri. >9# buruk dalam memprediksi tekanan kapiler pulmoner, khususnya pada pasien-pasien dengan fungsi ventrikuler kiri abnormal. (ahkan #5# tidak selalu memprediksi B9;+#. 8ubungan antara volume end diastolik ventrikuler kiri !preload sktual" dan #5# !preload estimasi" dapat menjadi tidak dapat diandalkan selama kondisi-kondisi yang berhubungan dengan perubahan kompliansi atrial atau ventrikuler kiri, fungsi valvula mitral, atau resistensi vena pulmoner. Kondisi-kondisi ini adalah umum terjadi segera setelah pembedahan kardia atau vaskuler mayor dan pada pasien yang sakit kritis yang menggunakan agen inotropik atau pada syok septik.
%erakhir, informasi yang disediakan oleh kateter # adalah seperti informasi dari monitor perioperatif lainnya yang tergantung pada interpretas yang benar oleh orang yang meraat pasien tersebut. +alam konteks ini, kateter #
adalah peralatan yang digunakan untk membantu dalam terapi perioperatif tujuan-terarah. Karena semakin banyaknya metode yang lebih tidak invasif yang tersedia sekarang untk mendapatkan informasi yang serupa, kami menduga kateterisasi # utamanya akan menjadi minat sejarah.
,6T6T KARDIA Indikasi
#engukuran >5 untuk memungkinkan kalkulasi )9 adalah salah satu alasan utama untuk kateterisasi #. saat ini, terdapat sejumlah metode alternatif yang kurang invasif untuk mengestimasikan fungsi ventrikuler untuk membantu terapi tujuan-terarah.
Teknik * Kom#likasi A" T%ermodilusi
<njeksi sejumlah !2.&, &, atau 1@ mB" airan yang di baah temperaturt tubuh !biasanya temperature ruang atau didinginkan" dalam atrium kanan meruba temparatur darah yang berkontak dengan thermistor pada ujung kateter #. derajat perubahan berbanding terbalik dengan >5/ #erubahan temperature adalah minimal jika terdapat aliran darah yang tinggi, sedangkan perubahan temperature lebih besar ketika aliran direduksi. )etelah injeksi, seseorang dapat memplotkan temperature sebagai fungsi aktu untuk menghasilkan kurva t%ermodilusi !ambar &-23". >5 ditentukan dengan program omputer yang menggabungkan area di baah kurva. #engukuran >5 yang akurat bergantung pada injeksi yang epat dan halus, temperature dan volume injetant yang diketahui dengan tepat, pemasukkan faktor kalibrasi yang tepat untuk tipe kateter # spesifik dalam
omputer, dan menghindari pengukuran selama elektrokauter. egurgitasi triuspid dan ardia shunts menyebabkan hasil tidak valid karena hanya output ventrikuler kanan ke dalam # yang sebenarnya diukur. <nfus epat injetant dingin jarang mengakibatkan aritmia kardia. 'odifikasi teknik thermodilusi memungkinkan pengukuran >5 yang kontinyu dengan kateter khusus dan sistem monitor. Kateter mengandung filament termal yang memberikan gelombang panas keil dalam darah proCimal katup pulmonik dan sebuah thermistor yang mengukur perubahan pada temperature darah #. omputer di monitor menentukan >5 dengan relasi-silang jumlah input panas dengan perubahan temperatur darah.
%hermodilusi trasnpulmoner !sistem #i>>5" bergantung pada prinsip thermodilusi yang sama, tetapi tidak memerlukan kateterisasi #. 7alur sentral dan kateter arterial yang dilengkapi dengan thermistor !biasanya ditempatkan di arteri femoral" diperlukan untuk melakukan thermodilusi transpulmoner. #engukuran thermal melibatkan injeksi indikator dingin pada vena ava superior melalui jalur sentral !ambar &-2$". %hermistor menemukan perubahan pada temperatuf di
sistem arterial setelah transit indikator dingin melalui jantung dan paru dan menentukan >5.
%hermodiluasi transpulmoner juga memungkinkan kalkulasi volume diastolik akhir-global !;+9" dan air paru ekstravaskuler !;9BW". 'elalui analisis matematis dan ekstrapolasi kurva thermodilusi, adalah ungkin untuk omputer thermodilusi untuk menghitung mean aktu transit dari indikator dan aktu penghanuran eksponensialnya !ambar &-2&". 9olume thermal intrathoraksis !<%%9" adalah produk dari >5 dan mean aktu transit !'%%". <%%9 termasuk volume darah pulmoner !#(9", ;9BW, dan darah yang terkandung dalam jantung. 9olume thermal pulmoner !#%9" termasuk ;9BW dan #(9 dan didapatkan dengan mengkalikan >5 dengan aktu penghanuran eksponensial !;+%". 'engurangi #%9 dari <%%9 memberikan ;+9 !ambar &-2?". ;+9 adalah volume hipotetis yang mengasumsikan baha semua ruang jantung terisi terus-menerus saat diastole. +engan indeks normal antara ?$@ dan
F@@ mBIm2, ;+9 dapat membantu dalam menentukan status volume. <ndeks air paru ekstra vaskuler kurang dari 1@ mBIkg adalah normatif. ;9BW adalah <%%9
minus volume darah intrathoraksis !<%(9". <%(9 0 ;+9 N 1.2&.
+engan demikian ;9BW 0 <%%9 = <%(9. #eningkatan ;9BW dapat mengindikasikan overload airan. +engan demikian, melalui analisis matematis pada kurva thermodilusi pulmoner, dimungkinkan untuk mendapatkan indeks volumetrik untuk memandu terapi penggantian airan. %erlebih lagi, sistem #i>>5 menghitung variasi )9 dan variasi tekanan nadi melalui analisis kontur nadi, dimana keduanya dapat digunakan untuk menentukan reponsifitas airan. (aik )9 dan tekanan nadi menurun selama ventilasi tekanan positif. )emakin besar variasi selama perjalanan inspirasi dan ekspirasi tekanan positif, semakin
mungkin pasien memperbaiki pengukuran hemodinamik setelah pemberian volume.
B" Dilusi e7arna
7ika pearna indocyanine green !atau indikator lainnya seperti lithium" dinjeksikan melalui kateter vena sentral, tampilannya dalam sirkulasi arterial
sistemik dapat diukur dengan menganalisis sampel arterial dengan detektor yang sesuai !misalnya, densitometer untuk indoyanine green". rea di baah kurva indikator #e7arna yang dihasilkan berhubungan dengan >5. +engan menganalisistekanan darah arterial dan mengintegrasikannya dengan >5, sistem yang menggunakan lithium !Bi+>5 %'" juga menghitung )9 denyut-ke-denyut. #ada sistem Bi+>5 %', bolus sedikit lithium hloride diinjeksikan ke dalam sirkulasi. ;lektroda sensitif-lithium dalam kateter arterial mengukur penghanuran konsentrasi lithium seiring aktu. 'enggabungkan konsentrasi seiring aktu memungkinkan mesin untuk menghitung >5. #eralatan Bi+>5 %', seperti alat thermodilusi #i>>5 , menggunakan analisis kontur nadi pada bentuk gelombang arterial untuk menyediakan penentuan >5 denyut-ke-denyut yang terjadi dan parameter lain yang dihitung. #enentuan dilusi lithium dapat dilakukan pada pasien-pasien yang memiliki akses vena perifer saja. Bithium tidak boleh
diberikan pada pasien pada trimester pertama kehamilan. %eknik dilusi pearna, memberikan permasalahan resirkulasi indikator, sampling darah arterial, dan penumpukan traer latar belakang, yang berpotensi membatasi penggunaan pendekatan-pendekatan tersebut pada perioperatif. 6ondepolari:ing
neuromusular blokers dapat memperngaruhi sensor lithium.
+" eralatan Kontur Nadi
#eralatan kontur nadi menggunakan pengusutan tekanan arterial untuk memastikan >5 dan parameter dinamik lainnya, seperti tekanan nadi dan variasi )9 dengan ventilasi mekanis. <ndeks-indeks ini digunakan untuk membantu menentukan jika hipotensi kemungkinan akan merespon terhadap terapi airan. #eralatan kontur nadi bergantung pada alogarisma yang mengukur area-area bagian sistolik tekanan arterial yang diikuti dari end diastole ke akhir ejeks ventrikuler. #eralatan tersebut kemudian menggabungkan faktor kalibrasi untu kompliansi vaskuler pasien, yang adalah dinamik dan tidak statik. (eberapa peralatan kontur nadi bergantung pertama-tama pada thermodilusi transpulmoner
atau thermodilusi lithium untuk mengkalibrasi mesin untuk pengukuran kontur nadi selanjutnya. Hlo%ra ! Edwards Life Sciences" tidak memerlukan kalibrasi
dengan pengukuran lainnya dan bergantung pada analiis statistikan dari alogarismanya untuk menghitung perubahan pada kompliansi vaskuler yang terjadi sebagai konsekuensi dari perubahan tonus vaskuler.
D" Do##ler Eso$ageal
+oppler esophageal bergantung pada prinsip +oppler untuk mengukur keepatan aliran darah dalam aorta thoraksis desenden. #rinsip +oppler adalah integral dalam ehokardiografi perioperatif, seperti didiskusikan di baah ini. ;fek +oppler telah dideskripsikan sebelumnya di bab ini dan merupakan hasil dari perubahan yang munul pada frekuensi suara ketika sumber gelombang suara dan pengamat gelombag suara dalam gerakan relatif. +arah dalam aorta bergerak
relatif dibandingkan dengan probe +oppler di esophagus. Ketika sel darah merah mengalir, mereka memantulkan pergeseran frekuensi, tergantung pada arah dan keepatan gerakannya. Ketika aliran darah mendekati transduser, frekunsi yang dipantulkan lebih tinggi daripada yang ditransmisikan oleh probe. Ketika sel darah menjauh dari transduser, frekuensinya lebih rendah daripada yang aalnya dikirimkan oleh probe. +engan menggunakan persamaan +oppler, adalah mungkin untuk menentukan keepatan airan darah dalam aorta. #ersamaannya adalah/
Keepatan aliran darah 0 Pperubahan frekuensiIosinus sudut insidensi antara sinar +oppler dan aliran darahQ N Pkeepatan suara di jaringan I2 !frekuensi sumber"Q
gar +oppler dapat memberikan estimasi keepatan yang dapat diandalkan sudut insidensi harus sedekat mungkin dengan nol, karena osinus @ adalah 1. ketika sudut mendekati J@G, pengukuran +oppler tidak dapat diandalkan, karena osinus J@G adalah @.
#eralatan +oppler esophageal menghitung keepatan aliran di aorta. Karena keepatan sel dalam aorta berjalan dengan keepatan yang berbeda-beda selama siklus kardia, mesin mendapatkan pengukuran semua keepatan sel yang bergerak seiring aktu. )eara matematis mengintegrasikan keepatan yang menunjukkan jarak yang dilalui darah. )elanjutnya, dengan menggunakan
normogram, monitor memperkirakan area aorta desenden. +engan demikian monitor menghitung jarak yang dilalui darah, juga area/ area N panjang 0 volume.
)ebagai konsekuensinya, )9 darah pada aorta desenden dihitung. 'engetahui 8 memungkinkan penghitungan bagian >5 tersebut yang mengalir melalui aorta thoraksis desenden, yang kira-kira adalah E@A dari total >5. +engan koreksi ini untuk 3@A memungkinkan monitor untuk mengestimasi total >5 pasien.+oppler esophageal tergantung pada banyak asumsi dan nomogram, yang dapat menghalangi kemampuannya untuk menerminkan >5 dengan akurat dalam berbagai situasi klinis.
E" Bioim#edansi T%ora)is
#eruahan pada volume thoraksis menyebabkan perubahan pada resistensi thoraksis !bioimpedensi" ke arus amplitude rendah, frekuensi tinggi. 7ika perubahan thoraksis pada bioimpedensi diukut setelah depolarisasi ventrikuler, )9 dapat ditentukan seara kontinyu. %eknik noninvasive ini memelukan enam elektroda untuk injeksi mirourrents dan untuk merasakan bioimpedansi pada kedua sisi dada. #eningkatan airan pada dada mengakibatkan bioempedensi elektris yang lebih sedikit. sumsi matematis dan korelasi kemudian dibuat untuk menghitung >5 dari perubahan pada bioimpedensi. Kerugian dari bioimpedensi thoraksis termasuk kerentanan terhadap gangguan elektris dan bergantung pada posisi elektroda yang tepat. kurasi teknik ini dipertanyakan dalam beberapa grup pasien, termasuk mereka dengan penyakit katup aortik, pembedahan jantung sebelumnya, atau perubahan akut pada fungsi nervus simpatis thoraksis !misalnya, mereka yang menjalani anestesi spinal".
3" rinsi# 3i'k
7umlah oksigen yang dikonsumsi oleh individu !952" sebanding dengan perbedaan antara kandungan oksigen !>" arterial dan vena !a=v" !>a52 dan >v52" dikali >5. +engan demikian
>5 0
Konsumsi oksigen
0
952 #erbedaan kandungan 52 a-v >a52 = >v52
>ampuran kandungan oksigen vena dan arterial mudah ditentukan jika kateter # dan jalur arterial ditempatkan. Konsumsi oksigen juga dapat dihitung dari perbedaan antara kandungan oksigen pada gas inspirasi dan ekspirasi. 9ariasi prinsip Hik adalah basis dari semua indikator = metode dilusi dalam penentuan
>5.
2" E'%okardiogra$i
%idak ada peralatan yang lebih kuat untuk diagnosis dan menilai fungsi kardia perioperatif dari ada transthorai ehoardiography !%%;" dan transesophageal
ehoardiography !%;;". Kedua pendekatan tersebut semakin banyak dipergunakan dalam kondisi operatif. +alam kamar operasi, akses yang terbatas pada dada membuat %;; menjadi pilihan yang ideal untuk memvisualisasi jantung. (aik %%; dan %;; dapat digunakan pada perioperatif dan postoperatif. %%; memiliki keuntungan karena sepenuhnya nonivasif* akan tetapi, mendapatkan jendela4 untuk melihat jantung dapat menjadi sulit. #robe %;; sekali pakai sekarang tersedia yang dapat tetap di posisinya pada pasien sakit kritis selama berhari-hari, pada aktu dimana pemeriksaan %;; intermiten dapat dilakukan.
;hokardiografi dapat digunakan oleh staff anestesia dalam dua ara, tergantung pada derajat pelatihan dan sertifikasi. %;; dasar !atau hemodinamik" memungkinkan anestesiologi untuk membedakan sumber primer dari instabilitas hemodinamik pasien. Walaupun dalam beberapa deade terakhir kateter flotasi # akan digunakan untuk menentukan mengapa pasien dapat menjadi hipotensif, anestesiologis yang melakukan %;; hemodinamik berusaha untuk menentukan jika jantung terisi dengan adekuat, berkontraksi dengan baik, tidak terkompresi eksternal, dan tidak ada defek strutural yang nyata. )epanjang aktu, informasi yang didapatkan dari %;; hemodinamik dapat dikaitkan dengan informasi lain tentang kondisi umum pasien.
nestesiologis yang melakukan %;; lanjutan membuat rekomendasi terapiutik dan bedah berdasarkan pada interpretasi %;; mereka. (erbagai organisasi dan dean telah ditetapkan di seluruh dunia untuk sertifikasi
