BAB
BAB II
PENDAHULUAN
PENDAHULUAN
Nyeri
Nyeri merupakan merupakan suatu suatu pengalaman pengalaman sensorik sensorik dan dan emosional emosional yang yang tidak tidak men
menyenyenangangkan kan akiakibat bat kerkerusausakan kan jarijaringangan, n, baibaik k aktaktual ual maumaupun pun potpotensensialial, , atauatau penggambaran
penggambaran dalam dalam bentuk bentuk kerusakan kerusakan tersebut. tersebut. Dari Dari definisi definisi tersebut, tersebut, dapatdapat disimpulkan bahwa pengalaman nyeri melibatkan dimensi sensori, emosional dan disimpulkan bahwa pengalaman nyeri melibatkan dimensi sensori, emosional dan juga kognitif.
juga kognitif. Nyeri
Nyeri selalu selalu bersifat bersifat subyektif, subyektif, tidak tidak ada ada dua dua individu individu yang yang mengalamimengalami nyeri yang sama menghasilkan respon atau perasaan yang identik pada individu nyeri yang sama menghasilkan respon atau perasaan yang identik pada individu tersebut. Melzack dan Casey menyebutkan bahwa pengalaman nyeri merupakan tersebut. Melzack dan Casey menyebutkan bahwa pengalaman nyeri merupakan interaksi dari tiga sistem dimensi! yang berkaitan dengan stimulasi nosiseptif, interaksi dari tiga sistem dimensi! yang berkaitan dengan stimulasi nosiseptif, yaitu sensori"diskriminatif, motivasi"afektif, dan kognitif"evaluasi. #etiga sistem yaitu sensori"diskriminatif, motivasi"afektif, dan kognitif"evaluasi. #etiga sistem ini
ini berkoberkontribntribusi usi terhadterhadap ap subysubyektifitektifitas as nyeri dan nyeri dan integintegralisasi faktor ralisasi faktor psikopsikologislogis dalam pengalaman nyeri.
dalam pengalaman nyeri. $er
$erdasdasarkarkan an perperjaljalanaanan n wakwaktuntunyaya, , nynyeri eri dapdapat at dikdiklasilasifikfikasiasikan kan sebsebagaagaii nyeri akut dan nyeri kronik.
nyeri akut dan nyeri kronik. Nyeri akut biasanya awitannya tiba"tiba sedangkan nyeri Nyeri akut biasanya awitannya tiba"tiba sedangkan nyeri kronik adalah nyeri konstan atau intermitten yang menetap sepanjang suatu periode kronik adalah nyeri konstan atau intermitten yang menetap sepanjang suatu periode waktu tertentu.
waktu tertentu.
Nyeri
Nyeri merupakan merupakan alasan alasan yang yang paling paling umum umum bagi bagi pasien"pasien pasien"pasien untuk untuk memasuki tempat perawatan kesehatan dan merupakan alasan yang paling umum memasuki tempat perawatan kesehatan dan merupakan alasan yang paling umum dib
diberikerikan an ununtuk tuk penpengobgobataatan n terhterhadaadap p dirdiri i sendsendiriiri. . NyNyeri eri krokronis nis biabiasanysanya a leblebihih kompleks dan lebih sulit untuk ditangani, diobati, atau dikontrol daripada nyeri kompleks dan lebih sulit untuk ditangani, diobati, atau dikontrol daripada nyeri akut.
akut.
Nyeri
Nyeri kronik kronik dapat dapat berdampak berdampak pada pada semua semua area area kehidupan kehidupan seseorang seseorang dandan sering
seringkali kali berasoberasosiasi siasi dengdengan an masalahmasalah"masalah lingkung"masalah lingkungan an sosial. Nyeri sosial. Nyeri kronkronik ik dap
dapat at memmemilikiliki i damdampak pak yayang ng sigsignifnifikaikan n terhterhadaadap p kelkeluaruarga ga dan dan rekrekan"an"rekrekanan penderita.
penderita. Nyeri Nyeri kronik kronik merupakan merupakan situasi situasi yang yang menurunkan menurunkan moral, moral, yangyang mengkonfrontasi penderita tidak hanya dengan stress yang berasal dari nyeri tetapi mengkonfrontasi penderita tidak hanya dengan stress yang berasal dari nyeri tetapi juga
juga dengan dengan banyak banyak kesulitan"kesulitan kesulitan"kesulitan lain lain yang yang menyertai menyertai yang yang mempengaruhimempengaruhi semua aspek kehidupan.
Nyeri
Nyeri merupakan merupakan fenomena fenomena yang yang multidimensional. multidimensional. Dimensi Dimensi ini ini meliputimeliputi dimen
dimensi si fisiolfisiologis, sensori, afektif, ogis, sensori, afektif, kognkognitif, dan itif, dan perilaperilaku ku behaviour behaviour !, dan sosial"!, dan sosial" kul
kulturtural al yayang ng salisaling ng berberhubhubungungan, an, berberintinterakeraksi, si, sertserta a dindinamiamis. s. NyNyeri eri krokronik nik merupakan suatu problem kesehatan yang kompleks, kadang dengan etiologi yang merupakan suatu problem kesehatan yang kompleks, kadang dengan etiologi yang belum jelas,
belum jelas, dan sering dan sering mendapatkan terapi mendapatkan terapi dengan hasil dengan hasil yang kurang yang kurang memuaskanmemuaskan bagi
bagi pasien. pasien. Diperlukan Diperlukan pengetahuan pengetahuan yang yang mendalam mendalam bagi bagi tenaga tenaga kesehatan,kesehatan, pendekatan
pendekatan multidisiplin multidisiplin keilmuan, keilmuan, serta serta melibatkan melibatkan pasien, pasien, keluarga, keluarga, dandan lingkungan untuk dapat menangani pasien nyeri kronik secara optimal.
lingkungan untuk dapat menangani pasien nyeri kronik secara optimal. Nyeri merupakan sa
Nyeri merupakan salah satu gejala lah satu gejala penyakit yang paling sepenyakit yang paling sering pada lansia.ring pada lansia. &e
&endndekekatatan an asassesessssmement nt nynyereri i dadan n mamananajejememen n nynyereri i beberbrbededa a papada da lalansnsiaia dibandingkan pada usia yang lebih muda. Nyeri pada lansia sering merupakan dibandingkan pada usia yang lebih muda. Nyeri pada lansia sering merupakan sera
serangkngkaiaaian n penpenyayakit kit dan dan proprobleblem m yayang ng banbanyayak k sehsehingingga ga evaevalualuasi si nynyeri eri dandan pengobatannya
pengobatannya lebih lebih sulit. sulit. 'ansia 'ansia mempunyai mempunyai insiden insiden yang yang lebih lebih tinggi tinggi terhadapterhadap efek samping obat dan berpotensi lebih besar terhadap komplikasi dan kejadian efek samping obat dan berpotensi lebih besar terhadap komplikasi dan kejadian tambah
tambahan an sehubsehubungaungan n dengadengan n banybanyaknya aknya prosedprosedur ur terapiterapi. . MeskipMeskipun un demidemikian,kian, nyeri dapat ditangani secara efektif pada sebagian besar pasien lansia.
nyeri dapat ditangani secara efektif pada sebagian besar pasien lansia.
#elompok lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia () tahun ke #elompok lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia () tahun ke atas. *umlah manula di +ndonesia terus meningkat setiap tahun.
atas. *umlah manula di +ndonesia terus meningkat setiap tahun. Di merika danDi merika dan beberapa negara berkembang yang lain juga terjadi peningkatan proporsi pendud beberapa negara berkembang yang lain juga terjadi peningkatan proporsi penduduk uk
man
manula ula dibdibandanding ing penpendududuk duk usiusia a mudmuda. a. &en&eningingkatkatan an jumjumlah lah dan dan perpersensentasetase penduduk
penduduk manula manula tersebut tersebut memerlukan memerlukan perhatian perhatian khusus khusus terkait terkait dengan dengan masalahmasalah yang timbul pada manula. meskipun penuaan merupakan suatu proses normal. yang timbul pada manula. meskipun penuaan merupakan suatu proses normal.
'ebih dari
'ebih dari -/ kelompo-/ kelompok k manumanula la mendmenderita erita penypenyakit akit kronikronik. &enyakitk. &enyakit tersebut dapat menimbulkan rasa nyeri. #eluhan nyeri tersebut dapat menyebabkan tersebut dapat menimbulkan rasa nyeri. #eluhan nyeri tersebut dapat menyebabkan disabi
disabilitas, litas, penupenurunan kualitas runan kualitas hiduhidup, p, serta serta ganggangguan psikososial pada guan psikososial pada manumanula.la. rthritis merupakan kelainan yang paling sering terjadi pada manula dan menjadi rthritis merupakan kelainan yang paling sering terjadi pada manula dan menjadi penyebab
penyebab keluhan keluhan nyeri nyeri tersering.tersering. #eadaan lain yang dapat menimbulkan nyeri#eadaan lain yang dapat menimbulkan nyeri kroni
kronik k pada manula pada manula adalah kankeradalah kanker, , osteoosteoporoporosis sis dengadengan n fraktufraktur r komkompresi, danpresi, dan degen
degenerative disk erative disk diseasedisease.. &eningkatan jumlah manula yang aktif dalam aktifitas&eningkatan jumlah manula yang aktif dalam aktifitas olah raga dan rekreasi akan semakin meningkatkan risiko timbul keluhan nyeri. olah raga dan rekreasi akan semakin meningkatkan risiko timbul keluhan nyeri.
Nyeri
Nyeri merupakan merupakan fenomena fenomena yang yang multidimensional. multidimensional. Dimensi Dimensi ini ini meliputimeliputi dimen
dimensi si fisiolfisiologis, sensori, afektif, ogis, sensori, afektif, kognkognitif, dan itif, dan perilaperilaku ku behaviour behaviour !, dan sosial"!, dan sosial" kul
kulturtural al yayang ng salisaling ng berberhubhubungungan, an, berberintinterakeraksi, si, sertserta a dindinamiamis. s. NyNyeri eri krokronik nik merupakan suatu problem kesehatan yang kompleks, kadang dengan etiologi yang merupakan suatu problem kesehatan yang kompleks, kadang dengan etiologi yang belum jelas,
belum jelas, dan sering dan sering mendapatkan terapi mendapatkan terapi dengan hasil dengan hasil yang kurang yang kurang memuaskanmemuaskan bagi
bagi pasien. pasien. Diperlukan Diperlukan pengetahuan pengetahuan yang yang mendalam mendalam bagi bagi tenaga tenaga kesehatan,kesehatan, pendekatan
pendekatan multidisiplin multidisiplin keilmuan, keilmuan, serta serta melibatkan melibatkan pasien, pasien, keluarga, keluarga, dandan lingkungan untuk dapat menangani pasien nyeri kronik secara optimal.
lingkungan untuk dapat menangani pasien nyeri kronik secara optimal. Nyeri merupakan sa
Nyeri merupakan salah satu gejala lah satu gejala penyakit yang paling sepenyakit yang paling sering pada lansia.ring pada lansia. &e
&endndekekatatan an asassesessssmement nt nynyereri i dadan n mamananajejememen n nynyereri i beberbrbededa a papada da lalansnsiaia dibandingkan pada usia yang lebih muda. Nyeri pada lansia sering merupakan dibandingkan pada usia yang lebih muda. Nyeri pada lansia sering merupakan sera
serangkngkaiaaian n penpenyayakit kit dan dan proprobleblem m yayang ng banbanyayak k sehsehingingga ga evaevalualuasi si nynyeri eri dandan pengobatannya
pengobatannya lebih lebih sulit. sulit. 'ansia 'ansia mempunyai mempunyai insiden insiden yang yang lebih lebih tinggi tinggi terhadapterhadap efek samping obat dan berpotensi lebih besar terhadap komplikasi dan kejadian efek samping obat dan berpotensi lebih besar terhadap komplikasi dan kejadian tambah
tambahan an sehubsehubungaungan n dengadengan n banybanyaknya aknya prosedprosedur ur terapiterapi. . MeskipMeskipun un demidemikian,kian, nyeri dapat ditangani secara efektif pada sebagian besar pasien lansia.
nyeri dapat ditangani secara efektif pada sebagian besar pasien lansia.
#elompok lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia () tahun ke #elompok lanjut usia adalah kelompok penduduk yang berusia () tahun ke atas. *umlah manula di +ndonesia terus meningkat setiap tahun.
atas. *umlah manula di +ndonesia terus meningkat setiap tahun. Di merika danDi merika dan beberapa negara berkembang yang lain juga terjadi peningkatan proporsi pendud beberapa negara berkembang yang lain juga terjadi peningkatan proporsi penduduk uk
man
manula ula dibdibandanding ing penpendududuk duk usiusia a mudmuda. a. &en&eningingkatkatan an jumjumlah lah dan dan perpersensentasetase penduduk
penduduk manula manula tersebut tersebut memerlukan memerlukan perhatian perhatian khusus khusus terkait terkait dengan dengan masalahmasalah yang timbul pada manula. meskipun penuaan merupakan suatu proses normal. yang timbul pada manula. meskipun penuaan merupakan suatu proses normal.
'ebih dari
'ebih dari -/ kelompo-/ kelompok k manumanula la mendmenderita erita penypenyakit akit kronikronik. &enyakitk. &enyakit tersebut dapat menimbulkan rasa nyeri. #eluhan nyeri tersebut dapat menyebabkan tersebut dapat menimbulkan rasa nyeri. #eluhan nyeri tersebut dapat menyebabkan disabi
disabilitas, litas, penupenurunan kualitas runan kualitas hiduhidup, p, serta serta ganggangguan psikososial pada guan psikososial pada manumanula.la. rthritis merupakan kelainan yang paling sering terjadi pada manula dan menjadi rthritis merupakan kelainan yang paling sering terjadi pada manula dan menjadi penyebab
penyebab keluhan keluhan nyeri nyeri tersering.tersering. #eadaan lain yang dapat menimbulkan nyeri#eadaan lain yang dapat menimbulkan nyeri kroni
kronik k pada manula pada manula adalah kankeradalah kanker, , osteoosteoporoporosis sis dengadengan n fraktufraktur r komkompresi, danpresi, dan degen
degenerative disk erative disk diseasedisease.. &eningkatan jumlah manula yang aktif dalam aktifitas&eningkatan jumlah manula yang aktif dalam aktifitas olah raga dan rekreasi akan semakin meningkatkan risiko timbul keluhan nyeri. olah raga dan rekreasi akan semakin meningkatkan risiko timbul keluhan nyeri.
1asi
1asil l survsurvey ey sebesebelumlumnynya a yayang ng teltelah ah dildilakuakukan kan oleoleh h 2oy dan 2oy dan 3h3homaomas s %4%4-5!-5! menunjukkan bahwa hampir 5)/ dari 0) manula sehat mengeluh nyeri meskipun menunjukkan bahwa hampir 5)/ dari 0) manula sehat mengeluh nyeri meskipun aktifitas rekreasinonal tidak berbeda antara kelompok yang mengeluh nyeri dan aktifitas rekreasinonal tidak berbeda antara kelompok yang mengeluh nyeri dan kelompok yang tidak mengeluh nyeri.
kelompok yang tidak mengeluh nyeri. &enilitian lain yang dilakukan oleh 'avsky"&enilitian lain yang dilakukan oleh 'avsky" 6hulan %4-! terhadap 7)45 manula terbukti bahwa 00/ kelompok tersebut telah 6hulan %4-! terhadap 7)45 manula terbukti bahwa 00/ kelompok tersebut telah me
mengngalalamami i nynyeri eri pupungnggugung ng babawawah h dadan n %%/ / hihingngga ga 8080/ / dadari ri memerereka ka yyangang men
mengelgeluh uh nynyeri eri punpungguggung ng bawbawah ah jugjuga a menmengalgalami ami ketketerberbataatasan san funfungsi gsi karkarenaena nyeri.
nyeri.55 9errell %44(! menyebutkan bahwa prevalensi nyeri meningkat berdasarkan 9errell %44(! menyebutkan bahwa prevalensi nyeri meningkat berdasarkan usi
usia a mesmeskipkipun un padpada a manmanula ula memmemilikiliki i keckecendenduraurangangan n untuntuk uk tidtidak ak melmelapoaporkarkann keluh
keluhan an tersebutersebut.t. 6ep6epertiertiga ga kasukasus s nynyeri eri padpada a manmanula ula akaakan n berberlanlanjut jut menmenjadjadii keluh
keluhan an nyenyeri ri kronikronik.k. Carcione 0))4! menyebutkan bahwa (0/ manula akanCarcione 0))4! menyebutkan bahwa (0/ manula akan mengalami nyeri yang hebat setelah menjalani operasi elektif dan %7/ dari jumlah mengalami nyeri yang hebat setelah menjalani operasi elektif dan %7/ dari jumlah tersebut tidak puas dengan penanganan nyeri yang diterima
tersebut tidak puas dengan penanganan nyeri yang diterima..
&enanganan nyeri pada manula perlu pendekatan khusus karena berbagai &enanganan nyeri pada manula perlu pendekatan khusus karena berbagai faktor.
faktor. 3erdapat dua faktor penting yang membedakan keluhan nyeri pada manula3erdapat dua faktor penting yang membedakan keluhan nyeri pada manula
diban
dibanding kelompoding kelompok k usia muda. usia muda. 9akto9aktor r pertampertama a adalah kesulitan seorang manulaadalah kesulitan seorang manula
untuk menunjuk dan melokalisir nyeri. 9aktor kedua adalah perubahan jalur nyeri
untuk menunjuk dan melokalisir nyeri. 9aktor kedua adalah perubahan jalur nyeri
itu sendiri.
itu sendiri.&erubahan struktur dan fungsi dari jalur tersebut menyebabkan seorang&erubahan struktur dan fungsi dari jalur tersebut menyebabkan seorang
man
manula ula memmemiliiliki ki risrisiko iko leblebih ih besabesar r terhterhadaadap p jejajejas s yayang ng leblebih ih besbesarar.. 1a1al l ininii
disebabkan karena fungsi rasa nyeri sebagai alarm menjadi terganggu.
disebabkan karena fungsi rasa nyeri sebagai alarm menjadi terganggu. Nyeri yang Nyeri yang tidak membaik akan menimbulkan masalah yang serius pada manula. Masalah tidak membaik akan menimbulkan masalah yang serius pada manula. Masalah yang dapat timbul meliputi depresi, kecemasan, gangguan fungsi, gangguan tidur, yang dapat timbul meliputi depresi, kecemasan, gangguan fungsi, gangguan tidur, isolasi sosial, serta penurunan kualitas hidup. 6eiring dengan peningkatan jumlah isolasi sosial, serta penurunan kualitas hidup. 6eiring dengan peningkatan jumlah man
manula ula di di selseluruuruh h dundunia ia makmaka a penpengetgetahuahuan an menmengengenai ai penpengalgalamaaman n nynyeri eri sertsertaa fak
faktotor r lalain in yyanang g memempmpenengagaruruhi hi kekeununikikan an prprososes es nynyeri eri papada da mamanunula la peperlurlu diperhatikan.
diperhatikan. &er
&erawatawatan an palpaliatiatif if mermerupaupakan kan pelpelayaayanan nan keskesehaehatan tan kepkepada ada penpenderderitaita sebagai individu seutuhnya yang bersifat holistik dan terintegrasi Cheville, 0)%)!. sebagai individu seutuhnya yang bersifat holistik dan terintegrasi Cheville, 0)%)!. &er
&erawatawatan an ini ini dipdiperluerlukan kan bagbagi i penpenderderita ita dendengan gan penpenyayakit kit yayang ng belbelum um dapdapatat disembuhkan seperti kanker dan penyakit
6ejak penyakit tersebut didiagnosis dan muncul gejala, sampai pada stadium lanjut 6ejak penyakit tersebut didiagnosis dan muncul gejala, sampai pada stadium lanjut bahkan
bahkan hingga hingga hari hari terakhir terakhir hidupnya, hidupnya, penderita penderita memerlukan memerlukan perawatan perawatan paliatif paliatif agar mencapai kualitas hidup yang terbaik
agar mencapai kualitas hidup yang terbaik bagi penderita serta keluarganya Clinchbagi penderita serta keluarganya Clinch dan
dan 6chip6chipperper, , %44(%44(!.!. &emeri&emerintah telah memberikntah telah memberikan kebijakan perawatan kebijakan perawatan paliatif an paliatif di +ndonesi
di +ndonesia yang a yang tertuatertuang dalam 6urat #eputung dalam 6urat #eputusan Menteri #esehsan Menteri #esehatan 2epubatan 2epublik lik +ndonesia Nomor ()8;M<N#<6;6#;+=;%4-4. 3erdapat empat subkomite di dalam +ndonesia Nomor ()8;M<N#<6;6#;+=;%4-4. 3erdapat empat subkomite di dalam #omite Nasional &enanggulangan &enyakit #anker yaitu subkomite pencegahan, #omite Nasional &enanggulangan &enyakit #anker yaitu subkomite pencegahan, sub
subkomkomite ite detdeteksi eksi dindini, i, subsubkomkomite ite terterapiapi, , sertserta a subsubkomkomite ite perperawaawatan tan palpaliatiatif if dan bebas
dan bebas nyeri 3ejawinata, 0)%0!.nyeri 3ejawinata, 0)%0!. Dari dat
Dari dataa World Health OrganizationWorld Health Organization >1?! diketahui bahwa pada tahun >1?! diketahui bahwa pada tahun 0))-, 5.( juta penduduk dunia meninggal karena kanker %7/ dari seluruh jumlah 0))-, 5.( juta penduduk dunia meninggal karena kanker %7/ dari seluruh jumlah kematian! >1?, 0)%0!. &enyakit kanker di +ndonesia menjadi penyebab kematian kematian! >1?, 0)%0!. &enyakit kanker di +ndonesia menjadi penyebab kematian ke"8 terbesar untuk penyakit tidak menular. &revalensi penderita kanker +ndonesia ke"8 terbesar untuk penyakit tidak menular. &revalensi penderita kanker +ndonesia mencapai 8,7 orang per %))) penduduk. Dengan jumlah penduduk 075.( juta jiwa mencapai 8,7 orang per %))) penduduk. Dengan jumlah penduduk 075.( juta jiwa per
per tahun tahun 0)%), 0)%), penderita penderita kanker kanker di di +ndonesia +ndonesia diperkirakan diperkirakan %.)0 %.)0 juta juta jiwa. jiwa. DariDari dat
data a DepDeparteartemen men #es#esehaehatan tan 2ep2epublublik ik +nd+ndoneonesia, sia, dipdiperkerkirairakan kan bahbahwa wa angangkaka kejadian penyakit kanker di +ndonesia adalah ).%/ dari jumlah penduduk dan lebih kejadian penyakit kanker di +ndonesia adalah ).%/ dari jumlah penduduk dan lebih dari )/ penderita kanker datang pada stadium lanjut 6tatistik +ndonesia, 0)%0!. dari )/ penderita kanker datang pada stadium lanjut 6tatistik +ndonesia, 0)%0!.
#e
#edodoktktereran an 9i9isisik k dadan n 2e2ehahabibililitatasi si memerurupapakakan n susuatatu u prprooseses s ununtutuk k membantu seseorang mencapai potensi fisik, psikologik, sosial, vokasional dan membantu seseorang mencapai potensi fisik, psikologik, sosial, vokasional dan edukasional sepenuhnya yang konsisten dengan gangguan;impairement fisiologik edukasional sepenuhnya yang konsisten dengan gangguan;impairement fisiologik atau
atau anaanatomtomikniknyaya, , ketketerberbatasatasan an linlingkugkungangannynnya, a, keikeinginginannannynya, a, sertserta a renrencancanaa hidupnya &alma dan &ayne, 0))%!.
hidupnya &alma dan &ayne, 0))%!. &e
&erawrawataatan n papaliliatatif if mumuncncul ul sebsebagagai ai dudua a babagigian an yyanang g pepentntining g dadalalamm penanganan
penanganan penderita penderita stadium stadium lanjut lanjut atau atau kronis. kronis. #eduanya #eduanya sama"sama sama"sama memilikimemiliki ttuujjuuaan n sesebbagagaai i perperaawwaattaan n yyaanng g kokommpprreehehennsisiff, , mmuullttiiddiissiipplliinn, , uunnttuuk k mem
memperpertahatahankankan n funfungsi gsi fisifisik k dan dan kemkemandandiriairian n penpenderderita. ita. DenDengan gan demdemikiikianan kualitas hidup penderita dapat diperbaiki dan beban perawatan bagi para keluarga kualitas hidup penderita dapat diperbaiki dan beban perawatan bagi para keluarga atau pengasuh penderita dapat
atau pengasuh penderita dapat dikurangi 3ulaar, 0dikurangi 3ulaar, 0)%0!.)%0!.
BAB II
BAB II
2.1. DEFINISI
Definisi nyeri yang paling luas diterima adalah yang diambil dari International Association for the Study of Pain +6&!, yaitu @ pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan sehubungan dengan kerusakan jaringan, baik aktual maupun potensial atau yang digambarkan dalam bentuk
kerusakan tersebut.
Nyeri kronik adalah nyeri yang menetap lebih dari 7 bulan atau nyeri yang berlangsung lebih lama dari proses penyembuhannya yang normal. da yang berpendapat lama nyeri kronis adalah berlangsung lebih dari ( bulan.
&ustaka lain menyebutkan bahwa nyeri didefinisikan sebagai nyeri kronik jika@
%. berlangsung melampaui waktu yang diperlukan untuk penyembuhan nyeri akut atau penyembuhan jaringan
0. jika berhubungan dengan proses patologis kronis 7. nyeri rekuren dalam interval bulan atau tahun
Tabel 2.1. >aktu yang diperlukan untu k penyembuhan normal
*enis ?rgan >aktu Antuk 6embuh
#ulit 7 B 5 hari
3ulang ( minggu
3endon dan ligament 7 bulan
2.2. KLASIFIKASI NYERI KRONIK
$erdasarkan mekanisme patofisiologinya nyeri kronis terbagi menjadi @ %. Nyeri Nosiseptik
Nyeri nosiseptik timbul sebagai akibat dari aktivasi nosiseptor perifer yang berlokasi pada jaringan yang mengalami kerusakan dan ditransmisikan ke
saraf pusat melalui jalur sensori neural yang berfungsi secara normal.
Nyeri nosiseptik umumnya berkaitan dengan derajat kerusakan jaringan somatik atau visceral.
0. Nyeri Neuropatik
Nyeri Neuropatik dihasilkan dari kerusakan atau perubahan strukur dan fungsi jaringan saraf. Nyeri neuropatik dapat timbul berkaitan dengan proses somatosensorik yang menyimpang pada saraf tepi atau sistem saraf pusat
7. Nyeri &sikogenik
Nyeri psikogenik sering dirujuk sebagai gangguan somatisasi. &enyebabnya didasari oleh adanya gangguan emosional atau stressor yang sering tidak disadari pasien. Nyeri psikogenik timbul walaupun tidak ditemukan organ sumber nyeri yang dapat diidentifikasi.
2.3. EPIDEMIOLOGI
Diperkirakan %)"0)/ dari populasi dunia menderita nyeri kronik. &enelitian di merika 6erikat dan +nggris menunjukkan bahwa %)"%%/ dari penduduk mempunyai gejala nyeri kronik di seluruh bagian tubuh yang menetap sedang 0)"0/ mengalami nyeri kronik regional dengan perempuan %, kali lebih banyak dari laki"laki.
2.4. FISIOLOGI NYERI
&ada keadaan normal nyeri bertindak sebagai mekanisme alarm yang mengindikasikan adanya kerusakan atau potensi kerusakan di dalam tubuh manusia. Namun pada nyeri kronik terjadi perubahan mekanisme sehingga tidak selalu mencerminkan proses patologi yang sebenarnya.
Nyeri timbul sebagai respon terhadap stimulasi struktur nosiseptif. 6timulus dijalarkan melalui sepanjang saraf tepi ke sistem saraf pusat. 6ensasi nyeri dan respon individu terhadap nyeri dipengaruhi oleh berbagai faktor diantaranya mekanisme fisiologi reseptor nyeri, struktur anatomi sistem saraf nyeri, keadaan psikologi, emosional, perilaku, dan motivasi dari masing"masing individu. :ariasi dalam beberapa faktor tersebut dapat memberikan perbedaan persepsi, derajat, tipe lokasi dan durasi nyeri.
+nteraksi yang komplek antara stimulus dari kerusakan jaringan dan pengalaman subyektif dari nyeri kronis dapat digambarkan dengan proses umum
2.4.1. RESEPTOR
khiran saraf aferen di seluruh jaringan tubuh dinamakan reseptor. #epadatan reseptor di jaringan tubuh berbeda"beda. Antuk reseptor nyeri, misalnya jaringan yang sangat peka nyeri seperti kornea dan pulpa gigi, menunjukkan kepadatan reseptor nyeri yang sangat tinggi dibandingkan dengan jaringan yang kurang peka nyeri seperti otot dan organ"organ visera.
*enis reseptor cukup banyak. da yang peka terhadap peregangan, temperatur, zat"zat kimia, akan tetapi ada pula yang peka terhadap berbagai stimuli dan tipe ini dinamakan reseptor polimodal. 2eseptor polimodal paling banyak berperan dalam proses timbulnya nyeri. Distribusi reseptor ini luas kulit, otot dan
visera! dan mudah dimodulasi oleh karena sangat sensitif terhadap mediator kimiawi. 2eseptor polimodal lebih sering disebut sebagai nosiseptor,
6ensasi nyeri dimulai dari peristiwa seperti terpotong, terbakar, inflamasi yang merangsang terminal akhir berkas saraf. Dalam keadaan normal, reseptor tersebut tidak aktif sleeping nociceptors!. #eadaan patologik mengakibatkan nosiseptor menjadi sensitif bahkan hipersensitif. $erkas saraf yang terlibat dalam peristiwa ini terdiri dari serabut C yang tidak bermyelin dan "delta, serta neuron preganglion autonom.
Di samping sebagai penerima impuls, nosiseptor dapat pula berfungsi sebagai pelepas neuropeptid seperti substansia & dan C2& Calcitonin ene 2elated &eptide! paska trauma atau inflamasi. &elepasan substansi & dan C2& akan menyebabkan terjadinya inflamasi neurogenik. 9ungsinya untuk mencegah atau mengurangi efek merugikan dari trauma atau lesi dan mempercepat penyembuhan. kan tetapi dalam beberapa keadaan patologik fungsi tersebut sebaliknya menyebabkan rasa nyeri terutama pada nyeri kronik.
2.4.2. TRANSDUKSI
3ransduksi adalah peristiwa perubahan stimulus nyeri menjadi sinyal nyeri yang terjadi di reseptor nyeri. 6timuli yang datang di reseptor mengubah
permeabilitas membran reseptor terhadap berbagai ion terutama Na. 2eseptor mengubah berbagai stimulasi menjadi impuls listrik yang mampu menimbulkan potensial aksi di akson untuk dijalarkan ke medula spinalis.
Gambar 2.1. skema specificity theory dan pattern theory.
Dikenal dua macam teori dalam proses transduksi ini, yaitu specificity theory dan pattern theory. Menurut specificity theory, sensasi nyeri tergantung akhiran saraf yang terangsang dan reseptor tersebut berbeda"beda untuk setiap jenis sensasi. 6edangkan pattern theory berpendapat bahwa sensasi nyeri timbul karena peningkatan frekwensi dan intensitas rangsang yang dialami oleh reseptor nyeri.
2.4.3. TRANSMISI L!"a#a! Per$er
3ransmisi merupakan proses penghantaran sinyal nyeri dari reseptor sistem saraf tepi menuju medula spinalis kemudian melalui jalur tertentu akhirnya sampai ke otak.
&ada saraf tepi sinyal nyeri dihantarkan oleh serabut saraf C, "delta, dan pada keadaan tertentu serabut "beta dapat ikut terlibat.
sakitan, terbakar, atau kesemutan. 6ensasi nyeri yang ditransmisikan melalui serabut C mempunyai onset yang lambat setelah terjadinya stimulus, berlangsung lama, sulit ditoleransi secara emosional, cenderung diffusely localized, 6ensasi ini dapat disertai dengan respon autonom berkeringat, berdebar"debar, mual, peningkatan tekanan darah!
6erabut "delta, yang mempunyai lapisan myelin menghantarkan nyeri lebih cepat dari serabut C. 6erabut "delta lebih sensitif terhadap rangsang mekanikal dengan intensitas tinggi, dan dapat juga menghantarkan rangsang panas, dingin, atau rangsang lainnya. 6ensasi yang dihantarkan dirasakan seperti menikam, menusuk, dan tajam.
?nset yang dihantarkan lebih cepat, durasinya lebih pendek, lokasi yang dirasakan jelas, dan tidak berhubungan dengan respon emosi. 6ensasi nyeri yang dijalarkan
serabut "delta biasanya tidak dapat dihambat dengan obat golongan opiat.
Gambar 2.3. #arakteristik serabut aferen dari sistem saraf
6erabut "beta dapat terlibat dalam transmisi dan persepsi nyeri yang tidak normal. 6erabut "beta ide dyna!ic"range neuron! bermyelin dan berdiameter besar, menghantarkan sinyal lebih cepat dari serabut "delta dan C. 6erabut "beta
dalam keadaan normal menghantarkan sinyal yang berhubungan dengan getaran, peregangan, rangsang mekanik dan tidak menghantarkan nyeri.
Namun demikian dalam keadaan nyeri neuropatik dan sensitisasi sentral terjadi perubahan sehingga stimulus yang normal tidak berhubungan dengan nyeri! dapat menghasilkan sensasi nyeri. 3erdapat tiga teori yang menjelaskan keterlibatan serabut "beta terhadap nyeri. 3eori pertama mengatakan bahwa perangsangan serabut "beta mengaktifkan sel saraf di medula spinalis yang telah mengalami sensitisasi sentral. 3eori ke dua menjelaskan bahwa serabut "beta mengalami sprouting ke dalam lapisan medula spinalis yang normalnya merupakan akhiran serabut C, sehingga akhirnya menstimulasi neuron yang salah. 3eori ke tiga mengatakan bahwa serabut "beta yang berada di dekat neuron nosiseptif yang rusak ikut terpicu secara abnormal. &erubahan dalam fungsi neuron inilah yang menjadi kunci dalam nyeri yang berkepanjangan.
L!"a#a! %&#a"
6erabut saraf "delta maupun C bersinaps secara langsung maupun melalui interneuron di lapisan superfisial kornu posterior medula spinalis substansia gelatinosa!. $eberapa serabut "delta bersinaps pada lapisan yang lebih dalam, dimana serabut "beta berakhir. +nterneuron dalam kornu posterior dikenal sebagai #rans!ission cells atau sel 3. 6el 3 membuat sambungan lokal di medula spinalis, baik dengan neuron eferen sebagai bagian dari refleks apinal, maupun dengan
neuron aferen yang berlanjut ke level yang lebih tinggi.
+mpuls nosiseptif yang masuk ke kornu dorsalis kemudian dilanjutkan ke otak oleh neuron proyeksi. 3erdapat beberapa jalur utama informasi nosiseptif menuju otak yaitu@
%. 3raktus spinotalamikus 0. 3raktus spinoretikular 7. 3raktus spinomesenfalik
Dari semua traktus tersebut di atas yang terpenting dan terbanyak dipelajari adalah traktus spinotalamikus. 3raktus ini dalam perjalanannya ke talamus mempercabangkan traktus paleospinotalamikus medial! dan traktus neospinotalamikus lateral!.
3raktus paleospinotalamikus terutama berasal dari serabut aferen C dan dirilei di nukleus intralaminaris talami, disini impuls didistribusikan ke korteks bilateral dan luas dan tidak mempunyai organisasi somatotopik. ?leh karena itu perangsangan nukleus intralaminaris talami akan menimbulkan rasa nyeri yang datangnya dari kedua bagian tubuh kanan dan kid! dan disertai perasaan takut dan sedih yang merupakan reaksi emosi terhadap nyeri. +mpuls nyeri yang dibawa oleh traktus neospinotalamikus menuju area somatosensori primer maupun sekunder di korteks serebri yaitu area yang menerima input dari somaestesi spesifik.
2.4.4. MODULASI DAN KONTROL NYERI
$eberapa mekanisme yang menerangkan mengenai modulasi dan kontrol nyeri diantaranya adalah teori gate control , opiad endogen, inhibisi segmental di kornu posterior, dan mekanisme kontrol sentral psikologikal.
$erbagai intervensi fisik, kimia, dan psikologikal dikembangkan berdasarkan pengertian mengenai modulasi nyeri. 6ebagai contoh 3<N6 #ranscutaneous $lectrical %erve Sti!ulation! dikembangkan berdasarkan teori gate control .
Gambar 2.4 . 6kema teori gate control Te'r Gate Control
3eori modulasi nyeri ini pertama kali dikenalkan oleh Melzack dan >all pada tahun %4(. Menurut teori ini derajat nyeri ditentukan oleh keseimbangan rangsangan dan penghambatan input terhadap sel 3 di medula spinalis. 6el 3 menerima input rangsangan dari aferen nosiseptor C dan "delta dan input penghambatan dari aferen sensori non nosiseptor "beta.
&eningkatan aktivitas aferen sensori non nosiseptor menyebabkan inhibisi presinaps pada sel 3 dan kemudian menutup secara efektif jembatan spinal ke
kortek cerebral dan menurunkan sensasi nyeri.
$eberapa modalitas dan intervensi mengontrol nyeri dengan cara mengaktivasi saraf sensori non nosiseptif yang kemudian menghambat aktivasi sel penghantar nyeri dan menutup jembatan untuk mentransmisikan nyeri. 6ebagai contoh elektro stimulasi, traksi, kompresi, dan masase kesemuanya dapat mengaktfkan saraf sensori non nosiseptif yang berdiameter besar, memiliki ambang yang rendah dan kemudian menghambat transmisi nyeri dengan menutup jembatan nyeri pada level medula spinalis.
Gambar 2.(. Modulasi nyeri pada sistem saraf pusat
S#"em '%') e!)'*e!
&ersepsi nyeri juga dimodulasi oleh opiad endogen. &eptida ini dikenal dengan ?pio peptin endorfin!. ?pio peptin mengontrol nyeri dengan binding terhadap reseptor opiat pada sistem syaraf. ?pio peptin dan reseptor opiat ditemukan dalam berbagai akhiran saraf perifer dan dalam neuron di beberapa regio dari sistem saraf. ?pio peptin dan reseptor opiad terindentifikasi di beberapa tempat pada otak termasuk &M Peri A&ueductal 'rey (atter ! dan nukleus raphe batang otak dimana struktur tersebut memicu analgesia ketika terstimulasi, dan di beberapa area pada sitem limbik. ?pio peptin juga ditemukan pada
konsentrasi yang tinggi dalam lapisan superfisial dari kornu posterior medulas spinalis dan dalam sistem saraf enterik, dan juga akhiran saraf serabut C.
?pioid dan ?pio peptin selalu memiliki aksi inhibisi. Mereka menyebabkan inhibisi presinap dengan mensupresi influks kalsium kedalam sel dan menyebabkan inhibisi post sinap dengan mengaktivasi pengeluaran kalium. 6ebagai tambahan ?pio peptin secara tidak langsung menginhibisi transmisi nyeri dengan mempengaruhi pelepasan $ di dalam &M dan nukleus raphe.
?piat bekerja mengaktifkan neuron proyeksi descenden mel alui mekanisme inhibisi. ?piat juga menunjukkan efek analgesiknya, langsung pada medula spinalis oleh karena dapat menghambat aktivitas neuron di kornu dorsalis.
Me+a!#me +'!"r'l #e!"ral )a! %#+'l'*+al
3erdapat dua mekanisme kontrol sental utama, yaitu peria&ueductal grey !atter &! di otak tengah dan rostral ventro!edial syste! 2:M!. 'intasan & dan 2:M menerima input dari sistem limbik, hal ini menerangkan bagaimana faktor emosi dapat mempengaruhi persepsi nyeri.
3erdapat jalur descenden yang membuat koneksi inhibisi pada kornu posterior medula spinalis. Neurotramsmitter utama pada jalur ini adalah serotonin "13! dan norepinephrine noradrenalin!. 1al ini menerangkan cara kerja dari antidepresan dan tramadol dalam menghambat nyeri.
<6 pada area yang banyak menghasilkan opio peptin, seperti &M dan nukleus raphe, menginhibisi dengan kuat transmisi nyeri. 6timulasi pada area ini dapat membebaskan nyeri yang membandel pada manusia dan meningkatkan jumlah beta endorfin dalam C69. #onsentrasi reseptor opiat dan opio peptin dalam sistim limbik yang berhubungan dalam fenomena emosional juga membuktikan dan menerangkan pengaruh respon emosional terhadap nyeri .
&elepasan opio peptin memainkan peran yang penting dalam modulasi dan kontrol nyeri selama terjadi stres emosional. 'evel opio peptin di otak dan C69 meningkat dan ambang rangsang nyeri meningkat. 3eori ini juga menerangkan
efek pembebasan nyeri dari akupunktur dan pemakaian nyeri sebagai stimulator preparat topikal yang menyebabkan sensasi terbakar!.
Dalam beberapa tahun belakangan ini, diketahui pula bahwa banyak neuron di medula oblongata bagian rostroventral yang bersifat serotonergik, sedangkan yang di pons berupa noradrenergik. #edua tipe ini sangat penting perannya dalam memodulasi impuls nyeri. pabila kedua jenis neuron ini rusak, maka kemampuan analgesik dari neuron opiat akan menurun. Demikian pula halnya dengan pemberian antagonis reseptor serotonin di medula spinalis, akan sangat mengurangi efek analgesik pemberian morfin supraspinalis. &emberian langsung serotonin dan norepinefrin ke medula spinalis akan menyebabkan analgesia.
2.4.( PERSEPSI
Nyeri merupakan suatu pengalaman yang kompleks, melibatkan sensori dan afektif. #orteks area somatosensori primer dan sekunder berkaitan dengan aspek sensori dan diskriminasi nosisepsi, sedangkan area limbik berkaitan dengan afektif motivasi. rea kortek cingulate anterior memainkan peran dalam emosi dan aversive penolakan! dalam respon terhadap nyeri. &engaruh korteks inilah yang menjelaskan peran modulasi bahwa memori dan pembelajaran sangat berpengaruh dalam persepsi nyeri.
2.(. PATOFISIOLOGI NYERI KRONIK
Nyeri kronik dapat disebabkan oleh proses patologi di jarigan yang persisten contoh pada kanker! atau dapat juga disebabkan oleh nyeri yang persisten walaupun telah tejadi perbaikan jaringan yang awalnya cidera! dengan
disertai hilangnya kapasitas fungsional yang berlebihan.
&ada nyeri akut, nyeri berasal dari peningkatan peningkatan aktivitas nosiseptor yang mencerminkan adanya kerusakan jaringan. 6etelah kerusakan jaringan, mediator inflamasi seperti glutamat, substansi &, kalsitonin dilepaskan dan menyebabkan peningkatan sensitivitas di area jaringan yang rusak dan
sekitarnya. &ada beberapa kasus, nosiseptor tetap dalam keadaan terpicu meletup! dan menyebabkan hipersensitivitas dalam kornu posterior medula spinalis. 1al ini dapat mengakibatkan peningkatan sensitivitas reseptor yang kemudian menyebabkan peningkatan respon nyeri terhadap rangsang mekanikal, thermal, atau kimia. ktivitas nosiseptor yang berkepanjangan dapat menyebabkan perubahan pada medula spinalis dan pusat yang lebih tinggi di otak dan berdampak pada peningkatan sensitivitas neuron yang memodulasi nyeri. &erubahan"perubahan ini dapat memperkuat stimulus periferal yang masuk walaupun stimulus non nyeri tersebut tidak cukup kuat untuk menimbulkan nyeri.
Gambar 2.,. &erbedaan proses kimia pada reseptor antara nyeri akut dan kronik.
Nyeri kronis menginduksi banyak faktor yang mempertahankan nyeri dan menghambat penyembuhan yaitu@
%. ktivasi menetap dari reseptor M& menyebabkan perubahan polaritas membran dengan pelepasan Mg0 yang membuka kanal Ca0 pada kompleks reseptor NMD.
0. Ca0 akan mengaktivasi protein kinase C &#C! &#C dibutuhkan oleh Nitric ?Eide 6ynthase N?6! untuk memproduksi Nitric ?Eide N?!.
7. N? akan berdifusi ke membran dan merangsang guanil sintase untuk menutup kanal #. 1al ini menyebabkan resistensi terhadap opiat karena endorfin dan enkefalin menghambat nyeri dengan membuka kanal #. 8. N? juga akan merangsang pelepasan substansi &.
. 6ubstansi & adalah neurokinin yang bila berikatan dengan reseptor neurokinin"% N#"%! akan memicu ekspresi gen c"fos.
(. <kspresi gen c"fos menyebabkan remodeling saraf dan heipersensitisasi.
Gambar 2.-. &erbedaan antara perjalanan nyeri akut dan nyeri kronik
6ensitisasi sentral adalah respon berlebihan dari sel saraf nyeri di susunan saraf pusat terhadap input dari reseptor perifer. Medula spinalis bertugas
sebagai penguat atau pengubah dari keadaan jaringan yang sebenarnya. &ada keadaan ini informasi yang diterima otak dari kornu posterior tidak akurat lagi dan tidak mencerminkan keadaan yang sebenarnya di jaringan. 'ebih lanjut lagi, dapat terjadi perubahan penafsiran lokasi bagian tubuh oleh area sensorik primer otak yang menyebabkan penyimpangan kontrol motorik
&asien nyeri kronik sering mengalami perubahan kemampuan adaptasi fisiologi dan nyeri yang menetap tersebut menjadi penyakit yang tersendiri. &asien mengalami dekondisioning karena aktifitas fisik yang menurun, frustasi, depresi, perubahan perilaku, penurunan produktifitas, sikap, dan gaya hidup yang justru memperberat keluhan nyeri kronik.
Gambar 2.. 'ingkaran setan nyeri kronik
Nyeri berpengaruh dan dipengaruhi oleh keadaan psikologi. 2espon nyeri bersifat subyektif dan berbeda pada masing"masing individu karena hal tersebut dimodulasi oleh faktor somatik, sosial, dan psikologikal. 9aktor kognitif dan emosi dapat memberi respon positif maupun negatif terhadap nyeri. &erlu kita ketahui bahwa selama pembelajaran mengenai pengalaman nyeri beberapa bagian otak teraktivasi secara simultan dan oleh karena itu tidak hanya terdapat satu pusat nyeri di otak. Nyeri kronik sering berhubungan dengan gangguan tidur dan penurunan fungsi. Dalam tahap ini nyeri menjadi penyebab dari perilaku disfungsi, penderitaan, dan disabilitas.
2.,. PEMERIKSAAN DAN GAMBARAN KLINIS 2.,.1. PEMERIKSAAN
&enilaian nyeri kronik meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penilaian komprehensif mengenai intensitas nyeri, faktor psikososial yang berhubungan dengan pengalaman nyeri dan faktor"faktor yang mempengaruhi tidur, aktivitas kehidupan sehari"hari, keadaan keluarga, dan pekerjaan. #eluhan subyektif mengenai derajat nyeri merupakan bagian yang penting sebagai penilaian awal dan untuk evaluasi pada kunjungan berikutnya.
A!am!e##
namnesis berfokus pada jangka waktu, kronologi, intensitas, lokasi nyeri, faktor yang memperberat atau memperingan, serta gejala penyerta nyeri. 6tatus fungsional pasien harus ditetapkan. 2eaksi terhadap intervensi diagnostik dan terapeutik harus diperhatikan, karena hal tersebut bisa menjadi perkiraan respon pengobatan mendatang.
2iwayat terdahulu mengenai masalah iatrogenik karena prosedur yang tidak sesuai atau tidak perlu harus digali. Dicari riwayat penyalahgunaan zat kimia atau perilaku kecanduan karena hal ini merupakan indikator prognosis negatif. 2iwayat sosial, ekonomi, dan kondisi psikologis perlu dicatat karena pasien sering barhadapan dengan masalah"masalah tersebut.
Pemer+#aa! F#+
&emeriksaan fisik harus lengkap, berfokus pada sistem neurologi dan muskuloskeletal. 6araf kranialis harus dinilai. 6ensasi protopatik nyeri, suhu, sentuhan raba! sensasi propioseptik tekanan dalam, getaran, posisi! dan sensori kortikal two point tactile discrimination, eEtinction phenamenon! harus didata. &ola anatomis nyeri dan gangguan sensorik sering memberikan petunjuk tingkat lesi atau dasar organik yang sesuai dengan keluhan. Contohnya hilangnya sensasi sentuhan ringan pada tangan dan lengan, tapi tetap mampu mengenali benda dan melakukan gerakan motorik halus yang membutuhkan masukan sensorik yang utuh!, memberikan perkiraan bahwa pasien berpura"pura sakit atau somatisasi yang berlebihan.
Tabel 2.3. 2ingkasan anamnesis pada nyeri kronik
#arena pemeriksaan sistem motorik mungkin terbatas oleh karena nyeri, penilaian kekuatan, gelondong otot, refleks, dan tonus otot harus dilakukan dengan cermat karena hal tersebut dapat memberi petunjuk diagnostik yang bernilai. angguan fungsi otonomik, seperti ketidakstabilan vasomotor, dapat dinilai dengan membandingkan suhu kulit, keringat, perubahan rambut dan kuku di anggota gerak. #etidaknormalan ini mungkin merupakan tanda kerja simpatetik berlebihan yang sedang berlangsung , terutama bila terlokalisir pada daerah nyeri.
&erubahan respon refleks mungkin salah satu tanda paling awal gangguan fungsi sistem syaraf pusat 66&!, dan pemeriksaan refleks sering merupakan salah satu bagian pemeriksaan paling obyektif pada pasien nyeri. 3eknik"teknik evaluasi standar ini perlu disertai dengan pemeriksaan fisik khusus pemeriksaan provokasi! untuk melakukan penilaian yang lebih tepat. 6elanjutnya, pemeriksaan penunjang dapat dilakukan sesuai dengan indikasi.
2.,.2. GAMBARAN KLINIS
#he A!erican (edical Association mendefinisikan dan menjabarkan gambaran nyeri kronik sebagai berikut@
%. Durasi
Menurut literatur lama, istilah nyeri kronik dipakai untuk nyeri yang berlangsung lebih dari ( bulan, namun beberapa pendapat terbaru menyatakan sindrom nyeri kronik dapat didiagnosis lebih awal, 0 sampai 8 minggu setelah onset nyeri. <valuasi dan penatalaksanaan dini yang tepat sangat penting.
0. Dramatisasi
&asien dengan nyeri kronik memperlihatkan perilaku nyeri verbal dan nonverbal yang tidak lazim. #ata"kata yang digunakan untuk menggambarkan nyeri kronik penuh emosi, dibuat"buat, dan berlebihan. &asien memperlihatkan postur dan perilaku maladaptatif, merintih, mengerang, terengah"engah atau meringis.
7. Dilema diagnostik
&asien cenderung memiliki riwayat telah dievaluasi oleh banyak dokter dan telah menjalani berbagai pemeriksaan penunjang, meskipun dengan hasil klinis yang samar"samar, inkonsisten, dan tidak akurat.
8. ?bat"obatan
#etergantungan dan penyalahgunaan obat sering menyertai pasien nyeri kronik. &asien mendapat resep dan menkonsumsi secara berlebihan berbagai macam obat.
. #etergantungan
&asien menjadi tergantung terhadap dokter dan membutuhkan perawatan yang berlebihan. Mereka menjadi tergantung terhadap pasangan hidup dan keluarga, serta melepas tanggung sosialnya.
(. Depresi
1asil tes psikologi menunjukkan depresi, hipokondriasis, dan histeria. &asien cenderung tidak bahagia, putus asa, ketakutan, mudah tersinggung, atau bersikap bermusuhan.
). *isuse
+mobilisasi yang berkepanjangan dan berlebihan menyebabkan nyeri muskuloskeletal sekunder. &emakaian splint dan imobilisasi yang tidak tepat menyebabkan disfungsi muskuler dan deconditioning sehingga memperburuk keluhan nyeri pasien.
-. Disfungsi
&asien menjadi menarik diri dari lingkungan pergaulan, diberhentikan dari pekerjaan, kehilangan aktivitas rekreasional, menjauhkan diri dari teman dan keluarga, dan terisolasi. 1al tersebut menyebabkan pasien mengalami masalah fisik, emosi, sosial, dan ekonomi.
2.,.3. PENGUKURAN NYERI
Nyeri merupakan pengalaman sebyektif dan kompleks yang melibatkan faktor sensori, emosi, psikologi, dan sosial. 6aat ini nyeri dapat dimasukkan sebagai tanda vital ke lima selain respiration rate, tekanan darah, heart rate, dan suhu tubuh.
Nyeri dapat dinilai menggunakan berbagai alat ukur. Diantaranya dapat dipakai Self assess!ent tools dimensi tunggal atau multidimensi. pabila nyeri yang diukur dengan sellf assess!ent tools tersebut tidak sesuai dengan hasil pemer iksaan fisik, dianjurkan untuk menggunakan behavioral assess!net . &ada anak bayi, anak usia dibawah 7 tahun, pasien dengan gangguan kognitif dapan dipakai
skala 9'CC +ace, egs, Activity, -ry, -onsolalility!
lat ukur dimensi tunggal yang paling sering dipergunakan untuk evaluasi nyeri diantaranya isual Analogue Scale, %u!erical /ating Scale, Wong 0aker +aces Scale.
%.
0.
7.
Gambar 2./. %. :isual nalogue 6cale, 0. Numerical 2ating 6cale, 7.>ong $aker 9aces 6cale.
6alah satu alat ukur multidimensional adalah (c'ill Paint 1uestioner . Self assess!ent tools ini yang mengukur berbagai aspek dari nyeri, yaitu sensori diskriminasi intensitas, lokasi durasi!, dimensi afektif emosional, dan kognitif evaluatif. $agian pertama berisi penggambaran bagian depan dan belakang tubuh manusia yang mendeskripsikan nyeri. $agian kedua berisi enam kata deskripsi verbal yang digunakan untuk menilai intensitas nyeri. $agian terakhir dari kwesioner ini menggunakan 0) subkelas pengelompokan sifat nyeri yang menggambarkan tiga dimensi nyeri yaitu sensori misalnya tajam, tumpul, lokasi!, afektif misalnya melelahkan, mengganggu! dan evaluatif.
lat ukur behavioral menilai masalah sosial, psikologikal penyimpangan perilaku, sikap, gaya hidup, kemampuan fungsional tersebut merupakan masalah fisikal atau psikologikal!, pengertian dan penerimaan terhadap situasi yang dialami, tanda"tanda depresi iritabel, loyo, kurang konsentrasi, penurunan hasrat!, dan status emosional dan kepribadian premorbid.
$eberapa alat ukur psikobehavioral diantaranya adalah skala status fungsional contoh@ Sicknes I!pact Profil ! dan tes psikologi umum contoh@ (innesota (ultiphasic Personality Inventory MM&+!!, (ilon 0ehavioral Health Inventory M$1+! dan 2ung *epresi Scale!.
BAB III
MANA0EMEN NYERI DALAM PERAATAN PALIATIF PADA LANSIA
9aktor yang menentukan perbedaan rasa nyeri pada manula dan usia muda adalah faktor sosial, fungsi kognisi, dan perubahan fisiologi nyeri. #elompok manula memiliki kecenderungan untuk tidak mengeluhkan rasa nyeri yang dialami. 1al ini dapat disebabkan karena anggapan bahwa nyeri yang dialami adalah konsekuensi dari proses penuaan atau karena rasa takut terhadap konsekuensi nyeri itu sendiri. $eberapa manula tidak mau menyampaikan keluhan nyeri karena takut keluhan tersebut menunjukkan tanda penyakit serius seperti kanker. Mereka beranggapan bahwa ketika mereka tidak mengeluhkan rasa nyeri tersebut maka mereka tidak akan mendapatkan penyakit kanker tersebut. #eadaan ini membuat tenaga kesehatan harus serius menghadapi keluhan nyeri pada manula.%% &enurunan fungsi kognitif pada manula menyebabkan kelompok manula lebih sulit untuk melaporkan lokasi serta intensitas rasa nyeri yang dialami.
Per&baa! F#'l'* Ner N'##e%"+ Pa)a Ma!&la
#eluhan nyeri yang sering terjadi pada manula bukan merupakan satu konsekuensi dari proses penuaan. $eberapa penelitian yang telah dilakukan terkait dengan perubahan respon nyeri dengan pertambahan usia menunjukkan hasil yang berbeda. 6ebuah penelitian dengan menggunakan stimulasi listrik dan tooth shock
menunjukkan peningkatan sensitivitas terhadap rangsangan nyeri pada manula. &enelitian lain menunjukkan hasil yang berbeda yaitu terjadi perubahan reseptor nyeri pada manula. &erubahan struktur tersebut diduga menjadi penyebab presbialgos ambang nyeri yang meningkat! pada manula. 'ewis 0))-! menyatakan bahwa reseptor untuk nyeri tidak mengalami perubahan sehingga sensasi nyeri tidak berubah dengan pertambahan usia.0% &ernyataan tersebut didukung oleh berbagai penelitian psikofisik yang menginduksi nyeri dengan menggunakan panas, elektrik, dan tekanan mekanik.
&ada berbagai penelitian tersebut dilakukan penilaian terhadap ambang nyeri, reaksi dan toleransi terhadap rangsangan nyeri yang diberikan berdasarkan kelompok usia, hasil penelitian terdahulu menujukkan bahwa pertambahan usia tidak berhubungan dengan perubahan spesifik terhadap nyeri. 1asil penelitian
tersebut bertolak belakang dengan hasil penelitian lain yang menujukkan bahwa usia mempengaruhi berbagai perubahan dan respon terhadap nyeri.
$erdasarkan hasil pengkajian anatomi terbukti bahwa nosiseptor akan mengalami perubahan struktur seiring dengan pertambahan usia. Asia berhubungan dengan penurunan respon nosiseptor dan serabut C terhadap rangsangan kimiawi. &enuaan juga disertai perubahan struktur morfologi, sifat elektrofisiologi, serta neurokimia dari sistem sensorik. &ertambahan usia juga menyebabkan penurunan sensasi sentuhan dan getar yang berfungsi sebagai oposisi terhadap rangsangan nosiseptor.
Per&baa! Tra!#m# Ner %a)a Ma!&la
&ada orang lanjut usia terjadi berbagai perubahan struktur dan fungsi sistem saraf perifer yang berperan pada jalur nyeri. &enyakit lain yang diderita oleh kelompok manula juga dapat menyebabkan perubahan transmisi nyeri. 3erdapat bukti dengan menggunakan binatang coba bahwa firing rate dari serabut afferent meningkat dengan bertambahnya usia. 6elain itu, produksi enkephalin yang menurun pada usia tua menyebabkan rasa nyeri cenderung menjadi kronik.
Per&baa! Per#e%# Ner %a)a Ma!&la
$erbagai penelitian telah dilakukan untuk membuktikan hubungan antara proses penuaan dengan perubahan persepsi dan ambang nyeri. 1asil penelitian tersebut bervariasi, tetapi sebagian besar menunjukkan hubungan proses penuaan dengan penurunan sensitifitas terhadap nyeri, akan tetapi belum dapat dijelaskan dengan detail secara laboratorik. Deaktifasi sistem inhibisi nyeri desenden dilakukan oleh enzim monoamine oksidase M?!.
&ada usia manula terjadi peningkatan kadar M?. 1al ini menyebabkan peningkatan persepsi nyeri dan kelainan afeksi seperti depresi atau mania pada manula. &ada manula terjadi penurunan kadar endorphin dan enkephalin serta reseptor opioid endogen yang berfungsi sebagai penghambat nyeri. 9ungsi sistem inhibisi desenden tidak berfungsi pada manula yang mengalami gangguan fungsi
kognisi.7 $eberapa area di otak yang bertanggung jawab pada persepsi nyeri juga mengalami perubahan seiring dengan penuaan.
&ertambahan usia diyakini mempengaruhi pengalaman nyeri dari seseorang yang dapat mempengaruhi sensitifitas terhadap rangsangan nyeri. $eberapa perubahan yang berkaitan dengan usia dalam hal persepsi nyeri terdapat pada tabel 7.% berikut@
3abel 7.% &erubahan yang berhubungan dengan usia dalam persepsi nyeri 3.2 MANA0EMEN NYERI DALAM PERAATAN PALIATIF
&erawatan paliatif merupakan pelayanan kesehatan kepada penderita sebagai individu seutuhnya yang bersifat holistik dan terintegrasi Cheville, 0)%)!. &erawatan ini diperlukan bagi penderita dengan penyakit yang belum dapat disembuhkan seperti kanker dan penyakit infeksi 1+: +D6. 6ejak penyakit
tersebut didiagnosis dan muncul gejala, sampai pada stadium lanjut bahkan hingga hari terakhir hidupnya, penderita memerlukan perawatan paliatif agar mencapai kualitas hidup yang terbaik bagi penderita serta keluarganya Clinch dan 6chipper, %44(!.
World Health Organization >1?! memberi batasan perawatan paliatif sebagai Fperawatan total dan aktif pada penderita dengan penyakit yang tidak responsif terhadap pengobatan atau kuratifG. &erawatan terutama dalam kontrol nyeri dan keluhan yang lain, masalah psikologis, sosial dan spiritual. 3ujuan perawatan paliatif adalah pencapaian kualitas hidup terbaik yang memungkinkan bagi penderita dan keluarga *ohnston $, 0))H 3ulaar 0)%0H Cheville, 0)%)!. &ada
tahun 0))0, >1? memberikan batasan baru untuk perawatan paliatif sebagai Fsuatu pendekatan untuk memperbaiki kualitas hidup penderita dan keluarga yang menghadapi masalah berkaitan dengan penyakit yang mengancam jiwa, melalui pencegahan dan pengurangan penderitaan dengan cara identifikasi dini dan asesmen serta tatalaksana yang tepat untuk nyeri dan masalah lain, baik fisik, psikososial dan spiritual G >1?, 0)%0!.
3.2.1 FARMAKOTERAPI
Dalam menentukan terapi medikamentosa yang paling dapat juga merupakan suatu nyeri neuropatik. Dalam beberapa kasus nyeri tertentu, pasien mencapai derajat analgesia yang memuaskan dengan pemberian antidepresan. &enggunaan obat opioid dalam jangka lama bukanlah jalan keluar yang terbaik untuk pengelolaan semua jenis sindom nyeri.
#onsep analgesia multimodal merupakan pendekatan farmakologi dengan menggunakan dosis kecil dari beberapa obat berbeda yang saling bersinergi untuk mencapai perbaikan derajat nyeri yang maksimal dengan efek samping yang minimal dengan memperhatikan interaksi antar obat dan kondisi pasien.
Dalam penatalaksanaan nyeri nosiseptif dikenal beberapa golongan obat, antara lain golongan non opioid analgetik dan opioid. >1? membuat suatu acuan untuk pemakaian obat"obatan yang rasional sesuai dengan derajat nyeri yang
dirasakan. &emakaian pedoman ini terutama untuk menangani masalah nyeri nosiseptif.
Tabl 3.2 . &enggunaan analgetik menurut tahapan analgetik >1?
6eseorang dicurigai menderita nyeri neuropatik ketika nyeri dikeluhkan sebagai terbakar, tertembak, tertusuk"tusuk, tajam, diris"iris, atau sensasi yang aneh. &ada pemeriksaan fisik kadang tidak ditemukan kerusakan jaringan yang nyata. nalgesik konvensional sering tidak efektif untuk mengatasi nyeri neuropatik. ?bat yang digunakan untuk mengatasi nyeri neuropatik disebut analgetik adjuvant karena indikasi utama obat ini adalah bukan untuk nyeri antidepresan, antikonvulsan, antihipertensi!.
NON OPIOID ANALGESIK
?bat golongan ini umumnya digunakan sebagai analgesia nyeri dengan derajat ringan sampai sedang. ?bat"obatan ini memiliki ceiling effect , yaitu suatu keadaan;dosis dimana peningkatan dosis lebih lanjut tidak akan lagi menambah efek analgesianya. $erdasarkan susunan kimiawinya, analgesia golongan ini terdiri dari salicylates asam asetilsalisilat!, anthranilates asam mafenamat!, arylacetic acids diclofenac, indometasin!, arylpropionic acids ibuprofen, ketorolac!,
pyrazolinone metamizole!, paraamino phenol paracetamol!, acidic enolic compounds piroEicam, meloEicam!, dan coEib celeEocib!
Parae"am'l
&aracetamol mempunyai sifat analgesia dan antipiretik. ?bat ini bekerja secara sentral di hipothalamus, namun mekanisme kerja dari obat ini belum jelas sepenuhnya. ?bat ini mungkin mempunyai aksi pada sistem serotoninergik dan di perifer berpengaruh pada kemoreseptor yang sensitif terhadap bradikinin. Dosis
lazim % mg;kgbb B 8 gram;hari peroral atau intravena. $erdasarkan evidence base, paracetamol efektif pada nyeri kronik, terutama kasus osteoarthritis. 1epatotoksik merupakan efek samping dari paracetamol, oleh karena itu perlu kewaspadaan dan penurunan dosis pada pasien dewasa bertubuh kurus, anak"anak, dan pemakaian bersama alkohol.
NONSTEROIDAL ANTI INFLAMAMTORY DRUGS 5NSAID#6
olongan obat analgetik ini juga bekerja sebagai antipiretik dan anti inflamasi dengan menghambat enzim CyclooEygenase C?=! yang diperlukan dalam sintesa prostaglandin dan tromboEan. Nyeri yang berasal dari proses inflamasi memberikan respon yang baik terhadap obat anti inflamasi. 3erdapat 0 C?= isoform yaitu C?=% dan C?=0. N6+Ds tradisional merupakan inhibitor non selektif C?=% dan C?=0 contoh@ diclofenac, indometasin, ibuprofen, ketorolac, piroEicam!, sedangkan generasi yang baru merupakan inhibitor selektif C?=0 contoh@ meloEicam, coEib!.
+nduksi sentral C?= secara luas mengakibatkan hilangnya gairah, selera makan, nyeri yang dirasakan di seluruh tubuh, perubahan mood, dan gangguan siklus tidur, oleh karenanya pemberian nonsteroidal anti inflamamtory drugs N6+Ds! dapat memberikan manfaat yang memuaskan untuk keadaan tersebut. Namun demikian, pasien yang mendapatkan terapi jangka panjang dengan obat
golongan ini harus dimonitor mengenai efek samping obat, antara lain berupa pendarahan gastrointestinal, komplikasi kardiovaskuler, dan ginjal.
OPIOID
+stilah opioid digunakan untuk semua obat sistetis maupun natural yang mempunyai aksi kerja pada reseptor opioid di sistem saraf sentral maupun perifer. ?pioid dapat dibedakan menjadi @
" ?piat@ derivat obat dari alkaloid tumbuhan opium, contohnya morfin " ?pioid endogen@ opioid dalam tubuh manusia, contohnya endorfin " ?pioid semi sintetik@ contohnya oEycodone
" ?pioid full sintetik@ contohnya fentanyl
ksi analgetik dari opioid terjadi terutama pada reseptor mu I!, namun pada derajat yang berbeda juga terjadi pada reseptor kappa k! dan delta J!. olongan ini bekerja dengan memperkuat jalur analgesia endorfin intrinsik, namun obat ini juga berdampak pada jalur dopaminergik mesolimbik, sehingga dapat
menimbulkan ketergantungan.
&eresepan opioid ditujukan pada penatalaksanaan nyeri dengan derajat sedang sampai berat, dan pasien harus diingatkan mengenai efek samping obat, khususnya ketika direncanakan akan digunakan dalam jangka panjang. ?pioid dimulai dengan dosis kecil peroral, kemudian dinaikkan sampai mencapai analgesia yang diinginkan.
<fek samping yang sering dijumpai berupa konstipasi, mual, drosiness, pruritus, dan depresi pernafasan. &emberian opioid yang berkepanjangan dapat menyebabkan imunosupresi, melalui stimulasi aksis hipotalamus"pituitari"adrenal, yang mengganggu fungsi limfosit.
&enggunaan jangka panjang juga menekan produksi gonadotrofin dan testosteron sehingga menimbulkan masalah disfungsi seksual dan keseimbangan mood. >alaupun jarang, opioid dapat menginduksi hiperalgesia sehingga penambahan dosis akan memperberat keluhan nyeri.
1al"hal yang harus dipertimbangkan sebelum pemberian opioid diantaranya adalah@
" 2iwayat penyalahgunaan obat, kepribadian patologis, kondisi rumah dan lingkugan yang tidak mendukung harus dipertimbangkan sebagai kontra indikasi relatif
" &ersetujuan dan edukasi pasien mengenai resiko ketergantungan, penyimpangan kognitif yang mungkin terjadi, dan efek samping.
" &enggunaan opioid yang bertanggung jawab, baik peresepan, cara pakai, dosis, dan pengawasannya.
ANALGETIK AD0U7ANT
nalgesik adjuvant adalah obat"obatan yang indikasi primernya bukan untuk mengatasi nyeri namun memberikan efek analgesia pada kondisi nyeri tertentu. nalgesik adjuvant diberikan pada pasien dengan tujuan
" mengelola nyeri yang sukar disembuhkan dengan analgesik lain
" untuk menurunkan dosis analgesik lain saat dipakai bersama dengan analgesik adjuvant sehingga dapat mengurangi efek samping
" secara bersamaan mengelola keluhan selain nyeri.
&ada beberapa kondisi klinis tertentu, analgesik adjuvant memberikan hasil yang memuaskan sehingga dipakai sebagai obat lini pertama.
A!")e%re#a!
ntidepresan trisiklik merupakan pilihan lini pertama pada nyeri neuropatik karena keefektifannya. 6atu dari tiga pasien mengalami perbaikan derajat nyeri lebih dari )/.
mitriptyline dimulai dari dosis rendah %)"0 mg pada malam hari! dan bertahap ditingkatkan sampai dengan %)) mg! sesuai toleransi pasien. Namun pada pasien lanjut usia harus digunakan dengan hati"hati karena efek sedasinya yang kuat, antikolonergik, dan hipotensi ortostatik. &asien harus diberi penjelasan mengenai efek samping obat yang mungkin timbul dan onset analgesia yang diharapkan baru dapat dirasakan dalam beberapa minggu. &asien harus mengerti bahwa pemberian obat golongan ini bukan karena dokter menganggap mereka mengalami gangguan
A!"+'!8&l#a!
$agi pasien yang tidak berespon memuaskan atau tidak dapat mentolerir antidepresi trisiklik, direkomendasikan untuk memakai obat alternatif dengan menambahkan analgetik opioid bersama antidepresi trisiklik atau menggantikannya dengan memulai terapi antikonvulsan berupa carbamazepine, fenintoin, atau gabapentin.
abapentin dapat menjadi pilihan utama karena efek samping sedasi dan confusion lebih rendah.
ntikonvulsan memberikan efek analgesia dengan menstabilkan membran neuron pada sistem saraf pusat dan perifer. $eberapa antikonvulsan dilaporkan dapat meningkatkan $ amma mino $utyric cid! di sistem saraf pusat. nalgetik ini dipertimbangkan dapat diberikan lebih awal pada nyeri neuropatik yang bersifat seperti diris"menusuk lancinating ! dan nyeri hebat paro3ys!al !.
Tabel 3.3. ntidepresan dan antikonvulsan dalam manajemen nyeri kronik
A!+#'l"+ )a! #e)a"8e
$enzodiazepin adalah depresan pada sistem saraf pusat dengan diduga mempunyai efek potensiasi $. $eberapa peneliti tidak menyarankan pemakaian benzodiazepine dalam jangka panjang karena kemungkinan terjadi penyalahgunaan obat dan penurunan kapasitas fungsional.
&emakaian berkepanjangan berdampak buruk pada perilaku menjadi pemarah dan bermusuhan!.
Diazepam dapat diberikan peroral 0"%) mg perhari. Clonazepam ),"% mg maksimal 0) mg;hari dan lprazolam ),0"), mg maksimal 8 mg;hari.
A!"#%a#"#"a#
$aclofen bekerja sebagai agonis pada reseptor $. $aclofen juga mempunyai aksi presinaps dengan menurunkan pelepasan transmitter yang mengeksitasi nyeri mungkin termasuk substansia &! dari akhiran saraf aferen.
?bat ini efektif pada kasus neuralgia trigeminal, sindroma nyeri miofascial, dan nyeri bersifat lancinating dan paroksismal yang disertai spasme otot. Dosis dimulai mg 7 kali sehari. <fek samping obat ini berupa mual, confusio, drawsiness, dizziness, dan hipotensi. $aclofen tidak dianjurkan untuk dihentikan secara mendadak karena dapat menimbulkan kejang dan halusinasi.
S"er')
6teroid memiliki anti inflamasi, mengurangi konsentrasi mediator inflamasi di jaringan, dan menurunkan letupan pada saraf yang cidera. &ada neoplasma tertentu yang peka terhadap steroid, obat ini mengurangi odem para tumor, memperkecil ukuran tumor, dan menurunkan tekanan terhadap jaringan sekitar. ?bat yang dapat dipergunakan diantaranya deksametason, prednison, dan metilprednisolon.
&emakaian steroid jangka panjang memberikan efek samping berupa sindroma cushing, pemambahan berat badan, hipertensi, osteoporosis, miopati, peningkatan resiko infeksi, hiperglikemia, peptic ulcer, dan avaskuler nekrosis
kaput femur.
A!al*e"+ T'%+al
nalgetik ini dapat dipakai pada kasus nyeri neuropatik yang disebabkan kelainan saraf perifer dan disestesia berkepanjangan. bsorbsi sistemik yang minimal bermanfaat pada pasien lansia dengan penyakit komorbid dan kesulitan mentolerir efek samping obat sistemik. $eberapa obat dari golongan ini diantaranya krim capsaicin, lidokain, prilokain, dan krim yang mengandung N6+Ds aspirin, diklofenak, dan indomethasin!.
A!e#"e# l'+al
nestesi lokal bekerja dengan menstabilkan membran neuron, memblok depolarisasi potensial aksi, dan mesupresi aktifitas listrik abnormal yang ditimbulkan sel saraf. 6emua jenis anestesia lokal tidak dapat diberikan pada penderita gagal jantung berat dan aritmia. 6ediaan golongan ini diantaranya
lidokain dan prokain parenteral maupun sediaan topikal. A!"%er"e!#
Clonidine adalah agonis K0 adrenergik dan K% adrenergik bloker yang dapat bermanfaat pada bermacam"macam sindroma nyeri neuropatik, migrain, nyeri paska operasi, nyeri hebat pada neuropati diabetes, neuralgia post herpestika, nyeri tungkai nokturnal, causalgia, dan kanker. ksi kerja obat ini berhubungan dengan inhibisi letupan lintasan nosiseptor pada kornu posterior medula spinalis. Clonidine merupakan lini ke dua pada penanganan nyeri kronik, setelah N6+Ds, antidepresan, atau obat lain gagal.
Nifedipine bekerja dengan memblok kanal kalsium sehingga menyebabkan vasodilatasi. ?bat ini dapat dipakai pada kasus causalgia dan sindroma 2aynauds. Nifedipine diberikan peroral %)"7) mg tiga kali perhari.
?bat antihipertensi lain yang dapat dipakai dalam penatalaksanaan nyeri kronik antara lain propranolol, reserpine, phenoEybenzamine, dan prazosin.
3.2.2 REHABILITASI MEDIK DALAM PERAATAN PALIATIF 3.2.2.1 Managemen Keluhan
#eluhan penderita merupakan suatu proses yang dinamik dengan intensitas, kualitas, frekuensi dan derajat stress yang bervariasi. &enatalaksanaan keluhan tersebut didasarkan pada diagnosis dan riwayat pengobatan sebelumnya. $eberapa gejala sering ditemukan pada penderita kanker, terutama stadium lanjut. #egagalan dalam mendeteksi keluhan tersebut akan mengganggu upaya rehabilitasi 3wycross, %44(H ?lson dan Cristian, 0))H 3ulaar, 0)%0!.
3ujuan utama pendekatan rehabilitasi dalam penatalaksanaan nyeri kronik adalah untuk mengurangi nyeri dan mengembalikan kapasitas fungsional seseorang. 6eorang fisiatris memegang peran yang sangat penting dalam menilai, memanajemen nyeri kronik, dan memimpin tim rehabilitasi. 6ecara lebih terperinci goal penatalaksanaan dalam manajemen nyeri kronik adalah sebagai berikut@
%. memelihara dan memaksimalkan fungsi dan aktifitas fisik
0. mengurangi penyalahgunaan dan ketergantungan akibat obat"obatan, prosedur invasif, dan modalitas pasif lainnya, serta membantu pasien
menjadi lebih aktif dalam menolong dirinya sendiri.
7. mengembalikan derajat aktifitas seperti semula baik di rumah, di tempat kerja, dan dalam pemanfaatan waktu luang.
8. Menurunkan intensitas nyeri subyektif dan perilaku maladaptasi terhadap nyeri.
. Membantu pasien dalam menyelesaikan masalah kerja yang berkaitan dengan kondisi nyeri.
Gambar 3.4. &endekatan biopsikososial pada nyeri kronik
