PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
TANGGAL/JAM : untuk mengetahui kapan
TANGGAL/JAM : untuk mengetahui kapan
klien datang ke pelayanan kesehatan
klien datang ke pelayanan kesehatan
untuk mengetahui pukul berapa klien
untuk mengetahui pukul berapa klien
datang kepelayanankesehatan
datang kepelayanankesehatan
PENGKAJIAN
PENGKAJIAN
TANGGAL/JAM : untuk mengetahui kapan
TANGGAL/JAM : untuk mengetahui kapan
klien datang ke pelayanan kesehatan
klien datang ke pelayanan kesehatan
untuk mengetahui pukul berapa klien
untuk mengetahui pukul berapa klien
datang kepelayanankesehatan
datang kepelayanankesehatan
Tanggal/
Tanggal/
jam
jam
:
:
19
19
Maret
Maret
2010/
2010/
09.00
WIB
09.00
WIB
IdentitasIdentitas
Nama
Nama klien klien : : untuk untuk dapat dapat mengenal mengenal atau atau memanggil memanggil nama nama ibu ibu dan dan untuk untuk mencegah
mencegah kekeliruan kekeliruan bila bila ada ada nam nam yang yang samasama Umur
Umur : : untuk untuk mengetahui mengetahui ibu ibu tergolong tergolong primi primi para para tua tua atau atau primiprimi para muda
para muda Agama
Agama : : untuk untuk memudahkan memudahkan memberi memberi nasehat nasehat dalam dalam perawatanperawatan Suku/bangsa
Suku/bangsa : : untuk untuk mengetahui mengetahui apakah apakah ibu ibu itu itu seorang seorang WNI WNI atau atau WNAWNA Pendidikan
Pendidikan : : untuk untuk mengetahui mengetahui tingkat tingkat pendidikan pendidikan ibuibu Pekarjaan
Pekarjaan : : untuk untuk mengetahui mengetahui taraf taraf social social ekonomi ekonomi ibu ibu tersebut tersebut untuk untuk mengetahui
mengetahui apakah apakah pekerjaan pekerjaan ibu ibu tidak tidak mempengaruhi mempengaruhi atauatau mengganggu kehamilan
mengganggu kehamilan Alamat
Alamat : : untuk untuk mengetahui mengetahui dimana dimana ibu ibu menetapmenetap No.
No. Register Register : : untuk untuk memudahkan memudahkan dalam dalam pencarian pencarian datadata Nama
Nama suami suami : : untuk untuk dapat dapat mengenal mengenal untuk untuk memanggil memanggil nama nama bapak bapak untuk untuk mencegah kekeliruan
mencegah kekeliruan Umur
Umur : : untuk untuk mengetahui mengetahui apakah apakah sudah sudah siap siap menjadi menjadi ayah ayah atauatau belum
belum Agama
Agama : : untuk untuk memudahkan memudahkan memberi memberi nasehatnasehat Pendidikan
Pendidikan : : untuk untuk memudahkan memudahkan memberikan memberikan penjelasanpenjelasan Pekarjaan
Nama Nama klien klien : : NyNy.”A”.”A” Nama klien :Nama klien :
Tn. “J”
Tn. “J”
Umur Umur : : 27 27 th th Umur Umur : : 33 33 thth
Agama Agama : : Islam Islam Agama Agama : : IslamIslam
Suku Suku / / bangsa bangsa : : Jawa/WNI Jawa/WNI Suku Suku / / bangsa bangsa ::
Jawa/WNI
Jawa/WNI
Pendidikan Pendidikan : : SMA SMA Pendidikan:SMAPendidikan:SMA
Pekerjaan Pekerjaan : : IRT IRT Pekerjaan Pekerjaan : : SwastaSwasta
Penghasilan Penghasilan : : - - Penghasilan Penghasilan : : ±±
Rp.1.500.000/bln
Rp.1.500.000/bln
Alamat Alamat : : Sumber Sumber gondang gondang Alamat Alamat : : Sumber Sumber
gondang
gondang
Alasan kunjungan
Untuk mengetahui alasan kenapa klien
datang ke pelayanan kesehatan ( untuk
memerikasakan kehamilannya )
Keluhan utama
Apakah penderita datang untuk
pemeriksaan kehamilan ataukah
pengaduaan – pengaduan lain yang
penting
Alasan Kunjungan
Ibu mengatakan ingin memeriksakan
kehamilannya yang ke – 2 dan ingin
mengetahui keadaan janinnya
Keluahn Utama
Ibu tidak mengeluhkan apa – apa pada
kehamilannya di usia kehamilan 8 bulan
ini
Riwayat mentruasi
Menarche : untuk mengetahui pada umur berapa tahun klien mengalami haid pertama kali
Siklus : untuk mengetahui kapan klien mengalami menstruasi lagi ( teratur/tidak/berapa hari )
Lamanya : menstruasinya berapa hari
Banyaknya : untuk mengetahui berapa banyak darah yang keluar saat klien menstruasi
Warna : untuk mengetahui warna darah merah atau hitam
Bau : untuk mengetahui bau darah yang dikeluarkan klien saat menstruasi
Dysminorhea atau tidak : untuk mengetahui apakah selama haid klien mengalami nyeri pada abdomen ( ya/tidak )
Fluor albus : untuk mengetahui klien mengalami keputihan atau tidak, apakah keputihan tersebut berbau, terasa
panas dan gatal atau tidak
Menarche : 14 th
Siklus : 28 hari/Teratur
Lamanya : ± 7 hari
Banyaknya : hari 1 - 2 ganti pembalut
3x/hari
Hari ke 3 - 5 ganti pembalut 2x/hari
Hari ke 6 – 7 ganti pembalut 2x/hari
Warna : Merah kecoklatan
Bau : Anyir
Riwayat sosial
1. Status perkawinan
Kawin ke berapa : untuk mengetahui klien
tersebut kawin menikah berapa kali
Lama kawin : lama perkawinan yang
sudah dijalani
Istri
Suami
Kawin ke berapa : 1 Kawin ke berapa : 1
Lama kawin : 7 tahun
Lama kawin : 7 tahun
Umur kawin : 20 tahun
Umur kawin : 24 tahun
Taksiran persalinan :
Siklus 28 hari : HPHT tgl +7 bulan -3 tahun +1 Siklus 35 hari : HPHT tgl +14 bulan -3 tahun +1
Catatan : apabila bulan tidak bisa dikurangi 3 maka bulan ditambah 9 Keluhaan pada :
Trimester I : apa yang dirasakan ibu pada TM I/ketidaknyamanan apa yang dirasakan ibu pada TM I (mual muntah)
Trimester II : ketidaknyamanan apa yang dirasakan ibu pada TM II (nyeri di ulu hati) Trimester III :ketidaknyamanan apa yang dirasakan ibu pada TM III (sering kencing) Pergerakan anak pertama kali dirasakan : pada UK berapa ibu merasakan
gerakan anak pertama kali (20 minggu) dan berapa kali ibu merasakan gerakan janin (± 20x dalam sehari)
Penyuluhan yang sudah didapatkan : penyuluuhan yang sudah diberikan bidan kepada klien ( aktivitas sehari – hari, nutrisi, personalhygien, istirahat cukup )
Imunisasi TT : TT 1 : pada waktu kunjungan antenatal pertama. TT 2 : 4 minggu setelah TT 1, lama perlindungan 3 tahun.
TT 3 : 6 bulan setelah TT2, lama perlindunagn 5 tahun. TT 4 : 1 tahun setelah TT3, lama perlindungan 10 tahun.
TT 5 : 1 tahun setelah TT4, lama perlindungan 25 tahun sampai seumur hidup.
Obat – obatan yang sudah diminum : B6, B Compleks, calcium, tablettambah darah
Riwayat Kehamilan Sekarang
- Keluhan pada :
TM I
: Mual dan muntah pada pagi dan sore
hari.
TM II
: Nyeri di ulu hati
TM III
: Sering kencing ± 7-8 kali per hari
- Pergerakan janin dirasakan pertama kali pada UK 16
minggu atau 4 bulan ± 2 kali per hari.
- Penyuluhan yang sudah didapatkan : nutrisi ibu hamil,
aktivitas sehari-hari,
kebersihan badan, istirahat
cukup, dan 6 tanda bahaya kehamilan.
- Imunisasi TT : ibu mendapatkan suntikan TT4 pada
tanggal 10 September 2009
- Obat-obatan yang sudah diminum ibu adalah B6, B
Complek, tablet Fe dan vitamin C.
Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat penyakit yang sedang diderita oleh ibu saat ini,
misalnya menular, menurun, kronik, sistemik
Riwayat kesehatan yang lalu
- Untuk mengetahui penyakit yang pernah diderita klien
- Apakah ibu pernah menjalani operasi atau tidak,
operasi apa dan kapan menjalani operasi
- Apakah ibu pernah opname atau tidak dan kapan
pernah opname
Riwayat kesehatan keluarga
- Untuk mengetahui penyakit dari keluarga yang
mungkin dapat mempengaruhi keadaan kehamilan
baik secara langsung maupun tidak langsung
- Untuk mengetahui dari pihak keluarga adakah yang
mempunyai riwayat kembar
Riwayat Kesehatan Sekarang
Ibu mengatakan saat ini tidak sedang menderita penyakit apapun baik penyakit menurun seperti tekanan darah tinggi, kencing manis, dan tidak sedang menderita penyakit menahun seperti asma dan jantung. serta tidak sedang menderita penyakit
menular seperti TBC, Hepatitis B dan HIV/AIDS
Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Ibu mengatakan tidak pernah MRS baik di puskesmas ataupun di RS dan Ibu mengatakan saat ini tidak pernah menderita penyakit menurun seperti tekanan darah tinggi, kencing manis, dan tidak pernah menderita penyakit menahun seperti asma dan jantung . Dan tidak sedang menderita penyakit menular seperti TBC,
Hepatitis B dan HIV/AIDS
Riwayat Kesehatah Keluarga
Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada riwayat penyakit
menurun seperti tekanan darah tinggi, kencing manis,dan tidak ada riwayat penyakit menahun seperti jantung dan tidak ada riwayat penyakit menahun seperti Asma dan Jantung, dan juga tidak ada riwayat penyakit menular seperti TBC dan hepatitis B.
Riwayat KB
Jenis KB yang pernah digunakan, alasan
penggunaan, lama pemakaian, alasan
berhenti atau ganti cara, rencana
Ibu mengatakan pernah menggunakan
jenis KB suntik 3 bulan selama 5 tahun
dan setelah itu ibu berhenti
menggunakan KB dan tidak
menggunakan KB apapun hingga ibu
hamil yang kedua ini.
Pola nutrisi
- Sebelum hamil : makan berapa x/hari,
porsi sedang/kecil, menu
seimbang/tidak (nasi, lauk pauk, sayur,
buah – buahan dan susu), minum
berapa x/hari
- Selama hamil : makan berapa x/hari,
porsi sedang/kecil, menu
seimbang/tidak (nasi, lauk pauk, sayur,
buah – buahan dan susu), minum
Pola Nutrisi
- Sebelum Hamil
Makan ± 3x per hari terdiri dari 1 piring nasi, 1
mangkok kecil sayur dan 2 potong tahu atau tempe
,ikan dan telur kadang kadang. Minum ± 8 gelas per
hari, air putih.
- Selama Hamil
Makan ± 4x per hari terdiri dari 1 piring nasi, 1
mangkok kecil sayur dan 1 potong tahu atau tempe
ikan,telur,daging kadang kadang Minum ± 8 gelas/
hari, 7 gelas air putih dan 1 gelas susu ibu hamil
Pola istirahat
- Sebelum hamil : berapa jam ibu tidur
siang
berapa jam ibu tidur malam
- Selama hamil : berapa jam ibu tidur
siang
berapa jam ibu tidur malam
Pola aktivitas
- Sebelum hamil : ibu bekerja dimana,
sebagai apa, apa saja yang
Pola Istirahat
- Sebelum Hamil
Siang : tidur ± 1 jam, dari jam 13.00 – 14.00 WIB
Malam: tidur ± 8 jam, dari jam 21.00 – 05.00 WIB
ibu tidur dengan nyenyak
- Selama Hamil
Siang : tidur ± 2 jam, dari jam 12.00 – 14.00 WIB
Malam: tidur ± 8jam, dari jam 21.00 – 05.00 WIB
ibu tidur dengan nyenyak
Pola Aktivitas sehari – hari
- Sebelum Hamil
Ibu mengerjakan pekerjaan rumah seperti
menyapu, mencuci baju dan memasak.
- Selama Hamil
Ibu mengerjakan pekerjaan rumah seperti
menyapu, mencuci baju dan memasak
Pola eliminasi
- Sebelum hamil : BAK dan BAB berapa x/hari,
warnanya, konsistensinya, baunya
- Selama hamil : BAK dan BAB berapa x/hari, warnanya, konsistensinya, baunya
Personal hygiene
- Sebelum hamil : mandi berapa x/hari, gosok gigi berapa x/hari, ganti baju berapa x/hari
- Selama hamil : mandi berapa x/hari, gosok gigi berapa x/hari, ganti baju berapa x/hari
Pola seksual
- Sebelum hamil : ibu melakukan hubungan dengan suami berapa kali dalam seminggu
- Selama hamil : ibu melakukan hubungan dengan suami berapa kali dalam seminggu
Kebiasaan lain (merokok, minum alcohol, binatang peliharaan dan jamu) Sebelum dan selama hamil apakah ibu merokok/tidak, minum alcohol/tidak, memelihara binatang peliharaan/tidak dan minum jamu/tidak
Pola eliminasi -Sebelum Hamil
BAK : ± 4 - 5x/ hari, warna kuning, jernih dan bau khas
BAB : ± 1x / hari, warna kuning, konsistensi lunak, bau khas - Selama Hamil
BAK : ±7-8x/ hari, warna kuning, jernih dan bau khas
BAB : ±1x / hari, warna kuning, konsistensi agak keras, bau khas .
Personal hygiene
- Sebelum Hamil
Mandi 2x/ hari, keramas 2x/ hari dalam 1 minggu, gosok gigi 2x/hari dan ganti baju 2x/hari
- Selama Hamil
Mandi 2x/ hari, keramas 2x/ hari dalam 1 minggu, gosok gigi 2x/hari dan ganti baju 2x/hari, ibu juga menggunakan pakaian yang longgar.
Pola Seksual
- Sebelum Hamil
Melakukan hubungan seksual dengan suami 2x dalam 1 minggu - Selama Hamil
Melakukan hubungan seksual dengan suami 1x dalam 1 minggu
. Kebiasaan Lain
Sebelum dan selama hamil ibu tidak pernah merokok,
minum-minuman keras, memlihara binatang seperti kucing, anjing, dan ibu tidak minum jamu.
Keadaan psikologi
Perasaan ibu menghadapi kehamilan ini, kehamilan ini
direncanakan atau tidak, harapan terhadap
kehamilan saat ini
Keadaan social
Hubungan dengan suami, hubungan dengan anggota
keluarga yang lain, hubungan dengan nakes,
rencana melahirkan, dukungan dari suami,
pengambil keputusan dalam keluarga
Keadaan spiritual
Pola peribadatan ( sholat, berdoa, keagamaan yang
lain )
Keadaan Psikologis
Ibu merasa senang dengan kehamilan saat ini karena kehamilan ini sudah di rencanakan, dan ibu tidak
mengharap jenis kelamin tertentu pada kehamilannya kali ini.
Keadaan Sosial
Hubungan ibu dengan suami, keluarga, serta tetangga terjalin dengan baik dan tidak ada masalah, rencana meahirkan di rumah bidan dan pengambilan
keputusan dalam keluarga adalah suami. Keadaan Spiritual
Ibu setiap hari sholat 5 waktu dan ibu selalu berdo’a untuk keselamatan diri dan janinnya
1. Kebiasaan yang dilakukan di lingkungan
klien dan keluarga baik yang
bersifat menunjang maupun menghambat
yang berhubungan dengan
masa kehamilan, persalinan, nifas
2. Keadaan lingkungan yang berhubungan
dengan kehamilan : pantangan
makanann, minuman, jamu, kebiasaan
pijat orang, tujuh bulanan
( budaya setempat yang
›
Latar Belakang Sosial Budaya
- Ibu dan keluarga mempunyai kebiasaan
7 bulanan,
- Ibu tidak mempunyai pantangan
makanan dan minuman,
- Ibu tidak mempunyai kebiasaan pijat,
- Ibu tidak mempunyai kebiasaan minum
Pemeriksaan umum
1. Keadaan umum : baik/cukup/lemah/tampak sakit
2. Kesadaran : GCS
3. TTV : - Tekanan Darah : 90/60 mmHg – 120/90 mmHg
- Nadi : 80 – 100 x/menit
- Suhu : 36,5 – 37,5 °C
- RR : 16 – 20 x/menit
4. BB sebelum hamil :
5. BB sekarang : pada kehamilan Trimester I kenaikan BB
1 kg
6. TB : ≥145 cm ( < 145 → kemungkinan ibu CPD )
7. LILA : ≥23.5 cm ( 23.5 → kemungkinan bumil KEK )
8. UK : pada kehamilan Trimester I UK mulai dari 0
Pemeriksaan Fisik Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Composmentis
TTV : TD : 120/80 mmHg S : 36,5 C
N : 80x/mnt RR : 24x/mnt
BB sebelum hamil: 50 kg
BB sekarang : 56.5 kg
TB : 152 cm
Lila : 23,5 cm
UK : 32 minggu
Inspeksi
- Kepala : kebersihan kulit kepala, rambut rontok atau tidak, warna rambut, benjolan
- Muka : oedema atau tidak, pucat atau tidak, cloasma gravidarum ada ataau tidak
- Mata : konjungtiva pucat atau tidak, sclera kuning atau putih, kelopak mata oedema atau tidak, reflek pupil isokor
atau tidak
- Hidung : kebersihan, terdapat pernafasan cuping hhidung atau tidak, terdapat polip atau tidak
- Mulut : terdapat stomatitis atau tidak, caries ada atau tidak, peradangan tonsil ada atau tidak, lidah kotor atau bersih, mukosa bibir kering atau lembab
- Telinga : simetris, serumen ada atau tidak
- Leher : bendungan vena jugularis, pembesaran kelenjar tiroid - Dada dan payudara : kebersihan, bentuk, putting susu,
hyperpigmentasi areola mammae, pembesaran kelenjar montgemery
- Perut : bentuk, linea alba atau nigra, strie lividae atau albican, bekas luka operasi
- Genetalia : kebersihan vulva, varises, fluor albus, kondiloma, kelenjar bartholini, kelenjar skin
Kepala : bersih, rambut hitam, tebal, tidak rontok, bersih, dan tidak tampak adanya benjolan
Muka : tidak pucat, tidak tampak cloasma gravidarum, dan tidak oedem.
Mata : simetris, konjungtiva merah muda, sklera putih, tidak juling, refleks pupil (+) Hidung : bersih, tidak ada sekret, dan tidak ada polip dan tidak ada pernafasan
cuping hidung
Telinga : bersih, tidak ada serumen
Mulut : mukosa lembab, tidak ada stomatitis, tidak ada caries gigi, tidak ada gigi palsu, lidah bersih, tidak ada pembesaran tonsil.
Leher : tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid dan limfe, tidak tampak bendungan vena jugularis
Dada : tidak ada tarikan antar tulang inter coste, putting susu menonjol, hyperpigmentasi aerola mammae.
Perut : pembesaran perut sesuai usia kehamilan, tampak linea nigra dan strie gravidarum, tidak ada luka bekas operasi, terlihat pergerkan janin. Genetalia : vulva besih, tidak odem, tidak varises, tidak ada kondiloma
akuminata, tidak ada cairan abnormal yang keluar. Anus : bersih, Tidak ada hemoroid
Ekstremitas atas : kedua tangan tidak edem, pergerakan tangan normal dan aktif. Ektremitas bawah : kedua kaki tidak edem dan tidak varises, pergerakan kaki normal
- Leher : pembesaran kelenjar tiroid, bendungan vena jugularis - Dada : teraba benjolan abnormal
- Abdomen :
· Leopold I : untuk mengetahui tinggi fundus uteri dan bagian apa yang ada di Fundus Uteri
· Leopold II : untuk mengetahui bagian apa yang berada di samping kanan dan kiri uterus ibu
· Leopold III : untuk mengetahui bagian terendah janin dan sudah masuk PAP atau belum
· Leopold IV: seberapa jauh bagian terendah janin masuk PAP (
convergen/divergen)
TBJ : menggunakan rumus MC Donald TBJ = ( TFU – letak janin ) x 155
Keterangan letak janin :
13 = kepala belum masuk PAP 12 = kepala merapat PAP
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan kal limfe, tidak ada bendungan vena jugularis
Payudara : tidak ada benjolan abnormal, kolostrom belum keluar, tidak ada nyeri tekan
Ketiak : tidak ada pembesaran kelenjar limfe atau getah bening
Perut :
Leopold I : TFU ½ pusat - px (30 cm) teraba bulat, lunak, tidak melenting yaitu bokong
Leopold II : Bagian kanan perut ibu teraba bagian kecil janin, dan bagian kiri perut ibu teraba keras, panjang seperti papan yaitu punggung.
Leopold III : bagian terendah janin teraba bulat, keras, melenting yaitu kepala, bagian terendah belum
masuk PAP. Leopold IV :
-TBJ : ( TFU – 13) x 155 ( 30 - 13 ) x 155
Paru – paru : terdengar wheezing, ronchi/tidak
Jantung : normal, mur – mur, gallop
DJJ : dapat didengarkan menggunakan
Doppler atau funanduskop, terdengar keras,
jelas, kuat dan teratur atau tidak
Cara menghitung DJJ :
1. 5 detik pertama dihitung
2. 5 detik kedua tidak dihitung3. 5 detik ketiga
dihitung
4. 5 detik keempat tidak dihitung
5. 5 detik kelima dihitung
Kemudian 5 detik ke 1, 2, 3 dijumlahkaan lalu
dikalikan 4 dan itulah hasil dalam 1 menit
Auskultasi
Paru
: Tidak terdengar ronchi
atau whezing
Jantung
: Bunyi jantung normal (
Vasikuler )
DJJ
: Terdengar jelas, Kuat, teratur,
frekuensi 12-12-11 (140 x/ mnt) dengan
funanduskup, punctum maximum
Reflek patella hasilnya +/- ( untuk
mengetahui reflek motorik )
Pemeriksaan panggul luar
· Distansia spinarum : 23 cm – 26 cm
· Distansia cristarum : 26 cm – 29 cm
· Distansia tuberum : 10,5 cm – 11,5 cm
· Conjugate eksterna ( boudelouqe ) : 18
cm – 20 cm
Refleks patella kiri dan kanan +/+
Pemeriksaan Panggul Luar
Distantia Spinarum
: 24 cm
Distantia Cristarum
: 27 cm
Konjugata eksterna boudeloque
: 19
cm
Golongan darah : bisa diperiksa pada awal kunjungan atau pada
kunjungan ulang
Albumin urine : dilakukan pada kunjungan awal dan diulang pada
kehamilan Trimester I Hasil dari albumin urine :
Negative (-) : urine jernih Positif 1 (+) : urine keruh
Positif 2 (++) : urine keruh dan ada endapan halus Positif 3 (+++) : urine keruh dan ada endapan jelas
Positif 4 (++++) : urine sangat keruh disertai adanya endapan menggumpal
Reduksi urine : dilakukan pada kunjungan awal dan diulangi pada
kehamilan Trimester I Hasil dari reduksi urine :
Negative (-) : biru kehijauan Positif 1 (+) : hijau kekuningan Positif 2 (++) : kuning keruh Positif 3 (+++) : jingga keruh Positif 4 (++++) : merah bata
HB : dilakukan pada kunjungan awal, bisa diulangi pada
kehamilan Trimester I
Contoh Data Penunjang
Golongan darah : O
Hb
: 11,5 gr.
Reduksi
: neg
Albumin
: neg
Dx : Menjawab 9 pertanyaan
( hamil atau tidak, primi atau multi, UK,
tunggal atau kembar, hidup atau mati,
letak janin, ekstra atau intra uterin,
keadaan jalan lahir, kesehatan ibu dan
janin )
DS : Data dari anamnesa digunakan
sebagai penunjang Dx
DO : Data yang diperoleh dari
Dx : GIIPI000I UK 32 minggu, tunggal, hidup, letak kepala,
intrauterin, keadaan jalan lahir normal, keadaan ibu dan janin baik
DS : Ibu mengatakan tidak ada keluhan apa – apa pada
kehamilan yang kedua dengan UK 8 bulan
HPHT : 17 – 6 - 2009
DO : - KU : Baik
- Kesadaran : Composmentis
- TTV : - TD : 120/80 mmHg S : 36,5 C - ND : 80x/ mnt RR: 24x/mnt - Inspeksi : Pada payudara bersih, putting susu sudah
menonjol, tampak hiperpigmentasi pada aerola mammae
- Palpasi : TFU ½ pusat - px (30cm) letkep U
DJJ 140x/menit di puctum maximum sebelah kiri Masalah :
- DS : - DO :
-
DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Mengidentifikasi diagnosa / masalah yang
mungkin akan muncul berdasarkan
rangkaian masalah dan diagnosa yang
sudah diidentifikasi
TINDAKAN SEGERA
Tindakan segera oleh bidan untuk
mencegah terjadinya diagnosa/
masalah potensial
Merencanakan langkah – langkah yang perlu dilakukan yang sesuai dengan kondisi klien
Ccontoh:
Diagnosa : GIIPI000I UK 32 minggu, tunggal, hidup, letak kepala, intrauterin,
keadaan jalan lahir normal, keadaan ibu dan janin baik Tujuan : Setelah dilakukan Asuhan Kebidanan selama 1 X
30 menit diharapkan
ibu mengerti dan memahami tentang
kehamilannya secara fisiologis tanpa komplikasi Kriteria Hasil : KU : Baik
Kesadaran : Composmentis
TD : 110/70 – <140/90 mmHg S : 36.5 – 37.5 C
N : 80 – 100x/ mnt RR : 18 –
24x/mnt
TFU : Sesuai Usia Kehamilan
DJJ : Normalnya 120 – 160x/mnt, teratur Gerakan Janin : 18 – 20 x/menit
Intervensi
Lakukan pendekatan terapeutik pada klien agar terjalin
kerja sama dan menimbulkan kepercayaan terhadap petugas
Jelaskan hasil pemeriksaan pada ibu dengan mengetahui
hasil pemeriksaan, ibu tidak akan cemas dengan kehamilannya sekarang
Jelaskan perubahan – perubahan fisiolosis yang terjadi pada
ibu hamil TM III dengan mengetahui perubahan yang terjadi pada TM III ibu tidak akan cemas saat mengalami
perubahan tersebut
Anjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara
persiapan agar ASI mencukupi pada saat laktasi.
Jelaskan pada ibu tentang 6 tanda bahaya kehamilan yang
mungkin terjadi ibu dapat mewaspadai terjadinya tanda bahaya kehamilan dan dapat mengambil tindakan segera
Jelaskan tentang senam hamil untuk menguatkan otot otot
panggul, latihan pernafasan, dan mengurangi kram Pada kaki
Memberikan tablet fe dan vitamin. Untuk mencegah
tejadinya anemia yang mengakibatkan HPP
Anjurkan ibu untuk periksa ulang setiap 2 minggu sekali atau
sewaktu – waktu jika
ada keluhan dengan periksa rutin dapat mendeteksi secara
Implementasi yaitu Pelaksanaan dari intervensi
Tanggal : 19 Maret 2010 Jam : 09.30 WIB
Diagnosa : GIIPI000I UK 32 minggu, tunggal, hidup, letak kepala,
intrauterin, keadaan jalan lahir normal, keadaan ibu dan janin baik
Melakukan pendekatan terapeutik dengan cara memberi salam,
menyapa dan menanyakan keluhan – keluhan yang dirasakan oleh ibu.
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan pada ibu meliputi
- TTV : TD : 120/80 mmhg ND : 80x/mt S : 36.5 ºC RR : 20x/mt - BB : 56,5 kg
- TB : 152 cm
- TD : 120/80 mmHg
- DJJ : terdengar kuat, jelas dan teratur 140 x/menit ( 12-12-11 ) di
puntum maximum sebelah kiri
- Palpasi
Leopold I : TFU ½ pusat - Px (30 cm) teraba bulat, lunak, tidak
melenting yaitu bokong.
Leopold II : bagian kanan perut ibu teraba bagian kecil janin, dan
bagian kiri perut ibu teraba keras, panjang seperti papan yaitu punggung.
Leopold III : bagian terendah janin teraba bulat, keras, melenting
yaitu kepala, bagian terendah belum masuk PAP.
- 3. Menjelaskan perubahan – perubahan fisiologis yang terjadi pada ibu hamil TM III
Sering kencing karena pembesaran rahim dan kepala bayi turun ke rongga panggul akan makin menekan kandung kemih ibu dan cara mengatasinya yaitu dengan sedikit minum di malam hari dan minum banyak di siang hari
Masalah tidur, ibu akan merasa kesulitan untuk dapat tidur nyenyak biasanya disebabkan pada malam hari ibu sering kencing dan cara mengatasinya yaitu
dengan kencing dulu sebelum tidur
4. Menganjurkan ibu untuk perawatan payudara
perawatan payudara dilakukan 2x /hari pagi dan sore sebelum mandi.yaitu mengurut payudara dengan
minyak kelapa atau baby oil secara memutar
kemudian di bilas dengan air hangat dan air dingin secara bergantian.
5. Menjelaskan pada ibu tentang 6 tanda bahaya kehamilan yang
mungkin terjadi meliputi :
- Perdarahan pervagianam/jalan lahir - Bengkak pada muka dan tangan - Sakit kepala yang hebat
- Gerakan janin yang berkurang - Penglihatan/pandangan kabur - Nyeri perut yang hebat.
6. Jelaskan tentang senam hamil
Senam hamil dapat dilaksanakan setiap pagi setelah bagun tidur Ada 4 dasar gerakan yaitu: menggerakkan otot kaki, punggung,
panggul, dan latihan Pernafasan untuk persalinan.
7. Memberikan tablet fe 250 mg 1x1,dan vit C 25 mg sebanyak 30 butir 8. Menganjurkan ibu untuk kontrol 2 minggu lagi atau jika ada keluhan
sewaktu – waktu
Penilaian dari apa yang telah dilakukan
baik untuk jangka pendek maupun
jangka panjang
S : Data yang diperoleh dari anamnesa
kepada ibu
O : Data yang diperoleh dari observasi
bidan
A : Akan muncul diagnose
Tanggal : 19 Maret 2010 Jam : 09.30 WIB
Diagnosa : GIIPI000I UK 32 minggu, tunggal, hidup, letak kepala,
intrauterin, keadaan jalan lahir normal, keadaan ibu dan janin baik
S : Ibu mengatakan telah mengerti tentang penjelassan yang
diberikan oleh bidan
Ibu mengatakan akan mentaati anjuran yang diberikan oleh bidan Ibu mengerti kapan kembali untuk periksa
O : Ibu mampu mengulang kembali penjelasan yang telah di berikan
oleh bidan KU : baik TTV : TD : 120/80 mmhg S : 36.5ºC ND : 80x/mt RR : 24x/mt DJJ : 140x/mt
A : Ny”A” GIIPI000I UK 32 minggu, tunggal, hidup, letak kepala,
intrauterin,
keadaan jalan lahir normal, keadaan ibu dan janin baik
P : mengingatkan ibu untuk kunjunagan ulang 2 minggu lagi tgl 2 – 4
– 2010,atau
bila ada keluhan
Mengingatkan ibu untuk rajin minum obat yang telah diberikan oleh
bidan yaitu :
Fe 250 mg 1x1 ( 30 tablet ) diminum dengan air putih atau lebih baik
dengan jus
