format proposal pamsimas III_2 edit.docx

(1)

PT-2.1-01 Contoh Surat Pernyataan Minat Untuk Mengikuti Program Pamsimas III

Nomor : ..., ... 20... Lampiran : 1 (satu) set

Kepada Yth.:

Direktur Jenderal Cipta Karya

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

di Jakarta

Perihal: Pernyataan M inat untuk M engikuti Program Pamsimas I II TA 201 6 - 20 19

Sehubungan dengan Surat Dirjen Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor ………. Perihal Pemberitahuan dan Penjaringan Minat Program Pamsimas-III TA 2016-2019, maka bersama ini dengan hormat kami sampaikan pernyataan minat dan kesanggupan Pemerintah Kabupaten ………... untuk mengikuti Program Pamsimas III mulai Tahun ...

Sebagai bentuk dukungan kami untuk pelaksanaan Program Pamsimas III, dengan ini kami menyampaikan komitmen kami untuk hal-hal sebagai berikut:

1. Kesanggupan untuk membentuk Lembaga Pengelola Program (Pokja AMPL, Panitia Kemitraan, dan DPMU). 2. Kesediaan untuk menyusun RAD AMPL menuju Akses Universal Air Minum dan Sanitasi (2016-2019); 3. Kesanggupan untuk menyediakan dana APBD untuk membiayai:

a) Operasional Lembaga Pengelola Program (Pokja AMPL, Panitia Kemitraan, DPMU, dan Kader AMPL) b) Bantuan langsung masyarakat (BLM) APBD sebesar 20% dari nilai APBN yang diusulkan atau 20% dari

jumlah desa APBN.

c) Program keberlanjutan untuk pengelolaan pasca konstruksi.

4. Kesediaan untuk mengikuti Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas III yang berlaku.

5. Lampiran usulan target tambahan pemanfaat air minum dan sanitasi dan rencana pendanaan BLM bagi desa-desa sasaran Program Pamsimas III selama tahun ……–……. dengan rincian per tahun.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bupati

...

Tembusan kepada Yth.:

1

K O P P E M E R I N T A H K A B U P A T E N

▸ Baca selengkapnya: contoh proposal pamsimas desa

(2)

1. Ketua DPRD Kabupaten..., Provinsi...; 2. Kepala Bappeda Kabupaten..., Provinsi...; 3. Gubernur Provinsi ...;

4. Kepala Bappeda Provinsi...;

5. Kepala Dinas PU/Tarukim/Kimpraswil Provinsi...;

6. Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum, Ditjen Cipta Karya, Kementerian PU&PR;

PT-2.1-02

2

(3)

Nomor : ..., ... 20... Lampiran : 1 (satu) set

Kepada Yth.:

Direktur Jenderal Cipta Karya

Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat

di Jakarta

Perihal: Pernyataan M inat untuk M engikuti Program Hibah Pamsimas Tahun 20....

Sehubungan dengan Surat Dirjen Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Nomor ………. Perihal Pemberitahuan dan Penjaringan Minat Program Hibah Pamsimas Tahun 20..., maka bersama ini dengan hormat kami sampaikan pernyataan minat dan kesanggupan Pemerintah Kabupaten ………... untuk mengikuti program hibah tersebut.

Sebagai bentuk komitmen dan kesanggupan dimaksud, dengan ini kami menyampaikan hal-hal sebagai berikut: 1. Komitmen untuk menyediakan BLM APBD sekurang-kurangnya 40% dari nilai RKM desa- desa yang akan

didanai

2. Kesediaan mengikuti petunjuk teknis hibah insentif Pamsimas

3. Kesediaan untuk menyampaikan salinan APBD yang menyatakan anggaran untuk BLM Hibah Pamsimas dan BOP bagi pengelola program (Pakem) di kabupaten.

4. Lampiran daftar usulan desa sasaran Hibah Pamsimas

5. Salinan Perda RPJMD/Perbup/perwali RAD AMPL/Rancangan akhir/rancangan/rancangan awal RPJMD/RAD AMPL (coret yang tidak perlu) yang digunakan sebagai acuan dalam penyusunan proposal program hibah Pamsimas.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Bupati

...

Tembusan kepada Yth.:

1. Ketua DPRD Kabupaten..., Provinsi...;

3

K O P P E M E R I N T A H K A B U P A T E N

(4)

2. Kepala Bappeda Kabupaten..., Provinsi...; 3. Gubernur Provinsi ...;

4. Kepala Bappeda Provinsi...;

5. Kepala Dinas PU/Tarukim/Kimpraswil Provinsi...;

6. Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum, Ditjen Cipta Karya, Kementerian PU&PR;

7. 8.

9.

PT-2.1-03

10.

11. PT-2.1-03 Pokok Bahasan untuk Materi Sosialisasi di Tingkat Kabupaten

12.

13. Kepala Daerah

 Komitmen Kabupaten untuk mewujudkan 100% akses air minum dan sanitasi  Cakupan akses air minum dan sanitasi perdesaan aat ini

 Target cakupan akses air minum dan sanitasi perdesaan 2016 dan 2017

 Program air minum dan sanitasi perdesaan yang sedang dan akan dilaksanakan di kabupaten, baik yang bersumber APBD, APBD provinsi, APBN

 Target jumlah desa yang dibantu pembangunan SPAM dan sanitasi-nya pada 2016 dan 2017

 Alokasi BLM yang telah menjadi komitmen APBD dan peluang penyesuaian mempertimbangkan kebutuhan desa-desa

 Kebutuhan dukungan kebijakan dan APB Desa untuk 100% akses desa, baik untuk kegiatan yang dilaksanakan desa maupun kerjasama pembiayaan untuk kegiatan PAMSIMAS

 Kebutuhan dukungan Camat untuk memantau penganggaran dan pelaksanakaan program-program di wilayah Kecamatan untuk mencapai 100% akses tingkat kecamatan

14.

15. Pokja AMPL

 Penjelasan Target 100-0-100

 Pemetaan wilayah berdasarkan capaian akses air minum dan sanitasi  Penjelasan Program Kabupaten untuk Mencapai Target 100-0-100

 Dukungan Program Pamsimas untuk Pembangunan Baru, Perluasan, Peningkatan SPAM dan penguatan keberlanjutan

 Ulasan Program-program Pembangunan Air Minum perdesaan di luar Pamsimas yang dapat dimanfaatkan

 Kriteria desa yang didampingi dalam penyusunan proposal dan RKM (kriteria desa sasaran untuk masing-masing program)

 Kriteria untuk dukungan program multi-desa

(5)

untuk program Pamsimas, DAK PAM STBM/DAK Kesehatan dan Hibah Air Minum Perdesaan

 Alokasi bantuan untuk kegiatan pembangunan baru, kegiatan perluasan, dan kegiatan peningkatan

 Jumlah dan distribusi tenaga pendamping (fasilitator) yang disediakan

16. Panitia Kemitraan

 Kriteria Desa Sasaran

 Penjelasan jenis bantuan (bantuan infrastruktur dan/atau bantuan pendampingan)  Tata Cara Sosialisasi Tingkat Desa

 Kegiatan Tingkat Desa pasca Sosialisasi Tingkat Desa  Penjelasan Format Proposal

 Parameter verifikasi dan penilaian proposal  Kriteria evaluasi RKM

 Jadwal Penerimaan, Verifikasi, Penilaian Proposal  Jadwal Pengumuman Daftar Calon Desa Sasaran

 Kegiatan Tingkat Desa pasca Penetapan Daftar Calon Desa Sasaran  Jadwal Penerimaan RKM

 Jadwal Evaluasi RKM

 Jadwal Pengajuan Usulan Daftar Pendek Desa 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 5

(6)

32. 33. 34. 35. 36. 37.

_38.

PT-2.1-04

39.

40. PT-2.1-04 Contoh Berita Acara Sosialisasi Pamsimas Tingkat Kabupaten

41.

42.

43.

44. BERITA ACARA SOSIALISASI PAMSIMAS TINGKAT KABUPATEN

45. 46. 47. Kabupaten 48. 49. .……….. 50. Hari/Tangg al 51. 52. ……….. 53. Waktu 54. 55. ……….. 56. Tempat 57. 58. ……….. 59.

60. Pada hari/tanggal ... telah diselenggarakan Sosialisasi Pamsimas Kabupaten ... yang dihadiri oleh para peserta sebagaimana daftar hadir peserta (terlampir).

61.

62. Kesimpulan dan kesepakatan yang dihasilkan dari sosialisasi ini adalah sebagai berikut:

a) Jadwal penerimaan proposal desa adalah mulai tanggal ………sampai dengan batas waktu verifikasi

b) Jadwal verifikasi proposal adalah mulai tanggal ………..sampai dengan tanggal ……….. c) Daftar desa yang menyatakan akan menyusun proposal sebagaimana terlampir.

d) dsb 63.

64. Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan sebagaimana mestinya. 65. 66. …..., tanggal …...

67. 68. Ketua Panitia Kemitraan

69. Pokja AMPL 70.

(7)

72. 73. Tanda tangan 74. 75. ( Nama) 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84.

85. Daftar Hadir Peserta Pertemuan Sosialisasi

86.

N 87. Asal Desa 88. Nama Wakil

89. Menyatakan Akan Menyusun Proposal (Beri V jika Berminat) 90. Tanda TanganPara Wakil 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118. 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160. 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169. 170. 171. 172. 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. 180. 181. 182. 183. 7

(8)

184. 185. 186. 187. 188. 189. 190. 191. 192. 193. 194. 195.

_196.

PT-2.1-05A

197.

198.PT-2.1-05A Contoh Surat Undangan Bupati Perihal Pertemuan Sosialisasi Program Pamsimas

199. 200.

201.

202. 203.N o m or 204.: 205.………….., (tgl) (bulan), 20….. 206.L a m pi ra n 207.: 2 berkas 208. 209.Si fa t 210.: Segera 211. 212. 213. 214.Kepada Yth.: 215.Sdr/i Camat 216.Sdr/I Kepala Desa

217.di Tempat 218.

219. Perihal: Pertemuan Sosialisasi Program Pamsimas

220.Dalam rangka pembangunan air minum dan sanitasi perdesaan, bersama ini kami sampaikan bahwa Kabupaten ……….. melaksanakan Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (Pamsimas) dan beberapa program lainnya pada Tahun…………. Sehubungan dengan itu, kami mohon perhatian Saudara/i atas beberapa hal berikut ini, yaitu:

1. Program Pamsimas dan program lainnya memberikan kesempatan bagi desa untuk mendapatkan bantuan pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) dan Sanitasi dalam rangka meningkatkan derajat kesehatan masyarakat.

8

(9)

tetapi bukan menjadi wilayah pengembangan PDAM.

3. Penentuan lokasi sasaran program berdasarkan seleksi usulan/proposal desa, dimana seleksi dilakukan untuk menyusun daftar calon desa yang layak memperoleh bantuan pembangunan SPAM dan memiliki komitmen untuk memelihara dan mengelola SPAM terbangun melalui swadaya masyarakat secara berkelanjutan.

4. Bantuan program dapat digunakan untuk salah satu pilihan yaitu: pembangunan SPAM di desa yang belum memiliki SPAM, perluasan pelayanan/pengembangan SPAM (pada desa yang telah memiliki SPAM dan masih berfungsi baik), dan peningkatan/optimalisasi SPAM (pada desa yang telah memiliki SPAM namun tidak berfungsi/berfungsi tidak optimal).

5. Contoh formulir proposal desa adalah sebagaimana lampiran Format PT-2.1-09. 6. Persyaratan dasar untuk mengikuti program adalah:

a. Komitmen/kesiapan masyarakat desa untuk menyediakan kontribusi masyarakat;

b. Kesiapan desa memenuhi kewajiban untuk memfungsikan Kader AMPL dan Kader pemberdayaan masyarakat lainnya untuk mendukung 100% akses desa;

c. Komitmen masyarakat untuk mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) paling lambat satu tahun sejak desa ditetapkan menjadi lokasi program bantuan;

d. Komitmen masyarakat untuk menerapkan penerapan iuran (bulanan/mingguan) pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan recovery;

e. Bersedia untuk menerapkan pedoman dan petunjuk teknis Program Pamsimas;

7. Penjelasan lebih lengkap tentang program Pamsimas dan program air minum dan sanitasi perdesaan lainnya serta tata cara bagi desa mengikuti program ini akan disampaikan pada pertemuan sosialisasi yang akan dilaksanakan pada:

221. Hari/Tanggal 222. ………

223. Waktu 224. :

225. Tempat 226. : 227. Agenda 228.

229.Jika ada perubahan jadwal sosialisasi, akan kami informasikan kembali kepada seluruh Camat dan Kepala Desa.

230.

231.Selanjutnya, kami mohon perkenan Saudara/i Camat agar membantu memastikan seluruh Kepala Desa menerima surat pemberitahuan ini dan perkenan Saudara/i Kepala Desa agar mengembalikan formulir konfirmasi berminat/tidak berminat mengikuti pertemuan sosialisasi sebagaimana lampiran …..(Format

PT-2.1-05B) Formulir konfirmasi agar disampaikan kepada Ketua Pokja AMPL selambat-lambatnya

pada tanggal ……… dengan alamat/nomor telepon ………. 232.

233.Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara/i diucapkan terima kasih. 234.

235. 236.

237. Bupati

(10)

238. 239. 240. ………. 241. 242. 243. 244. 245. 246. 247. 248. 249.

_250.

PT-2.1-05B

251.PT-2.1-05B Contoh Formulir Konfirmasi Mengikuti Pertemuan Sosialisasi Program Pamsimas

252.

253.

254. LEMBAR KONFIRMASI

255.

256. Saya yang bertandatangan di bawah ini:

257. Nama

: ………..(sebutkan nama lengkap)

258. Kepala Desa/Lurah

: ………..(sebutkan nama desa/kelurahan)

259. Alamat & no telepon

: ………..(sebutkan alamat dan no. telepon yang dapat

260. dihubungi)

261.

262. menyatakan berminat /tidak berminat (coret yang tidak perlu) mengikuti pertemuan

sosialisasi program Pamsimas.

263.

264.

265.

266. ___________________

________

267. Tanda tangan dan nama

lengkap

268.

269.

270.

271.

272.

10

(11)

274.

275.

276.

277.

278.

279.

280.

281.

282.

283.

284. 285.

_286.

PT-2.1-05C

287.

288.PT-2.1-5C Contoh Berita Acara Rapat Persiapan Sosialisasi Pamsimas Tingkat Kabupaten 289.

290.BERITA ACARA RAPAT PERSIAPAN SOSIALISASI PAMSIMAS TINGKAT KABUPATEN 291. 292.Kabupaten 293. 294..……….. 295.Hari/Tangg al 296. 297.……….. 298.Waktu 299. 300.……….. 301.Tempat 302. 303.……….. 304.

305.Pada hari/tanggal ... telah diselenggarakan Rapat Persiapan Sosialisasi Pamsimas Kabupaten ... yang dihadiri oleh para peserta dari unsur-unsur sebagai berikut:

1) Pokja AMPL/Sanitasi 2) DPMU Program Pamsimas 3) DPMU Program ....

4) Satker Kabupaten Program Pamsimas 5) Satker Program ....

6) Dinas...(pelaksana program AMPL perdesaan lainnya) 7) dst

306.sebagaimana daftar hadir peserta (terlampir).

307.Kesimpulan dan kesepakatan yang dihasilkan dari Rapat Persiapan Sosialisasi ini adalah sebagai berikut:

a) Strategi pelaksanaan sosialisasi yang akan diterapkan adalah

(12)

b) Daftar program yang akan disosialisasikan adalah sebagaimana tabel.... terlampir (memuat nama program, target jumlah desa pada tahun 2016 dan tahun 2017 dari setiap program, total pagu BLM dari setiap program) c) Setiap pengelola program akan menyiapkan informasi kriteria desa sasaran, jenis kegiatan yang dapat

didanai, dan sumber daya pendampingan yang disediakan

d) Jadwal pemilihan desa untuk disepakati dengan desa-desa, sebagaimana tabel .... terlampir e) Tim yang akan mengikuti sosialisasi tingkat kabupaten

308.

309.Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

310. 311.…..., tanggal …...

312. 313.Ketua Panitia Kemitraan

314.Pokja AMPL 315. 316. 317.Tanda tangan 318. 319.( Nama) 320. 321. 322.

_323.

_PT.

1-02

324. 325. 326. 327. 328. 329. 330. 331. 332. 333. 334.

335. BERITA ACARA SOSIALISASI PAMSIMAS TINGKAT DESA

336.

337. Pada hari Senin, tanggal satu, bulan Agustus, tahun dua ribu enam belas, di

desa Kalibening telah dilaksanakan sosialisasi Pamsimas yang dihadiri oleh

masyarakat Desa Kalibening yang terdiri dari perempuan 30 orang; laki-laki 50 orang

dan dipimpin oleh Bapak Kasiyo. Jumlah masyarakat yang hadir telah

menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan, kaya dan miskin.

338. Acara sosialisasi:

1. Pembukaan

2. Sambutan Kepala Desa

339. Bahwa di desa selogiri kecamatan karanggayam kabupaten kebumen pada

musim kemarau masih kekurangan air bersih, distribusi air kurang merata padahal

tersedia sumber mata air yang dapat digunakan untuk memenuhi kebutuhan masyarakat.

12

(13)

penyedia air minum dan sanitasi berbasis masyarakat.

3. Pemaparan program pamsimas

-

Pemerintah desa akan mengusulkan program pamsimas kepada pemerintah pusat

dan daerah

-

Pembiayaan sebesar Rp. 350.000.000 ( Tiga ratus lima puluh juta rupiah)

-

In Kind 16% berupa material dan tenaga berasal dari swadaya masyarakat sebesar

Rp. 56.000.000

-

In Cash 4% berupa uang tunai berasal dari swadaya sebesar Rp. 14.000.000

-

Pembiayaan dari APDes 10% sebesar Rp. 35.000.000

-

Bantuan dari APBD Kabupaten dan APBN Sebesar Rp. 245.000.000

4. Lain-lain

340. Persetujuan pelaksanaan program pamsimas

341. Penentuan lokasi: lokasi pamsimas di dusun saman

342. Pembentukan kader AMPL Desa Selogiri

5. Penutup

343. Pembacaan Hamdallah

344. Hasil sosialisasi:



Masyarakat sepakat mengusulkan desa Kalibening mendapat bantuan pembangunan

sarana air minum dan sanitasi dengan mengajukan proposal desa kepada Panitia

Kemitraan.



Menyepakati menerima persyaratan yang disampaikan dalam sosialisasi hari ini.



Segera mengadakan musyawarah untuk menyepakati Kader AMPL dan Tim Penyusun

Proposal Desa



Segera untuk menyusun proposal desa.

345.

346. Mengetahui,

347. Kepala Desa

Perwakilan

Masyarakat

348.

349.

Kasiyo

Amin Paslah

350.

351.

352. Daftar Hadir Peserta

Pertemuan Sosialisasi

(14)

353.

N 354. Nama 355. Alamat_{(Dusun, RT)} 356. Laki/Perempua_n 357. Tanda Tangan

358. 359. 360. 361. 362. 363. 364. 365. 366. 367. 368. 369. 370. 371. 372. 373. 374. 375. 376. 377. 378. 379. 380. 381. 382. 383. 384. 385. 386. 387. 388. 389. 390. 391. 392. 393. 394. 395. 396. 397. 398. 399. 400. 401. 402. 403. 404. 405. 406. 407. 408. 409. 410. 411. 412. 413. 414. 415. 416. 417. 418. 419. 420. 421. 422. 423. 424. 425. 426. 427. 428. 429. 430. 431. 432. 433. 434. 435. 436. 437. 438. 439. 440. 441. 442. 443. 444. 445. 446. 447. 448. 449. 450. 451. 452. 453. 454. 455. 456.

457.

14

(15)

(16)

459.

460. BERITA ACARA PEMILIHAN TIM PENYUSUN PROPOSAL

461.

462.

463. Pada hari Senin, tanggal satu, bulan Agustus, tahun

dua ribu enam belas, di Desa Kalibening telah dilaksanakan musyawarah desa

pemilihan Tim Penyusun Proposal. Tim Penyusun Proposal yang akan bertugas

menyusun proposal desa yang akan diajukan kepada Panitia Kemitraan (PAKEM)

Pokja AMPL, Kabupaten Kebumen dan dalam penyediaan informasi yang diperlukann

tim Verifikasi Proposal.

464. Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa

Kalibening yang terdiri dari perempuan 30 orang; laki-laki 50 orang dan dipimpin oleh

Kepala Desa Kalibening, Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan

keterwakilan dusun, laki-laki, dan perempuan.

465. Tim Penyusun Proposal Terdiri dari:

1. Lukman Hakim, dari unsur warga

2. Kuat, dari unsur warga

3. Amin Paslah, dari unsur perangkat desa (RT)

466. Kader AMPL telah dipilih secara demokratis dengan

mempertimbangkan kemampuan dan pengetahuan terhadap permasalahan dan

kebutuhan masyarakat desa dalam penyediaan sarana air minum dan sanitasi.

467. Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat

digunakan seperlunya.

468.

469. Kepala Desa

Kalibening

470.

471.

472. Kasiyo

473.

474.

475.

476. PT. 1-04

(17)

478.

479.

480.

481. BERITA ACARA PEMILIHAN KADER AMPL

482.

483.

484. Pada hari ini Senin, tanggal satu, bulan Agustus,

tahun dua ribu enam belas telah dilaksanakan musyawarah desa pemilihan Kader

AMPL. Para kader AMPL, yang akan bertugas dalam memfasilitasi masyarakat

dalam proses Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi, juga menjadi anggota tim

penyusunan proposal desa dan bersama tim penyusun proposal menyediakan

informasi yang dibutuhkan selama verifikasi proposal.

485. Pertemuan dihadiri oleh masyarakat Desa

Kalibening yang terdiri dari perempuan 30 orang; laki-laki 50 orang dan dipimpin oleh

Kepala Desa Kalibenig Jumlah masyarakat yang hadir telah menggambarkan

keterwakilan dusun, laki-laki, dan perempuan.

486. Kader AMPL desa terpilih adalah:

1. Kuat

2. Ade Supardi

3. Puji Aniroh

487.

488. Kader AMPL secara demokratis dengan

mempertimbangkan kemampuan dan pengetahuan terhadap permasalahan dan

kebutuhan masyarakat desa dalam penyediaan sarana air minum dan sanitasi.

489. Demikianlah berita acara ini diibuat untuk dapat

digunakan seperlunya.

490.

491. Kepala Desa Kalibening

492.

493. Kasiyo

494.

495.

(18)

496.

497.

498.

499.

500. BERITA ACARA

501. HASIL IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISIS SITUASI (IMAS)

502. DAN PERSIAPAN PENYUSUNAN PROPOSAL DESA

503.

504. Pada hari ini Senin, tanggal satu, bulan Agustus,

tahun dua ribu enam belas telah dilaksanakan rapat pembahasan Hasil Identifikasi

Masalah dan Analisis Situasi Tahap I, dengan hasil sebagai berikut:

1. Mengusulkan bantuan air minum dan sanitasi untuk wilayah....(sebutkan apakah seluruh

wilayah desa atau pada beberapa dusun yang diprioritaskan)

2. Jenis kegiatan yang diusulkan (sebutkan apakah pembangunan SPAM baru, peningkatan

SPAM yang ada, atau perluasan layanan dari SPAM yang ada)

3. Bagian-bagian dari kebutuhan pembangunan yang dapat dibiayai dari APBDesa

4. Jadwal alokasi pembiayaan dari APBDesa, yaitu Tahun 2016

5. Perkiraan besar kontribusi masyarakat yang dapat dihimpun Rp. 70.000.000, dari swadaya

masyarakat berupa tenaga dan material serta uang tunai sebesar Rp 14.000.000

505.Pertemuan yang dihadiri oleh masyarakat Desa Kalibening yang terdiri dari

perempuan 30 orang; laki-laki 50 orang dan dipimpin oleh Kepala Desa, Jumlah

masyarakat yang hadir telah menggambarkan keterwakilan: dusun, laki-laki, perempuan,

kaya dan miskin.

506. Selanjutnya masyarakat telah memahami dan

sepakat terhadap hasil pleno tersebut

507. Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat

digunakan seperlunya

508.

509. Mengetahui,

510.

511. Kader AMPL Tim Penyusun Proposal

Kepala Desa

(19)

513. Kuat

Lukman Hakim

Kasiyo

514. 515. 516. 517. 518. 519.

520.

521. FORMULIR PROPOSAL

522. PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN

SANITASI DESA

523.

524.

525. TAHUN

526. 1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA

DESA

2. SURAT PERNYATAAN MINAT

3. FORMULIR PROPOSAL

4. BERITA ACARA HASIL PLENO IMAS TAHAP I

5. PETA SOSIAL

6. PETA RENCANA SPAM DESA

7. DAFTAR SUMBER AIR BAKU YANG TERSEDIA

8. DAFTAR CALON PEMANFAAT SPAM YANG

DIUSULKAN

527.

528. DE

SA

529. :

530. KALIBENING

531. KE

CAMATA

N

532. :

533. KARANGGAYAM

534. KA

BUPATE

N

535. :

536. KEBUMEN

537.

538. TANGGAL PENYAMPAIAN 539. 0 540. BUL A N 541. 0 542. TAH U N

543. 2016

544. DISAMPAIKAN KEPADA:

PT. 1-08

2016

(20)

545. PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) KABUPATEN

546. Ala

mat:

547. KEBUMEN

JL.VETERAN NOMOR 02

548.

549.

550.

551.

552. No

mor

telepon:

553.

555. A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN

556.

1. Jumlah penduduk saat ini: 557.

1.005 558. K 559. 4.870 560. JJiwa 561. 562. 563. 564. 565. 566. 567. 568. 569. 570.

2. Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air minum layak sampai dengan saat ini:

571. 572.₂₈₀

573.

K 574.₉₈₅ 575._Jiwa

576. 577. 578. 579. 580.

581. 582. 583. 584. 585.

3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sehat sampai dengan saat ini:

586. 587.₅₇₅

588.

K 589._1.102 590._Jiwa

591. 592. 593. 594. 595.

596. 597. 598. 599. 600.

4. 601. a) Jenis sumber air baku yang akan digunakan dalam usulan SPAM: (beri tanda X pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)

602. 603.

X 604. Mata Air 605. 606. Waduk 607. 608. Air tanah dangkal

609. 610. 611.

612. 613. 614. Danau 615. 616. Embung 617. 618. Tapping PDAM

619. 620. 621.

622. 623. 624. Sungai 625. 626. Air tanah

dalam 627. 628. Lain-lain………. (sebutkan)

629. 630. 631.

632. b) Apakah lokasi sumber air baku berada di dalam wilayah desa sendiri? 633. 634.

X 635. Ya 636.

637. Tidak

638.

639. c) Apakah ketersediaan air baku pada sumber di atas selalu tersedia walaupun pada musim kemarau? 640. 641. X 642. Ya 643. 644. Ti dak 645. 646. 647. 648.

5. Jenis kegiatan pembangunan sistem penyediaan air minum (SPAM) yang diusulkan melalui Program Pamsimas adalah: (beri tanda X pada salah satu kegiatan sesuai usulan desa)

649.

650. PEM

BANGUNA N BARU

651.Yaitu usulan kegiatan pembangunan SPAM baru pada desa yang sama sekali belum memiliki SPAM atau karena SPAM eksisting tidak berfungsi 100% (sama sekali tidak berfungsi)

652. 653.

(21)

X _LUASAN menambah cakupan dan jumlah penerima manfaat, atau pembangunan tambahan SPAM baru dengan tujuan untuk menambah jumlah layanan 658. 659.

660.

661. 662. PEN

INGKATAN

663.Yaitu usulan kegiatan pemulihan dan pengembangan kinerja SPAM (termasuk penggantian sebagian komponen atau perbaikan komponen utama) dengan tujuan meningkatkan kinerja SPAM serta penambahan jumlah layanan dari jumlah layanan semula

664.

6. Kegiatan pembangunan SPAM yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini telah ada/termuat dalam dokumen: (beri tanda X pada dokumen yang menjadi pilihan jawaban, jawaban

dapat lebih dari satu)

665. X 666. RPJM Desa 667. 668. 669. 670.x 671. 672. 673. 674. 675. X 676. RKP Desa Tahun 2016 677. 678. 679. 680. 681. X 682. Musrenbang Desa

683. Tahun 2015 dan teralisasi/tidak/ terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu)

684. 685. 686.

687.688. Musrenbang Kecamatan/

Musyawarah Antar Desa (MAD)

689. Tahun………. dan teralisasi/tidak/ terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu)

690. 691. 692.

693._694. _{Lainnya, sebutkan} _695.

696. 697. 698.

699.700. Tidak pernah diusulkan

701. 702.

703.

704.

705.

706.

707. B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA

I. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA SAAT INI

(LEMBAR INI DAPAT DIFOTOCOPY

jika ada lebih dari satu pengelola SPAM yang digunakan oleh penduduk desa saat ini. Lampirkan dengan PETA DESA yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini)

708. 709. 710. 711.

1. Apakah desa saat ini telah memiliki SPAM? (beri tanda X pada salah satu pilihan

jawaban)

712. 713. 714. 715. 716.

717. 718. YA 719. 720. TIDAK 721.

722. 723. 724. 725. 726.

727. Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya. Jika TIDAK, abaikan pertanyaan berikutnya dan langsung mengisi kotak pengesahan

728.

729. 730. 731.

2. Nama Pengelola SPAM (tidak perlu diisi jika tidak ada): 732. 733.

734. 735. 736.

737.

3. Jenis SPAM (beri tanda X pada salah satu kotak pilihan jawaban):

738. 739. 740. 741.

742. 743. Jaringan perpipaan

744. 745. Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

746.

4. Opsi Teknis SPAM (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

747. 748. 749. 750.

(22)

gravitasi

755. 756. 757. 758.

759.760. Penangkap mata air sistem

pompa 761. 762.dengan pompaPengolahan air permukaan

763. 764. 765. 766.

767.768. Sumur bor dalam/dangkal

dengan pompa 769. 770.SPAM bersumber dari jaringan PDAM)Tapping PDAM (sumber air baku

771. 772. 773. 774.

775.776. Sumur gali dengan/tanpa

pompa 777. 778._______________Lainnya, sebutkan

779.780. 781. 782.

5. Kapasitas SPAM terpasang 783. 784. Liter/detik 785.

786. 787. 788. 789.

6. Sumber pendanaan pembangunan SPAM: 790. 791.

Tah u n 792. 793. 794. 795. 796. 797. 798. Rp…… ……… 799. 800. 801. 802. 803. 804.

7. Lama operasionalisasi SPAM: 805. 806. Bulan

807.

808. 809. 810. 811.

8. Lokasi pelayanan SPAM saat ini 812. D USUN/

RT:

813.

814. 815. 816.

9. Jumlah pengguna saat ini: 817. 818. K

K

819. 820.

Jiwa

821.

10. Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR)? Jika ya, beri data jumlah KK

pengguna SR 822. 823. 824. 825. 826. Jumla h SR: 827. 828. S R 829. 830. K K 831. 832. Jiwa 833. 834. 835. 836. 837. 838. 839. 840. 841. 842. 843.

11. Status Keberfungsian (Lihat keterangan dalam lembar petunjuk, beri tanda X pada

(23)

848. 849. Berfungsi

seluruhnya 850. 851.

852. 853. 854.855.

856. 857. Berfungsi

sebagian 858.859. Penyebab dan akibatnya :

860. 861. 862.863.

864. 865. Tidak

berfungsi 866.867. Penyebab dan akibatnya :

868. 869. 870. 871.

872. 873. 874. 875.

876. 877. Belum

berfungsi 878.879. Penyebab dan akibatnya : 880.

12. Potensi Tambahan Pengguna SPAM (jika SPAM dikembangkan/dioptimalisasi)

881. 882. 883. KK 884. 885. Jiwa

886. 887. 888. 889.

890. 891.

II. KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN(isi bagian ini dengan data SPAM desa yang diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan)

892. 893. 894. 895.

1. Rencana lokasi pelayanan SPAM 896. D USUN/

RT:

897. Saman RT

01,02,03/04, 08/03 898.

2. Usulan jenis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban, lihat lembar petunjuk

untuk definisi) 899. 900. 901. 902. 903. X 904. Jaringan perpipaan

905. 906. Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)

907. 908. 909. 910.

911.

3. Pilihan teknis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)

912. 913. 914. 915.

916.

X 917. Penangkap mata air gravitasi

918. 919. Pengolahan air permukaan gravitasi

920. 921. 922. 923.

924.925. Penangkap mata air sistem pompa

926. 927. Pengolahan air permukaan dengan pompa

928. 929. 930. 931.

932.933. Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa

934. 935. Tapping PDAM

936. 937. 939.

940.941. Sumur gali dengan/tanpa pompa 942. 943. Lainnya, sebutkan ________________

944.945. 946. 947.

4. Rencana jumlah pengguna SPAM yang diusulkan: 948. 3 949. KK 950. 1 951. Jiwaa 952. 953. 954. 955.

5. RencanaKapasitas SPAM yang diusulkan (perkiraan): 956. 957. (liter/detik )

(24)

6. Perkiraan biaya pembangunan SPAM: 962. R

963. 350.000.000

964. 965. 966. 967.

968. C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA

969. I. KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT SAAT INI

970.971. Jumlah penduduk yang belum menggunakan

jamban 972. 973. 4 75 kk 974. 1235 Jiwa

II. KONDISI PERUBAHAN PERILAKU SANITASI MASYARAKAT

975.

(Rencana perubahan jumlah penduduk yang menggunakan jamban jika desa mendapat bantuan Pamsimas)

976. 977. Jumlah tambahan penduduk yang menggunakan

akses jamban

978. 365 kk

979. ……… jiwa

980.

981.

982.

983. 1234

jiwa

III. KEJADIAN PENYAKIT DIARE

984. Jumlah kejadian penyakit diare dalam satu tahun terakhir adalah

985. 7

kasus/kejadian 986.

IV. SANITASI SEKOLAH

987. Jumlah sanitasi sekolah yang akan ditangani adalah 2 sekolah dengan jamban 4 unit dan Sarana Cuci Tangan 6 unit

988.

989.

990. D. RENCANA BIAYA YANG DIAJUKAN DALAM

PROPOSAL

991.

992. Perkiraan biaya pembangunan SPAM Rp 298.000.000 (a) 993. Perkiraan biaya pembangunan Sanitasi Sekolah Rp 22.000.000 (b) 994. Perkiraan biaya untuk kegiatan PHBS Rp 30.000.000 (c) 995.

996. Perkiraan total biaya (a) + (b)+ (c) Rp 350.000.000

997. (diisi dengan menjumlahkan biaya pembangunan SPAM, biaya pembangunan sanitasi sekolah dan biaya kegiatan PHBS)

998. Dengan perincian sebagai berikut : 1. Rencana nilai kontribusi masyarakat

a) Dalam bentuk uang tunai Rp 14.000.000

b) Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan Rp 56.000.000 c) Total kontribusi masyarakat Rp 70.000.000 999.

2. Rencana alokasi APBDes T.A... Rp 35.000.000 1000.

(25)

2. Usulan nilai bantuan 1002. 1003. TANGGAL 1004. PENGES AHAN

1005.

01 Agustus 2016 1006. Kepala Desa 1007.

1008. Nama: Kasiyo Tanda Tangan………….. 1009.

1010.

Nomor Telp : 0857 2117 1348

1011.

1012.

Mengetahui,

1013.

Camat Karanggayam

1014.

1015. Bambang Budi Sanyoto, SH

1016.

Pembina

1017. NIP. 19670616 199612 1001

1018.

1019.

1020.

1021.

1022.

1023.

1024.

1025.

1026.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PROPOSAL DESA

1027. FORMULIR PROPOSAL DAPAT DIISI DENGAN TULISAN TANGAN

1028.

A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN

1029.

(26)

1031.

2. 1032.berdasarkan data hasil IMAS Diisi dengan jumlah penduduk desa yang menggunakan sumber air minum layak 1033.

3. 1034.hasil IMASDiisi dengan jumlah penduduk desa yang telah menggunakan jamban berdasarkan data 1035.

4.

1036. Bagian a) Diisi dengan jenis-jenis sumber air yang akan dimanfaatkan. 1037. Bagian b) dan c) Diisi dengan salah satu jawaban

1038.

5. 1039. Diisi dengan memberi tanda X pada salah satu pilihan kegiatan yang diusulkan 1040.

6. 1041. Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai.

1042.

B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI DESA 1. KONDISI SPAMS DESA SAAT INI

1) Diisi dengan YA jika Desa mempunyai sebagian penduduk yang terlayani oleh SPAM. 1043. Bagi desa/kelurahan yang menjawab YA:

 Lembar ini dapat difotocopy jika ada lebih dari satu SPAM di desa tersebut. Desa dapat menambah lembar ini dengan data mengenai SPAM lain

 Lampirkan dengan peta yang menunjukkan wilayah layanan saat ini. Peta dapat digambar tangan 1044. 2 1045. Nama Pengelola SPAM

1046. Diisi jika SPAM yang sekarang ini digunakan mempunyai lembaga pengelola. Jika desa belum mempunyai SPAM dengan lembaga pengelola, maka dapat diisi dengan jawaban TIDAK ADA 1047.

3 1048.SPAM Jenis 1049.mayoritas penduduk desa (perpipaan atau bukan jaringanDiisi dengan jenis SPAM yang dipergunakan oleh perpipaan). Penjelasan perpipaan dan bukan jaringan perpipaan dapat dilihat kembali pada butir 2 Bagian 1 (KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN)

1050.

4 1051.Teknis SPAMOpsi 1052. Diisi dengan tanda X pada salah satu jawaban opsi teknis SPAM yang sekarang digunakan/ada

1053.

5 1054.as SPAM Kapasit terpasang

1055. Diisi dengan kapasitas SPAM yang sekarang dipergunakan. Jika desa tidak mempunyai data kapasitas SPAM terpasang, maka data ini diisi berdasarkan hasil IMAS

1056.

6 1057.r pendanaan Sumbe pembangunan SPAM

1058. Diisi dengan sumber pendanaan pembangunan SPAM yang telah terbangun, dengan pilihan:

 Seluruhnya swadaya masyarakat,

 Swadaya masyarakat dan bantuan (sebutkan jenis proyek atau program pemberi bantuan)

 Bantuan (sebutkan jenis proyek atau program pemberi bantuan) 1059.

7 1060.operasionalisasiLama SPAM

(27)

SPAM 1065.

9 1066.pengguna saat Jumlah ini

1067. Diisi dengan jumlah seluruh pengguna SPAM saat ini

1068.

1 1069.ada pengguna Apakah sambungan rumah

1070. Diisi dengan jumlah penduduk yang menggunakan sambungan rumah dari SPAM tersebut

1071.

1 1072.KeberfungsianStatus 1073._{yang sesuai dengan kondisi saat ini.}Diisi dengan memberi tanda X pada salah satu pilihan 1074.

1 1075.Tambahan Potensi Pengguna SPAM

1076. Diisi dengan potensi tambahan pengguna jika SPAM memperoleh pengembangan atau optimalisasi

1077.

1078.

2. KONDISI SPAM DESA YANG DIUSULKAN a. Diisi dengan Data Rencana SPAM Desa

b. Lampirkan dengan peta yang menunjukkan rencana wilayah pelayanan. Peta dapat digambar tangan. 1079. 1080. 1) 1081.na lokasi Renca pelayanan SPAM

1082. Diisi dengan nama-nama dusun yang rencananya akan dilayani SPAM yang akan dibangun/dikembangkan/ dioptimalisasi

1083.

2) 1084.Jenis SPAMUsulan 1085.perpipaan yang selanjutnya disebut SPAM adalah satu kesatuanSistem penyediaan air minum dengan jaringan sistem fisik (teknik) dan non fisik dari prasarana dan sarana air minum yang unit distribusinya melalui perpipaan dan unit pelayanannya menggunakan sambungan rumah/sambungan pekarangan, hidran umum, dan hidran kebakaran.

1086.

1087. SPAM bukan jaringan perpipaan yang selanjutnya disebut SPAM BJP adalah satu kesatuan sistem fisik (teknik) dan non fisik dari prasarana dan sarana air minum baik bersifat individual, komunal, maupun komunal khusus yang unit distribusinya dengan atau tanpa perpipaan terbatas dan sederhana, dan tidak termasuk dalam SPAM. Contoh sumur gali dan penampung air hujan.

1088.

3) 1089.teknis SPAMPilihan 1090.1091. Diisi dengan X pada kotak pilihan jawaban 1092.

4) 1093.na jumlah Renca pengguna SPAM

1094. Diisi dengan target (rencana) pengguna dari SPAM yang diusulkan

(28)

1095.

5) 1096.na Kapasitas Renca SPAM

(perkiraan)

1097. Diisi dengan kapasitas SPAM yang direncanakan. Merupakan angka perkiraan, dihitung dengan mengalikan jumlah target tambahan penerima manfaat dengan 60 liter/orang/hari. Contoh:

1098. Jika target penerima manfaat adalah 1.000 orang, maka kapasitas SPAM minimal = 1.000 X 60 liter/orang/hari = 60.000 liter/hari atau 60.000/(24 jam x 60 menit x 60 detik) = 0.7 liter/detik. Untuk mengantisipasi adanya kebutuhan pengembangan, maka kapasitas SPAM yang dibutuhkan berkisar antara 1-1.5 liter/detik.

1099. 6) 1100. Perkira an Biaya Pembangunan SPAM

1101. Diisi dengan perkiraan total biaya pembangunan SPAM

1102. 1103.

C. DATA KONDISI PERILAKU SANITASI MASYARAKAT DI DESA 1104. Diisi dengan data pada tempat yang disediakan

1105.

D. RENCANA BIAYA PEMBANGUNAN

1106.

1107. Rencana nilai

kontribusi masyarakat 1108.nilai kontribusi masyarakat dalam bentuk uang tunai untukDalam bentuk uang tunai: Diisi dengan rencana pembangunan SPAM

1109. Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan:

Diisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat dalam bentuk barang/lainnya (inkind).

1110. 1111.alokasi APBDes T.ARencana 1112.mendukung pembangunan SPAM. Sebutkan Tahun AnggaranDiisi dengan nilai APBDes yang dialokasikan untuk yang mengalokasikan nilai tsb

1113. 1114._{bantuan Pamsimas}Usulan nilai 1115._{pembangunan SPAM, sanitasi sekolah, kegiatan PHBS}Diisi dengan hasil pengurangan antara total biaya dengan rencana nilai kontribusi masyarakat

1116.

1117.

KOTAK PENGESAHAN

1118. Tanggal

Pengesahan 1119.formulir proposal Diisi dengan tanggal pada saat Kepala Desa menandatangani

1120. Kades

1121. CAMAT

mengetahui

1122. Diisi dengan tandatangan Kepala Desa 1123. Diisi dengan tanda tangan Camat

1124.

1125.

1126. 1127.

(29)

Agustus 2016

1129.

1130.

Nom

o

r

1131.

: 690/ 045

1132.

Kepada Yth.

1133.

Sifat

1134.

:

1135.

Ketua Panitia Kemitraan

Pokja AMPL Kabupaten Kebumen

1136.

Lam

p

ir

a

n

1137.

: 1 Bendel

1138.

di-1139.

Hal

1140.

:

Pengajuan

Proposal Desa

1141.

Tempat

1142.

1143.

Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat

desa kami untuk pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum untuk mendapatkan

bantuan Pembangunan SPAM yang diusulkan adalah (beri tanda X pada salah satu

kotak yang sesuai dengan usulan):

1144.

□

Pembangunan Baru

□

Peningkatan/Optimalisasi

□

Perluasan/Pengembangan

1145.

untuk sebanyak 365 KK di Dusun/RT Saman 01, 02, 03/ 04, 08/ 03

1146.

1147.

Perkiraan total biaya yang dibutuhkan

Rp. 350.000.000

1148.

Rencana kontribusi masyarakat

Rp. 70.000.000

1149.

Rencana alokasi APB Desa T.A 2016

Rp. 35.000.000

1150.

(Formulir proposal terlampir).

1151.

Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini agar dapat menghubungi

Kepala Desa/Kader AMPL Saudara Bapak Kasiyo melalui telepon 0857 2117 1348

1152.

1153.

Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.

1154.

Mengetahui

1155.

Camat Karanggayam Tim Penyusun Proposal Kepala

Desa Kalibening

1156.

(30)

1158.

Bambang Budi sanyoto, SH

Lukman Hakim

Kasiyo

1159.

Pembina

(31)

1162.

1163.

SURAT PERNYATAAN MINAT

1164.

1165.

1166.

Kami yang bertandatangan di bawah ini, Kepala Desa Kalibening Kecamatan

Karanggayam Kabupaten Kebumen mewakili masyarakat desa, menyatakan dan

berkomitmen untuk:

1167.

1) Menyediakan kontribusi masyarakat

2) Bersedia untuk mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) paling lambat

satu tahun sejak desa ditetapkan menjadi lokasi program bantuan pembangunan SPAM

.

3) Menyediakan alokasi APBDes untuk mendukung pembiayaan Rencana Kerja

Masyarakat (RKM)

4) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan tarif

pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan recovery.

5) Menyediakan 3 orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bidang AMPL (Kader

AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagai kader AMPL

adalah orang-orang yang diakui kejujurannya oleh masyarakat, bersifat relawan, dan

memiliki integritas yang baik.

6) Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas.

1168.

1169.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

1170.

1171.

Kalibening, 01 Agustus

2016

1172.

1173.

Kepala

Desa Kalibening

1174.

1175.

Materai 6000

1176.

1177.

Kasiyo

(32)

1178.

Berita Acara

1179.

Pembukaan Proposal Desa Pamsimas

1180.

1181.

Kabupat

en

1182.

:

1183.

Kebumen

1184.

Hari/Tan

ggal

1185.

:

1186.

………..

1187.

Waktu

1188.

:

1189.

………..

1190.

Tempat

1191.

:

1192.

………..

1193.

1194.

Pada hari/tanggal... telah diselenggarakan Rapat Pembukaan

Proposal Desa Pamsimas Kabupaten ………yang dihadiri oleh para

anggota Panitia Kemitraan sebagaimana daftar hadir.

1195.

Rapat dibuka oleh Ketua Panitia Kemitraan pada pukul………

Berdasarkan seluruh proposal yang diterima, Panitia Kemitraan Pokja AMPL

Kabupaten ………….. menghasilkan kesepakatan sebagai berikut:

a) Jumlah proposal yang diterima Panitia Kemitraan adalah ………….. buah

b) Jumlah proposal yang dilengkapi dengan surat Kepala Desa perihal pengajuan

proposal adalah ………….. buah

c) Daftar desa berdasarkan jenis usulan kegiatan beserta total nilai usulan biaya

pembangunan dari setiap jenis usulan kegiatan (usulan biaya dirinci atas: (i)

Rencana nilai kontribusi masyarakat, (ii) Rencana Alokasi APBDesa, dan (iii)

usulan nilai bantuan)) adalah sebagaimana terdapat pada lampiran berita acara ini

d) ………

………

e) dst

1196.

1197.

Rapat ditutup oleh Ketua Panitia Kemitraan pada pukul ……….

1198.

Demikian berita acara ini disusun untuk digunakan sebagaimana mestinya.

1199.

1200.

…..., tanggal …...

1201.

1202.

Ketua Panitia Kemitraan

1203.

1204.

1205.

1206.

1207.

……….

1208.

(33)

6.

7. DAFTAR DESA BERDASARKAN JENIS USULAN KEGIATAN 8. HASIL PENDATAAN PROPOSAL YANG MASUK SD TANGGAL....

9. 19. 34. 35. 36. 37. 38. 39. 40. 41. 42. 43. 44. 45. 46. 47. 48. 49. 50. 51. 52. 53. 54. 55. 56. 57. 58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69. 70. 71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78. 79. 80. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89. 90. 91. 92. 93. 94. 95. 96. 97. 98. 99. 100. 101. 102. 103. 104. 105. 106. 107. 108. 109. 110. 111. 112. 113. 114. 115. 116. 117. 118.Total 119. 120. 121. 122. 123. 124. 125. 126. 127. 128. 129. 130. 131. 132. 133. 134. 135. 136. 137. 138. 139. 140. 141. 142. 143. 144. 145. 146. 147. 148. 149. 150. 151. 152. 153. 154. 155. 156. 157. 158. 159. 160. 161. 162. 163. 164. 165. 166. 167. 168. 169. 170. 171. 172. 173. 174. 175. 176. 177. 178. 179. 180. 181. 182. 183. 184. 185. 186. 187. 188. 189. 190. 191. 192. 193. 194. 195. 196. 197. 198. 199. 200. 201. 202. 203. 204. 205. 206. 207.Total 208. 209. 210. 211. 212. 213. 214. 215. 216. 217. 218. 219. 220. 221. 222. 223. 224. 225. 226. 227. 228. 229. 230. 231. 232. 233. 234. 235. 236. 237. 238. 239. 240. 241. 242. 243. 244. 245. 246. 247. 33

(34)

2016 PAMSIMAS

19. 248. 249. 250. 251. 252. 253. 254. 255. 256. 257. 258. 259. 260. 261. 262. 263. 264. 265. 266. 267. 268. 269. 270. 271. 272. 273. 274. 275. 276. 277. 278. 279. 280. 281. 282. 283. 284. 285. 286. 287. 288. 289. 290. 291. 292. 293. 294. 295. 296.Total 297. 298. 299. 300. 301.Total A+B+C 302. 303. 304. 305.

306.Jumlah Total Proposal:

307.Total usulan nilai bantuan Rp ...

308.Usulan nilai bantuan untuk pembangunan baru Rp ... 309.Usulan nilai bantuan untuk perluasan/pengembangan Rp ... 310.Usulan nilai bantuan untuk peningkatan/optimalisasi Rp ...

311. 312. IbuKota Kabupaten, Tanggal 313. Disusun Disetujui 314. 315.

316. Ketua Panitia Kemitraan Ketua Pokja AMPL

(35)

318. 319.

321.

322.PT-2.1-10A Contoh Berita Acara Perubahan Atas Berita Acara Pembukaan Proposal Desa

323.

324.Berita Acara Perubahan atas Berita Acara

325.Pembukaan Proposal Desa Pamsimas 326. 327. 329.……… ……….. 330. 332.……… ……….. 333. 335.……… ……….. 336. 338.……… ……….. 339.

340.Pada hari/tanggal... telah diselenggarakan Rapat Pembukaan Tambahan Proposal Desa Pamsimas Kabupaten ………yang dihadiri oleh para anggota Panitia Kemitraan sebagaimana daftar hadir. Tambahan proposal ini adalah proposal yang diterima pada tanggal...sd tanggal... 341.Rapat dibuka oleh Ketua Panitia Kemitraan pada

pukul………Berdasarkan tambahan proposal yang diterima, Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kabupaten ………….. menghasilkan kesepakatan sebagai berikut:

a) Jumlah tambahan proposal yang diterima Panitia Kemitraan adalah ………….. buah

b) Jumlah proposal yang dilengkapi dengan surat Kepala Desa perihal pengajuan proposal adalah ………….. buah

c) Perubahan daftar desa berdasarkan jenis usulan kegiatan beserta total nilai usulan biaya pembangunan dari setiap jenis usulan kegiatan ((usulan biaya dirinci atas: (i) Rencana nilai kontribusi masyarakat, (ii) Rencana Alokasi APBDesa, dan (iii) usulan nilai bantuan)) adalah sebagaimana terdapat pada lampiran berita acara ini

d) ……… e) dst

342.

343.Rapat ditutup oleh Ketua Panitia Kemitraan pada pukul ……….

(36)

344.

345.Demikian berita acara ini disusun untuk digunakan sebagaimana mestinya. 346. 347.…..., tanggal …... 348. 349. K 350. 351. T 352. 353. 354. 355. ( 356. 357.

_358.

359.

360.PT-2.1-11 Contoh Surat Pemberitahuan Verifikasi Proposal Desa

361.

362. --- ---

---363. KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN 364. --- --- ---365. 366.

Ibukota Kabupaten, tanggal surat

367. 368. 369. K 370. 371. 372. S 373. 374. 375. di 36

(37)

379.

380.Bersama ini kami sampaikan bahwa dalam rangka verifikasi proposal desa program Air Minum dan Sanitasi Perdesaan, Panitia Kemitraan (PAKEM) Pokja AMPL Kabupaten ……….. akan melaksanakan kunjungan lapangan ke desa Saudara. Sehubungan dengan hal tersebut, kami mohon perhatian Saudara/i Kepala Desa atas beberapa hal berikut ini, yaitu:

1. Daftar nama tim verifikasi dan jadwal kunjungan lapangan adalah sebagaimana lampiran.

2. Pelaksanaan verifikasi agar didampingi oleh Kepala Desa atau yang ditugaskan, dan perwakilan dari kecamatan (jika ada).

3. Dokumen-dokumen sumber data/informasi yang perlu disiapkan meliputi: …… …… … … ……….

4. Para Kader AMPL dan tim penyusun proposal agar berada di desa selama kunjungan lapangan. 381.

382.Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasama Saudara/i diucapkan terima kasih. 383.

384.Ketua Pokja AMPL 385. 386. 387.………. 388. 389.Tembusan: 390.Bupati ………

391.Camat di wilayah Kabupaten ……….

392.

393.

394.

(38)

395. Lampiran Daftar Nama Tim Verifikasi dan Jadwal Kunjungan Lapangan dalam Rangka Verifikasi

Proposal Desa 396. 401. 402. 403. 404. 405. 406. 407. 408. 409. 410. 411. 412. 413. 414. 415. 416. 417. 418. 419.

_420.

421. 422.

423.PT-2.1-12 Contoh Format Verifikasi Proposal Desa

424.

425.FORMAT VERIFIKASI PROPOSAL DESA

426. 427. 428.: ……… ……….. 429. 430.: ……… ……….. 431. 432.: …… …… …… …… 38

(39)

…… …….

433.

434.

A. Verifikasi Kesesuaian Kondisi Lapangan dengan Kriteria Desa Sasaran 435.

436. 438.

443. 445. 446.

448. _Kepala Desa, KKM dan Bidan Desa

Peta Sosial dan Peta Layanan SPAM

Hasil IMAS Tahap I 450.

451.

453. Kepala Desa, Bidan Desa

Hasil IMAS Tahap I

455.

457. Kepala Desa, Bidan Desa

459. 461. 462.Observasi kepada sumber air baku

yang diusulkan dan sumber air baku yang tersedia, pengukuran debit air secara sederhana.

463.

465. 466. 467. 468.

469.7. Kesanggupan Masyarakat dan Desa

471. 473.

1. Hasil wawancara dengan Kades

2. Berita Acara Musyawarah Desa 3. Kunjungan Lapangan

4. dll

474.

476.

478. 1. Hasil wawancara dengan Kades

/Kader AMPL 2. Kunjungan lapangan 3. dll 479. 481. 484. 486. 488. 490. 39

(40)

438.

1. Hasil wawancara dengan Kades/ Kader AMPL

2. Wawancara dengan masyarakat 3. Dll

489.

492. 494. 495.

497. 499.

1. Hasil wawancara dengan Kades /Kader AMPL

2. Wawancara dengan masyarakat 3. dll 500. 502. 503. 504. 1. Data kecamatan 2. Data Kabupaten 3. dll 505. 507. 508. 509. 510. 511. 513. 514. 515. 516. 517. 518. 520. 521. 522. 523. 524. 525. 526. B. Verifikasi Validitas Data Proposal

527.

529. _532.

549.

553. 554.Kesimpulan: 555. (Membutuhkan/Tidak Membutuhkan*)) Bantuan Program

(41)

556. Rekomendasi opsi teknologi:...

557. Rekomendasi sumber bantuan program :... 558. 559.Catatan: 560.……… ……… 561.……… ……… 562.……… ……… 563.……… ……… 564.……… ……… 565.……… ……… 566. 567. 568.*) Coret yang tidak perlu 569.

570. 571.

572.

(42)

573. 574.

576.PT-2.1-12A Contoh Berita Acara Hasil Verifikasi Proposal Desa

577.

578.

579.Berita Acara Hasil Verifikasi Proposal Desa Program Air Minum dan Sanitasi Perdesaan

580. 581. 583.……… ……… ………….. 584. 586.……… ……… ………….. 587. 589.……… ……… ………….. 590. 592.……… ……… ………….. 593.

594. Pada hari ini ………..tanggal... telah dilaksanakan verifikasi proposal desa untuk program Pamsimas (dan Program air minum dan sanitasi perdesaan lainnya), dengan kesimpulan atau catatan sebagai berikut:

595.……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… …………

596.Format verifikasi proposal desa yang telah diisi oleh verifikator dari Panitia Kemitraan menjadi bagian tidak terpisahkan dari berita acara ini. 597.

598. Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

599.

(43)

…... 601. 602. 603.Daftar anggota Tim Verifikasi dari Panitia

Kemitraan

1. …..., (nama) …...(tandatangan) 2. …..., (nama) …...(tandatangan) 3. Dst

604.

605.Kepala Desa, Perwakilan Tim Penyusun Proposal, Kader AMPL, Pengelola SPAM (jika ada)

1. …..., (nama) …...(tandatangan) 2. …..., (nama) …...(tandatangan) 3. Dst 606. 607. 608. 610. 611. 612. Lampiran

613.Perubahan Data dan Informasi Hasil Verifikasi Proposal Desa...

614. 616. 636. 640. 641. 642. 643.Kesimpulan: 644.

 (Membutuhkan/Tidak Membutuhkan*)) Bantuan Program

 Rekomendasi opsi teknologi:...

 Rekomendasi sumber bantuan program :... 645. 646.Catatan: 647.……… ……… 648.……… ……… 649.……… 43

(44)

……… 650.……… ……… 651.……… ……… 652.……… ……… 653. 654. 655.*) Coret yang tidak perlu 656. 657. 658. 659. 660. 661. 662. 663. 664.

_665.

666.PT-2.1-13 Contoh Berita Acara Rapat Hasil Verifikasi Proposal Desa

667.

668.Berita Acara Rapat Hasil Verifikasi Proposal 669.Program Air Minum dan Sanitasi Perdesaan

670. 672.……… ……….. 673. 675.……… ……….. 676. 678.……… ……….. 679. 681.……… ……….. 682.

683.Pada hari ini ………..,

tanggal ... telah dilaksanakan rapat hasil verifikasi proposal desa untuk program Pamsimas dan Program-program air minum dan sanitasi perdesaan lainnya..., dengan kesimpulan atau catatan sebagai berikut:

684.……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… ……… 44

(45)

……… ……… …………

685.Adapun daftar desa yang memenuhi kriteria desa sasaran masing-masing program untuk selanjutnya masuk dalam tahap pemberian skor adalah sebagaimana lampiran berita acara ini.

686.

687.

688. Demikian berita acara ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.

689. 690.…..., tanggal …... 691. 692. 693.Daftar anggota Panitia Kemitraan

1. …..., (nama) …...(tandatangan) 2. …..., (nama) …...(tandatangan) 3. …..., (nama) …...(tandatangan) 4. …..., (nama) …...(tandatangan) 5. …..., (nama) …...(tandatangan) 6. dst

694.

695.*) coret yang tidak perlu

(46)

2016 PAMSIMAS

696. REKOMENDASI ALOKASI PROGRAM UNTUK DESA BERDASARKAN

HASIL VERIFIKASI PROPOSAL 697. 707. 727. 728. 729. 730. 731. 732. 733. 734. 735. 736. 737. 738. 739. 740. 741. 742. 743. 744. 745. 746. 747. 748. 749. 750. 751. 752. 753. 754. 755. 756. 757. 758. 759. 760. 761. 762. 763. 764. 765. 766. 767. 768. 769. 770. 771. 772. 773. 774. 775. 776. 777. 778. 779. 780. 781. 782. 783. 784. 785. 786. 787. 788. 789. 790. 791. 792. 793. 794. 795. 796. 797. 798. 799. 800. 801. 802. 803. 804. 805. 806. 807. 808. 809. 810. 811. 812. 813. 814. 815. 816. 817. 818. 819. 820. 821. 822. 823. 824. 825. 826. 827. 828. 829. 830. 831. 832. 833. 834. 835. 836. 837. 838. 839. 842.Total 843. 844. 845. 846. 847. 848. 849. 850. 851. 852. 853. 854. 855. 856. 857. 858. 859. 860. 861. 862. 863. 864. 865. 866. 867. 868. 869. 870. 871. 872. 873. 874. 875. 876. 877. 878. 879. 880. 881. 882. 883. 884. 885. 886. 887. 888. 889. 890. 891. 892. 893. 894. 895. 896. 897. 898. 899. 900. 901. 902. 903. 904. 905. 906. 907. 908. 909. 910. 911. 912. 913. 914. 915. 916. 917. 918. 919. 920. 921. 922. 923. 924. 925. 926. 927. 928. 929. 930. 931. 932. 933. 934. 935. 936. 937. 938. 939. 940. 941. 942. 943. 944. 945. 946. 947. 948. 949. 950. 951. 952. 953. 954. 955. 956. 957. 958. 961.Total 962. 963. 964. 965. 966. 967. 968. 969. 970. 971. 972. 973. 974. 975. 976. 977. 978. 979. 980. 981. 46

(47)

707. 982. 983. 984. 985. 986. 987. 988. 989. 990. 991. 992. 993. 994. 995. 996. 997. 998. 999. 1000. 1001. 1002. 1003. 1004. 1005. 1006. 1007. 1008. 1009. 1010. 1011. 1012. 1013. 1014. 1015. 1016. 1017. 1018. 1019. 1020. 1021. 1022. 1023. 1024. 1025. 1026. 1027. 1028. 1029. 1030. 1031. 1032. 1033. 1034. 1035. 1036. 1037. 1038. 1039. 1040. 1041. 1042. 1043. 1044. 1045. 1046. 1047. 1048. 1049. 1050. 1051. 1052. 1053. 1054. 1055. 1056. 1057. 1058. 1059. 1060. 1061. 1062. 1063. 1064. 1065. 1066. 1067. 1068. 1069. 1070. 1071. 1072. 1073. 1074. 1075. 1076. 1077. 1078. 1079. 1080. Total 1081. 1082. 1083. 1084.

1085. Jumlah Total Proposal:

1086. Jumlah Proposal yang diusulkan untuk Pamsimas ... dengan total nilai Rp ... 1087. Jumlah Proposal yang diusulkan untuk DAK PAM STBM ... dengan total nilai

Rp ...

1088. Jumlah Proposal yang diusulkan untuk Hibah Air Minum Perdesaan ... dengan total nilai Rp ...

1089. Jumlah Proposal yang diusulkan untuk APBD ... dengan total nilai Rp ... 1090. Jumlah Proposal yang diusulkan untuk program ... dengan total nilai Rp ... 1091. 1092. 1093. 1094. 1095. 47

(48)

2016 PAMSIMAS

1096.

1097. 1098.

1099.

1100. PT-2.1-14 Contoh Rekapitulasi Hasil Penilaian Proposal Desa

1101.

1102. REKAPITULASI HASIL PENILAIAN PROPOSAL DESA

1103. Program ...(diisikan untuk masing-masing Program, misalkan PAMSIMAS, Hibah Air Minum, dll)

1104.

1105. USULAN KEGIATAN PEMBANGUNAN BARU/PENINGKATAN/PERLUASAN* DI DESA BARU (DESA YANG BELUM PERNAH MENJADI LOKASI PAMSIMAS)

1109. 1110. 1111. _1112. 1116. 1117. 1118. 1119. 1120. 1148. 1149. 1150. 1151. 1152. 1153. 1154. 1155. 1156. 1157. 1158. 1159. 1160. 1161. 1162. 1163. 1164. 1165. 1166. 1167. 1168. 1169. 1170. 1171. 1172. 1173. 1174. 1175. 1176. 1177. 1178. 1179. 1180. 1181. 1182. 1183. 1184. 1185. 1186. 1187. 1188. 1189. 1190. 1191. 1192. 1193. 1194. 1195. 1196. 1197. 1198. 1199. 1200. 1201. 1202. 1203. 1204. 1205. 1206. 1207. 1208. 1209. 1210. 1211. 1212. 1214.

1225. *) coret yang tidak perlu 1226.

1227.

1228. Formula:

1229. (4) = (3)/A*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Sumber Air Aman 1230. (6) = (5)/B*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Jamban

(49)

1231. (8) = (7)/C*bobot Jumlah Kejadian Penyakit Diare dalam Satu Tahun Terakhir

1232. (10) = D/(9)*bobot Biaya Per Penerima Manfaat, D**) adalah nilai rata-rata “biaya per penerima manfaat” 1233. (11) = (4) + (6) + (8) + (10)

1234.

1235. USULAN KEGIATAN PENINGKATAN/PERLUASAN* PADA DESA YANG PERNAH MENJADI LOKASI PAMSIMAS

1239. 1240. 1241. _1242. _1243. 1247. 1248. 1249. 1250. 1251. 1252. 1284. 1285. 1286. 1287. 1288. 1289. 1290. 1291. 1292. 1293. 1294. 1295. 1296. 1297. 1298. 1299. 1300. 1301. 1302. 1303. 1304. 1305. 1306. 1307. 1308. 1309. 1310. 1311. 1312. 1313. 1314. 1315. 1316. 1317. 1318. 1319. 1320. 1321. 1322. 1323. 1324. 1325. 1326. 1327. 1328. 1329. 1330. 1331. 1332. 1333. 1334. 1335. 1336. 1337. 1338. 1339. 1340. 1341. 1342. 1343. 1344. 1345. 1346. 1347. 1348. 1349. 1350. 1351. 1352. 1353. 1354. 1355. 1356. 1357. 1358. 1360.

1373. *) coret yang tidak perlu

1374.

1375. Formula:

1376. (4) = (3)/A*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Sumber Air Aman 1377. (6) = (5)/B*bobot Jumlah Penduduk yang Belum Menggunakan Jamban

1378. (8) = (7)/C*bobot Jumlah Kejadian Penyakit Diare dalam Satu Tahun Terakhir

1379. (10) = D/(9)*bobot Biaya Per Penerima Manfaat, D**) adalah nilai rata-rata “biaya per penerima manfaat” 1380. (E) = (11)/E**bobot potensi kinerja pengelolaan SPAM

1381. (13) = (4) + (6) + (8) + (10) + (12)

(50)

2016 PAMSIMAS

1382. 1383.

_1384.

1385. PT-2.1-15 Contoh Berita Acara Rekomendasi Daftar Calon Desa Sasaran

1386.

1387. BERITA ACARA

REKOMENDASI DAFTAR CALON DESA SASARAN 1388.

1389.

1390. Pada hari………… tanggal ... telah dilaksanakan pembahasan hasil penilaian proposal desa untuk program Air Minum dan Sanitasi Kabupaten ………..Berdasarkan pembahasan dan pemeringkatan proposal, maka disusun rekomendasi Daftar (Prioritas) Calon Desa Sasaran Program Air Minum dan Sanitasi Perdesaan Tahun

……….dengan penjelasan sebagai berikut:

1391.

1. Pagu Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) kabupaten adalah sebesar Rp ………. dengan rincian sebagai berikut.

1393. Pa gu BLM 1394. Pagu untuk Kegiatan 1400. 1401. 1402. 1403. 1404. 1405. 1406. 1407. 1408. 1409. 1410. 1411. 1412. 1413. 1414. 1415. 1416. 1417. 1418. 1419. 1420. 1421. 1422. 1423. 1424. 1425. 1426. 1427. 1428. 1429. 50

(51)

1430. 1431. 1432. 1433. 1434. 1435. 1436.

1437. 1438. 1439. 1440. 1441. 1442. 1443.

1444. 1445. 1446. 1447. 1448. 1449. 1450.

1452. 1453. 1454. 1455. 1456. 1457.

1458.

2. Jumlah proposal untuk setiap jenis kegiatan sebagaimana rincian berikut. 1459. 1461. Pagu untuk Kegiatan 1462. 1467. 1468. 1475. 1476. 1477. 1478. 1479. 1480. 1481. 1482. 1483. 1484. 1485. 1486. 1487. 1488. 1489. 1490. 1491. 1492. 1493. 1494. 1495. 1496. 1497. 1498. 1499. 1500. 1501. 1502. 1503. 1504. 1505. 1506. 1507. 1508. 1509. 1510. 1511. 1512. 1513. 1514. 1515. 1516. 1517. 1518. 1519. 1520. 1521. 1522. 1523. 1524. 1525. 1526. 1527. 1528. 1529. 1530. 1531. 1532. 1533. 1534. 1536. 1537. 1538. 1539. 1540. 1541. 1542. 1543. 1544. 1545.

3. Penyusunan daftar calon desa sasaran adalah berdasarkan ranking nilai setiap proposal sebagaimana Lampiran 1.

4. Daftar calon desa sasaran untuk masing-masing program air minum dan sanitasi perdesaan adalah sebagaimana Lampiran 2.

5. Merekomendasikan tambahan BLM melalui alokasi APBD, sebesar....(point ini hanya jika pagu indikatif yang disampaikan pada sosialisasi tidak memadai)

6. Merekomendasikan luncuran program untuk didanai APBD dan APBN pada tahun berikutnya (point ini hanya jika pagu indikatif yang disampaikan pada sosialisasi tidak memadai) 7. Merekomendasikan tambahan alokasi APBDesa ((point ini hanya jika porsi APBDesa pada desa-desa yang masuk daftar calon desa sasaran masih belum memadai)

1546.