PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
TIM SELEKSI DEWAN PENGAWAS DAN DIREKTUR
PERUSAHAAN UMUM DAERAH AIR MINUM TIRTA GEMILANG
Jalan Soekarno – Hatta No.3 Simpang Empat-Sumbar Telp(0753) 466252 Fax (0753) 466170 Kp.26366
P E N G U M U M A N
NOMOR.01/PANSEL.PDAM.TG/2020
DALAM RANGKA MENGISI KEKOSONGAN DEWAN PENGAWAS DAN DIREKTUR PERUSAHAAN UMUM DAERAH AIR MINUM TIRTA GEMILANG KABUPATEN PASAMAN BARAT SESUAI DENGAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 54 TAHUN 2017 TENTANG BADAN USAHA MILIK DAERAH DAN PERATURAN MENTERI DALAM NEGERI NOMOR 37 TAHUN 2018 TENTANG PENGANGKATAN DAN PEMBERHENTIAN ANGGOTA DEWAN PENGAWAS ATAU ANGGOTA KOMISARIS DAN ANGGOTA DIREKSI BADAN USAHA MILIK DAERAH MAKA PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT MEMBUKA PELUANG KEPADA PEJABAT PEMERINTAH DAERAH, PROFESIONAL DAN MASYARAKAT UMUM UNTUK MENGISI JABATAN :
A. DEWAN PENGAWAS (DP) B. DIREKTUR PDAM
DENGAN KETENTUAN SEBAGAI BERIKUT WAKTU PENDAFTARAN DILAKSANAKAN :
1. PENGUMUMAN : 7 SEPTEMBER 2020
2. PENDAFTARAN/PENERIMAAN BERKAS LAMARAN : 8 S/D 11 September 2020
UNTUK INFORMASI TENTANG FORMULIR PENDAFTARAN DAN PERSYARATAN LEBIH LANJUT DAPAT DIUNDUH PADA WEBSITE
www.pasamanbaratkab.go.id
SIMPANG EMPAT, 7 SEPTEMBER 2020
TIM SELEKSI DEWAN PENGAWAS DAN DIREKTUR
PERUSAHAAN UMUM DAERAH AIR MINUM TIRTA GEMILANG KABUPATEN PASAMAN BARAT
KETUA
PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN BARAT
SEKRETARIAT DAERAH
TIM SELEKSI
CALON DEWAN PENGAWAS DAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN UMUM DAERAH AIR MINUM TIRTA GEMILANG
Jl. Soekarno Hatta No. Telp (0753) 466262 Fax. (0753) 466170
Simpang Empat - Pasaman Barat
PENGUMUMAN
Nomor :02/PANSEL.PDAM.TG/2020
SELEKSI CALON DEWAN PENGAWAS DAN CALON DIREKTUR
PERUSAHAAN UMUM DAERAH AIR MINUM TIRTA GEMILANG KABUPATEN PASAMAN BARAT TAHUN 2020
1. DASAR
1. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 54 Tahun 2017 tentang Badan Usaha Milik Daerah;
2. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 37 Tahun 2018 tentang Pengangkatan dan Pemberhentian Anggota Dewan Pengawas atau Anggota Komisaris dan Anggota Direksi Badan Usaha Milik Daerah;
3. Peraturan Daerah Kabupaten Pasaman Barat Nomor Tahun 2020 tentang Perusahaan Umum Daerah Air Minum Tirta Gemilang Kabupaten Pasaman Barat; 4. Keputusan Bupati Pasaman Barat Nomor 188.45/413/Bup-Pasbar Tahun 2020
tanggal 4 September 2020 tentang Tim Seleksi Calon Dewan Pengawas dan Calon Direktur Perusahaan Umum Daerah Air Minum Tirta Gemilang Kabupaten Pasaman Barat.
Panitia Seleksi Calon Dewan Pengawas dan Calon Direktur Perumda Air Minum Tirta Gemilang Kabupaten Pasaman Barat membuka kesempatan kepada Pejabat Pemerintah Daerah, Profesional dan Masyarakat Umum untuk mengisi jabatan :.
1. Dewan Pengawas (DP)
2. Direktur Perumda Air Minum Tirta Gemilang II. PERSYARATAN PELAMAR
A. Persyaratan Dewan Pengawas (DP);
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;
2. Warga Negara Indonesia;
3. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;
4. Sehat jasmani dan rohani;
5. Memiliki keahlian, integritas, kepemimpinan, pengalaman, jujur, perilaku yang baik dan dedikasi yang tinggi untuk memajukan dan mengembangkan Perusahaan;
6. Memahami tentang penyelenggaraan Pemerintah Daerah;
7. Memahami Manajemen Perusahaan yang berkaitan dengan salah satu fungsi manajemen;
8. Menyediakan waktu yang cukup untuk melaksanakan tugasnya;
9. Berijazah paling rendah Sarjana S-1 (strata satu) dibuktikan dengan fotocopy ijazah yang dilegalisir pejabat yang berwenang;
10. Berusia paling tinggi 60 (enam puluh) tahun pada saat mendaftar pertama kali dibuktikan dengan fotocopy Akte Kelahiran yang dilegalisir pejabat yang berwenang;
11. Tidak pernah dinyatakan pailit;
12. Tidak pernah menjadi anggota Direksi, anggota Dewan Pengawas atau anggota Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang dipimpin dinyatakan pailit
13. Tidak sedang menjalani sanksi pidana;
14. Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon Kepala Daerah atau calon Wakil Kepala Daerah, dan/ atau calon anggota legislatif.
B. Persyaratan Direktur Perumda Air Minum Tirta Gemilang
1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa 2. Warga Negara Indonesia
3. Setia dan taat kepada Pancasila dan UUD 1945 dan Negara Republik Indonesia; 4. Sehat jasmani dan rohani;
5. Memiliki keahlian, integritas, kepemimpinan, pengalaman, jujur, perilaku yang baik dan dedikasi yang tinggi untuk memajukan dan mengembangkan Perusahaan Umum Daerah Air Minum Tirta Gemilng Kab.Pasbar.
6. Memahami tentang penyelenggaraan Pemerintah Daerah; 7. Memahami tentang Manajemen Perusahaan,
8. Memiliki pengetahuan yang memadai di bidang usaha perusahaan 9. Berijazah paling rendah Sarjana Strata(S-1);
10. Pengalaman kerja minimal 5 (lima) tahun di bidang manejerial perusahaan berbadan hukum dan pernah memimpin tim;
11. Berusia paling rendah 35 (tiga puluh lima) tahun dan paling tinggi 55 (lima puluh lima) tahun pada saat mendaftar pertama kali;
12. Tidak pernah menjadi Anggota Direksi, anggota Dewan Pengawas, atau anggota Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang dipimpin dinyatakan pailit
13. Tidak pernah dihukum karena melakukan tindak pidana yang merugikan keuangan negara atau keuangan daerah atau
14. Tidak sedang menjalani tindak pidana; dan
15. Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon Kepala Daerah atau calon Wakil Kepala Daerah, dan/ atau calon anggota legislatif.
C. Persyaratan Khusus Dewan Pengawas (DP)
1. Tidak mempunyai kepentingan pribadi secara langsung atau tidak langsung yang dapat menimbulkan benturan kepentingan dengan Perumda Air Minum Tirta Gemilang Kabupaten Pasaman Barat;
2. Tidak terkait hubungan keluarga dengan pengurus Badan Usaha Milik Daerah Kabupaten Pasaman Barat sampai dengan derajat ketiga berdasarkan garis lurus ke atas, ke bawah atau ke samping, termasuk hubungan yang timbul karena perkawinan;
3. Bersedia memenuhi dan mentaati ketentuan yang ditentukan oleh Panitia Seleksi Calon Dewan Pengawas dan Calon Direktur Perumda Air Minum Pasaman Barat;
4. Bagi yang dinyatakan lolos seleksi administrasi diwajibkan menyusun makalah strategi Pengawasan PDAM dan presentasi makalah tersebut.
Peserta menyusun makalah dengan ketentuan :
1) Harus disusun sendiri, paling banyak 10 (sepuluh) halaman termasuk halaman judul;
2) Menggunakan bahasa Indonesia
3) Diketik pada kertas ukuran kwarto/A4, huruf Arial 12 point dengan spasi 1,5; 4) Dijilid dengan sampul putih mika transparan diberi keterangan posisi yang
dilamar pada halaman depan;
5) Mempersiapkan slide paparan untuk presentasi maksimal 5 (lima) slide;
Makalah tersebut disampaikan kepada Sekretariat Panitia Seleksi paling lambat tanggal 12 September 2020 pada hari kerja jam 16.00 WIB.
D. Persyaratan Khusus Direktur Perumda Air Minum :
1. Memahami manajemen Air Minum;
2. Bersedia bekerja penuh waktu dan berdomisili di Kabupaten Pasaman Barat; 3. Tidak terkait hubungan keluraga dengan pengurus Badan Usaha Milik Daerah
Kabupaten Pasaman Barat sampai dengan derajat ketiga berdasarkan garis lurus ke atas, ke bawah atau ke samping, termasuk hubungan yang timbul karena perkawinan;
4. Bersedia memenuhi dan mentaati ketentuan yang ditentukan oleh Panitia Seleksi Calon Dewan Pengawas dan Calon Direktur Perumda Air minum Pasaman Barat;
5. Bersedia tidak menduduki jabatan atau rangkap jabatan di instansi/lembaga Pemerintah Pusat/Daerah, jabatan Direksi atau Dewan Pengawas/anggota Komisaris pada BUMD lainnya, BUMN, dan atau Badan Usaha Swasta atas permintaan sendiri apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur Perumda Air Minum Tirta Gemilang Kabupaten Pasaman Barat;
6. Bagi yang dinyatakan lolos seleksi administrasi diwajibkan menyusun makalah yang terkait dengan jabatan yang dilamar dan Rencana Bisnis PDAM Tirta Gemilang untuk uji gagasan tertulis, dengan tema yang selaras dengan Visi Misi Bupati Pasaman Barat yang tercantum dalam RPJMD Kabupaten Pasaman Barat Tahun 2015-2020.
Peserta menyusun makalah dengan ketentuan:
1) Harus disusun sendiri, paling banyak 10 (sepuluh) halaman termasuk halaman judul;
2) Menggunakan bahasa Indonesia
3) Diketik pada kertas ukuran kwarto/A4, huruf Arial 12 point dengan spasi 1,5; 4) Dijilid dengan sampul putih mika transparan diberi keterangan posisi yang
dilamar pada halaman depan;
5) Mempersiapkan slide paparan untuk presentasi maksimal 5 (lima) slide;
Makalah tersebut disampaikan kepada Sekretariat Panitia Seleksi paling lambat tanggal 12 September 2020 pada hari kerja jam 16.00 WIB.
C. PENDAFTARAN
1. Lamaran ditujukan kepada Bupati Pasaman Barat c/q Panitia Seleksi Calon Dewan Pengawas dan Calon Direktur Perumda Air Minum Tirta Gemilang Kabupaten Pasaman Barat.
2. Lamaran dengan melampirkan syarat sebagai berikut :
a. Surat lamaran ditulis tangan sendiri ditanda tangani bermaterai Rp.6000 (enam ribu) rupiah dengan menyebutkan nama dan formasi jabatan yang akan dilamar;
b. Daftar Riwayat Hidup (contoh terlampir)
c. Fotocopt ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir pejabat yang berwenang;
d. Fotocopy Kartu Tanda penduduk (KTP) dilegalisir Pejabat yang berwenang; e. Fotocopy Kartu Keluarga (KK) dilegalisir pejabat yang berwenang;
f. Fotocopy Akta Kelahiran dilegalisir pejabat yang berwenang;
g. Asli Surat Keterangan Sehat dari Rumah Sakit pejabat yang berwenang; h. Asli Surat Keterangan Berkelakuan Baik (SKCK) yang masih berlaku dari
Kepolisian setempat;
i. Pas Foto 4x6 berwarna, sebanyak 3 (tiga) lembar;
j. Asli Surat Keterangan (referensi) Pengalaman Kerja yang disahkan oleh Direktur/Pimpinan/Instansi sebelumnya;
k. Surat pernyataan yang menyatakan bahwa yang bersangkutan (contoh terlampir) ;
1) Setia dan taat kepada Pancasila dan UUD 1945 dan Negara Republik Indonesia;
2) Tidak sedang dalam menjalani proses hukum atau pernah dihukum atas tindak pidana;
3) Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai atau pejabat instansi, lembaga, badan usaha, dan perusahaan baik pemerintah pusat, pemerintah daerah maupun swasta;
4) Tidak mempunyai kepentingan pribadi secara langsung atau tidak langsung yang dapat menimbulkan benturan kepentingan Perumda Air Minum Tirta Gemilang Kabupaten Pasaman Barat;
5) Tidak pernah menjadi Anggota Direksi, anggota Dewan Pengawas, atau anggota Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang dipimpin dinyatakan pailit.
6) Tidak terkait hubungan keluarga dengan pengurus Badan Usaha Milik Daerah Kabupaten Pasaman Barat sampai dengan derajat ketiga berdasarkan garis lurus ke atas, ke bawah atau ke samping, termasuk hubungan yang timbul karena perkawinan;
7) Bersedia tidak menduduki jabatan atau rangkap jabatan di instansi/lembaga Pemerintah Pusat/Daerah, jabatan Direksi atau Dewan Pengawas/anggota Komisaris pada BUMD lainnya, BUMN, dan atau Badan Usaha Swasta atas permintaan sendiri apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur Perumda Air Minum Tirta Gemilang Kabupaten Pasaman Barat;
8) Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon Kepala Daerah atau calon Wakil Kepala Daerah, dan/ atau calon anggota legislatif.
9) Bagi calon Direktur Perumda Air Minum Tirta Gemilang Kabupaten Pasaman Barat bersedia bertempat tinggal di Kabupaten Pasaman Barat;
10) Bersedia mengganti biaya penyelenggaraan seleksi apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan terpilih sebagi Calon Dewan Pengawas atau Calon Direktur Perumda Air Minum Tirta Gemilang;
11) Bersedia menerima keputusan hasil penilaian kemampuan dan kepatutan dan tidak akan mengajukan tuntutan atau gugatan dalam bentuk apapun terhadap hasil penilaian kemampuan dan kepatutan yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Calon Dewan Pengawas dan Direktur Perumda Air Minum Tirta Gemilang Kabupaten Pasaman Barat;
12) Apabila ternyata dikemudian hari pernyataan di atas terbukti tidak benar dan/atau saya melanggar komitmen tersebut di atas maka saya siap mengundurkan diri, mengganti biaya penyelenggaraan seleksi dan mengembalikan semua pendapatan dan fasilitas selama menjabat berikut konsekwensinya sesuai peraturan perundangan yang berlaku 13) Mencantumkan alamat dan nomor telepon/Hp yang bisa dihubungi; Persyaratan tersebut bersifat kumulatif dengan pengertian bahwa tidak terpenuhinya salah satu persyaratan calon peserta dinyatakan tidak memenuhi syarat: Contoh amplop : Nama Alamat No.Hp Formasi : DP / Dir. Kepada Yth
BUPATI PASAMAN BARAT
Cq.Pansel Calon Dewas dan Direktur PDAM Tirta Gemilang Kab.Pasaman Barat. d/a Bagian Perekonomian dan SDA Sekretariat Daerah Kabupaten Pasaman Barat.
Di
Simpang Empat
3. Lamaran dibuat dalam rangkap 2 (dua) dan dimasukkan ke dalam amplop coklat tertutup.
D. JADWAL PELAKSANAAN SELEKSI
NO TAHAPAN JADWAL
1. Pengumuman 7 September 2020 2. Pendaftaran/penerima berkas lamaran 8 s/d 11 September 2020 3. Seleksi administrasi 11 September 2020 4. Pengumuman Hasil seleksi administrasi 12 September 2020 5. Penyerahan makalah:
- Penyerahan makalah bagi Dewan Pengawas - Penyerahan makalah dan rencana bisnis
bagi Direktur.
Paling lambat tgl 12 September 2020 jam 16.00.WIB
6. Tes Kemampuan UKK 13 September 2020 7. Pengumuman hasil UKK 14 September 2020 8. Wawancara 15 September 2020 9. Pengumuman Hasil 16 September 2020
Catatan :
1) Tempat pelaksanaan kegiatan seleksi sesuai tahapan akan diberitahukan pada saat pengiriman undangan.
2) Peserta yang tidak mengikuti tahapan UKK sesuai dengan jadwal yang ditentukan dianggap mengundurkan diri
3) Apabila terdapat perubahan akan diumumkan melalui website Pasaman Barat (www.pasamanbarat.go.id) atau hubungi melalui No.Hp.081374012222 an. ELLYA SANNA,S.Sos,M.M dan No.Hp.081366017479 an.MACHDALENA, A.Md;
III. PROSES SELEKSI :
Seleksi melalui 3 (tiga) tahap dengan sistim gugur meliputi : a. Seleksi Dewan Pengawas (DP) terdiri dari :
1. Seleksi administrasi
2. Uji Kelayakan dan Kepatutan (Psikotes, ujian tertulis, keahlian), penulisan makalah dan presentasi makalah strategi pengawasan Perumda Air Minum Tirta Gemilang; dan
3. Wawancara akhir.
Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi dan Uji Kelayakan dan Kepatutan (UKK) dapat mengikuti wawancara akhir.
b. Seleksi Direktur Perumda Air Minum terdiri dari :
1. Seleksi administrasi
2. Uji Kelayakan dan Kepatutan (Psikotes, ujian tertulis, keahlian), penulisan makalah dan presentasi makalah strategi pengawasan Perumda Air Minum Tirta Gemilang; dan
3. Wawancara akhir
4. FGD (Focus Group Discussion).
Pelamar yang dinyatakan lulus seleksi administrasi dan Uji Kelayakan dan Kepatutan (UKK) dapat mengikuti wawancara akhir.
E. KETENTUAN LAIN-LAIN:
1. Berkas lamaran yang akan diproses adalah berkas yang lengkap sesuai dengan ketentuan dan waktu yang dipersyaratkan dan berkas yang tidak lengkap dinyatakan
GUGUR.
2. Pelamar dianggap mengerti dan memahami ketentuan dalam proses seleksi Calon Dewan Pengawas dan Calon Direktur PDAM Tirta Gemilang Kabupaten Pasaman Barat dan berkas lamaran yang masuk menjadi milik Panitia Seleksi dan tidak dapat diambil atau ditarik kembali dengan alasan apapun;
3. Dalam seleksi ini tidak dikenakan biaya atau pungutan dalam bentuk apapun; 4. Keputusan Panitia Seleksi bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat. 5. Panitia seleksi tidak menyediakan transportasi dan akomodasi bagi pelamar.
.
Simpang Empat, 7 September 2020 An. BUPATI PASAMAN BARAT
SEKRETARIS DAERAH Selaku
Ketua Panitia Seleksi Calon Dewan Pengawas dan Calon Direktur Perumda Air Minum Tirta Gemilang
Kabupaten Pasaman Barat
YUDESRI, S.IP,M.Si Pembina Utama Muda / IV.c NIP. 19731210 199303 1 002
Lampiran 1 Contoh Daftar Riwayat Hidup
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap 2 Tanggal Lahir / Umur 3 Tempat Kelahiran 4 Jenis Kelamin 5 Agama
6 Kepercayaan Terhadap Tuhan Yang Maha Esa 7 Status Perkawinan
8 Alamat Rumah a. Jalan b. Kelurahan c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota e. Provinsi
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (Kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri Khas g. Cacat Tubuh 10 Kegemaran (Hobby) II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan di luar Negeri
No Tingkat PendidikanNama Jurusan STTB/TandaLulus/Ijazah Tempat
Nama Kepala Sekolah/Direktur/ Dekan/Promotor 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 Akademi 5 Perguruan Tinggi a. b. c. d. e. f.
2. Kursus /Latihan yang diikuti N o Nama Kursus/Latihan Lamanya(tgl/bln/thn s/d tgl/bln/thn) Ijazah/Tanda lulus/Surat keterangan Tempat Keteranga n
III. RIWAYAT PEKERJAAN
N
o Tahun
Perusahaan /
Instansi Jabatan / Posisi
Tanggungjawab
/ Jobdesc* Total Aktiva /
Omzet)
*) Jelaskan secara singkat
IV. RIWAYAT ORGANISASI
No Nama Organisasi Jabatan Tahun Tingkat Ket
1 2 3 4 5 6
V. PENGHARGAAN / PRESTASI YANG DIPEROLEH N
o Nama Penghargaan
Tahun Perolehan
Instansi yang
mengeluarkan Tingkat Ket
1
VI. PENGALAMAN SPESIFIK
(Uraikan pengalaman spesifik anda di tempat kerja yang menggambarkan situasi-situasi yang dapat menggambarkan kemampuan anda dalam menangani situasi yang sulit)
1. ... 2. ... 3. dst
VII. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami
No Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir MenikahTanggal Pekerjaan Keterangan
1 2
2. Anak
No Nama Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal
Lahir Pekerjaan Ket
1 2 3
3. Bapak dan Ibu Kandung
No Nama Tanggal lahir /Umur Pekerjaan Keterangan
1 2
4. Bapak dan Ibu Mertua
No Nama Tanggal lahir /
Umur Pekerjaan Keterangan
1 2
5. Saudara kandung
No Nama KelaminJenis lahir / UmurTanggal Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
6. Saudara Kandung Isteri / Suami
No Nama KelaminJenis lahir / UmurTanggal Pekerjaan Keterangan
1 2 3 4 5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerinta
..., ... 2020 Yang Membuat
_______________________ Lampiran 2 Contoh Surat Pernyataan Calon Dewan Pengawas
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat dan tanggal lahir
Agama
Alamat
:
:
:
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya Setia dan taat kepada Pancasila dan UUD 1945 dan Negara Republik Indonesia;
2. Saya tidak sedang dalam menjalani proses hukum atau pernah dihukum atas tindak pidana;
3. Saya Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai atau pejabat instansi, lembaga, badan usaha, dan perusahaan baik pemerintah pusat, pemerintah daearh maupun swasta;
4. Saya Tidak mempunyai kepentingan pribadi secara langsung atau tidak langsung yang dapat menimbulkan benturan kepentingan Perumda Air Minum Tirta Gemilang Kabupaten Pasaman Barat;
5. Saya Tidak pernah menjadi Anggota Direksi, anggota Dewan Pengawas, atau anggota Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang dipimpin dinyatakan pailit
6. Saya Tidak terkait hubungan keluarga dengan pengurus Badan Usaha Milik Daerah Kabupaten Pasaman Barat sampai dengan derajat ketiga berdasarkan garis lurus ke atas, ke bawah atau ke samping, termasuk hubungan yang timbul karena perkawinan; 7. Saya Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon Kepala Daerah atau calon
Wakil Kepala Daerah, dan/ atau calon anggota legislatif.
8. Saya bersedia mengganti biaya penyelenggaraan seleksi apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan etrpilih sebagi Calon dewan Pengawas atau Calon Direktur Perumda Air Minum Tirta Gemilang;
9. Saya bersedia menerima keputusan hasil penilaian kemampuan dan kepatutan dan tidak akan mengajukan tuntutan atau gugatan dalam bentuk apapunterhadap hasil penilaian kemampuan dan kepatuitan yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Calon dewan Pengawas dan Direktur Perumda Air Minum Tirta Gemilang Kabupaten Pasaman Barat;
10.Apabila ternyata dikemudian hari pernyataan di atas terbukti tidak benar dan/atau saya melanggar komitmen tersebut di atas maka saya siap mengundurkan diri, mengganti biaya penyelenggaraan seleksi dan mengembalikan semua pendapatan dan fasilitas selama menjabat berikut konsekwensinya sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
...2020 Yang membuat pernyataan
Materai Rp.6000
...
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
Tempat dan tanggal lahir
Agama
Alamat
:
:
:
:
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Saya Setia dan taat kepada Pancasila dan UUD 1945 dan Negara Republik Indonesia;
2. Saya tidak sedang dalam menjalani proses hukum atau pernah dihukum atas tindak pidana;
3. Saya Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai atau pejabat instansi, lembaga, badan usaha, dan perusahaan baik pemerintah pusat, pemerintah daearh maupun swasta;
4. Saya Tidak mempunyai kepentingan pribadi secara langsung atau tidak langsung yang dapat menimbulkan benturan kepentingan Perumda Air Minum Tirta Gemilang Kabupaten Pasaman Barat;
5. Saya Tidak pernah menjadi Anggota Direksi, anggota Dewan Pengawas, atau anggota Komisaris yang dinyatakan bersalah menyebabkan badan usaha yang dipimpin dinyatakan pailit
6. Saya Tidak terkait hubungan keluarga dengan pengurus Badan Usaha Milik Daerah Kabupaten Pasaman Barat sampai dengan derajat ketiga berdasarkan garis lurus ke atas, ke bawah atau ke samping, termasuk hubungan yang timbul karena perkawinan; 7. Saya Tidak sedang menjadi pengurus partai politik, calon Kepala Daerah atau calon
Wakil Kepala Daerah, dan/ atau calon anggota legislatif.
8. Saya bersedia mengganti biaya penyelenggaraan seleksi apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan etrpilih sebagi Calon dewan Pengawas atau Calon Direktur Perumda Air Minum Tirta Gemilang;
9. Saya bersedia menerima keputusan hasil penilaian kemampuan dan kepatutan dan tidak akan mengajukan tuntutan atau gugatan dalam bentuk apapunterhadap hasil penilaian kemampuan dan kepatuitan yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Calon dewan Pengawas dan Direktur Perumda Air Minum Tirta Gemilang Kabupaten Pasaman Barat;
10.Apabila ternyata dikemudian hari pernyataan di atas terbukti tidak benar dan/atau saya melanggar komitmen tersebut di atas maka saya siap mengundurkan diri, mengganti biaya penyelenggaraan seleksi dan mengembalikan semua pendapatan dan fasilitas selama menjabat berikut konsekwensinya sesuai peraturan perundangan yang berlaku.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak manapun.
...2020 Yang membuat pernyataan
Materai Rp.6000
...
KOP PERUSAHAAN / INSTANSI
SURAT KETERANGAN
NOMOR :... Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Jabatan : Alamat : Telp / Fax :
Dengan ini menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :
Nama : Jenis Kelamin : Tempat / Tanggal Lahir : Agama : Kewarganegaraan : Alamat :
Bahwa yang bersangkutan mempunyai pengetahuan dan pengalaman di bidang ... di ...(perusahaan/instansi) menjabat sebagai ... sejak tanggal ... sampai dengan ...
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggungjawab untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.
...,... Tanda tangan dan cap basah
instansi / organisasi
... (Direktur / Kepala )
SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama : Jenis Kelamin : Tempat / Tanggal Lahir : Agama : Kewarganegaraan : Alamat :
Menytatakan dengam sesungguhnya bahwa saya pernah memimpin Tim ... di ...(perusahaan/instansi) dengan posisi sebagai ... dan jumlah personil tim ... (orang) dengan tugas tim antara lain (uraikan dengan singkat dan jelas)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggungjawab, apabila ternyata pernyataan ini tidak benar saya sanggup dituntut sesuai ketentuan perundan-undangan yang berlaku..
...,... Yang membuat pernyataan,
Materai Rp. 6.000
