blok 13

Patofisiologi dan Gambaran Klinis Penyakit Parkinson Patofisiologi dan Gambaran Klinis Penyakit Parkinson

Hillary M.R Kokali Hillary M.R Kokali

102015128 / B4 102015128 / B4

Fakultas Kedokteran Universitas

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WaanaKristen Krida Waana !l. "r#una Utara $o.%& !akarta 'arat

!l. "r#una Utara $o.%& !akarta 'arat 1151151010 ()*ail+

()*ail+ H,--"R.2015k128ivitas.ukrida.a.idH,--"R.2015k128ivitas.ukrida.a.id

Abstrak  Abstrak 

ala* aktivitas seari)ari *anusia 3asti *eni*'ulkan atau *e*iu suatu erak  ala* aktivitas seari)ari *anusia 3asti *eni*'ulkan atau *e*iu suatu erak  yan terkendali dan alus& di*ana 3ererakan terse'ut dikendalikan ole otak serta oran) yan terkendali dan alus& di*ana 3ererakan terse'ut dikendalikan ole otak serta oran) oran yan 'er3eran. a3i& ada satu *asa di*ana 3ererakan *en#adi tidak terkendali dan oran yan 'er3eran. a3i& ada satu *asa di*ana 3ererakan *en#adi tidak terkendali dan alus se3erti se*ula

alus se3erti se*ula karena adanya anuan di otak. 6ala satu karena adanya anuan di otak. 6ala satu 3enyakit yan *enye'a'kan3enyakit yan *enye'a'kan  3ererakan dari anota erak tu'u *anusia teranu adala 7enyakit

 3ererakan dari anota erak tu'u *anusia teranu adala 7enyakit Parkinson Parkinson. 7enyakit. 7enyakit terse'ut 'iasanya di derita ole 3asien yan suda lan#ut usia dan serin dikira se'aai terse'ut 'iasanya di derita ole 3asien yan suda lan#ut usia dan serin dikira se'aai  3enyakit

 3enyakit *enua *enua nor*al& nor*al& seina seina tidak tidak dilakukan dilakukan 3eno'atan 3eno'atan dan dan 3eneaan 3eneaan sa*3aisa*3ai  3enyakit terse'ut 'erlan#ut

 3enyakit terse'ut 'erlan#ut ke stadiu* yan le'i aat. ke stadiu* yan le'i aat. 7enyakit ini ter#adi 7enyakit ini ter#adi aki'at anuanaki'at anuan di 'aian otak& le'i te3atnya di

di 'aian otak& le'i te3atnya di substansia nigra yan *eru3akan 'aian dari substansia nigra yan *eru3akan 'aian dari basal gangliabasal ganglia.. 9e

9e#a#ala la kklilininis s yyanan  titi**'u'ul l ''ereruu3a3a:: tremor tremor && rigiditasrigiditas&& akinesia-bradikinesiaakinesia-bradikinesia&&  postural  postural  instability

instability& dan lain)lain.& dan lain)lain.

 Abstract   Abstract 

 In

 In everyday everyday human activities human activities certainly certainly cause cause or or trigger trigger a a controlled and controlled and smooth movement,smooth movement, where the movement is controlled by the brain and the organs that play a role. But there was where the movement is controlled by the brain and the organs that play a role. But there was a time when movements become uncontrollable and smooth as before due to an interruption a time when movements become uncontrollable and smooth as before due to an interruption in the brain. One disease that causes movement of the limbs of the human body is disturbed  in the brain. One disease that causes movement of the limbs of the human body is disturbed   Parkinson's disease. he disease is

 Parkinson's disease. he disease is usually suffered by patients who are elderly and are oftenusually suffered by patients who are elderly and are often mistaken for normal aging disease, so it is not done until the treatment and prevention of the mistaken for normal aging disease, so it is not done until the treatment and prevention of the disease progress to a more serious stage. he disease is caused by interference on the part of  disease progress to a more serious stage. he disease is caused by interference on the part of  the brain, more precisely in the substantia nigra, which is part of the basal ganglia. !linical  the brain, more precisely in the substantia nigra, which is part of the basal ganglia. !linical   symptoms

 symptoms arise arise in in the the form" form" tremortremor, rigidity, akinesia-bradykinesia, , rigidity, akinesia-bradykinesia, postural postural instability, and instability, and  others.

Pendahuluan

6iste* ekstrapiramidal terdiri dari ganglia basalis& substansia nigra& dan nukleus  subthalamus. 7erinta dari korteks motorik ke medulla spinalis di3enarui ole ganglia basalis  dan  serebellum  leat thalamus. enan de*ikian erakan otot *en#adi alus& terara& dan ter3rora*. 9anuan yan ter#adi 3ada ganglia basalis  da3at *enye'a'kan anuan ekstrapiramidal  se3ertikorea& atetosis& bradikinesia& dan akinesia. 6eara anato*i& #anglia basalis tersusun dari 'e'era3a kelo*3ok inti& yaitu striatum ; putamen  dan nucleus caudatus<& globus palidus& substansia nigra& dan nucleus subthalamikum ;-iat a*'ar 1 dan 2<. Kelo*3ok inti yan tera'un di dala* ganglia basalis 'eru'unan antara satu sa*a lain leat #alur sara yan 'er'eda 'aan 3erantaranya ;neurotrans*itter<. erda3at tia #enis neurotransmitter  uta*a didala* ganglia basalis yaitu dopamine& acetylcholin ; $ch< dan asa* a*ino ;#lutamat  dan #$B$<.1

7enyakit  Parkinson ;77< adala satu ku*3ulan keadaan yan dikenali se'aai anuan siste* *otor. (*3at e#ala aal adala tremor  ;*eniil 3ada tanan& lenan& kaki& raan& *uka<& rigidity ;kaku atau ke#an<& bradikinesia ;3ererakan *ela*'at<&  postural instability  ;ke*erosotan kesei*'anan dan koodinasi 'adan<.2 _{7enyakit Parkinson} ini #ua *eru3akan suatu kondisi degenerative yan teruta*a *enenai #aras ekstrapiramidal  yan *enandun neurotransmitter dopamin.=_{7enye'a' 3enyakit Parkinson} sa*3ai saat ini 'elu* diketaui denan 3asti& teta3i 'e'eraoa 3enelitian terada3 anak  ke*'ar mono%igot  *enun#ukkan 'aa terda3at aktor enetik yan *endasari ter#adinya  3enyakit  Parkinson. Fator lain #ua yan 'isa *en#adi 3enye'a' 3roses degenerasi ini antara lain 3roses *enua otak& stress oksidatif & ter3a3ar pestisida&herbisida atau anti #a*ur  uku3 la*a& ineksi& kafein& alkool& trau*a ke3ala& depresi& dan *erokok. in#auan 3ustaka ini di'uat denan tu#uan& aar 3enulis dan 3e*'aa 'isa *enerti dan *e*aa*i 'aai*ana ter#adinya 3enyakit 7arkinson 'eserta e#ala)e#alanya.

9a*'ar 1. Basal #anglia.4

9a*'ar 2.ubstansia (igra.5 Anamnesis

"na*nesis *e*3unyai 3eran 3entin dala* *endianosa suatu 3enyakit yan dikelukan ole 3asien. ala* ana*nesis ditanyakan identitas 3asien ;na*a& u*ur& ala*at&  3eker#aan& status 3ernikaan<& keluan uta*a dan 3enyerta& riayat 3enyakit& riayat

keseatan& dan se'aainya.% ari asil ana*nesis dite*ukan+

) Mula)*ula e*etar ;tanan kanan<& ke*udian ke tunkai kanan ) !alan *ulai sulit& lanka keil)keil& sulit untuk *ulai 'er#alan ) Mulai kesulitan 'erdiri dan 3osisi duduk 

Pemeriksaan Fisik 

6e'aian 'esar *aniestasi o'#ekti kelainan sara 'er*aniestasi dala* anuan erak  otot. Untuk *enentukan kelainan neurologis 3ada 3asien& 3e*eriksaan siste* motorik  arus dilakukan. 6ala satu al yan arus diakukan dala* 3e*eriksaan isik adala keadaan u*u*& yan *eli3uti:%

• Kesan u*u* yan dida3at dari ins3eksi seluru tu'u& *isalnya 3enurunan kesadaran& 'entuk ke3ala& ede*a generakisata& ta*3ak sakit elisa.

• 7e*eriksaan u*u*& ter*asuk 3e*eriksaan di 'idan il*u 3enyakit dala*& se3erti tekanan dara& denyut nadi& 3erna3asan& suu& siste* kardiopulmonal  ;dada<& siste* urogenital   ;a'do*en< dan gastrointestinal & anota erak& leer& ke3ala dan *uka& anemia& icterus.

Hasil dari 3e*eriksaan isik& adala: • Kesadaran compos mentis

• ) + ekanan dara 1=0/80**H& rekuensi nadi 80>/*enit& suu =?@A.

• remor  tanan kanan&  pill rolling tremor & tidak ada  paresis& terda3at !ogwheel  rigidity

• a*3ak lanka 3endek)3endek saat #alan& 'adan *e*'unkuk& 3erlu 'e'era3a lanka untuk 'er3utar 

• Releks fisiologi nor*al

Pemeriksaan Penunjang

ianosis 77 di'uat teruta*a 'erdasarkan a*'aran klinis& di sa*3in adanya  3e*eriksaan 3enun#an se3erti !-can& *+I & dan P   atas indikasi untuk *enyinkirkan dianosis  sindrom parinson. !-can&*+I  ke3ala 'iasanya akan terliat atropi kortikal  dius.=

Working Diagnosis

7enyakit Parkinson& *eru3akan 80 dari kasus)kasus Parkinsonism. erda3at dua istila yan arus di'edakan yaitu 3enyakit  Parkinson  dan  Parkinsonism. 7enyakit  Parkinson adala 'aian dari Parkinsonisme yan seara patologis  ditandai ole deenerasi ganglia basalis  teruta*a  substansia nigra pars compacta disertai adanya inklusi sitoplasmik  eosinofilik  yan 'iasa dise'ut ewy bodies ;badan ewy<. 6edankan& Parkinsonism  adala suatu  sindrom yan ditandai ole tremor  aktu istiraat& kekakuan& bradikinesia& dan

ilannya releks 3ostural aki'at 3enurunan kadar dopamine denan 'er'aai *aa* se'a'. indrom  ini serin dise'ut se'aai indrom Parkinson. Berdasarkan 3enertian terse'ut di atas *aka sindrom Parkinson diklasiikasikan se'aa 'erikut:=

•  Primer  atau idiopatik + 3enye'a' tidak diketaui& se'aian 'esar *eru3akan 3enyakit  Parkinson& ada 3eran toksin yan 'erasal dari linkunan& ada 3eran aktor enetik&

dan 'ersiat sporadic.

• ekunder  atau akuisita+ ti*'ul setela ter3a#an suatu 3enyakit/Cat& ineksi dan 3asa ineksi otak ;ensefalitis<& eek sa*3in o'at 3ena*'at reseptor dopamine ;se'aian  'esar o'at antipsikotik < dan o'at yan *enurunkan  strok ;vascular <& serta ter3a3ar 

kronis  ole toksin  se3erti -methyl-/-phenyl-,0,1,2-tetrahydropyridine ; *PP <& *n ;mangan<& !O ;karbon monoksida<& sianida.

• indrom Parkinson plus+ e#ala  Parkinson ti*'ul 'ersa*a e#ala neurologi  lain se3erti progressive supraneural palsy&multiple system atrophy& dan lain)lain.

• Kelainan degenerative diturunkan ;heredegenerative disorder <+ e#ala parkinsonsism *enyertai 3enyakit)3enyakit yan didua 'eru'unan denan 3enyakit neurologi lain yan aktor keturunan *e*ean 3eran se'aai etiologi& se3erti 3enyakit  $l%heimer & 3enyakit 3untington& 3e*yakit4ilson.

Diferential Diagnosis / DD

 Parkinsonism& adala suatu  sindrom yan ditandai ole tremor  aktu istiraat& kekakuan& 'radikinesia& dan ilannya releks postural aki'at 3enurunan kadar dopamine denan 'er'aai *aa* se'a'& dan serin dise'ut sindro* Parkinson.2&=

Epidemiologi

7enyakit Parkinson uku3 serin dite*uan& *unkin 1)2 3o3ulasi 'erusia le'i dar i %0 taun. -e'i kuran 5000 rakyat "*erika di dianosa *enala*i 3enyakit  Parkinson setia3 taun. Kadankala diagnosa sukar dan *enelirukan karena 3enyakit lain yan *unkin *e*3unyai e#ala yan sa*a denan Parkinson. 7enyakit Parkinson  *eli'atkan se*ua ender yaitu laki)laki atau3un 3ere*3uan. 7enyakit ini *eru3akan 3enyakit yan  'erlaku 3ada 3ertenaan u*ur& 'iasanya diata 50 taun dan seara keseluruannya 3ada  3erinkat u*ur *ele'ii %0 taun.1

Ke'anyakan oran)oran denan 3enyakit  Parkinson tidak *e*3unyai 3enye'a' s3esiik. $a*un& 'e'era3a diantaranya da3at dise'a'kan ole+?

• Keturunan

i taun terakir& se#u*la *utasi eneti yan s3esiik 3enye'a' 3enyakit  Parkinson tela dite*ukan& ter*asuk dala* 3o3ulasi tertentu ;!ontursi, Italia< dan terda3at dala* suatu kasus *inoritas 3enyakit Parkinson. 6eseoran yan *ederita  3enyakit  Parkinson ke*unkinan *e*3unyai keluara yan #ua *e*3unyai  3enyakit Parkinson.

• oksin/Raun

6uatu teori *enye'utkan 'aa 3enyakit 'isa *enaki'atkan 'anyak oran *uda terluka yan diaki'atkan ole toksin dan linkunan. Hi3otesis ini 'erkonsisten denan akta 'aa 7enyakit Parkinson tidak terse'ar seara homogen  ke seluru  3o3ulasi& *elainkan ti*'ulnya 'ervariasi seara eorais. *PP   yan diunakan se'aai onto untuk 3enyakit Parkinson yan denan e3at *e*3enarui e#ala  Parkinson di*anusia dan 'inatan lain.

• U*ur ;3roses *enua< • Ras

"nka ke#adian 77 le'i tini 3ada oran kulit 3uti di'andinkan 'erarna ita*. •  !edera kranioserebral 

7rosesnya 'elu* #elas. rauma ke3ala& ineksi& dan tumor  di otak le'i 'eru'unan denan sindro* Parkinson dari3ada 77.

• 6tress e*osional

Patofisiologi

6eara u*u* da3at dikatakan 'aa 7enyakit Parkinson ter#adi karena 3enurunan kadar dopamine aki'at ke*atian neuron di substansia nigra pars kompakta ;(c< se'esar 40) 50 yan disertai denan inklusi sitoplasmik eosinofilik ; ewy Bodies< denan 3enye'a' multifactor . 6u'stansi nira adala suatu reion keil di otak ;'rain ste*< yan terletak  sedikit di atas medulla spinalis. Baian ini *en#adi 3usat kontrol/koordinasi dari seluru  3ererakan. 6el)selnya *enasilkan neurotransmitter  yan dise'ut dopamine& yan  'erunsi untuk *enatur seluru 3ererakan otot dan kesei*'anan 'adan yan dilakukan ole siste* sara 3usat ;P <. 5opamine di3erlukan untuk ko*unikasi elektrokimia  antara sel)sel neuron di otak teruta*a dala* *enatur 3ererakan& kesei*'anan dan refle6  postural & serta kelanaran ko*unikasi. 7ada 77 sel)selneuron di (c *enala*i degradasi& seina 3roduksi dopamine *enurun& aki'atnya se*ua unsi neuron di siste* sara 3usat

;P < *enurun dan *enasilkan kela*'anan erak ;'radikinesia<& kela*'anan 'iara dan  'er3ikir ;bradifrenia<& tremor & dan kekakuan ;rigiditas<.=

Patologi

7enyakit 7arkinson teruta*a *enenai neuron dopaminergic yan 'er3royeksi dari

 substansia nigra otak tena sa*3ai  striatum  ganglia basalis ;nucleus caudatus dan

 putamen<. 6eara *akrosk3is& dida3atkan atrofi substansia nigra 3ada 3enyakit Parkinson

taa3 lan#ut& yan dikenali dari ilannya  pigmentasi *elanin 3ada reion ini. 6eara *ikrosko3is& di da3atkan kerusakan 'erat neuron  3ada substansia nigra& dan neuron yan tersisa serinkali *enandun 'adan inklusi intrasel & yaitu badan lewy. 9e#ala 3enyakit

 Parkinson terliat #ika kerusakan neuron dopaminergic nigrostriatum  tela *ena3ai %0) 80. 6eara patofisiologis& kerusakan #aras dopaminergic *enye'a'kan ketidaksei*'anan siste* ekstrapiramidal  denan *ekanis*e kolinergik  dan neurotransmitter  lainnya.2

Stadium Parkinson

6tadiu* Parkinson terdiri dari 5 stadiu*& antara lain+=

,. 7nilateral, eks3resi a#a 'erkuran& 3osisi fleksi  lenan yan terkena& tremor & ayunan lenan 'erkuran.

,,. !alan la*'at denan lanka keil)keil& bilateral & 3ostur *e*'unkuk ke de3an& sukar *e*'alikan 'adan.

,,,. 9anuan aya #alan *enon#ol& terda3at ketidaksta'ilan postural .

,D.  5isabilitasnya #elas& 'er#alan ter'atas tan3a 'antuan& dan le'i enderun #atu. D. Hanya 'er'arin atau duduk di kursi roda& tidak *a*3u #alan atau 'erdiri

*eski3un di'antu& 'iara tidak #elas& a#a tan3a eks3resi& #aran 'erkedi3.

Gambaran Klinis

@nset sindro*a ini 'iasanya 'ertaa3& serta 3er#alan 3enyakitnya la*'at. 7enderita da3at *enelu 'erta*'anya rigiditas serta tremor & immobilitas eks3resi facial & kela*'atan erakan& 'erkurannya ayunan tanan dan rasa 'erat 3ada tunkai ketika 'er#alan. 6ika3 tu'u u*u*nya *e*'unkuk denan kedua lenan lenan 3ada sisi tu'u& sendi siku sedikit

 fleksi& dan #ari)#ari tanan adduksi. Biasanya terda3attremor  3ada #ari)#ari tanan& tanan dan  3erelanan tanan. Kekuatan motoric  3erlaan)laan 'erkuran di seluru tu'u seina setia3 erakan dilakukan denan la*'at. remor intermitten ;2)%>/detik< *akin *en#adi  'uruk kalau e6tremitas 'erada dala keadaan istiraat. Kera3kali tremornya  *eru3akan ti3e

disertaitremor  *enanuk)anuk 3ada ke3ala. 9anuan e*osi dan kelelaan enderun *e*3er'uruk tre*or terse'ut. @tot)otot e6stremitas 3ada erakan 3asi 'ersiat kaku ;lead 

 pipe atau cogwheel <. Munkin terda3at kesukaran untuk 'ankit dari kursi seina ta*3ak 

 3enderita *elakukan 'erkali)kali usaa untuk 'erdiri. Me*utar tu'u sulit dilaksanakan&  'akan ketika 3enderita 'erdiri atau 'er'arin di te*3at tidur. 9erakan se3erti *e*asan dasi& *enanin 'a#u dan *enyisir akirnya sukar dilakukan tan3a 'antuan oran lain. 6e'aian 3enderita *e*3unayi keenderunan untuk 'erali ke erakan 'erlari ; festiation

 gait <. 6uaranya *en#adi le*a& volu*enya *eneil dan *onoton. a3at ter#adi krisis

oculogyric.8

atalaksana

7ilian tera3i 77 da3at di'ai *en#adi 'e'era3a& yaitu+=&E

• Meninkatkan trans*isi dopaminergic denan #alan *eninkatkan konsentrasi

dopamine 3ada sina3 ;levodopa<& *e*'erikan aonis do3a*ine& *eninkatkan

 3ele3asan dopamine& *ena*'at re-uptake dopamine& *ena*'at degradasi

dopamine.

• Mani3ulasi neurotransmitter  non-dopaminergik   denan o'at)o'at antikolinergik dan o'at)o'at lain yan da3at *e*odulasi siste* non-dopaminergik .

• Me*'erikan tera3i simtomatik  terada3 e#ala parkinsonism yan *unul

• Me*'erikan o'at)o'a neuroprotektif   untuk *ena*'at  progresivitas  77 denan *enea ke*atian sel)sel neuron

• era3i 3e*'edaan+ ablasi ;tallamotomy: pallidotomy<& sti*ulasi otak dala*& brain

 graftin ;'ertu#uan untuk *e*3er'aiki atau *ene*'alikan se3erti se*ula 3roses

 patologis yan *endasari<

• era3i 3eneaan& denan *enilankan aktor resiko atau 3enye'a' 77

• era3i medikamentosa+ o'at yan *enanti dopamine ;levodopa&carbidopa<& agonis

dopamine& antikolinergik  ;'enCtro3in& biperiden<& 3ene*a'at monoamine

o6idase/ *$O&amantadine& 3ena*'atcatechol 8-methyl transferase/!O* 

• era3i 3e*'edaan+ tera3i ablasi lesi di otak& stimulasi otak dala*& transplantasi otak 

;brain grafting <

• era3i rehabilitas+ sanat 3entin& karena #ika tan3a tera3i ini 3enderita 77 akan keilanan ke*a*3uan aktivitas unsional keidu3an seari)ari ; $9 <. -atian yan di3erlukan 'eru3a latian  fisioterapi ;latian elan 'au denan tonkat&

ekstensi trunkus<& psikoterapi& dan okupasi  yan di'ai *en#adi 'e'era3a stratei&

•  evodopa& *eru3akan precursor dopamine& diko*'inasi denan karbidopa& inhibitor 

dekarboksilat & untuk *e*'antu 3enuranan  -dopa di dala* dara dan *e*3er'aiki otak.

Komplikasi

7ada taa3 akir& 77 *enye'a'kan ko*3likasi se3erti tersedak&  pneumonia& dan ter#atu yan da3at *enye'a'kan ke*atian.10 _{Ko*3likasi ter'anyak dan terserin dari}  3enyakit Parkinson yaitu demensia&aspirasi& dan trauma karena #atu.E

Prognosis

6a*3ai saat ini o'at)o'atan yan ada sekaran anya *enekan e#ala)e#ala  Parkinson& sedankan 3er#alanan 3enyakit itu 'elu* 'isa dientikan ini. Progresifitas e#ala  3ada 3enyakit  Parkinson  da3at 'erlansun 20 taun atau le'i. $a*un de*ikian 3ada  'e'era3a oran da3at le'i sinkat. idak ada ara yan te3at untuk *e*3rediksikan

la*anya 3enyakit ini.11

7enyakit Parkinson 'ukan 3enyakit yan atal& teta3i 'erke*'an seara progresif  sesuai denan aktu serta tidak da3at di3rediksi. enan 3eneaan& 3eno'atan& serta  3enendalian yan te3at dan tera3i yan adekuat & 3asien da3at uku3 la*a idu3 produktif 

setela didianosis. "nka ara3an idu3 3enderita 3enyakit Parkinson ;77< u*u*nya le'i renda di'andinkan denan oran seat. 7ada taa3 akir& 77 *enye'a'kan ko*3likasi se3erti tersedak& pneumonia& dan ter#atu yan da3at *enye'a'kan ke*atian.10

Kesimpulan

7enyakit  Parkinson *eru3akan 3enyakit yan *e*'utukan 3enananan seara olistik *eli3uti 'er'aai 'idan. 6a*3ai saat ini o'at)o'atan yan ada sekaran anya *enekan e#ala)e#ala Parkinson& sedankan 3er#alanan 3enyakit itu 'elu* 'isa dientikan. !ika tidak ditanani atau diea denan 'aik& *aka 'isa ada ke*unkinan untuk 'erlan#ut ke tinkat stadiu* 3enyakit yan le'i 3ara& dan *e*'uat seseoran *en#adi tidak 'isa  'eraktiitas se3erti 'iasanya oran nor*al. Maka dari itu& di3erlukan 3eneaan se#ak dini aar tidak terkenak 3enyakit terse'ut. 6ala satu e#ala yan ter#adi saat seseoran terkenak   Parkinson adala tremor & dan iri kas nya adala terda3at 'adan ewy ; ewy bodies<.

Daftar Pustaka

1. "'dulla !M. 7enyakit sara u*u*. Malaysia+ 7ener'it Universiti 6ains Malaysia: 2015.

2. 9ins'er -. -eture notes neuroloi. (disi ke)8. !akarta+ 7ener'it (rlana: 2011..100)1=.

=. 6udoyo "W& 6etiyoadi B& "li ,& 6i*adi'rata M& 6etiati 6. Buku a#ar il*u 3enyakit dala*. !ilid 1. (disi ke)5. !akarta+ ,nterna 7u'lisin: 200E..851)8.

4. tt3+//ealti>it.o*/'asal)anlia)stroke/. iundu 20 !anuari 201?. 5. tt3+//.ikiand.o*/en/Basalanlia. iundu 20 !anuari 201?.

%. !uono . 7e*eriksaan klinik neuroloi dala* 3raktik. (disi 2. !akarta+ (9A: 2012..1)1%.

?. tt3+//.kal'e*ed.o*/7ortals/%/K@M(-,B/A($R"-20$(RD@U6

2066(M/$euroloi/-evodo3a/3arkinson20disease20;3ardoC<.3d . iundu 20 !anuari 201?.

8. Ausid !9. $euroanato*i koreltai dan neuroloi unsional. $e ork+ ayasan (ssentia Media: 1E8=..%=%)%41.

E. anu#aya (. "suan ke3eraatan klien denan anuan siste* 3ersaraan. !akarta+ 7ener'it 6ale*'a Medika: 2008..148)150.

10. eanto 9& 6uono W!& Riyanto B& urana . 3anduan 3raktis dianosis dan tatalaksana 3enyakit sara. !akarta+ (9A: 200?..14%)152.

11. e-on M& !unos !-. 7arkinsonGs disease and oter *ove*ent disorder. ,n+ Hauser  6 et al. Harrison neuroloy in linial *ediine. 1st ed. U6"+ M9ra)Hill: 200%.3.2E5)=08.