Self Assessment MFK Final

(1)

SELF ASSESSMENTMFK (MANAJEMEN, FASILITAS DAN KESELAMATAN)

Petunjuk pengisian/ Keterangan:

Le!ar ini ter"iri atas # k$%$& K$%$ ' untuk Stan"ar Akre"itasi, k$%$  !erisi pertanaan atau

perna

pernataan ang sk$r n

taan ang sk$r na agar "iisikan enurut peni%aian *S "i k$%$ +&

a agar "iisikan enurut peni%aian *S "i k$%$ +& Ska%a sk$r "apat "iisikan "ari

Ska%a sk$r "apat "iisikan "ari

angka , ', , +, #, -, ., , 0, 1, ' sesuai k$n"isi saat ini& K$%$ # agar "iisi penje%asan atas sk$r (A"ana

"$kuen pen"ukung2 !uk32 4akta2 ke!ijakan2 pe"$an2 pan"uan2 pr$gra2 risa%a5 rapat2 5asi% ana%isa2

SP62 ip%eentasi "i %apangan2 "%%)

M

MAATTEE**I I TTEELL77SS77** SSKK66** PEPENNJJEELLAASSAAN N AATTAAS S SSKK66* * ((SSee!!uuttkkaan n sseeuua a aa""aanna a ""$$kkuueen n ppeenn""uukkuunngg2 2 !!uukk3322 4akta2 SK Direktur2 SK Ke!ijakan2 pe"$an2 pan"uan2 pr$gra 2

4akta2 SK Direktur2 SK Ke!ijakan2 pe"$an2 pan"uan2 pr$gra 2 risa%a5 rapat2risa%a5 rapat2 5asi% ana%isa2

5asi% ana%isa2 SP62 ip%eenSP62 ip%eentasi "i %apangan2 "%%)tasi "i %apangan2 "%%) ' '  ++ ## MFK MFK ' ' 1

1.. AAppaakkaah h PPiimmppiinna n a n RRS S ddaan n mme re reekka a yyaanngg bert

bertanggung jaanggung jawab atas pengewab atas pengelolaalolaan n fasilfasilitasitas mengetahui peraturan perundang-undangan dan mengetahui peraturan perundang-undangan dan ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas ketentuan lainnya yang berlaku terhadap fasilitas RS ?

RS ?

'

' 1. 1. - Ada kumpulan - Ada kumpulan undang- undangundang- undang - SK

- SK kebijakan kebijakan direkturdirektur panduan  panduan pedoman ypedoman yangsudah ada.angsudah ada. !.

!. PenerPenerapan apan dapat dilihadapat dilihat t dari adanya sk dari adanya sk kebikebijakan "irektjakan "irekturur  pedomapedoman n dandan panduan! tentang #$K.

panduan! tentang #$K. %.

%. &'in- i'in (li) ipal i'in rumah sakit i'in limbah hasil laporan disnaker&'in- i'in (li) ipal i'in rumah sakit i'in limbah hasil laporan disnaker dinkes dinkes !.

!. ApaApakah kah PiPimpimpinan menan menernerapkapkan kean ketententuatuan yann yangg berlaku atau ketentuan alterna*f yang disetujui ? berlaku atau ketentuan alterna*f yang disetujui ?

' '

%.

%. ApApakakah ah PiPimpmpininan mean memamas*s*kakan RS memn RS memenuenuhihi kond

kondisi isi seper* hasil seper* hasil laporlaporan an terhaterhadap dap fasilfasilitasitas atau +ata

atau +atatan tan pemeriksaan yang pemeriksaan yang dilakukan oldilakukan oleheh otoritas setempat ? otoritas setempat ? ' ' MFK MFK   1.

1. ApaApakah akah ada da renren+an+ana tera tertultulis yais yang meng men+an+akup akup a,, sa

sampmpai ai f, f, #a#aksksud ud dadan n ujujuauan n (p(pedoedomamann panduan K% ben+ana dll, ?

panduan K% ben+ana dll, ?

'

' 1.1. AdanAdanya rya ren+ana en+ana tahutahunan nan dan pedan pedoman doman #$K#$K !.

!. &s&si nyi nya suda sudah sah sesuesuaiai %.

%. PPelela*a*han han k%k%  tatandnda a tatangngan an hahadidir r sososisialalisisasasi i APAPAR AR jajalulur r eeakakuasuasii pembentukan *m penanggulangan kebakaran/0 pedoman k%

pembentukan *m penanggulangan kebakaran/0 pedoman k% !.

(2)

Panduan keselamatan dan keamanan/0 pengadaan 2 SK tempat-tempat berisiko

3. 4elum %. Apakah ren+ana tersebut dilaksanakan

sepenuhnya ?

' 3. Apakah RS memiliki proses ealuasi periodi+ dan

update ren+ana tahunan ?

-MFK +

1. Apakah program pengawasan dan pengarahan ditugaskan kepada satu orang atau lebih. ?

' 1. Pengawasan dan pengarahan dilakukan lebih dari 1 orang SK pengangkatan sta5 k%

!. Pela*han ser*6kat Ahli k% 7mum skp penunjukan disnaker.

%. "a)ar hadir sosialisasi k%rs oleh disnaker da)ar hadir orientasi umum da)ar hadir sosialisasi APAR sosialisasi K%RS mahasiswa praktek.

!. Apakah kompete nsi petugas tersebut berdasarkan atas pengalam an atau pela*han ?

'

%. Apakah petugas tersebut meren+anakan dan melaksanakan program melipu* elemen a, sampai g, #aksud dan ujuan ?

0

MFK +&'

1. Apakah ada program untuk memonitor semua aspek dari program manajemen risiko fasilitas8lingkungan ?

' 1. Program tertulis

!. #onitoring genset monitoring li) monitoring perawatan gedung

!. Apakah data monitoring digunakan untuk mengembangkan8 meningkatkan program ?

'

MFK #

1. Apakah RS mempunyai program utk memberikan keselamatan dan keamanan bagi fasilitas 6sik termasuk memonitor dan mengaman kan area yang diiden*6kasi sebagai risiko keamanan. ?

' 1. Program keselamatan dan keamanan (9am 4erkunjung 2 anda Pengenal Pengunjung8Keluarga Pasien dan Penambahan 9umlah Satuan Pengamanan. !. #elalui iden*6kasi lewat isitor +ard yang terregister di buku da)ar

pengunjung

%. Pelaksanaan di point 3.! baru dimulai !:1; namun sejauh ini sudah bisa dilakukan monitoring. #onitoring dilakukan dengan +ara mengisi form beresiko yang dibagikan ke masing-masing ruangan

!. Apakah program tersebut memas*kan bahwa semua staf pengunjung < pedagang8endor dpt diiden*6kasi < semua area yang berisiko keama nannya dimonitor dan dijaga keamanannya ?

(3)

3. Semua rekanan melalui PP& dilengkapi dengan &RA =. Sudah dilakukan didukung dengan dokumen

;. Semua badan independen kami +antumkan nama dan projeknya didalam &RA

%. Apakah program tersebut efek*f untuk men+egah +edera dan mempertahankan kondisi aman bagi pasien keluarga staf dan pengunjung. ?

0

3. Apakah program melipu* keselamatan dan keamanan selama masa pembangunan dan renoasi ?

'

=. Apakah pimpinan memanfaatkan sumber daya sesuai ren+ana yang disetujui ?

' ;. Apakah terdapat badan independen dalam

fasilitas pelayanan pasien < RS memas*kan bahwa badan tersebut mematuhi program keselamatan. ?

'

MFK #&'

1. Apakah RS mempunyai hasil pemeriksaan fasilitas 6sik terkini dan akurat yang didokumentasikan ?

' 1. erlampir dan terdokumentasikan baik medis dan non medis !. erlampir dalam buku log book

%. Kemajuan dapat dilihat didalam rekap laporan pekerjaan di masing-masing *m mekanik. 9uga adanya #>7 mengenai maintenan+e i) dan genset (terlampir,.

!. Apakah RS mempunyai ren+ana mengurangi risiko yang nyata berdasarkan pemeriksaan tersebut ?

'

%. Apakah RS memperlihatkan kemajuan dalam melaksanakan ren+ananya. ?

' MFK

#&

1. Apakah RS menyusun ren+ana dan anggaran yang memenuhi peraturan perundangan dan ketentuan lain ?

(4)

!. ersusun dan teranggarkan di periode !:1@ !. Apakah RS menyusun ren+ana dan anggaran

untuk meningkatkan atau menggan* sistem bangunan atau komponen yang diperlukan agar fasilitas tetap dapat beroperasi se+ara aman dan efek*f ?

'

MFK

-1. Apakah RS mengiden*6kasi bahan dan imbah berbahaya dan mempunyai da)ar terbaru8mutakhir dari bahan berbahaya tersebut di rumah sakit ?

' 1. Adanya Staf Kesehatan ingkungan sehingga semua 4ahan dan imbah 4erbahaya telah terda)ar (terlampir,.

!. 7ntuk 4ahan 4erbahaya berada ditempat-tempat tertentu (udang penyimpanan >bat >K 7nit Rawatan &" dan Radiologi,

%. $orm telah tersiapkan dan diisi namun belum dijalankan sepenuhnya. Ren+ana efek*f mulai !:1@

3. Sudah kami jalankan dengan membuat #>7 dengan Arah Bniromental ("ata terlampir,

=. Alat Pelindung "iri terlengkapi ada SP>

;. Semua telah terdokumentasi( &'in PS i'in Penggunaan 4ahan Radioak*f, "okumen 7K 7P

@. abel telah terpasang dilokasi

C. Semua yang menyangkut pihak ke*ga oleh RS2& telah dilengkapi dengan #>7

!. Apakah ren+ana untuk penanganan penyimpanan dan penggunaan yang aman disusun dandiimplementasikan8diterapkan ?

'

%. Apakah ren+ana untuk pelaporan dan ines*gasi dari tumpahan paparan (eDposure, dan insiden lainnya disusun dan diterapkan.?

-3. Apakah ren+ana untuk penanganan limbah yang benar di dalam rumah sakit dan pembuangan limbah berbahaya se+ara aman dan sesuai ketentuan hukum disusun dan diterapkan ?

'

=. Apakah ren+ana utk alat < prosedur perlindungan yg benar dalam penggunaan ada tumpahan dan paparan disusun < diterapkan ?

'

;. Apakah ren+ana untuk mendokumentasikan persyaratan melipu* se*ap i'in lisensi8 ketentuan persyaratan lainnya disusun dan diterapkan?

'

@. Apakah ren+ana untuk pemasangan label pada bahan dan limbah berbahaya disusun dan diterapkan?

(5)

C. Apakah bila terdapat unit independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurei rumah akit memas*kan bahwa unit tersebut mematuhi ren+ana penanganan bahan berbahaya. ?

'

MFK .

1. Apakah RS telah mengiden6kasi kemungkinan terjadinya ben+ana internal dan eksternal seper* keadaan darurat dalam masyarakatwabah dan ben+ana alam atau ben+ana lainnya serta terjadinya kejadian wabah ygmenimbulkan terjadinya risiko yang signi6kan. ?

' 1. Panduan tanggap darurat ben+ana S>P

!. SK team tanggap darurat kebakaran dan penanggung jawab se*ap lantai sebagai P& tanggap darurat

%. "ise*ap sudut RS telah dilengkapi dengan APAR berikut petugas yang akan bertugas jika terjadi kebakaran (SK im Penanggulangan Kebakaran,

3. Pegawai RS 2ita &nsani telah dilengkapi dengan pemahaman pengunaan APAR

!. Apakah RS meren+anakan utk menangani kemungkinan ben+ana melipu* item a, sampai g, di maksud < tujuan #$K ; ?

0

MFK .&'

1. Apakah seluruh ren+ana diuji+oba se+ara tahunan atau sekurang-kurangnya elemen kri*s dari +, sampai g, dari ren+ana ?

' 1. Pedoman Panduan dan S>P terhadap elemen kri*s telah dipersiapkan

!. ahapan awal sosialisasi telah dilakukan se*ap dilakukan uji+oba (semisalnya APAR dan 4E",

%. 7nit independen yang kami sertakan adalah "A#KAR (pemadam kebakaran, dan 4FP4 (kejadian eksternal,.

!. Apakah pada akhir se*ap uji +oba dilakukan tanya-jawab (debrie6ng, mengenai uji+oba yg dilakukan ?

'

%. Apakah bila terdapat badan independen dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurei rumah sakit memas*kan bahwa unit tersebut mematuhi ren+ana kesiapan menghadapi ben+ana. ?

'

MFK 

1. Apakah RS meren+anakan program untuk memas*kan seluruh penghuni RS aman dari kebakaran asap atau kedaruratanlain yang bukan kebakaran. ?

' _1. _{Pedoman Penanggulangan Kebakaran kebijakan dari RS2& salah} satunya mengenai larangan merokok SP>

(6)

!. elah dilakukan perapihan kabel-kabel di area RS2& Se*ap safety brie6ng staf K%RS selalu menyampaikan se+ara lisan beberapa hal yang bisa mengakibatkan kedaruratan.

%. Safety brie6ng !. Apakah program dilaksanakan se+ara

terus-menerus dan kompre hensif untuk memas*kan bahwa seluruh ruang rawat pasien dan tempat kerja staf termasuk dalam program. ?

'

%. Apakah bila terdapat badan independen di fasilitas pelayanan pasien yang akan disurei RS memas*kan bahwa badan tersebut mematuhi ren+ana pengamanan kebakaran. ?

'

MFK &'

1. Apakah program termasuk pengurangan risiko kebakaran ?

' _1. _{"i+antumkan di dalam Panduan Pengamanan Kebakaran} !. elah di+antumkan dalam &RA yang diterbitkan oleh PP& !. Apakah program termasuk asesmen risiko

kebakaran saat ada pembangunan di atau berdekatan dengan fasilitas ?

'

%. Apakah program termasuk deteksi dini kebakaran dan asap ?

' 3. Apakah program termasuk meredakan

kebakaran dan pengendali an (+ontainment, asap. ?

'

=. Apakah program termasuk eakuasi8 jalan keluar yang aman dari fasilitas bila terjadi kedaruratan akibat kebakaran dan kedaruratan bukan kebakaran. ?

'

MFK &

1. Apakah sistem deteksi kebakaran dan pemadaman diinspeksi < di uji +oba serta dipelihara yg frekuensinya ditetapkan oleh RS ? !. Apakah staf dila*h untuk berpar*sipasi dalam

peren+anaan pengamanan kebakaran dan asap ? -'

1. Karena #$K RS2& baru terbentuk di !:1; maka hal ini kami jadwalkan ke ren+ana kerja !:1@ (data terlampir,

!. Staf K%RS

%. 7ntuk ren+ana pengamanan kebakaran !:1; staf K%RS telah ikut berpar*sipasi

3. Se*ap safety brie6ng staf K%RS dapat memeragakan beberapa +ara untuk eakuasi APAR dan jalur eakuasi

=. erdokumentasikan namun belum maksimal (minor, %. Apakah semua staf berpar*sipasi

sekurang-kurangnya setahun sekali dalam ren+ana pengamanan kebakaran dan asap ?

'

3. Apakah staf dapat me meraga ka n +ara membawapasien ke tempat aman. ?

(7)

=. Apakah pemeriksaan uji +oba dan pemeliharaan peralatan dan sistem didokumentasikan. ?

'

MFK &+

1. Apakah RS membuat kebijakan dan8atauprosedur untuk melarang merokok ?

' 1. Kebijakan larangan merokok dan area dilarang merokok telah ada SK dan dimasukkan dalam kebijakan utama RS2&

!. 4erlaku untuk seluruh pegawai pengunjung pasien dan disosialisasikan se+ara berkelanjutan

%. "ilakukan sosialisasi melalui perawat SAPA# dan pengawai RS2& dan buatkan dokumentasi oleh staf K%RS

!. Apakah kebijakan dan8atau prosedur tersebut berlaku bagi pasien keluarga pengunjung dan staf ?

'

%. Apakah kebijakan dan8atau prosedur tersebut telah dimplementasikan ?

' MFK

0

1. Apakah peralatan medis di seluruh RS dikelola sesuai ren+ana ?

' 1. "ilakukan kalibrasi se+ara teratur dan terdokumentasi !. "a)ar inentaris baik medis dan non medis terlengkapi %. erlampir dalam laporan bulanan eknik Alat #edis 3. Kami masukkan dalam ren+ana kerja !:1@

=. "isatukan kedalam seri+e berbentuk kalibrasi

;. erdapat satu orang teknik alat kesehatan khusus yang mengurusi semua peralatan alat medis tersebut

!. Apakah ada da)ar inentaris untuk seluruh peralatanmedis ?

'

%. Apakah peralatan medis diinspeksi se+ara teratur ?

'

3. Apakah peralatan medis diuji +oba sejak baru dan sesuai umur penggunaan dan rekomendasi pabrik ?

(8)

;. Apakah tenaga y ang kompeten memberikanpelayanan ini ?

' MFK

0&'

1. Apakah data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen peralatan medis ?

' 1. er+antum dalam log book

!. ermonitor melalui log book tersebut !. Apakah data hasil monitoring digunakan utk

keperluan peren+a naan dan perbaikan ?

' MFK

0&

1. Apakah ada Cystem penarikan kembaliproduk8peralatan di RS ?

' 1. Panduan dan S>P Re+all telah disiapkan

!. "iberlakukan untuk semua re+all yang dilakukan

%. Kami ren+anakan sudah diimplementasikan di tahun !:1@ !. Apakah kebijakan atau prosedur yang mengatur

penggunaan se*ap produk < peralatan yg dalam proses penarikan kembali ?

'

%. Apakah kebijakan dan prosedur tersebut diimplementasikan. ?

-MFK

1

1. Apakah air minum tersedia !3 jam sehari tujuh hariseminggu ?

' 1. Panduan dan S>P telah diterbitkan untuk memas*kan air minum tersedia !3 jam sehari tujuh hari seminggu

!. Adanya #>7 dengan penyedia air minum resmi

%. Adanya pemeriksaan berkala terhadap penyedia air tersebut se*ap ; bulan sekali

3. istrik tersedia untuk pemakaian !3 jam dimana didukung oleh Panduan dan S>P

=. ersedia dua unit genset untuk support RS2& !. Apakah listrik tersedia !3 jam sehari tujuh hari

seminggu ?

'

MFK 1&'

1. Apakah RS mengiden*6kasi area dan pelayanan yang berisiko paling *nggi bila terjadi kegagalan listrik atau air minumterkontaminasi atau terganggu. ?

' 1. idak ada area khusus yang beresiko kegagalan listrik karena di support ! unit genset yang di monitoring se+ara berkala

!. RS2& mengunakan air bawah tanah yang selalu dilakukan monitoring kebersihannya

(9)

3. 7ntuk istrik dilakukan penanganan berupa ! unit genset yang terpisah dengan pola 1 ke !

!. Apakah RS berusaha untuk mengurangi risikobila hal itu terjadi. ?

'

%. Apakah RS meren+anakan sumber listrik dan air minum alterna*f dalam keadaan emergensi. ?

' MFK

1&

1. Apakah RS melakukan uji +oba sumber air minum Glterna*e sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku8oleh kondisi sumber air ?

' 1. 7ji +oba kelayakan air dilakukan (terdokumentasi di Kesehatan lingkungan,

!. "okumentasi terlampir

%. "ilakukan se+ara manual dengan mengunakan ketersediaan genset di RS2&

3. "okumentasi terlampir dalam log book !. Apakah RS mendokum entasi hasil uji

+obatersebut?

' %. Apakah RS melakukan uji +oba sumber listrik

alterna*f sekurangnya setahun sekali atau lebih sering bila diharuskan oleh peraturan perundangan yang berlaku8 oleh kondisisumber listrik. ?

'

3. Apakah RS mendokumentasi hasil uji +oba tersebut ?

' MFK

'

1. Apakah RS mengiden*6kasi system pendukung gas medis en*lisasi dan sistem kun+i lainnya ?

0 1. "i+antumkan dalam kebijakan utama RS2& !. "iefek*Han kedalam ren+ana kerja !:1@

%. Kotak kun+i sudah disiapkan khusus untuk ruang enset Rekam #edis dan >ksigen. Penempatannya di ruang SAPA#

3. erpelihara dengan baik

=. Kami masukkan dalam ren+ana kerja !:1@ dengan menambah beberapa ruangan pen*ng

!. Apakah Sistem kun+i diperiksa se+ara teratur ? 0 %. Apakah Sistem kun+i diuji +oba se+ara teratur ? ' 3. Apakah Sistem kun+i dipelihara se+ara teratur ? ' =. Apakah Sistem kun+i di*ngkatkan bila perlu ? 0

(10)

MFK '&'

!. E" mengunakan pihak ke*ga !. Apakah air yang digunakan untuk

hemodialisis8+hroni+renal dialysis diperiksa se+ara teratur ?

'

MFK '&

1. Apakah data hasil monitoring dikumpulkan dan didokumentasikan untuk program manajemen pendukung81:*lity medis ?

' 1. erdokumentasi dengan baik

!. Apakah data hasil monitoring digunakan untuk tujuan peren+ana an dan peningkatan ?

' !. "ata tersebut digunakan untuk pengembangan di !:1@

MFK ''

1. Apakah utk se*ap komponen dari program manajemen fasilitas < keselamatan RS ada pendidikan yg diren+anakan utk memas*kan staf dari semua shi) dapat menjalankan tanggung jawab mereka se+ara efek*f ?

' 1. elah dimasukan dalam ren+ana kerja !:1@ untuk penambahan staf

K%RS

!. Sosialiasi se+ara berkala dalam bentu Safety 4rie6ng

!. Apakah pendidikan melipu* pengunjung pedagang8endor peker ja kontrak < lainnya yg diiden*6kasi RS serta stafnya yang bekerja dalam beberapa shi) ?

' 1. Selama ini dilakukan sosialisasi berupa penggunaan APAR dan jalur eakuasi

MFK ''&'

1. Apakah staf dapat menjelaskan dan8atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran ?

' 1. #elalui sosialisasi dalam safety brie6ng hampir semua pegawai dapat memperagakan peran mereka jika terjadi kebakaran

!. "apat menjelaskan %. "apat menjelaskan 3. "apat menjelaskan !. Apakah staf dapat menjelaskan dan8atau

memperagakan *ndakan untuk menghilangkan mengurangi8meminimalisir atau melaporkan tentang keselamatan keamanan dan risiko lainnya ?

'

%. Apakah staf dapat menjelaskan dan8atau memperagakan *ndakan kewaspadaan prosedur dan par*sipasi dalam penyimpanan penanganan dan pembuangan limbah gas medis bahan dan limbah berbahaya dan yang berkaitan dengan kedaruratan ?

(11)

3. Apakah staf dapat menjelaskan dan8atau memperagakan prosedur dan peran mereka dalam penanganan kedaruratan dan ben+ana internal atau ekternal (+ommunity, ?

'

MFK ''&

1. Apakah staf dila*h untuk mengoperasikan peralatan medis dan 11*lit 11*lity sesuai ketentuan pekerjaannya ?

' 1. 7ntuk peralatan medis dan u*lity kami tunjuk P& khusus dilengkapi dengan SK

!. Apakah staf dila*h untuk memelihara peralatan medis dan sistem u*li* sesuai ketentuan pekerjaannya ?

0 !. Saat ini masih bersifat otodidak dan mengiku* manual book produk. ahun !:1@ kami masukkan sebagai ren+ana kerja

MFK ''&+

1. Apakah pengetahuan staf dites berdasarkan perannya dalam memelihara fasilitas yang aman dan efek*f ?

0 1. Kami masukkan dalam ren+ana kerja !:1@

!. Apakah pela*han dan tes*ng staf didokumentasikan dengan men+atat siapa yang dila*h dan dites serta hasilnya ?