KOLELITIASIS

BAB I BAB I

PENDAHULUAN PENDAHULUAN

Penyakit batu empedu saat ini menjadi masalah

Penyakit batu empedu saat ini menjadi masalah kesehatankesehatan masyarakat karena frekuensi kejadiannya yang tinggi yang menyebabkan beban masyarakat karena frekuensi kejadiannya yang tinggi yang menyebabkan beban finansial

finansial maupumaupun beban n beban sosial bagi sosial bagi masyarakat. Dmasyarakat. Di i Inggris Inggris lebih lebih daridari 40.00040.000 ko

kolesilesistestektktomomi i dildilakuakukakan n setsetiap iap tahtahun un sesedandangkgkan an di di AmeAmerikrikaa dilakukandilakukan kolesistektomi lebih dari 500.000 setiap tahun. Insiden batu pada saluran kolesistektomi lebih dari 500.000 setiap tahun. Insiden batu pada saluran empedu

empedu ± ± 1! 1! yang yang ditemukan ditemukan sebelum asebelum atau tau pada pada saat ksaat kolesistektomolesistektomi. Dii. Di Inggris

Inggris sekitar sekitar  4000 4000 pasien pasien dilakukan pembersihan dilakukan pembersihan batu batu saluransaluran empedu.empedu. "atu "atu em

empepedduu dandan salsalurauran n emempedpedu u terterutautama ma ditditemukemukan an di di "a"arat# rat# nanamumunn frekuensinya

frekuensinya didi  negara$negara Afrika dan Asia terus meningkat selama abad ke  negara$negara Afrika dan Asia terus meningkat selama abad ke 0. Di

0. Di %okyo%okyo angkaangka  kejadian penyakit  kejadian penyakit iniini telah meningkat menjadi dua kalitelah meningkat menjadi dua kali lipat sejak ta

lipat sejak tahunhun 1&40.1&40. Insiden di Indonesia belum diketahui dengan pasti# karenaInsiden di Indonesia belum diketahui dengan pasti# karena  belum

 belum ada ada penelitian. penelitian. "anyak "anyak penderita penderita batu batu kandung kandung empedu empedu tanpa tanpa gejala gejala dandan ditemukan se'ara kebetulan pada (aktu

ditemukan se'ara kebetulan pada (aktu dilakukan foto polos abdomen# )*+# ataudilakukan foto polos abdomen# )*+# atau saat operasi untuk tujuan yang lain.

saat operasi untuk tujuan yang lain.

Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru )*+# Dengan perkembangan peralatan dan teknik diagnosis yang baru )*+# ma

maka ka babanynyak ak pependndererita ita babatu tu kakandndunung g emempepedu du yayang ng diditemtemukukan an se'se'ara ara didinini sehingga dapat di'egah kemungkinan terjadinya komplikasi. *emakin 'anggihnya sehingga dapat di'egah kemungkinan terjadinya komplikasi. *emakin 'anggihnya  peralatan dan

 peralatan dan semakin kurang in,asifnsemakin kurang in,asifnya tindakan pengobatan sya tindakan pengobatan sangat mengurangiangat mengurangi morbiditas dan moralitas.

morbiditas dan moralitas.

"atu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan keluhan bila "atu kandung empedu biasanya baru menimbulkan gejala dan keluhan bila  batu menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus. -leh karena itu gambaran  batu menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus. -leh karena itu gambaran klinis penderita batu kandung empedu ber,ariasi dari yang berat atau jelas sampai klinis penderita batu kandung empedu ber,ariasi dari yang berat atau jelas sampai yang ringan atau samar bahkan seringkali tanpa gejala silent stone/.

yang ringan atau samar bahkan seringkali tanpa gejala silent stone/.

1 1

BAB II BAB II TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Anatomi 2.1 Anatomi

andung empedu esi'a fellea/ adalah kantong berbentuk buah pear  andung empedu esi'a fellea/ adalah kantong berbentuk buah pear  yang terletak pada permukaan ,is'eral hepar# panjangnya sekitar 423 'm. yang terletak pada permukaan ,is'eral hepar# panjangnya sekitar 423 'm. a

apapasitsitasnasnya ya seksekitaitar r 00$3$30 0 '' '' dadan n dadalam lam kekeadadaaaan n terterobobstrstrukuksi si dadapapatt menggembung sampai 00 ''. esi'a fellea dibagi menjadi fundus# 'orpus menggembung sampai 00 ''. esi'a fellea dibagi menjadi fundus# 'orpus dan

dan 'ol'ollumlum. . "ag"agian ian funfundus dus umuumumnymnya a menmenonjonjol ol sedsedikiikit t kelkeluar uar teptepi i hathati#i# diba(

diba(ah ah lengklengkung iga ung iga kanankanan# # ditepi lateral ditepi lateral m.re'tum.re'tus s abdoabdominis. *ebagianminis. *ebagian  besar korpus menempel dan tertanam didalam jaringan hati. andung emp  besar korpus menempel dan tertanam didalam jaringan hati. andung empeduedu

tertutup seluruhnya oleh peritoneum ,is'eral# tetapi infundibulum kandung tertutup seluruhnya oleh peritoneum ,is'eral# tetapi infundibulum kandung empedu tidak terfiksasi kepermukaan hati oleh lapisan peritoneum. Apabila empedu tidak terfiksasi kepermukaan hati oleh lapisan peritoneum. Apabila kandu

kandung ng empedempedu u mengamengalami distensi lami distensi akibat bendunakibat bendungan gan oleh batu# oleh batu# bagiabagiann infundubulum menonjol seperti kantong yang disebut kantong artmann. infundubulum menonjol seperti kantong yang disebut kantong artmann.

Duktus sistikus panjangnya 1$ 'm dengan diameter $ mm. dinding Duktus sistikus panjangnya 1$ 'm dengan diameter $ mm. dinding lumennya mengandung katup berbentuk spiral disebut katup spiral eister# lumennya mengandung katup berbentuk spiral disebut katup spiral eister# ya

yang ng mememumudadahkhkan an 'ai'airan ran emempepedu du memengngalialir r mamasuk suk kekedadalam lam kakandndunungg empedu# tetapi menahan aliran keluarnya.

empedu# tetapi menahan aliran keluarnya.

*a

*aluluraran n emempepedu du ekekststrarahehepapatitik k teterlrletetak ak dididadalalam m liligagamementntumum hepatoduodenale yang bats atasnya porta hepatis# sedangkan batas ba(ahnya hepatoduodenale yang bats atasnya porta hepatis# sedangkan batas ba(ahnya distal papilla ater. "agian hulu saluran empedu intrahepatik berpangkal dari distal papilla ater. "agian hulu saluran empedu intrahepatik berpangkal dari salu

saluran ran palpaling ing ke'ke'il il yanyang g disdisebuebut t kankanalikalikuluulus s empempedu edu yanyang g menmenerueruskaskann 'urahan sekresi empedu melalui duktus interlobaris keduktus lobaris# dan 'urahan sekresi empedu melalui duktus interlobaris keduktus lobaris# dan selanjutnya keduktus hepatikus dihilus.

selanjutnya keduktus hepatikus dihilus.

Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing$masing antara 1$4 Panjang duktus hepatikus kanan dan kiri masing$masing antara 1$4 'm. panjang duktus hepatikus komunis sangat ber,ariasi# bergantung pada 'm. panjang duktus hepatikus komunis sangat ber,ariasi# bergantung pada letak muara duktus sistikus. Duktus koledokus berjalan dibelakang duodenum letak muara duktus sistikus. Duktus koledokus berjalan dibelakang duodenum

 

men

menembembus us jarijaringangan n panpan'rea'reas s dan dan dindindinding g duoduodendenum um memmembenbentuk tuk pappapillailla 

atater er yang terletak yang terletak disebedisebelah lah medial dinding medial dinding duodduodenumenum. . )jung distalny)jung distalnyaa dikelilingi oleh otot sfingter -ddi# yang mengatur aliran empedu kedalam dikelilingi oleh otot sfingter -ddi# yang mengatur aliran empedu kedalam duod

duodenum. Duktus enum. Duktus pankrpankreatikueatikus s umumumumnya nya bermubermuara ara ditemditempat pat yang yang samasama dengan duktus koledokus didalam

dengan duktus koledokus didalam papilla apapilla ater# tetapi dapat ter# tetapi dapat juga terpisah.juga terpisah.

Pembu

Pembuluh arteri luh arteri kandkandung empedu adalah ung empedu adalah arteri 'ysti'a# 'abang arteri 'ysti'a# 'abang arteriarteri hep

hepati'ati'a a kankanan. an. eena na 'ys'ysti'a ti'a menmengalgalirkirkan an dardarah ah lenglengsunsung g kedkedalam alam ,en,enaa  porta.

 porta. *ejumlah *ejumlah arteri arteri yang yang sangat sangat ke'il ke'il dan dan ,ena2,ena ,ena2,ena juga juga berjalan berjalan antaraantara hati dan kandung empedu.

hati dan kandung empedu.

Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphati'i 'ysti'ae yang Pembuluh limfe berjalan menuju ke nodi lymphati'i 'ysti'ae yang terletak dekat 'ollum ,esi'a fellea. Dari sini# pembuluh limfe berjalan melalui terletak dekat 'ollum ,esi'a fellea. Dari sini# pembuluh limfe berjalan melalui nodi lymphati'i hepati'um sepanjang perjalanan arteri hepati'a menuju ke nodi lymphati'i hepati'um sepanjang perjalanan arteri hepati'a menuju ke nodi lymphati'i 'oelia'us. *araf yang menuju kekandung empedu berasal dari nodi lymphati'i 'oelia'us. *araf yang menuju kekandung empedu berasal dari  ple6us 'oelia'us.

 ple6us 'oelia'us.

*er

*ering ing ditditemuemukan kan ,ar,ariasi iasi kankandundung g empempeduedu# # salusaluram ram empempeduedu# # dandan  pembuluh ar

 pembuluh arteri teri yang yang memperdarahi memperdarahi kandung empedu kandung empedu dan hadan hati. ti. ariasi yangariasi yang kadan

kadang g ditemuditemukan dalam bentuk luas kan dalam bentuk luas ini# perlu diperhatikini# perlu diperhatikan para an para ahli bedahahli bedah untuk menghindari komplikasi pembedahan# seperti perdarahan atau 'edera untuk menghindari komplikasi pembedahan# seperti perdarahan atau 'edera  pada duktus hepatikus atau duktus ko

 pada duktus hepatikus atau duktus koledokus.ledokus.

 

+ambar . Anatomi ,esi'a fellea dan organ sekitarnya.

2.2 Fisiologi Saluran Emp!u

esi'a fellea berperan sebagai rese,oir empedu dengan kapasitas sekitar 50 ml. esi'a fellea mempunya kemampuan memekatkan empedu. Dan untuk membantu proses ini# mukosanya mempunyai lipatan$lipatan  permanen yang satu sama lain saling berhubungan. *ehingga permukaanya tampak seperti sarang ta(on. *el$ sel thorak yang membatasinya juga mempunyai banyak mikro,illi.

7mpedu dibentuk oleh sel$sel hati ditampung di dalam kanalikuli. emudian disalurkan ke duktus biliaris terminalis yang terletak di dalam septum interlobaris. *aluran ini kemudian keluar dari hati sebagai duktus hepatikus kanan dan kiri. emudian keduanya membentuk duktus biliaris komunis. Pada saluran ini sebelum men'apai doudenum terdapat 'abang ke kandung empedu yaitu duktus sistikus yang berfungsi sebagai tempat  penyimpanan empedu sebelum disalurkan ke duodenum.

+ambar . Posisi anatomis dari ,esi'a fellea dan organ sekitarnya.

 Pngosongan Kan!ung Emp!u

7mpedu dialirkan sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandung empedu. 8ekanisme ini dia(ali dengan masuknya makanan  berlemak kedalam duodenum. 9emak menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum# hormon kemudian masuk kedalam darah# menyebabkan kandung empedu berkontraksi. Pada saat yang sama# otot polos yang terletak pada ujung distal duktus 'oledokus dan ampula relaksasi# sehingga memungkinkan masuknya empedu yang kental ke

dalam duodenum. +aram2garam empedu dalam 'airan empedu penting untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu pen'ernaan dan absorbsi lemak. Proses koordinasi kedua aktifitas ini disebabkan oleh dua hal yaitu:

a. ormonal

;at lemak yang terdapat pada makanan setelah sampai duodenum akan merangsang mukosa sehingga hormon <hole'ystokinin akan terlepas. ormon ini yang paling besar peranannya dalam kontraksi kandung empedu.

 b. =eurogen:

 *timulasi ,agal yang berhubungan dengan fase <ephalik dari sekresi 'airan lambung atau dengan refleks intestino$intestinal akan menyebabkan kontraksi dari kandung empedu.

 >angsangan langsung dari makanan yang masuk sampai ke duodenum dan mengenai *phin'ter -ddi. *ehingga pada keadaan dimana kandung empedu lumpuh# 'airan empedu akan tetap keluar  (alaupun sedikit.

Pengosongan empedu yang lambat akibat gangguan neurologis maupun hormonal memegang peran penting dalam perkembangan inti  batu.

+ambar .4 *ekresi li,er dan pengosongan kandung empedu.

omposisi <airan 7mpedu

Komponn Dari "ati Dari #an!ung mo!u

Air &?#5gr@dl & gr@dl

+aram empedu 1#1 gr@dl 3 gr@dl

"ilirubin 0#04 gr@dl 0# gr@dl

olesterol 0#1 gr@dl 0#$0#& gr@dl

Asam$asam lemak 0#1 gr@dl 0#$1# gr@dl

9esitin 0#04 gr@dl 0# gr@dl

 =a _{145 m7B@liter 10 m7B@liter}  

  _{5 m7B@liter 1 m7B@liter}  

<a _{5 m7B@liter  m7B@liter}  

<l$ _{100 m7B@liter 5 m7B@liter}  

<- C m7B@liter 10 m7B@liter  

a. +aram 7mpedu

Asam empedu berasal dari kolesterol. Asam empedu dari hati ada dua ma'am yaitu : Asam Deo6y'holat dan Asam <holat.

ungsi garam empedu adalah:

 8enurunkan tegangan permukaan dari partikel lemak yang terdapat dalam makanan# sehingga partikel lemak yang  besar dapat dipe'ah menjadi partikel$partikel ke'il untuk dapat

di'erna lebih lanjut.

 8embantu absorbsi asam lemak# monogly'erid# kolesterol dan ,itamin yang larut dalam lemak.

+aram empedu yang masuk ke dalam lumen usus oleh kerja kuman$ kuman usus dirubah menjadi deo6y'holat dan litho'holat. *ebagian besar  &0 !/ garam empedu dalam lumen usus akan diabsorbsi kembali oleh mukosa usus sedangkan sisanya akan dikeluarkan bersama feses dalam  bentuk litho'holat. Absorbsi garam empedu tersebut terjadi disegmen

distal dari ilium. *ehingga bila ada gangguan pada daerah tersebut misalnya oleh karena radang atau reseksi maka absorbsi garam empedu akan terganggu.

 b. "ilirubin

emoglobin yang terlepas dari eritrosit akan pe'ah menjadi heme dan globin. eme bersatu membentuk rantai dengan empat inti pyrole menjadi bil,erdin yang segera berubah menjadi bilirubin bebas. ;at ini di dalam plasma terikat erat oleh albumin. *ebagian bilirubin bebas diikat oleh Eat lain konjugasi/ yaitu C0! oleh glukuronide. "ila terjadi  peme'ahan sel darah merah berlebihan misalnya pada malaria maka  bilirubin yang terbentuk sangat banyak.

2.$ D%nisi

olelitiasis merupakan adanya atau pembentukan batu empeduF batu yang terdapat dalam kandung empedu disebut kolesistolitiasis dan batu yang terdapat dalam saluran empedu du'tus 'holedo'hus/ disebut koledokolitiasis. olelitiasis memiliki ukuran# bentuk dan komposisi yang ber,ariasi. olelitiasis lebih sering dijumpai pada indi,idu berusia diatas 40 tahun terutama pada (anita dikarenakan memiliki faktor resiko#yaitu: obesitas# usia lanjut# diet tinggi lemak dan genetik.

*inonim kolelitiasis adalah batu empedu#  g allstones , biliary 'al'ulus.  =amun istilah kolelitiasis lebih dimaksudkan untuk pembentukan batu di dalam kandung empedu. "atu kandung empedu merupakan gabungan  beberapa unsur yang membentuk suatu material mirip batu yang terbentuk di

dalam kandung empedu.

+ambar .1 "atu dalam kandung empedu.

2.& Epi!miologi

Insiden kolelitiasis di negara barat adalah 0! dan banyak menyerang orang de(asa dan usia lanjut. Angka kejadian di Indonesia di duga tidak   berbeda jauh dengan angka di negara lain di Asia %enggara dan sejak tahu

1&C0$an agaknya berkaitan erat dengan 'ara diagnosis dengan ultrasonografi.

2.' Fa#tor (si#o

olelitiasis dapat terjadi dengan atau tanpa faktor resiko diba(ah ini.  =amun# semakin banyak faktor resiko yang dimiliki seseorang# semakin besar 

kemungkinan untuk terjadinya kolelitiasis. aktor resiko tersebut antara lain: a. Genis elamin

Hanita mempunyai resiko  kali lipat untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan pria. Ini dikarenakan oleh hormon esterogen  berpengaruh terhadap peningkatan eskresi kolesterol oleh kandung empedu. ehamilan# yang menigkatkan kadar esterogen juga meningkatkan resiko terkena kolelitiasis. Penggunaan pil kontrasepsi dan terapi hormon esterogen/ dapat meningkatkan kolesterol dalam kandung empedu dan penurunan akti,itas pengosongan kandung empedu.

 b. )sia

>esiko untuk terkena kolelitiasis meningkat sejalan dengan bertambahnya usia. -rang dengan usia  30 tahun lebih 'enderung untuk terkena kolelitiasis dibandingkan dengan orang degan usia yang lebih muda.

'. "erat badan "8I/

-rang dengan Body Mass Index  "8I/ tinggi# mempunyai resiko lebih tinggi untuk terjadi kolelitiasis. Ini karenakan dengan tingginya "8I maka kadar kolesterol dalam kandung empedu pun tinggi# dan juga mengurasi garam empedu serta mengurangi kontraksi@ pengosongan kandung empedu.

d. 8akanan

Intake rendah klorida# kehilangan berat badan yang 'epat seperti setelah operasi gatrointestinal/ mengakibatkan gangguan terhadap unsur kimia dari empedu dan dapat menyebabkan penurunan kontraksi kandung empedu.

e. >i(ayat keluarga

-rang dengan ri(ayat keluarga kolelitiasis mempunyai resiko lebih besar  dibandingn dengan tanpa ri(ayat keluarga.

f. Aktifitas fisik 

urangnya aktifitas fisik berhungan dengan peningkatan resiko terjadinya kolelitiasis. Ini mungkin disebabkan oleh kandung empedu lebih sedikit  berkontraksi.

g. Penyakit usus halus

Penyakit yang dilaporkan berhubungan dengan kolelitiasis adalah ' rohn disease# diabetes# anemia sel sabit# trauma# dan ileus paralitik.

h. =utrisi intra,ena jangka lama

 =utrisi intra,ena jangka lama mengakibatkan kandung empedu tidak  terstimulasi untuk berkontraksi# karena tidak ada makanan@ nutrisi yang mele(ati intestinal. *ehingga resiko untuk terbentuknya batu menjadi meningkat dalam kandung empedu.

2.) Klasi%i#asi

8enurut gambaran makroskopis dan komposisi kimianya# batu empedu di golongkankan atas  tiga/ golongan# yaitu:

a/ "atu kolesterol

"erbentuk o,al# multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari ?0! kolesterol.

 b/ "atu kalsium bilirubinan pigmen 'oklat/

"er(arna 'oklat atau 'oklat tua# lunak# mudah dihan'urkan dan mengandung kalsium$bilirubinat sebagai komponen utama.

'/ "atu pigmen hitam

"er(arna hitam atau hitam ke'oklatan# tidak berbentuk# seperti bubuk  dan kaya akan sisa Eat hitam yang tak terekstraksi.

2.* Pato%isiologi

2.*.1 Patognsis Bntu#an Batu Emp!u

A,ni *ali tahun 1&C4 membagi batu empedu berdasarkan komponen yang terbesar yang terkandung di dalamnya. al ini sesuai dengan  pembagian dari %etsuo 8aki tahun 1&&5 sebagai berikut:

a+ "atu kolesterol dimana paling sedikit 50 ! adalah kolesterol. Ini bisa  berupa sebagai:

"atu olesterol 8urni

"atu ombinasi

"atu <ampuran 8i6ed *tone/

,+ "atu bilirubin dimana garam bilirubin kadarnya paling banyak# kadar  kolesterolnya paling banyak 5 !. "isa berupa sebagai:

"atu <a bilirubinat atau batu pigmen 'al'ium

"atu pigmen murni

-+ "atu empedu lain yang jarang

*ebagian ahli lain membagi batu empedu menjadi:

"atu olesterol

"atu <ampuran 8i6ed *tone/

"atu Pigmen.

Pembentukan batu olesterol melalui tiga fase yaitu:

a. _{ase *upersaturasi}

olesterol# phospolipid le'ithin/ dan garam empedu adalah komponen yang tak larut dalam air. etiga Eat ini dalam  perbandingan tertentu membentuk mi'elle yang mudah larut. Di

1 Batu Kolstrol

dalam kandung empedu ketiganya dikonsentrasikan menjadi lima sampai tujuh kali lipat. Pelarutan kolesterol tergantung dari rasio kolesterol terhadap le'ithin dan garam empedu# dalam keadaan normal antara 1 : 0 sampai 1 : 0. Pada keadaan supersaturasi dimana kolesterol akan relatif tinggi rasio ini bisa men'apai 1 : 1. Pada rasio seperti ini kolesterol akan mengendap.

adar kolesterol akan relatif tinggi pada keadaan sebagai berikut:

Peradangan dinding kandung empedu# absorbsi air# garam empedu dan le'ithin jauh lebih banyak.

-rang$orang gemuk dimana sekresi kolesterol lebih tinggi sehingga terjadi supersaturasi.

Diet tinggi kalori dan tinggi kolesterol (estern diet/ .

Pemakaian obat anti kolesterol sehingga mobilitas kolesterol  jaringan tinggi.

Pool asam empedu dan sekresi asam empedu turun misalnya  pada gangguan ileum terminale akibat peradangan atau

reseksi gangguan sirkulasi enterohepatik/.

Pemakaian tablet " estrogen/ sekresi kolesterol meningkat dan kadar 'henodeo6y'holat rendah# padahal 'henodeo6y'holat efeknya melarutkan batu kolesterol dan menurunkan saturasi kolesterol. Penelitian lain menyatakan  bah(a tablet " pengaruhnya hanya sampai tiga tahun.

b. _{ase Pembentukan inti batu}

Inti batu yang terjadi pada fase II bisa homogen atau heterogen. Inti batu heterogen bisa berasal dari garam empedu# 'al'ium bilirubinat atau sel$sel yang lepas pada peradangan. Inti  batu yang homogen berasal dari kristal kolesterol sendiri yang

menghadap karena perubahan rasio dengan asam empedu.

c. _{ase Pertumbuhan batu menjadi besar} 

)ntuk menjadi batu# inti batu yang sudah terbentuk harus 'ukup (aktu untuk bisa berkembang menjadi besar. Pada keadaan normal dimana kontraksi kandung empedu 'ukup kuat dan sirkulasi empedu normal# inti batu yang sudah terbentuk akan dipompa keluar ke dalam usus halus. "ila konstruksi kandung empedu lemah# kristal kolesterol yang terjadi akibat supersaturasi akan melekat pada inti batu tersebut. al ini mudah terjadi pada  penderita Diabetes 8ellitus# kehamilan# pada pemberian total  parental nutrisi yang lama# setelah operasi trunkal ,agotomi# karena pada keadaan tersebut kontraksi kandung empedu kurang  baik. *ekresi mu'us yang berlebihan dari mukosa kandung empedu akan mengikat kristal kolesterol dan sukar dipompa keluar.

+ambar .3 Diagram fase triangular terbentuknya  batu kolesterol

 Batu ,iliru,inBatu pigmn

"atu bilirubin dibagi menjadi dua kelompok yaitu:

a. "atu <al'ium bilirubinat batu infeksi/.

b. "atu pigmen murni batu non infeksi/.

Pembentukan batu bilirubin terdiri dari  fase yaitu

a. *aturasi bilirubin

Pada keadaan non infeksi# saturasi bilirubin terjadi karena  peme'ahan eritrosit yang berlebihan# misalnya pada malaria dan

 penyakit *i'kle'ell. Pada keadaan infeksi saturasi bilirubin terjadi karena kon,ersi konjugasi bilirubin menjadi unkonjugasi yang sukar larut. on,ersi terjadi karena adanya enEim b glukuronidase yang dihasilkan oleh 7s'heri'hia <oli. Pada keadaan normal 'airan empedu mengandung glokaro 1#4 lakton yang menghambat kerja glukuronidase.

b. Pembentukan inti batu

Pembentukan inti batu selain oleh garam$garam 'al'ium dan sel bisa juga oleh bakteri# bagian dari parasit dan telur 'a'ing. %atsuo 8aki melaporkan bah(a 55 ! batu pigmen dengan inti telur atau bagian badan dari 'a'ing as'aris lumbri'oides. *edangkan %ung dari ietnam mendapatkan ?0 ! inti batu adalah dari 'a'ing tambang.

2.*.2 Pato%isiologi Umum

"atu empedu yang ditemukan pada kandung empedu di klasifikasikan berdasarkan bahan pembentuknya sebagai batu kolesterol#  batu pigment dan batu 'ampuran. 9ebih dari &0! batu empedu adalah kolesterol batu yang mengandung  50! kolesterol/ atau batu 'ampuran batu yang mengandung 0$50! kolesterol/. Angka 10! sisanya adalah  batu jenis pigmen# yang mana mengandung J 0! kolesterol. aktor yang mempengaruhi pembentukan batu antara lain adalah keadaan statis kandung empedu# pengosongan kandung empedu yang tidak sempurna dan konsentrasi kalsium dalam kandung empedu.

"atu kandung empedu merupakan gabungan material mirip batu yang terbentuk di dalam kandung empedu. Pada keadaan normal# asam empedu# lesitin dan fosfolipid membantu dalam menjaga solubilitas

empedu. "ila empedu menjadi bersaturasi tinggi  supersaturated / oleh substansi berpengaruh kolesterol# kalsium# bilirubin/# akan berkristalisasi dan membentuk nidus untuk pembentukan batu. ristal yang yang terbentuk dalam kandung empedu# kemuadian lama$kelamaan kristal tersubut bertambah ukuran# beragregasi# melebur dan membetuk batu. aktor motilitas kandung empedu# biliary stasis# dan kandungan empedu merupakan predisposisi pembentukan batu empedu.

2./ 0ani%stasi Klinis

Penderita batu kandung empedu baru memberi keluhan bila batu tersebut bermigrasi menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus# sehingga gambaran klinisnya ber,ariasi dari yang tanpa gejala asimptomatik/# ringan sampai berat karena adanya komplikasi.

Dijumpai nyeri di daerah hipokondrium kanan# yang kadang$kadang disertai kolik bilier yang timbul menetap@konstan. >asa nyeri kadang$kadang dijalarkan sampai di daerah subkapula disertai nausea# ,omitus dan dyspepsia# flatulen dan lain$lain. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan hipokondrium kanan# dapat teraba pembesaran kandung empedu dan tanda 8urphy positif. Dapat juga timbul ikterus. Ikterus dijumpai pada 0 ! kasus# umumnya derajat ringan bilirubin J 4#0 mg@dl/. Apabila kadar bilirubin tinggi# perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra hepati'.

olik bilier merupakan keluhan utama pada sebagian besar pasien.  =yeri ,iseral ini berasal dari spasmetonik akibat obstruksi transient duktus sistikus oleh batu. Dengan istilah kolik bilier tersirat pengertian bah(a mukosa kandung empedu tidak memperlihatkan inflamasi akut.

olik bilier biasanya timbul malam hari atau dini hari# berlangsung lama antara 0230 menit# menetap# dan nyeri terutama timbul di daerah

epigastrium. =yeri dapat menjalar ke abdomen kanan# ke pundak# punggung#  jarang ke abdomen kiri dan dapat menyerupai angina pektoris. olik bilier 

harus dibedakan dengan gejala dispepsia yang merupakan gejala umum pada  banyak pasien dengan atau tanpa kolelitiasis.

Diagnosis dan pengelolaan yang baik dan tepat dapat men'egah terjadinya komplikasi yang berat. omplikasi dari batu kandung empedu antara lain kolesistitis akut# kolesistitis kronis# koledokolitiasis# pankreatitis# kolangitis# sirosis bilier sekunder# ileus batu empedu# abses hepatik dan  peritonitis karena perforasi kandung empedu. omplikasi tersebut akan

mempersulit penanganannya dan dapat berakibat fatal.

*ebagian besar &02&5!/ kasus kolesititis akut disertai kolelitiasis dan keadaan ini timbul akibat obstruksi duktus sistikus yang menyebabkan  peradangan organ tersebut.

Pasien dengan kolesistitis kronik biasanya mempunyai kolelitiasis dan telah sering mengalami serangan kolik bilier atau kolesistitis akut. eadaan ini menyebabkan penebalan dan fibrosis kandung empedu dan pada 15 ! pasien disertai penyakit lain seperti koledo kolitiasis# panleneatitis dan kolongitis.

"atu kandung empedu dapat migrasi masuk ke duktus koledokus melalui duktus sistikus koledokolitiasis sekunder/ atau batu empedu dapat  juga terbentuk di dalam saluran empedu koledokolitiasis primer/. Perjalanan  penyakit koledokolitiasis sangat ber,ariasi dan sulit diramalkan yaitu mulai

dari tanpa gejala sampai dengan timbulnya ikterus obstruktif yang nyata.

"atu saluran empedu "*7/ ke'il dapat masuk ke duodenum spontan tanpa menimbulkan gejala atau menyebabkan obstruksi temporer di ampula ,ateri sehingga timbul pankreatitis akut dan lalu masuk ke duodenum gallstone pan'reatitis/. "*7 yang tidak keluar spontan akan tetap berada dalam saluran empedu dan dapat membesar. +ambaran klinis koledokolitiasis didominasi penyulitnya seperti ikterus obstruktif# kolangitis dan pankreatitis.

+ambar .5 8anifestasi klinis yang umum terjadi

2. Diagnosis 2..1 Anamnsis

*etengah sampai duapertiga penderita kolelitiasis adalah asimtomatis. eluhan yang mungkin timbul adalah dispepdia yang kadang disertai intoleran terhadap makanan berlemak. Pada yang simtomatis# keluhan utama berupa nyeri di daerah epigastrium# kuadran kanan atas atau perikomdrium. >asa nyeri lainnya adalah kolik bilier yang mungkin  berlangsung lebih dari 15 menit# dan kadang baru menghilang beberapa  jam kemudian. %imbulnya nyeri kebanyakan perlahan$lahan tetapi pada

0! kasus timbul tiba$tiba.

Penyebaran nyeri pada punggung bagian tengah# skapula# atau ke  pun'ak bahu# disertai mual dan muntah. 9ebih kurang seperempat  penderita melaporkan bah(a nyeri berkurang setelah menggunakan antasida. alau terjadi kolelitiasis# keluhan nyeri menetap dan bertambah  pada (aktu menarik nafas dalam.

2..2 Pmri#saan Fisi# 

 "atu kandung empedu

Apabila ditemukan kelainan# biasanya berhubungan dengan komplikasi# seperti kolesistitis akut dengan peritonitis lokal atau umum# hidrop kandung empedu# empiema kandung empedu# atau  pangkretitis. Pada pemeriksaan ditemukan nyeri tekan dengan  punktum maksimum didaerah letak anatomis kandung empedu. %anda 8urphy positif apabila nyeri tekan bertambah se(aktu penderita menarik nafas panjang karena kandung empedu yang meradang tersentuh ujung jari tangan pemeriksa dan pasien berhenti menarik  nafas.

 "atu saluran empedu

"aru saluran empedu tidak menimbulkan gejala dalam fase tenang. adang teraba hatidan sklera ikterik. Perlu diktahui bah(a bila kadar   bilirubin darah kurang dari  mg@dl# gejal ikterik tidak jelas. Apabila

sumbatan saluran empedu bertambah berat# akan timbul ikterus klinis.

2..$ Pmri#saan Pnunang a. Pemeriksaan laboratorium

"atu kandung empedu yang asimtomatik umumnya tidak menunjukkan kelainan pada pemeriksaan laboratorium. Apabila terjadi peradangan akut# dapat terjadi leukositosis. Apabila terjadi sindroma miriEEi# akan ditemukan kenaikan ringan bilirubin serum akibat penekanan duktus koledukus oleh batu. adar bilirubin serum yang tinggi mungkin

disebabkan oleh batu di dalam duktus koledukus. adar fosfatase alkali serum dan mungkin juga kadar amilase serum biasanya meningkat sedang setiap setiap kali terjadi serangan akut.

,. Pemeriksaan radiologis oto polos Abdomen

oto polos abdomen biasanya tidak memberikan gambaran yang khas karena hanya sekitar 10$15! batu kandung empedu yang  bersifat radioopak. adang kandung empedu yang mengandung 'airan empedu berkadar kalsium tinggi dapat dilihat dengan foto  polos. Pada peradangan akut dengan kandung empedu yang membesar atau hidrops# kandung empedu kadang terlihat sebagai massa jaringan lunak di kuadran kanan atas yang menekan gambaran udara dalam usus besar# di fleksura hepati'a.

+ambar .? oto rontgen pada kolelitiasis

 )ltrasonografi )*+/

)ltrasonografi mempunyai derajat spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi untuk mendeteksi batu kandung empedu dan pelebaran saluran empedu intrahepatik maupun ekstra hepatik. Dengan )*+ juga dapat dilihat dinding kandung empedu yang menebal karena fibrosis atau udem yang diakibatkan oleh  peradangan maupun sebab lain. "atu yang terdapat pada duktus koledukus distal kadang sulit dideteksi karena terhalang oleh udara di dalam usus. Dengan )*+ punktum maksimum rasa nyeri pada  batu kandung empedu yang ganggren lebih jelas daripada dengan  palpasi biasa.

+ambar .? asil )*+ pada kolelitiasis

olesistografi

)ntuk penderita tertentu# kolesistografi dengan kontras 'ukup baik karena relatif murah# sederhana# dan 'ukup akurat untuk melihat batu radiolusen sehingga dapat dihitung jumlah dan ukuran batu. olesistografi oral akan gagal pada keadaan ileus  paralitik# muntah# kadar bilirubun serum diatas  mg@dl# okstruksi  pilorus# dan hepatitis karena pada keadaan$keadaan tersebut kontras tidak dapat men'apai hati. Pemeriksaan kolesitografi oral lebih bermakna pada penilaian fungsi kandung empedu.

+ambar .C asil kolesistografi pada kolelitiasis

2.13 Pnatala#sanaan Non B!a"

Gika tidak ditemukan gejala# maka tidak perlu dilakukan  pengobatan. =yeri yang hilang$timbul bisa dihindari atau dikurangi dengan menghindari atau mengurangi makanan berlemak. *elain itu tatalaksana non bedah terdiri dari atas lisis batu dan pengeluaran se'ara endoskopik. *elain itu dapat dilakukan pen'egahan kolelitiasis pada

orang yang 'enderung memiliki empedu litogenik dengan men'egah infeksi dan menurunkan kadar kolesterol serum dengan 'ara mengurangi asupan atau menghambat sintesis kolesterol. -bat golongan statin dikenal dapat menghambat enEim 8+$<oA reduktase.

Lisis ,atu

Disolusi batu dengan sediaan garam empedu kolelitolitik  mungkin berhasil pada batu kolesterol. %erapi berhasil pada separuh penderita dengan pengobatan selama satu sampai dua tahun. 9isis kontak melalui kateter perkutan kedalam kandung empedu dengan metilbutir eter berhasil setelah beberapa jam. %erapi ini merupakan terapi in,asi,e tetapi kerap disertai penyulit.

Pembedahan memang dilakukan untuk batu kandung empedu yang simtomatik. 8asalahnya# perlu ditetapkan apakah akan dilakukan kolesistektomi profilaksis se'ara efektif pada yang asimtomatik. Indikasi kolesistektomi elektif kon,ensional maupun laparoskopik adalah kolelitiasis asimtomatik pada penderita diabetes mellitus karena serangan kolelitiasis akut dapat menimbulkan komplikasi berat. Indikasi lain adalah kandung empedu yang tidak terlihat pada kolesistografi oral# yang menandakan stadium lanjut# atau kandung empedu dengan batu  besar# berdiameter lebih dari  'm karena batu yang besar lebih

sering menimbulkan kolesistitis akut disbanding dengan batu yang lebih ke'il. Indikasi lain asalah klasifikasi kandung empedu karena dihubungkan dengan kejhadian karsinoma. Pada semua keadaan tersebut dianjurkan kolesistektomi

.

Pngluaran s-ara n!os#opi#.

Apabila setelah tindakan diatas keadaan umum tidak  membaik atau kondisi penderita malah semakin memburuk# dapat

dilakukan sfingterotomi endoskopik untuk menyalir empedu dan nanah dan membersihkan duktus koledokus dari batu. adang dipasang pipa nasobilier.

<ara ini juga berhasil melalui sfingterotomisfingter -ddi di  papilla ater# yang memungkinkan batu keluar se'ara spontan atauu melalui kateter ogarty atau kateter basket. Indikasi lain dari sfingterotomi endoskopik ialah adanya ri(ayat kolesistektomi. Apabila batu duktus koledokus besar# yaitu berdiameter lebih dari  'm# sfingterotomi endoskopik mungkin tidak dapat mengeluarkan  batu ini. Pada penderita ini dianjurkan litotripsi lebih dahulu untuk 

mengeluarkan batu duktus koledokus se'ara mekanik melalui  papilla ,ater dengan alat ultrasoni' atau laser. )mumnya  penghan'uran ini dilakukan bersama$sama atau dilengkapi dengan

sfingterotomi endoskopik.

Penyaliran bilier transhepatik perkutan per'utaneous transhepati' biliar drainageK P%"D/ biasanya bersifat darurat dan sementara sebagai salah satu alternati,e untuk mengatasi sepsis  pada kolangitis berat# atau mengurangi ikterus berat pada obstruksi saluran empedu distal karena keganasan. Pada pasien dengan pipa % pada saluran empedu dapat juga dimasukkan koledoskop dari luar untuk membantu mengambil batu intrahepatik.

Pa!a Kol!o#olitiasis.

Penderita yang menunjukkan gejala kolangitis akut harus dira(at dan dipuasakan. Apabila ada distensi perut# dipasang pipa lambung. Dilakukan koreksi gangguan keseimbangan 'airan dan elektrolit# penanganan syok# pemberian antibiotika sistemik dan  pemberian ,itamin  sistemik kalau ada koagulapati. "iasanya

keadaan umum dapat diperbaiki dalam (aktu 4$4C jam.

B!a"

Pilihan penatalaksanaan bedah antara lain: a+ olesistektomi terbuka

-perasi ini merupakan standar terbaik untuk   penanganan pasien denga kolelitiasis simtomatik. omplikasi

yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah 'edera duktus  biliaris yang terjadi pada 0#! pasien. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0#5!. Indikasi yang  paling umum untuk kolesistektomi adalah kolik biliaris

rekuren# diikuti oleh kolesistitis akut.

,+ olesistektomi laparaskopi

Indikasi a(al hanya pasien dengan kolelitiasis simtomatik  tanpa adanya kolesistitis akut. arena semakin bertambahnya  pengalaman# banyak ahli bedah mulai melakukan prosedur ini pada  pasien dengan kolesistitis akut dan pasien dengan batu duktus koledokus. *e'ara teoritis keuntungan tindakan ini dibandingkan  prosedur kon,ensional adalah dapat mengurangi pera(atan di rumah sakit dan biaya yang dikeluarkan# pasien dapat 'epat kembali bekerja# nyeri menurun dan perbaikan kosmetik. 8asalah yang belum terpe'ahkan adalah kemanan dari prosedur ini#  berhubungan dengan insiden komplikasi seperti 'edera duktus  biliaris yang mungkin dapat terjadi lebih sering selama

kolesistektomi laparaskopi.

+ambar .& %indakan kolesistektomi

'/ Disolusi medis

8asalah umum yang mengganggu semua Eat yang pernah digunakan adalah angka kekambuhan yang tinggi dan biaya yang dikeluarkan. ;at disolusi hanya memperlihatkan manfaatnya untuk   batu empedu jenis kolesterol. Penelitian prospektif a'ak dari asam

6enodeoksikolat telah mengindikasikan bah(a disolusi dan hilangnnya batu se'ara lengkap terjadi sekitar 15!. Gika obat ini dihentikan# kekambuhan batu tejadi pada 50! pasien.

d/ Disolusi kontak 

8eskipun pengalaman masih terbatas# infus pelarut kolesterol yang poten metil$ter$butil$eter 8%"7// ke dalam kandung empedu melalui kateter yang diletakkan per kutan telah terlihat efektif dalam melarutkan batu empedu pada pasien$pasien tertentu. Prosedur ini in,asif dan kerugian utamanya adalah angka kekambuhan yang tinggi 50! dalam 5 tahun/.

e/ 9itotripsi +elombang 7lektrosyok 7*H9/

*angat populer digunakan beberapa tahun yang lalu# analisis biaya$manfaat pad saat ini memperlihatkan bah(a  prosedur ini hanya terbatas pada pasien yang telah benar$benar 

dipertimbangkan untuk menjalani terapi ini.

f/ olesistotomi

olesistotomi yang dapat dilakukan dengan anestesia lokal  bahkan di samping tempat tidur pasien terus berlanjut sebagai  prosedur yang bermanfaat# terutama untuk pasien yang sakitnya

kritis.

Altrnati% 

Ada suatu terapi alternatif yang dinamakan Lgallbladder flushM atau Lli,er flushM. Gadi dalam terapi ini# kita minum 4 gelas Lapple 'iderM dan makan 5 buah apel per hari selama 5 hari# lalu segera setelah itu mengonsumsi magnesium dan kemudian minum jus lemon atau anggur yang di'ampur minyak oli,e sebelum tidur. Paginya# kita akan mengeluarkan kotoran ber(arna hijau dan sesuatu yang ber(arna 'oklat yang diyakini merupakan batunya/ tanpa rasa sakit.

2.11 Kompli#asi

omplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis: a. Asimtomatik 

 b. -bstruksi duktus sistikus

'. olik bilier 

d. olesistitis akut

 7mpiema

 Perikolesistitis

 Perforasi e. olesistitis kronis

 idrop kandung empedu

 7mpiema kandung empedu

 istel kolesistoenterik 

 Ileus batu empedu  gallstone ileus/

olesistokinin yang disekresi oleh duodenum karena adanya makanan mengakibatkan@menghasilkan kontraksi kandung empedu# sehingga batu yang tadi ada dalam kandung empedu terdorong dan dapat menutupi duktus sistikus# batu dapat menetap ataupun dapat terlepas lagi. Apabila batu menutupi duktus sitikus se'ara menetap maka mungkin akan dapat terjadi mukokel# bila terjadi infeksi maka mukokel dapat menjadi suatu empiema# biasanya kandung empedu dikelilingi dan ditutupi oleh alat$alat perut kolon# omentum/# dan dapat juga membentuk suatu fistel kolesistoduodenal. Penyumbatan duktus sistikus dapat juga berakibat terjadinya kolesistitis akut yang dapat sembuh atau dapat mengakibatkan nekrosis sebagian dinding dapat ditutupi alat sekiatrnya/ dan dapat membentuk suatu fistel kolesistoduodenal ataupun dapat terjadi perforasi kandung empedu yang berakibat terjadinya peritonitis generalisata.

"atu kandung empedu dapat maju masuk ke dalam duktus sistikus  pada saat kontraksi dari kandung empedu. "atu ini dapat terus maju

sampai duktus koledokus kemudian menetap asimtomatis atau kadang dapat menyebabkan kolik. "atu yang menyumbat di duktus koledokus  juga berakibat terjadinya ikterus obstruktif# kolangitis# kolangiolitis# dan  pankretitis.

"atu kandung empedu dapat lolos ke dalam saluran 'erna melalui terbentuknya fistel kolesitoduodenal. Apabila batu empedu 'ukup besar  dapat menyumbat pad bagian tersempit saluran 'erna ileum terminal/ dan menimbulkan ileus obstruksi.

2.12 Pn-ga"an

Pada kasus kolelitiasis jumlah kolesterol dalam empedu ditentukan oleh jumlah lemak yang dimakan karena sel$sel hepatik mensintesis kolesterol dari metabolisme lemak# sehingga pasien dianjurkan atau dibatasi dengan makanan 'air rendah lemak. 8enghindari kolesterol yang tinggi terutama yang berasal dari lemak he(ani. *uplemen bubuk tinggi  protein dan karbohidrat dapat diaduk ke dalam susu skim dan adapun makanan tambahan seperti: buah yang dimasak# nasi ketela# daging tanpa lemak# sayuran yang tidak membentuk gas# roti# kopi atau teh.

BAB III KESI0PULAN

 olelitiasis merupakan adanya atau pembentukan batu empeduF batu yang terdapat dalam kandung empedu disebut kolesistolitiasis dan batu yang terdapat dalam saluran empedu du'tus 'holedo'hus/ disebut koledokolitiasis.

 olelitiasis memiliki ukuran# bentuk dan komposisi yang ber,ariasi. olelitiasis lebih sering dijumpai pada indi,idu berusia diatas 40 tahun terutama pada (anita dikarenakan memiliki faktor resiko#yaitu: obesitas# usia lanjut# diet tinggi lemak dan genetik.

  batu empedu di golongkankan atas  tiga/ golongan yaitu batu kolesterol 

"erbentuk o,al# multifokal atau mulberry dan mengandung lebih dari ?0!

kolesterol. "atu kalsium bilirubinan pigmen 'oklat/   "er(arna 'oklat

atau 'oklat tua# lunak# mudah dihan'urkan dan mengandung kalsium$  bilirubinat sebagai komponen utama. "atu pigmen hitam  "er(arna hitam

atau hitam ke'oklatan# tidak berbentuk# seperti bubuk dan kaya akan sisa Eat hitam yang tak terekstraksi.

 Penderita batu kandung empedu baru memberi keluhan bila batu tersebut  bermigrasi menyumbat duktus sistikus atau duktus koledokus# sehingga gambaran klinisnya ber,ariasi dari yang tanpa gejala asimptomatik/# ringan sampai berat karena adanya komplikasi. Dijumpai nyeri di daerah hipokondrium kanan# yang kadang$kadang disertai kolik bilier yang timbul menetap@konstan. >asa nyeri kadang$kadang dijalarkan sampai di daerah subkapula disertai nausea# ,omitus dan dyspepsia# flatulen dan lain$lain. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri tekan hipokondrium kanan# dapat teraba pembesaran kandung empedu dan tanda 8urphy positif. Dapat juga timbul ikterus. olik bilier merupakan keluhan utama pada sebagian besar   pasien. =yeri ,iseral ini berasal dari spasmetonik akibat obstruksi transient

duktus sistikus oleh batu. Dengan istilah kolik bilier tersirat pengertian  bah(a mukosa kandung empedu tidak memperlihatkan inflamasi akut. olik bilier biasanya timbul malam hari atau dini hari# berlangsung lama antara 0230 menit# menetap# dan nyeri terutama timbul di daerah epigastrium. =yeri dapat menjalar ke abdomen kanan# ke pundak#  punggung# jarang ke abdomen kiri dan dapat menyerupai angina pe'toris.

 omplikasi yang dapat terjadi pada penderita kolelitiasis yaitu Asimtomatik# -bstruksi duktus sistikus# olik bilier# olesistitis akut 7mpiema# Perikolesistitis# Perforasi/# olesistitis kronis idrop kandung empedu# 7mpiema kandung empedu# istel kolesistoenterik# Ileus batu empedu/.

 Penatalaksanaan nya yaitu olesistektomi terbuka  -perasi ini

merupakan standar terbaik untuk penanganan pasien denga kolelitiasis simtomatik. omplikasi yang paling bermakna yang dapat terjadi adalah 'edera duktus biliaris yang terjadi pada 0#! pasien. Angka mortalitas yang dilaporkan untuk prosedur ini kurang dari 0#5!. Indikasi yang paling umum