K E P U T U S A N – D I R E K T U R
NO:QM/PD/FAR/02/III/2015Tentang:
PEDOMAN PENANGANAN OBAT – OBATAN DENGAN PENGAWASAN HIGH ALERT MEDICATONS RS. *)
DIREKSI RS. *) MENIMBANG:
1. Bahwa menginagat sangat tingginya resiko High Alert Medications, maka jenis obat yang termasuk kategori High Alert Medications perlu mendapat perlakuan khusus
2. Bahwa untuk menghindari resiko dari penggunaan obat – obatan High Alert Medications, maka perlu pedoman untuk hal tersebut yang pemberlakuannya ditetapkan oleh surat Keputusan Direktur
MENGINGAT:
1. Peraturan Mentri Kesehatan RI Nomor 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
MEMUTUSKAN :
MENETAPKAN : Keputusan Direktur Utama RS. *) tentang Pemberlakuan Pedoman Penanganan Obat – Obatan dengan Pengawasan High Alert Medications di RS. *).
Pertama : terhitung mulai tanggal 1 maret 2015 memberlakukan Pemberlakuan Pedoman Penanganan Obat –Obatan dengan Pengawasan High Alert Medications di RS *) seperti terlampir.
Kedua : Untuk obat – obatan yang termasuk dalam kategori High Alert Medications harus selalu berpedoman pada pedomanH igh Alert Medications di RS. *).
Ketiga : Kepala instalasi farmasi bertanggungjawab dalam pengendalian dan pengawasan obat- obatan High Alert Medictions.
Keempat : Obat – obatan dalam kategori High Alert Medications, obat – obatan yang termasuk lasa/norum harus dengan penanganan khusus dan di beri penandaan yang jelas.
Kelima : Pemberian obat – obatan dalam kategori High Alert Medications harus dilakukan oleh tenaga apoteker yang mempunyai ijin atau dapat didelegasikan kepada perawat / tenaga teknis kefarmasian dengan tanggung jawab tetap pada tenaga apoteker yang berijin.
Keenam : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan Di : Klaten Pada Tanggal : 1 Maret 2015 ...
Direktur Utama
QM/PD/FAR/02/III/2015 Rev. 3 Tanggal terbit : 1 Maret 2015 Page 1 of 21 BAB I
PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG
High Alert Medications memiliki resiko yang lebih tinggi dalam menyebabkan komplikasi,
efek samping atau bahaya. Hal ini dapat dikarenakan adanya rentang dosis terapeutik dan keamanan yang sempit atau karena insidens yang tinggi akan terjadinya kesalahan. Metode untuk meminimalisasi kesalahan ini meliputi beberapa strategi seperti :
1. Menyediakan akses informasi mengenai High Alert Medications 2. Membatasi akses terhadap High Alert Medications
3. Menggunakan label dan tanda peringatan untuk High Alert Medications
4. Menstandarisasi prosedur instruksi/ peresepan, penyimpanan, persiapan dan pemberian High
Alert Medications
5. Melakukan prosedur pengecekan ganda, untuk obat-obatan tertentu.
B. TUJUAN
1. Menyediakan panduan kepada tenaga medis dan paramedis dalam pemberian obat-obatan yang tergolong dalam kategori High Alert Medications (Obat-obatan dengan pengawasan).
2. Meningkatkan kewaspadaan akan High Alert Medications sehingga meningkatkan keselamatan pasein.
3. Memberikan pelayanan kesehatan dengan kualitas tinggi dan meminimalisasi terjadinya kesalahan-kesalahan medis dan menurunkan potensi risiko terhadap pasien.
BAB II DEFINISI
Obat-obatan yang perlu diwaspadai (High Alert Medications) adalah obat yang persentasenya tinggi dalam menyebabkan terjadi kesalahan/error dan/atau kejadian sentinel (sentinel event), obat yang berisiko tinggi menyebabkan dampak yang tidak diinginkan (adverse
outcome) demikian pula obat-obat yang tampak mirip/ucapan mirip (Nama Obat, Rupa dan Ucapan
Mirip/NORUM, atau Look-Alike Sound-Alike/LASA). High Alert Medications memiliki risiko lebih tinggi untuk menyebabkan/menimbulkan adanya komplikasi/membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan (dosisi, interval, dan pemilihannya).
Elektrolit pekat adalah larutan yang bersifat hipertonis dimana konsentrasi pelarut lebih besar dari pada zat terlarut, untuk itu penggunaan larutan elektolit pekat harus di pantau. Contoh elektrolit konsentrat yang ada di RS. *) adalah Potassium Chloride 7,46% (KCl), NaCl 3%.
Prinsip yang dapat diterapkan dalam pengelolaan High Alert Medications antara lain : 1. Mengurangi kemungkinan terjadinya kesalahan dengan cara :
a. Mengurangi jumlah High Alert Medications yang disimpan di suatu unit b. Mengurangi konsentrasi dan volume obat yang tersedia
QM/PD/FAR/02/III/2015 Rev. 3 Tanggal terbit : 1 Maret 2015 Page 2 of 21 2. Melakukan pengecekan ganda
3. Meminimalisasi konsekuensi kesalahan
a. Memisahkan obat-obat dengan nama atau label yang mirip
b. Meminimalisasi instruksi verbal dan mengindari penggunaan singkatan c. Membatasi akses terhadap High Alert Medications
d. Menggunakan tabel dosis standar (daripada menggunakan dosis perhitungan berdasarkan berat badan/fungsi ginjal, dimana rentan terjadi kesalahan)
4. Vial yang mengandung konsentrat elektrolit (misalnya KCl) tidak boleh disimpan di lingkup atau area perawatan pasien.
5. Obat-obatan yang digunakan dalam emergensi medis (misalnya kondisi mengancam nyawa yang bersifat gawat darurat) tidak diwajibkan untuk mengikuti Panduan dan Prosedur Penggunaan High Alert Medications.
BAB III RUANG LINGKUP
Ruang lingkup pengelolaan High Alert Medications di RS. *) meliputi : a. Instalasi rawat inap
b. Instalasi rawat jalan/Poliklinik c. Instalasi rawat intensif d. Instalasi gawat darurat e. Hemodialisa
f. Radiologi
BAB IV KEBIJAKAN
1. Obat-obat yang termasuk High Alert Medications diberi penandaan yang jelas untuk setiap kemasan obat berupa STIKER HIGH ALERT.
2. Obat-obat yang termasuk LASA/NORUM diberi stiker LASA.
3. Setiap staf klinis terkait harus mengetahui penanganan obat high alert
4. Pemberian obat dilakukan oleh apoteker berijin dan dapat didelegasikan kepada Tenaga Teknis Kefarmasian/perawat yang ditunjuk dan diberi wewenang.
5. Setiap petugas farmasi / perawat harus selalu melakukan pengecekan ganda (double-check) terhadap semua High Alert Medications sebelum diberikan pasien.
6. Untuk elektrolit konsentrat hanya disimpan di unit pelayanan yang memiliki kebutuhan klinis yang penting dengan ditempatkan tersendiri, diberi label khusus High Alert dan terkunci.
7. Dispensing sediaan elektrolit konsentrat (KCl 7,46%) dilakukan oleh Instalasi farmasi dalam ruangan khusus pencampuran menggunakan APD.
QM/PD/FAR/02/III/2015 Rev. 3 Tanggal terbit : 1 Maret 2015 Page 3 of 21 BAB V
TATA LAKSANA
1. Penyimpanan
a. High Alert Medications disimpan di dalam pelayanan farmasi dan di gudang farmasi dalam tempat penyimpanan di lokasi dengan akses yang terbatas dan dipisahkan dengan obat-obat rutin lainnya.
b. High Alert Medications di pos perawat disimpan dalam troli atau cabinet yang memiliki kunci. Untuk elektrolit konsentrat (Potassium Chloride 7,46% (KCl), NaCl 3%) hanya disimpan di unit pelayanan yang memiliki kebutuhan klinis yang penting dengan ditempatkan tersendiri, diberi label khusus High Alert dan terkunci yaitu di unit intensif (PICU/NICU/ICU), IGD, farmasi.
c. Jika menggunakan dispensing cabinet untuk menyimpan High Alert Medications, diberikan pesan pengingat di tutup cabinet agar perawat menjadi waspada dan berhati-hati dengan
High Alert Medications.
d. Setiap kotak/tempat yang berisi High Alert Medications harus diberi label.
e. Obat LASA/NORUM yang disimpan dengan diberi tanda khusus pada setiap tempat penyimpanan obat dan diberi jarak dengan obat lain yang terlihat mirip atau kedengarannya mirip.
f. Seluruh tempat penyimpanan persediaan obat High Alert diperiksa dan diinspeksi setiap bulan oleh petugas farmasi. Pengawasan yang dilakukan yaitu kesesuaian tempat penyimpanan obat sesuai yang dipersyaratkan, kuantitas, kondisi fisik dan tanggal kadaluarsa.
2. Peresepan dan pencatatan
2.1 Instruksi mengenai High Alert Medications tidak boleh diberikan hanya secara verbal. 2.2 Instruksi ini harus mencakup minimal :
a. Nama pasien dan nomor rekam medis b. Tanggal dan waktu instruksi dibuat
c. Nama obat, dosis, jalur pemberian, dan tanggal pemberian setiap obat. d. Kecepatan dan atau durasi pemberian obat
2.3 Dokter harus mempunyai diagnosis, kondisi dan indikasi penggunaan setiap High alert
medications secara tertulis.
2.4 Untuk resep dengan penulisan yang tidak jelas/ tidak terbaca harus dilakukan cross check dengan dokter penulis resep. Penulisan yang sudah di cross check diberikan nama terang petugas.
2.5 Instruksi kemoterapi harus ditulis dalam ‘Formulir Instruksi Kemoterapi’ dan ditandatangani oleh dokter spesialis yang menangani, informasi ini termasuk riwayat alergi pasien, tinggi badan, berat badan, dan luas permukaan tubuh pasien. Hal ini memungkinkan ahli farmasi dan perawat untuk melakukan pengecekan ganda terhadap penghitungan dosis berdasarkan berat badan dan luas permukaan tubuh.
QM/PD/FAR/02/III/2015 Rev. 3 Tanggal terbit : 1 Maret 2015 Page 4 of 21 3. Persiapan dan penyaluran
a. Semua High Alert Medications dipersiapkan dan disalurkan dalam area bersih dan aman. Semua High Alert Medications disiapkan dan diberikan sesuai dengan permintaan/peresepan.
b. Semua High Alert Medications harus diberikan label yang jelas berupa stiker HIGH ALERT. c. High Alert Medications yang di disalurkan dari gudang farmasi diberikan label HIGH ALERT
untuk setiap box obat, sedangkan dari pelayanan farmasi diberikan label setiap unit obat.. Sedangkan LASA/NORUM yang di disalurkan dari gudang farmasi diberikan label LASA untuk setiap box obat, sedangkan dari pelayanan farmasi diberikan label ‘LASA’ setiap unit obat. Semua High Alert Medications dan obat LASA yang disalurkan ke unit perawatan telah diberi label HIGH ALERT maupun LASA.
d. Setiap staf harus hati-hati dalam mengambil dan memberi obat yang termasuk LASA/NORUM.
4. Pemberian obat
Setiap petugas farmasi / perawat harus selalu melakukan pengecekan ganda (double-check) terhadap semua High Alert Medications sebelum diserahkan atau diberikan kepada petugas atau pasien. Identifikasi obat-obatan yang memerlukan verifikasi atau pengecekan ganda oleh petugas lainnya (sebagai orang kedua) sebelum memberikan obat dengan tujuan meningkatkan keselamatan dan akurasi.
Pengecekan ganda diperlukan sebelum memberikan high alert medications dan disaat pelaporan pergantian jaga atau saat melakukan transfer pasien. Untuk selanjutnya, pengecekan ganda ini akan dicatat pada catatan pemberian obat pasien. Pengecekan ganda dilakukan dengan cara :
a. Pengecekan pertama harus dilakukan oleh petugas yang berwenang untuk menyiapkan obat-obatan, antara lain : perawat/ ahli farmasi.
b. Pengecekan kedua akan dilakukan oleh petugas yang berwenang, teknisi atau perawat lainnya (petugas tidak boleh sama dengan pengecek pertama).
Kebutuhan minimal untuk melakukan pengecekan ganda/verifikasi oleh orang kedua dilakukan pada setiap akan memberikan injeksi obat dan untuk infus dilakukan pada kondisi : a. Saat terapi inisial
b. Saat terdapat perubahan konsentrasi dosis c. Saat pemberian bolus
d. Saat pergantian jaga perawat atau transfer pasien e. Saat terjadi perubahan dosis obat
Prosedur untuk dosis inisial atau inisiasi infus baru dimana petugas kesehatan mempersiapkan obat dan hal-hal dibawah ini untuk menjalani pengecekan ganda oleh petugas kedua, antara lain :
a. Obat-obatan pasien dengan label yang masih intak / berjalan / terpasang.
b. Rekam medis pasien, catatan pemberian medikasi pasien, atau resep / instruksi tertulis dokter
QM/PD/FAR/02/III/2015 Rev. 3 Tanggal terbit : 1 Maret 2015 Page 5 of 21 Petugas kedua akan memastikan hal-hal berikut ini :
a. Obat telah disiapkan dan sesuai dengan instruksi
b. Perawat pasien harus memverifikasi bahwa obat yang hendak diberikan telah sesuai dengan instruksi dokter.
c. Obat memenuhi 5 persyaratan.
d. Membaca label dengan suara lantang kepada perawat untuk memverifikasi kelima persyaratan yaitu : obat tepat, dosis atau kecepatannya tepat, termasuk pengecekan ganda mengenai penghitungan dan verifikasi pompa infuse, rute pemberian tepat, frekuensi / interval tepat, diberikan kepada pasien yang tepat.
Ketika petugas kedua telah selesai melakukan pengecekan ganda dan kedua petugas mengetahui bahwa obat telah sesuai, dilakukan pencatatan pada catatan pemberian obat pasien. Petugas kedua harus menulis ‘dicek oleh:’ dan diisi dengan nama pengecek.
Untuk pengecekan saat pergantian jaga perawat atau transfer pasien dilakukan dengan cara :
a. Petugas kedua akan memastikan hal-hal berikut ini : obat yang diberikan harus memenuhi kelima persyaratan, perawat berikutnya akan membaca label dengan lantang kepada perawat sebelumnya untuk memverifikasi kelima persyaratan (seperti yang telah disebutkan di atas).
b. Saat pengecekan telah selesai dan kedua perawat yakin bahwa obat telah sesuai, dilakukan pencatatan pada bagian ‘catatan pemberian obat’ di rekam medis pasien.
Sesaat sebelum memberikan obat, perawat mengecek nama pasien, memberikan kepada pasien mengenai nama obat yang diberikan, dosis dan tujuannya (pasien dapat juga berperan sebagai pengecek, jika memungkinkan).
Semua pemberian High Alert Medications intravena dan bersifat kontinyu harus diberikan melalui pompa infuse IV. Pengecualian dapat diberikan pada pasien di Ruang Rawat Intensif Neonatus (Neonates Intensiv Care Unit-NICU) atau pada pasien risiko tinggi mengalami kelebihan cairan (volume over-load). Setiap selang infuse harus diberi label dengan nama obat yang diberikan di ujung distal selang dan pada pintu masuk pompa (untuk mempermudah verifikasi dan meminimalkan kesalahan).
Pada situasi emergensi, dimana pelabelan dan prosedur pengecekan ganda dapat menghambat/menunda penatalaksanaan dan berdampak negatif terhadap pasien, perawat atau dokter pertama-tama harus menentukan dan memastikan bahwa kondisi klinis pasien bahwa benar-benar emergensi dan perlu ditatalaksana segera sedemikian rupa sehingga pengecekan ganda dapat ditunda. Petugas yang memberikan obat harus menyebutkan dengan lantang semua terapi obat yang diberikan sebelum memberikannya kepada pasien.
QM/PD/FAR/02/III/2015 Rev. 3 Tanggal terbit : 1 Maret 2015 Page 6 of 21 BAB IV
PENUTUP
High Alert Medications memiliki resiko yang lebih tinggi dalam menyebabkan komplikasi,
efek samping atau bahaya dikarenakan adanya rentang dosis terapeutik dan keamanan yang sempit atau karena insidens yang tinggi akan terjadinya kesalahan. Oleh karena itu diperlukan penatalaksanaan High Alert Medications secara hati-hati dan waspada oleh staf medis maupun paramedis baik dari segi penyimpanan, peresepan atau pencatatan, penyiapan atau penyaluran dan pemberian obat sehingga meningkatkan keselamatan pasien.
QM/PD/FAR/02/III/2015 Rev. 3 Tanggal terbit : 1 Maret 2015 Page 7 of 21 LAMPIRAN
DAFTAR OBAT HIGH ALERT RS. *)
No Kategori/Kelas Obat-obatan Jenis obat
1 Agonis Adrenergik IV Epinefrin
Norepinefrin (Vascon®, Raivas®)
2 Agen Anestesi (umum, inhalasi dan IV) Propofol (Proanest®, Recofolt®) Ketamin (Ketalar® IV)
Isoflurane (Aerrane® sol) Sefoflurane (Sevobaxter® sol) Bupivacaine (Buvanest®, Decain® IV)
3 Anti-aritmia IV Lidocain IV
Lidocain cum Adrenalin (Pehacain® IV) Amiodaron (Cordaron® , Tyarit® IV)
4 Anti-trombotik, termasuk :
a. Antikoagulan Warfarin (Simarc®)
Na Heparin (Inviclot®) b. Inhibitor factor Xa Fondaparinux (Arixtra®)
c. Direct thrombin inhibitors Dabigatran etexilate (Pradaxa®)
d. Trombolitik Streptokinase (Streptase® IV)
5 Agen Kemoterapi (oral dan parenteral) Hidroksi Urea (Cytodrox®) tab Femara® tab Cisplatin IV Metotreksat (Texorate®) Etoposide IV Leuprolide (Endroline®) Leuproreline (Tapros®) Cyclophosphamide tab
6 Dekstrosa hipertonik (≥20%) Dekstrosa 40% 7 Larutan dialysis hemodialisa Larutan hemodialisa 8 Obat hipoglikemik oral Glikuidon (Glurenorm®)
Glimepirid (Metrix®, Amaryl®)
Metformin (Gludepatic®, Glumin XR®) Acarbose (Glucobay®)
QM/PD/FAR/02/III/2015 Rev. 3 Tanggal terbit : 1 Maret 2015 Page 8 of 21
No Kategori/Kelas Obat-obatan Jenis obat
Glibenclamide
Gliclazide (Glucodec®, Glidabet®) 9 Insulin (SC dan IV) Insulin aspart (Novorapid®)
Insulin aspart 30%, protaminated insulin aspart 70% (Novomix®)
Insulin glargine (Lantus®) Insulin detemir (Levemir®)
10 Obat inotropik IV Digoxin (Fargoxin® IV)
Dopamin (Dopac® IV) Dobutamin (Dobuject® IV)
11 Agen sedasi, IV Midazolam (Fortanest®)
12 Opioid/narkotik
a. IV Pethidin IV, Clopedin®
Fentanyl IV, Morphin IV
b. Transdermal Durogesic® patch
c. Oral (termasuk konsentrat cair, formula rapid dan lepas lambat)
Morfin tab (MST®),
Codein 10 mg, Codein 20 mg Codein+Paracetamol (Coditam®) Codikaf®, Codipront® Syr
13 Agen blok neuromuscular Vekuronium (Ecron®) 14 Preparat nutrisi parenteral Ivelip®
Clinoleic® Clinimix® Aminofluid® Aminoleban® Aminosteril Infant® Aminofusin Hepar® Aminofusin L600® Amiparen® Aminovel® Comafusin Hepar® EAS® Kidmin® Kalbamin® Nephrosteril® Triofusin®
15 Agen radiokontras IV Omnipaque®
Iopamiro® Urografin®
QM/PD/FAR/02/III/2015 Rev. 3 Tanggal terbit : 1 Maret 2015 Page 9 of 21
No Kategori/Kelas Obat-obatan Jenis obat
16 NaCl untuk injeksi, hipertonik, dengan konsentrasi >0,9%
NaCl 3%
17 Konsentrat KCl KCl 7,46 %
18 Injeksi Magnesium Sulfat (MgSO4) MgSO4
19 Oksitosin IV Syntocinon®, Induxin® IV
20 Kalsium Intravena Ca Glukonas IV
21 Antikonvulsan Diazepam IV(Valisanbe® IV)
Phenobarbital IV (Sibital® IV) Chlorpromazine (Cepezet® IV)
22 Sodium Bikarbonat Sodium Bikarbonat (Meylon® )
Daftar Obat LASA RS. *)
DAFTAR SOUND ALIKE/KEDENGARAN MIRIP
NO NAMA OBAT MIRIP DENGAN
1. Midiklin Mediquin 2. Zytromax Zybramax 3. Adant Acran 4. Macef Maxicef 5. Cethixime Cefixime 6. Scabimite Scabicid 7. Dobutamin Dopamin 8. Dulcolac Dialac 9. Stomacain Strocain 10. Torasic Tradosik
QM/PD/FAR/02/III/2015 Rev. 3 Tanggal terbit : 1 Maret 2015 Page 10 of 21 DAFTAR OBAT LOOK ALIKE/TERLIHAT MIRIP
RS. *)
NO NAMA OBAT GAMBAR
1 DYCYNONE TAB VS ETAPHYLLINE TAB
2 HP PRO VS HP PRO PLUS
3 INJ ACRAN VS INJ VALISANBE
QM/PD/FAR/02/III/2015 Rev. 3 Tanggal terbit : 1 Maret 2015 Page 11 of 21
NO NAMA OBAT GAMBAR
5 FLIXOTIDE NEBULE VS
VENTOLIN NEBULE
6 CENDO PANTOCAIN MINI DOSE VS
CENDO MYCOS MINI DOSE
7 INFUS AMINOFUSIN PAED VS INFUS EAS
8 LASIX INJ VS NOVALGIN INJ
QM/PD/FAR/02/III/2015 Rev. 3 Tanggal terbit : 1 Maret 2015 Page 12 of 21
NO NAMA OBAT GAMBAR
10 CENDO LYTEERS VS CENDO CATARLENT
11 CENDO CENFRESH MINI DOSE VS CENDO EYEFRESH MINI DOSE
12 CENDO POLYDEX MINI DOSE VS
CENDO TOBROSON MINI DOSE VS
CENDO XITROL MINI DOSE
13 ANELAT VS SEREMIG
QM/PD/FAR/02/III/2015 Rev. 3 Tanggal terbit : 1 Maret 2015 Page 13 of 21 Berikut ini adalah panduan standar High Alert Medications, dalam pemberian High Alert Medications disesuaikan dengan instruksi staf medis.
1. Alkaloid Vinca (Vincristine, vinblastine, vinorelbine)
1.1 Semua dosis vinkristin dan vinblastin disiapkan dan disimpan dalam larutan 10ml NaCl 0,9% (injeksi)
1.2 Vinorelbine disiapkan dan disimpan dalam larutan 20ml NaCl 0,9% (injeksi) 1.3 Spuit harus diberi label dengan peringatan:
a. ‘fatal jika diberikan intratekal’ b. ‘hanya untuk penggunaan IV’ c. ‘perlu pengecekan ganda’
1.4 Setiap spuit harus disertai tutup dan harus tetap intak hingga waktu pemberian obat tiba.
2. Pemberian obat melalui intratekal
2.1 Melakukan pengecekan ganda setelah persiapan dosis obat intratekal untuk memastikan obat dan pelabelan benar.
2.2 Pelabelan meliputi peringatan:
a. ‘perhatian: hanya untuk penggunaan intratekal’ b. ‘perlu pengecekan ganda’
2.3 Obat-obatan kemoterapi intratekal akan disimpan dan disiapkan dalam sediaan spuit 10 ml atau lebih kecil.
2.4 Tidak boleh ada obat-obatan sitotoksik lainnya di sebelah tempat tidur pasien selama proses pemberian obat kemoterapi intratekal.
2.5 Melakukan pengecekan ganda
3. Agonis Adrenergik IV (epinefrin, fenilefrin, norepinefrin, isoproterenol) 3.1 Instruksi medikasi harus meliputi ‘kecepatan awal’.
3.2 Saat titrasi obat disertai parameternya 3.3 Konsentrasi standar untuk infuse kontinu:
a. Epinefrin: 4 mg/250ml b. Norepinefrin: 8 mg/250ml c. Fenilefrin: 50 mg/250ml
3.4 Pada kondisi klinis di mana diperlukan konsentrasi infuse yang tidak sesuai standar, spuit atau botol infuse harus diberi label ‘konsentrasi yang digunakan adalah ….’
3.5 Menggunakan monitor kardiovaskular pada semua pasien dengan pemasangan vena sentral.
4. Antagonis adrenergic (propanolol, esmolol, metoprolol, labetalol) Konsentrasi standar esmolol:
a. vial 100 mg/10ml b. ampul 2,5 g/10ml7
QM/PD/FAR/02/III/2015 Rev. 3 Tanggal terbit : 1 Maret 2015 Page 14 of 21 5. Dopamine dan dobutamin
a. Sering terjadi kesalahan berupa obat tertukar karena namanya yang mirip, konsentrasi yang mirip, dan indikasinya yang serupa. Gunakan label yang dapat membedakan nama obat (misalnya: DOBUTamin, DOPamin)
b. Menggunakan konsentrasi standar
c. Memberi label pada pompa dan botol infuse berupa ‘nama obat dan dosisnya’ 6. Kalsium Intravena (sebagai gluceptate, gluconate, atau chloride)
6.1 CaCl tidak boleh diberikan melalui IM karena bersifat sangat iritatif terhadap jaringan 6.2 Faktor yang dapat mempengaruhi konsentrasi kalsium dalam darah adalah kadar fosfor
serum dan albumin serum 6.3 Efek samping yang dapat terjadi:
a. Interaksi obat dengan digoksin (injeksi cepat kalsium dapat menyebabkan bradiaritmia, terutama pada pasien yang mengkonsumsi digoksin)
b. Antagonis terhadap CCB (calcium-channel blocker) dan peningkatan tekanan darah c. Hipokalsemia atau hiperkalsemia akibat pemantauan kadar kalsium yang tidak
efisien
d. Rasio kalsium-fosfor yang tidak tepat dalam larutan IV dan menyebabkan presipitasi dan kerusakan organ
e. Nekrosis jaringan akibat ekstravasasi kalsium klorida 6.4 Instruksi pemberian kalsium dalam satuan milligram. 6.5 Melakukan pengecekan ganda
7. Agen Kemoterapi (intravena, intraperitoneal, intraarterial, intrahepatik, dan intrapleural) 7.1 Dalam meresepkan obat kemoterapi, perlu dilakukan sertifikasi dan verifikasi secara
tepat sebelum meresepkan dan memberikan obat.
7.2 Instruksi kemoterapi harus ditulis di ‘formulir instruksi kemoterapi’ dan ditandatangani oleh spesialis onkologi.
7.3 Tidak diperbolehkan memberikan instruksi obat kemoterapi hanya dalam bentuk verbal (harus tertulis)
7.4 Singkatan ‘u’ untuk ‘unit’ tidak diperbolehkan dan tidak menggunakan singkatan. 7.5 Tidak menggunakan pompa IV jika hanya perlu dosis bolus
7.6 Menggunakan instruksi yang dicetak (print) dalam meresepkan obat.
7.7 Saat meresepkan obat kemoterapi IV, instruksi harus tertulis dengan dosis individual, bukan jumlah total obat yang diberikan sepanjang program terapi ini.
7.8 Instruksi lengkap mengenai pemberian obat ini harus mencakup : a. Nama pasien dan nomor rekam medis
b. Tanggal dan waktu penulisan instruksi
c. Semua elemen yang digunakan untuk menghitung dosis inisial atau perubahan tatalaksana kemoterapi harus dicantumkan dalam resep (tinggi badan, berat badan, dan atau luas permukaan tubuh) Indikasi dan inform consent
d. Alergi
QM/PD/FAR/02/III/2015 Rev. 3 Tanggal terbit : 1 Maret 2015 Page 15 of 21 f. Jumlah siklus dan atau jumlah minggu pemberian regimen pengobatan, jika
memungkinkan
7.9 Memberikan label yang jelas dan kemasan berbeda-beda untuk membedakan dengan obat lainnya.
7.10 Semua dosis obat harus disertai dengan tulisan: ‘Perhatian: agen kemoterapi’
7.11 Adanya dosis obat yang hilang harus diselidiki segera oleh ahli farmasi dan dosis pengganti sebaiknya tidak diberikan sebelum disposisi dosis pertama diverifikasi. 7.12 Obat kemoterapi akan diberikan berdasarkan pada instruksi dokter dan dilakukan
sesuai dengan prosedur yang berlaku. Berikan label pada setiap alat / benda spesifik milik pasien yang berhubungan dengan kemoterapi, misalnya: ‘Peringatan: materi / bahan anti-neoplastik.
7.13 Memperlakukan dengan baik dan hati-hati.’
7.14 Obat kemoterapi akan dikemas dengan 2 lapisan untuk meminimalisasi kemungkinan tercecer atau tersebar.
7.15 Semua obat kemoterapi yang telah dipersiapkan akan menjalani pengecekan ganda 7.16 Melakukan pengecekan dalam perhitungan dosis sebanyak 2 kali oleh 2 orang yang
berbeda
7.17 Melakukan pengecekan pengaturan pompa kemoterapi sebelum memberikan obat. 7.18 Hanya perawat yang memiliki kompetensi dalam pemberian kemoterapi yang boleh
memberikan obat.
8. Infuse kontinu Heparin, Lepirudin, Argatroban, Warfarin IV
8.1 Protokol standar indikasi adalah untuk thrombosis vena dalam (Deep Vein Thrombosis
– DVT), sakit jantung, stroke, dan ultra-filtrasi.
8.2 Singkatan ‘u’ untuk ‘unit’ tidak diperbolehkan dan tidak menggunakan singkatan. 8.3 Standar konsentrasi obat untuk infuse kontinu :
a. Heparin: 25.000 unit/500ml dekstrosa 5% (setara dengan 50 unit/ml) b. Lepirudin: 50 mg/250ml dan 100 mg/250ml
c. Argatroban: 250 mg/250ml 8.4 Menggunakan pompa infuse 8.5 Melakukan pengecekan ganda
8.6 Memberikan stiker atau label pada vial heparin dan lakukan pengecekan ganda terhadap adanya perubahan kecepatan pemberian.
8.7 Untuk pemberian bolus, berikan dengan spuit (daripada memodifikasi kecepatan infus)
8.8 Obat-obatan harus diawasi dan dipantau
8.9 Warfarin harus diinstruksikan secara harian berdasarkan pada nilai INR / PT harian. 9. Insulin IV
9.1 Singkatan ‘u’ untuk ‘unit’ tidak diperbolehkan dan tidak menggunakan singkatan. 9.2 Infuse insulin: konsentrasi standar = 1 unit/ml, berikan label ‘high alert’ , ikuti protokol
standar ICU
9.3 Vial insulin yang telah dibuka memiliki waktu kadaluarsa dalam 30 hari setelah dibuka. 9.4 Vial insulin disimpan pada tempat terpisah di dalam kulkas dan diberi label.
QM/PD/FAR/02/III/2015 Rev. 3 Tanggal terbit : 1 Maret 2015 Page 16 of 21 9.5 Memisahkan tempat penyimpanan insulin dan heparin (karena sering tertukar)
9.6 Penyiapan insulin tidak dengan dosis U100 di dalam spuit 1 cc, tetapi selalu menggunakan spuit insulin (khusus)
9.7 Melakukan pengecekan ganda
9.8 Perawat harus memberitahukan kepada pasien bahwa mereka akan diberikan suntikan insulin
9.9 Distribusi dan penyimpanan vial insulin dengan beragam dosis: a. Simpan dalam kulkas secara terpisah dan diberi label yang tepat
b. Semua vial insulin harus dibuang dalam waktu 30 hari setelah dibuka (injeksi jarum suntik). Tanggal dibuka / digunakannya insulin untuk pertama kali harus dicatat pada vial.
10. Konsentrat elektrolit: injeksi NaCl > 0,9% dan injeksi Kalium (klorida, asetat, dan fosfat) ≥ 0,4 Eq/ml10
10.1 Jika KCl diinjeksi terlalu cepat ( misalnya pada kecepatan melebihi 10 mEq/jam) atau dengan dosis yang terlalu tinggi, dapat menyebabkan henti jantung.
10.2 KCl tidak boleh diberikan sebagai IV push / bolus. 10.3 Hanya disimpan di farmasi, ICU, ICCU, IGD.
10.4 Standar konsentrasi pemberian infuse NaCl: maksimal 3% dalam 500ml.
10.5 Berikan label pada botol infuse: ‘larutan natrium hipertonik 3%’ (Tulisan berwarna merah)
10.6 Protokol untuk KCl: a. Indikasi infuse KCl
b. Kecepatan maksimal infuse
c. Konsentrasi maksimal yang masih diperbolehkan
d. Panduan mengenai kapan diperlukannya monitor kardiovaskular e. Penentuan bahwa semua infuse KCl harus diberikan via pompa
f. Larangan untuk memberikan larutan KCl multipel secara berbarengan (misalnya: tidak boleh memberikan KCl IV sementara pasien sedang mendapat infuse KCl di jalur IV lainnya)
g. Diperbolehkan untuk melakukan substitusi dari KCl oral menjadi KCl IV, jika diperlukan
10.7 Melakukan pengecekan ganda
11. Infuse narkose / opiat, termasuk infuse narkose epidural
11.1 Opiate dan substansi lainnya harus disimpan dalam lemari penyimpanan yang terkunci di apotik / unit farmasi dan di ruang perawatan pasien.
11.2 Kapanpun memungkinkan, instruksi yang dicetak (print) sebaiknya tersedia dalam meresepkan obat.
11.3 Berikan label ‘high alert’: untuk infuse kontinu dengan konsentrasi non-standar yang diberikan /diantarkan ke unit rawat, jika dperlukan sewaktu-waktu.
11.4 Konsentrasi standar: a. Morfin: 1 mg/ml b. Meperidin: 10 mg/ml
QM/PD/FAR/02/III/2015 Rev. 3 Tanggal terbit : 1 Maret 2015 Page 17 of 21 c. Hidromorfin: 0,2 mg/ml (lima kali lebih poten dibandingkan morfin)
d. Fentanil (penggunaan ICU): 10 mcg/ml
11.5 Konsentrasi tinggi: (berikan label ‘konsentrasi tinggi’) a. Morfin: 5 mg/ml
b. Hidromorfin: 1 mg/ml (lima kali lebih poten dibandingkan morfin) c. Fentanil (penggunaan ICU): 50 mcg/ml
11.6 Instruksi penggunaan narkose harus mengikuti Kebijakan Titrasi.
11.7 Pastikan tersedia nalokson atau sejenisnya di semua area yang terdapat kemungkinan menggunakan morfin
11.8 Tanyakan kepada semua pasien yang menerima opiate mengenai riwayat alergi 11.9 Hanya menggunakan nama generik
11.10 Jalur pemberian epidural
a. Semua pemberian infuse narkose / opiate harus diberikan dengan pompa infuse yang terprogram dan diberikan label pada alat pompa
b. Menggunakan tabung infuse yang spesifik (misalnya: wana: kuning bergaris) tanpa portal injeksi
c. Memberikan label pada ujung distal selang infuse epidural dan selang infus IV untuk membedakan.
11.11 Jika diperlukan perubahan dosis, hubungi dokter yang bertanggungjawab 11.12 Melakukan pengecekan ganda
12. Agen sedasi IV (lorazepam, midazolam, propofol)
12.1 Setiap infus obat sedasi kontinu memiliki standar dosis, yaitu: a. Lorazepam: 1 mg/ml
b. Midazolam: 1 mg/ml, efek puncak: 5-10 menit c. Propofol: 10 mg/ml
12.2 Melakukan monitor selama pemberian obat (oksimetri denyut, tanda vital, tersedia peralatan resusitasi)
13. Infus Magnesium Sulfat
a. Tergolong sebagai high alert medications pada pemberian konsentrasi melebihi standar, yaitu > 40 mg/ml dalam larutan 100 ml (4 g dalam 100 ml larutan isotonic / normal saline).
b. Memerlukan pengecekan ganda (perhitungan dosis, persiapan dosis, pengaturan pompa infuse)
14. Infuse Alteplase (t-PA, activase) IV
14.1 Semua infuse alteplase yang digunakan di rumah sakit harus disiapkan oleh ahli farmasi.
14.2 Untuk penggunaan dalam kondisi emergensi, saat ahli farmasi tidak ada di tempat untuk mempersiapkan obat, 1 sediaan alteplase akan disimpan di Instalasi Gawat Darurat (IGD). Saat obat ini hendak digunakan, lakukanlah pencatatan yang sesuai dan lengkap berisi identifikasi pasien dan alasan / indikasi pemberian obat. Pencatatan ini harus ditransmisikan ke farmasi / apotek sebelum dosis obat berikutnya diberikan.
QM/PD/FAR/02/III/2015 Rev. 3 Tanggal terbit : 1 Maret 2015 Page 18 of 21 14.3 Menyiapkan alteplase dengan dosis spesifik untuk setiap pasien.
14.4 Tidak diperbolehkan adanya obat ekstra / berlebih di container obat final yang akan diberikan kepada pasien (contohnya: hanua obat dengan dosis spesifik dan tepat yang diletakkan di container obat final).
14.5 Memberi label pada setiap dosis obat yang digunakan (di spuit dan container infuse), dan harus meliputi minimal:
a. Nama pasien
b. Nomor rekam medis pasien c. Lokasi pasien
d. Nama generic dan paten obat yang digunakan e. Konsentrasi obat yang dinyatakan dalam mg/ml
f. Kuantitas total obat / volume total larutan yang terkandung di dalam sediaan g. Tanggal kadaluarsa obat
h. Kecepatan pemberian infuse
14.6 Pemberian obat tidak boleh diinterupsi dan dilakukan di area / tempat yang bebas gangguan /distraksi
14.7 Melakukan pengecekan ganda 15. Injeksi Tenecteplase IV
a. Pada tempat penyimpanan obat, memberikan label yang jelas, untuk dapat membedakan dengan alteplase dan meminimalisasi kemungkinan obat tertukar
b. Melakukan pengecekan ganda
16. Agen blok neuromuscular (Suksinilkolin, rokuronium, vekuronium, atrakurium, pankuronium
16.1 Harus disimpan di area khusus dan spesifik, seperti: kamar operasi, Ruang Rawat Intensif (Pediatric Intensive Care Unit / Neonates Intensive Care Unit / Intensive Care
Unit), IGD, Cath Lab
16.2 Memberikan label yang terlihat jelas dan dapat dibedakan dengan obat-obatan lainnya. Farmasi akan memberikan label pada semua vial untuk penyimpanan obat di luar kamar operasi.
16.3 Penyimpanan harus dipisahkan dari obat-obatan lainnya, misalnya dengan kotak berwarna, penyekatan, dan sebagainya.
16.4 Semua infuse agen blok neuromuscular harus memiliki label yang bertuliskan: a. ‘peringatan: agen paralisis’
b. ‘dapat menyebabkan henti napas’ 16.5 Melakukan pengecekan ganda
16.6 Untuk setiap container obat baru yang disediakan oleh farmasi (misalnya: vial, spuit, dan sebagainya), pengecekan ganda harus dicatat oleh kedua petugas di rekam medis pasien.
16.7 Dilakukan pencatatan jika ada perubahan instruksi, termasuk perubahan kecepatan infuse dan pengaturan pompa infuse
16.8 Kapanpun memungkinkan, instruksi yang dicetak (print) sebaiknya tersedia. Instruksi juga harus menyatakan ‘Pasien harus terpasang ventilator’.
QM/PD/FAR/02/III/2015 Rev. 3 Tanggal terbit : 1 Maret 2015 Page 19 of 21 16.9 Jangan pernah menganggap obat-obatan ini sebagai ‘relaksan’
16.10 Harus dihentikan pemberiannya pada pasien yang di-ekstubasi dan tidak menggunakan ventilator lagi
17. Obat-obatan inotropik IV (digoksin, milrinone)
a. Obat-obatan ini memiliki rentang terapeutik yang sempit dan memiliki sejumlah interaksi obat.
b. Pasien-pasien yang harus mendapatkan pengawasan ekstra adalah: lansia (geriatrik) yang mendapat dosis tinggi obat inotropik dan juga mengkonsumsi quinidine.
c. Dalam penggunaan obat, berikan edukasi kepada pasien mengenai pentingnya kepatuhan pasien dalam hal dosis, perlunya pemeriksaan darah perifer secara rutin, dan tanda-tanda peringatan akan terjadinya potensi overdosis
d. Meningkatkan pemantauan pasien dengan memperbanyak kunjungan dokter dan pemeriksaan laboratorium
e. Melakukan pemeriksaan digoksin darah secara rutin
f. Monitor penggunaan Digibind dan kembangkan suatu protokol mengenai indikasi penggunaan Digibind
18. Garam fosfat (natrium dan kalium)
a. Sebisa mungkin, memberikan terapi pengganti fosfat melalui jalur oral b. Memberikan dalam bentuk natrium fostat, kapanpun memungkinkan
c. Pemberian kalium fosfat berdasarkan pada level / kadar fosfat inorganic pasien dan faktor klinis lainnya.
d. Dosis normal kalium fosfat: tidak melebihi 0,32 mmol/kgBB dalam 12 jam. Dosis dapat diulang hingga serum fosfat > 2 mg/dl.
e. Selalu memberikan via pompa infuse
19. Pemberian High Alert Medications pada pediatric dan neonatus
19.1 High alert medications pada neonatus dan pediatric serupa dengan obat-obatan
pada dewasa, dan obat-obatan di bawah ini: 19.1.1 Regicide (semua jalur pemberian) 19.1.2 Chloral hydrate (semua jalur pemberian) 19.1.3 Insulin (semua jalur pemberian)
19.1.4 Digoksin (oral dan IV)
19.1.5 Infuse dopamine, dobutamin, epinefrin, norepinefrin 19.2 Pemberian chloral hydrate untuk sedasi:
19.2.1 Kesalahan yang sering terjadi:
a. Dosis tertukar karena terdapat 2 sediaan: 250 mg/5ml dan 500 mg/5ml. b. Instruksi sering dalam bentuk satuan volume (ml), dan bukan dalam dosis
mg.
c. Pasien agitasi sering mendapat dosis multipel sebelum dosis yang pertama mencapai efek puncaknya sehingga mengakibatkan terjadinya overdosis.
QM/PD/FAR/02/III/2015 Rev. 3 Tanggal terbit : 1 Maret 2015 Page 20 of 21 19.2.3 Monitor semua anak yang diberikan chloral hydrate untuk sedasi
pre-operatif sebelum dan setelah prosedur dilakukan. buatlah rencana resusitasi dan pastikan tersedianya peralatan resusitasi.
19.3 Prosedur pemberian obat
Melakukan pengecekan ganda oleh 2 orang petugas kesehatan yang berkualitas (perawat, dokter, ahli farmasi). Berikut adalah konsentrasi standar obat-obatan untuk penggunaan secara kontinu infuse intravena untuk semua pasien pediatric yang dirawat, PICU, dan NICU. Berikan label ‘konsentrasi …….’ untuk spuit atau botol infuse dengan konsentrasi modifikasi.
Tabel Konsentrasi Standar Obat-obatan untuk Pediatric, PICU, dan NICU
Obat Konsentrasi I Konsentrasi II Konsentrasi II
KCl 0,1 mEq/ml
(10 mEq/100ml)
0,2 mEq/ml (20 mEq/100ml), hanya untuk infus
vena sentral Spesifik untuk pediatric / PICU
Dopamin 1600 mcg/ml (400 mcg/250ml) 3200 mcg/ml (800 mcg/250ml) Dobutamin 200 mcg/ml (500 mcg/250ml) 4000 mcg/ml (1 mg g/250ml) Epinefrin 16 mcg/ml (4 mg/250ml) 64 mcg/ml (16 mg/250ml) Spesifik untuk pediatric / PICU
Norepinefrin 16 mcg/ml (4 mg/250ml) 32 mcg/ml (8 mg/250ml) 64 mcg/ml (16 mg/250ml)
Insulin, regular 0,5 unit/ml 1 unit/ml
Spesifik untuk NICU
Dopamin 400 mcg/ml 800 mcg/ml 1600 mcg/ml
Dobutamin 500 mcg/ml 1000 mcg/ml 2000 mcg/ml
Epinefrin 20 mcg/ml 40 mcg/ml
Insulin, regular 0,1 unit/ml 0,5 unit/ml
QM/PD/FAR/02/III/2015 Rev. 3 Tanggal terbit : 1 Maret 2015 Page 21 of 21 19.4 Hanya staf yang berpengalaman dan kompeten yang diperbolehkan memberikan
obat.
19.5 Menyimpan dan menginstruksikan hanya 1 (satu) konsentrasi
19.6 Harus memberikan instruksi dalam satuan milligram, tidak boleh menggunakan satuan milliliter.
19.7 Jangan menginstruksikan penggunaan obat-obatan ini sebagai rutinitas / jika perlu. Jika diperlukan pemberian obat secara pro re nata (jika perlu), tentukan dosis maksimal yang masih diperbolehkan (misalnya: dosis maksimal 500 mg perhari).
