PEDOMAN AUDIT MEDIS.doc

PEDOMAN A

PEDOMAN AUDIT MEDIS UDIT MEDIS DI RUMAH SAKITDI RUMAH SAKIT BAB I

BAB I

PENDAHULUAN PENDAHULUAN

A.

A. LALATTAAR BELAR BELAKANKANGG

Salah satu faktor kunci dalam pengembangan pelayanan rumah sakit adalah Salah satu faktor kunci dalam pengembangan pelayanan rumah sakit adalah bagaimana meningkatkan mutu pelayanan medik. Karena mutu pelayanan medik bagaimana meningkatkan mutu pelayanan medik. Karena mutu pelayanan medik merupakan indikator penting, baik buruknya pelayanan di rumah sakit. Di sisi lain merupakan indikator penting, baik buruknya pelayanan di rumah sakit. Di sisi lain mutu sanga

mutu sangat terkait dengant terkait dengan safety safety  (keselamatan), karena itu upaya pencegahan  (keselamatan), karena itu upaya pencegahan medical error

medical error sangatlah penting.sangatlah penting. E.

E.A. A. McMcllyynnnn, , !"!""# "# ((PrePresidsidentent’s ’s AdAdvisvisory ory ComCommismissiosion n on on ConConsumsumer er  Pr

Prototecectition on anand d QuQualalitity y in in HeHealalth th CaCare re InInduduststryry)) melapmelaporkaorkan n terkaterkait it dengdenganan overuse

overuse pelpelayayanaanan dann dan under useunder use  pelay  pelayanan.anan. Over useOver use  pelayanan ter$adi pada  pelayanan ter$adi pada %A& dimana !' 

%A& dimana !'  tidak sesuai dengan prosedur, di nggris angka tersebut *! tidak sesuai dengan prosedur, di nggris angka tersebut *!  dan di %anada ". Sedangkan +-, / 0 1/ pemberian resep antibiotik tidak dan di %anada ". Sedangkan +-, / 0 1/ pemberian resep antibiotik tidak sesuai untuk infeksi 2irus dan untuk 3SADS '* mendapatkan resep yang tidak sesuai untuk infeksi 2irus dan untuk 3SADS '* mendapatkan resep yang tidak diperlukan.

diperlukan.

3amun di sisi lain,

3amun di sisi lain, undeunder user use pelayanan $uga ter$adi. 4anya 15 anak yangpelayanan $uga ter$adi. 4anya 15 anak yang mendapat imunisasi lengkap dan hanya !5  pasien DM yang diperiksa 4bA!%. mendapat imunisasi lengkap dan hanya !5  pasien DM yang diperiksa 4bA!%. pas

pasien ien %AD %AD yayang ng perperlu lu dildilakuakukan kan intinter2er2ensensi i hanhanya ya '* '* 0 0 5! 5!   yayangng dilaksanakan.

dilaksanakan. Medical errorMedical error paling sering ter$adi adalah kesalahan obat yaitu ' per paling sering ter$adi adalah kesalahan obat yaitu ' per  !.///, terbanyak pada obat antibiotik, obat kardio2askuler, obat gastrointestinal !.///, terbanyak pada obat antibiotik, obat kardio2askuler, obat gastrointestinal dan narkotik.

dan narkotik.

Medical error

Medical error sering berakhir dengan tuntutan pasien. 6aporan dari 34S disering berakhir dengan tuntutan pasien. 6aporan dari 34S di nggris pada tahun !""#, dana yang terkait dengan tuntutan pasien ber$umlah #/ nggris pada tahun !""#, dana yang terkait dengan tuntutan pasien ber$umlah #/  $uta 7ound8th (p. 9, triliun), dimana *

 $uta 7ound8th (p. 9, triliun), dimana *9./// $uta 7ound untuk9./// $uta 7ound untuk medical error.medical error. Di ndonesia data secara pasti belum ada, beberapa kasus mencuat seperti Di ndonesia data secara pasti belum ada, beberapa kasus mencuat seperti ketinggalan gunting di dalam perut,

ketinggalan gunting di dalam perut, kesalahan obat dan lain sebagaiannya, karenakesalahan obat dan lain sebagaiannya, karena kas

kasus:us:kaskasus us tertersebsebut ut menmen$ad$adi i masmasalaalah h hukhukum um akiakibat bat terter$ad$adinyinya a tuntuntuttutan an dardarii pasien. Salah satu sebab lemahnya data

pasien. Salah satu sebab lemahnya data medical errormedical error di ndonesia adalah belumdi ndonesia adalah belum ber$alannya audit medis di rumah sakit sehingga rumah sakit diharapkan dapat ber$alannya audit medis di rumah sakit sehingga rumah sakit diharapkan dapat dan mampu melaksanakan audit medis secara

B.

B. TUJUATUJUAN PEDON PEDOMAN MAN AAUDIT MEUDIT MEDIS.DIS. -u$ua

-u$uan 7edoman Audit medis terbagi men$adi n 7edoman Audit medis terbagi men$adi *(dua) yaitu ;*(dua) yaitu ; Umum :

Umum :

Memberikan acuan dalam melaksanakan audit medis dalam rangka monitoring Memberikan acuan dalam melaksanakan audit medis dalam rangka monitoring dan peningkatan mutu pelayanan medis di

dan peningkatan mutu pelayanan medis di S& AS4S& AS4 Khusus :

Khusus : !.

!. AgaAgar semur semua pihaa pihak terkk terkait ait dapdapat melat melakaksansanakakan audan audit medit medis sesis sesuai amuai amananatat +ndang:undan

+ndang:undang nomor *" g nomor *" tahun *//' tentang 7raktik tahun *//' tentang 7raktik Kedokteran.Kedokteran. *.

*. SeSebabagagai i acacuauan n babagi gi SuSub b KoKomimite te AAududit it MeMedidis s dadalalam m memelalakukukakan n e2e2alaluauasisi pelayanan medis di S& AS4

BAB II

AUDIT MEDIS YANG KAITANNYA DENGAN MUTU PELAYANAN MEDIS

A. Tujuan Audi M!dis

 Audit medis sangat terkait dengan upaya peningkatan mutu dan standarisasi, maka tu$uan dilakukan audit adalah ;

". Tujuan umum :

-ercapaianya pelayanan medis prima di S& AS4 #. Tujuan $husus :

!) Melakukan e2aluasi mutu pelayanan medis

*) Mengetahui penerapan standar pelayanan kedokteran8kedokteran gigi

) Melakukan perbaikan:perbaikan pelayanan medis sesuai kebutuhan pasien dan standar pelayanan medis.

B. Muu P!%a&anan M!dis

Salah satu peran utama rumah sakit adalah memberikan pelayanan medis. Sedangkan salah satu pasal dalam Kode Etik Kedokteran (K<DEK) menyebutkan bah=a seorang dokter harus senantiasa berupaya melaksanakan profesinya sesuai dengan standar profesi yang tertinggi. >ang dimaksud dengan ukuran tertinggi adalah yang sesuai dengan perkembangan 7-EK Kedokteran, etika umum, etika kedokteran, hukum dan agama, sesuai tingkat8$en$ang pelayanan kesehatan, serta kondisi dan situasi setempat.

Dengan ditetapkannya +ndang:+ndang 3omor *" -ahun *//' tentang 7ratik Kedokteran, seorang dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis =a$ib memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar profesi dan standar  prosedur operasional serta kebutuhan medis pasien. Karena itu setiap dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis dalam melaksanakan praktik kedokteran atau kedokteran gigi =a$ib menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya, dimana dalam rangka pelaksanaan kegiatan tersebut dapat diselenggarakan audit medis. 7engertian audit medis adalah upaya e2aluasi secara professional terhadap mutu pelayanan medis yang diberikan oleh profesi medis.

&erdasarkan hal tersebut maka audit medis sangatlah penting untuk meningkatkan mutu pelayanan medis. Audit medis terdiri dari audit internal dan eksternal. Audit dalam pedoman ini adalah audit internal yang merupakan

kegiatan yang sistematik dan dilakukan oleh peer  yang terdiri dari kegiatan review , surveillance dan assessment  terhadap pelayanan medis.

Selain pengertian audit medis tersebut diatas, Komite Medik dan atau Kelompok Staf Medis dapat menyelenggarakan kegiatan audit dalam bentuk pembahasan kasus.

7embahasan kasus tersebut antara lain meliputi kasus kematian atau yang lebih dikenal dengan istilah death case kasus sulit, kasus langka, kasus kesakitan, kasus yang sedang dalam tuntutan pasien atau sedang dalam proses pengadilan dan lain sebagainya. Kasus yang dibahas pada pembahasan kasus tersebut adalah kasus perorangan 8 per:pasien dan pembahasan kasus kualitatif. 7embahasan kasus pada umumnya hanya meliputi review   dan assessment ,  $arang dengan melaksanakan surveillance.

7engertian audit secara umum meliputi review , assessment  dan surveillance, namun mengingat pembahasan kasus adalah melaksanakan e2aluasi terhadap upaya medis yang diberikan kepada pasien, maka pembahasan kasus sudah merupakan bentuk audit medis yang sederhana atau tingkat a=al.

Dalam men$alankan profesinya di rumah sakit, tenaga medis yaitu dokter, dokter spesialis, dokter gigi dan dokter gigi spesialis dikelompokkan sesuai dengan keahliannya atau cara lain dengan pertimbangan kasus kedalam Kelompok Staf Medis. Kelompok staf medis ini mempunyai fungsi sebagai pelaksana pelayanan medis, pendidikan pelatihan serta penelitian dan pengembangan pelayanan medis. Sedangkan sebagai pengarah (steering) dalam pemberian pelayanan medis adalah Komite Medik. Komite Medik merupakan =adah professional medis yang keanggotaannya terdiri dari Ketua Kelompok Staf  Medis. ?ungsi dan =e=enang Komite Medik adalah menegakkan etika dan atau disiplin profesi medis, dan mutu pelayanan medis berbasis bukti. Karena itu konsep dan filosofi Komite Medik adalah perpaduan antara ketiga komponen yang terdiri dari Etika, Disipilin 7rofesi, Mutu 7rofesi dan E2idence:based Medicine.

Staf medis sebagai pelaksana pelayanan medis merupakan profesi mandiri, karena setiap tenaga medis memiliki kebebasan profesi dalam mengambil keputusan klinis pada pasien sesuai dengan asas otonomi dalam konsep profesionalisme. Dalam memutuskan tindakan medis maupun pemberian terapi kepada pasien harus dilakukan atas kebebasan dan kemandirian profesi dan tidak boleh atas pengruh atau tekanan pihak lain. 3amun perlu disadari, kebebasan profesi bukan diartikan kebebasan yang penuh karena tetap terkait dengan etika8disiplin profesi, mutu profesi dan pelayanan medis berbasis bukti.

7engembangan upaya peningkatan mutu pelayanan pada saat ini mengarah kepada  patient safety  yaitu keselamatan dan keamanan pasien, karena itu, penerapan  patient safety  sangat penting untuk meningkatkan mutu rumah sakit dalam rangka globalisasi. Dalam !orld Health Assem"ly pada tanggal !# @anuari *//*, HO #$cecutive %oard yang terdiri dari * =akil dari !"! negara anggota telah mengelurkan suatu resolusi yang disponsori oleh pemerintah nggris, &elgia, talia dan @epang untuk membentuk patient safety yang terdiri dari ' aspek utama yakni ;

a. 7enerapan norma, standar dan pedoman global mengenai pengertian, pengaturan dan pelaporan dalam melaksanakan kegiatan pencegahan dan penerapan atuaran untuk menurunkan risiko.

b. Merencanakan kebi$akan upaya peningkatan pelayanan pasien berbasis bukti dengan standar global, yang menitikberatkan terutama dalam aspek produk yang aman dan praktek klinis yang aman sesuai dengan pedoman, medical product   dan medical devices  yang aman sesuai dengan pedoman, medical product   dan medical devices  yang aman digunakan serta mengkreasi budaya keselamatan dan keamanan dalam pelayanan kesehatan dan organisasi pendidikan.

c. Mengembangkan mekanisme melalui akreditasi untuk mengakui karakteristik provider  pelayanan kesehatan bah=a telah mele=ati "enchmar&  untuk unggulan dalam keselamatan dan keamanan pasien secara internasional ( patien safety internationally ).

d. Mendorong penelitian terkait dengan patien safety.

Keempat aspek diatas sangat erat kaitannya dengan globalisasi bidang kesehatan yang menitikberatkan akan BmutuC. Dengan adanya program keselamatan dan keamanan pasien ( patien safety) tersebut, diharapkan para dokter bertanggung $a=ab untuk meningkatkan mutu pelayanan dengan standar  yang tinggi sesuai dengan kondisi rumah sakit sehingga ter=u$udnya pelayanan medik prima di S& Asih.

 Aspek mutu pelayanan medis dirumah sakit berkaitan erat dengan masalah medikolegal. Di masa lalu rumah sakit sering dianggap sebagai lembaga sosial yang kebal hukum berdasarakan Bdoctrin of charita"le immunity' sebab menghukum rumah sakit untuk membayar ganti rugi sama artinya dengan mengurangi asetnya, yang pada gilirannya akan mengurangi kemampuannya untuk menolong masyarkat. 3amun dengan ter$adinya perubahan paradigma

perumah sakitan di dunia, dimana rumah sakit merupakan institusi yang padat modal, padat teknologi dan padat tenaga sehingga pengelolaan rumah sakit tidak bisa semata:mata sebagai unit sosial. Maka se$ak saat itu rumah sakit mulai di$adikan sebagai subyek hukum dan sebagai target gugatan atas perilakunya yang dinilai merugikan. ugatan tersebut $uga ter$adi pada pelayanan medis. &eberapa dokter telah digugat karena pelayanan yang diberikan ti dak memuaskan pasien. <leh karena itu dalam memberikan pelayanan medis, tenaga medis diharapkan dapat ;

a. Memberikan pelayanan medik dengan standar yang tinggi  b. Mempunyai sistem dan proses untuk melakukan monitoring

dan meningkatkan pelayanan meliputi ;

!) Konsultasi yang melibatkan pasien *) Mana$emen risiko klinis

) Audit medis

') iset dan efekti2itas

9) 7engorganisasian dan mana$emen staf medis

5) 7endidikan, pelatihan dan pengembangan profesi berkelan$utan (%ontinuing 7rofessional De2elopment8%7D)

1) Memanfaatkan informasi tetang pengalaman, proses dan outcome

c. Secara efektif melaksanakan clinical (overnance yaitu; !) Adanya komitmen terhadap mutu

*) Meningkatkan mutu pelayanan dan asuhan pasien secara bekesinambungan

) Memberikan pelayanan dengan pendekatan yang berfokus pada pasien

') Mencegah clinical medical error

+paya peningkatan mutu dapat dilaksanakan melalui clinical (overnance. Karena upaya peningkatan mutu sangat terkait dengan standar baik input, proses maupun outcome maka penyusunan indikator mutu klinis yang merupakan standar  outcome sangatlah penting. Sesuai dengan 7edoman 7engorganisasian Staf  Medis dan Komite Medik, masing:masing Kelompok Staf Medis =a$ib menyusun minimal  $enis indikator mutu pelayanan medis.

Dengan adanya penetapan $enis indikator mutu pelayanan medis diharapkan masing:masing Kelompok Staf Medis melakukan monitoring melalui

pengumpulan data, pengolahan data dan melakukan analisa pencapaiannya dan kemudian melakukan tindakan koreksi.

+paya peningakatan mutu pelayanan medis tidak dipisahkan dengan upaya standarisasi pelayanan medis, karena itu pelayanan medis di rumah sakit =a$ib mempunyai standar pelayanaan medis yang kemudian perlu ditindaklan$uti dengan penyusunan standar prosedur operasional. -anpa ada standar sulit untuk melakukan pengukuran mutu pelayanan.

&erdasarkan hal tersebut audit medis adalah merupakan salah satu system dan proses untuk melakukan monitoring dan peningkatan mutu pelayanan medis.

Selain audit medis di rumah sakit $uga ada kegiatan audit rekam medis. alaupun ada persamaan berkas yang diaudit yaitu berkas rekam medis, namun ada perbedaan prinsip antara audit medis dengan audit rekam medis. Audit rekam medis dilakukan oleh Sub Komite ekam Medis dan atau penanggung $a=ab unit ker$a rekam medis. Audit rekam medis tersebut, terkait dengan kelengkapan pengisian rekam medis diagnosis dan pengobatan yang terdokumentasi dalam rekam medis tersebut telah sesuai dengan standar atau belum. Karena itu audit rekam medis bukan merupakan audit medis.

BAB III

TATA LAKSANA AUDIT MEDIS

A. P!%a$sanaan Audi M!dis

Dalam pelaksanaan audit ada yang disebut auditor, klien dan auditee.  Auditor adalah orang yang melakukan audit. Suatu audit dapat dilaksanakan

oleh satu auditor atau lebih. 4al tersebut tergantung dengan ruang lingkup masalah yang akan dilakukan audit. Seorang auditor harus mempunyai ketrampilan yang cukup untuk dapat melaksanakan suatu audit.

Klien adalah orang, departemen atau kelompok yang meminta audit atau dengan kata lain klien adalah pelanggan auditor. Audit dimulai berdasarakan suatu permintaan dari klien atau pelanggan 7eminta harus yang mempunyai ke=enangan untuk hal tersebut dan harus mengetahui untuk apa audit diminta.

 Auditee dapat berupa orang, unit ker$a atau kelompok profesi yang akan di audit, yaitu yang harus beker$a sama dan membantu dalam proses audit, dengan memberikan akses dan fasilitas yang diperlukan untuk menyelesaikan audit, mengka$i rekomendasi dan kesimpulan audit, dan menerapkan setiap tindakan korektif yang diperlukan.

alaupun secara teoritis ada pemisahan dan penetapan auditor, klien dan auditee, namun karena sulit untuk diterapkan secara tepat dalam pelayanan medis di rumah sakit maka istilah auditor, klien dan auditee tidak dipergunakan dalam pelaksanaan audit medis. Audit medis di S& Asih lebih merupakan peer review peer surveillance dan peer assessment .

B. P!%a$sanaan Audi M!dis di RSB Asih

Di S& Asih pelaksanan audit medis adalah Sub Komite Audit Medis yang berada di ba=ah Komite Medik. Mengingat audit medis sangat terkait dengan berkas rekam medis, maka pelaksana audit medis =a$ib melibatkan bagian rekam medis khususnya dalam hal pengumpulan berkas rekam medis.

Selain itu, karena audit medis merupakan  peer review maka dalam pelaksanaan audit medis =a$ib melibatkan Kelompok Staf Medis terkait, dan dapat pula mengundang konsultan tamu atau organisasi profesi terkait untuk

melakukan analisa terhadap hasil audit medis dan memberikan rekomendasi khusus.

". Lan'$ah(%an'$ah )!*sia)an )!%a$sanaan audi m!dis.

 Audit identik dengan mencari:cari kesalahan. &udaya menyalahkan dan budaya mengkritik adalah merupakan gaya audit dimasa lalu. 3amun dalam perspektif baru audit merupakan review , surveillance dan assessment  secara sistematis dan independen untuk menentukan apakah kegiatan penerapan standar sudah dilaksanakan atau belum. Dan bila belum agar dicari akar  permasalahan sehingga bisa dilakukan upaya perbaikan. Sebelum melakukan audit medis, perlu melakukan langkah:langkah persiapan audit medis sebagai berikut ;

a. Sub Komite Audit Medis yang telah dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Direktur S& Asih melaksanakan koordinasi dengan KSM untuk menetapkan indikasi dan kriteria dilaksanakannya audit medis.

b. Apabila dalam e2aluasi pelayanan medis didapatkan adanya masalah, maka perlu dilakukan analisa penyebab ter$adinya masalah dengan menggunakan fish "one dia(ram. Setelah masalah dapat diidentifikasi, selan$utnya dilakukan upaya perbaikan dengan menggunakan siklus 7D%A (Plan *o Chec& Action).

c. &erkaitan dengan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit melalui audit medis sesuai amanat +ndang:undang 3omor *" -ahun *//' -entang 7raktik Kedokteran, maka setiap dokter8dokter gigi yang memberikan pelayanan medis =a$ib membuat rekam medis dan harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima pelayanan medis.

d. Sub Komite Audit Medis agar senantiasa melakukan sosialisasi terkait dengan pelaksanaan audit medis kepada seluruh tenaga dokter8dokter gigi yang memberikan pelayanan medis di S& AS4

#. P!*s&a*aan Audi M!dis RSB Asih

a. Audit medis harus dilaksanakan dengan penuh tanggung $a=ab, dengan tu$uan untuk meningkatkan mutu pelayanan bukan untuk menyalahkan atau menghakimi seseorang.

b. 7elaksanaan audit medis harus obyektif, independen dan memperhatikan aspek kerahasiaan pasien dan =a$ib simpan rahasia kedokteran.

c. 7elaksanaan anlisa hasil audit medis harus dilakukan oleh Kelompok Staf Medis terkait yang mempunyai kompetensi, pengetahuan dan keterampilan sesuai bidang pelayanan dan atau kasus yang di audit. d. 7ublikasi hasil audit harus tetap memperhatikan aspek kerahasiaan

pasien dan citra rumah sakit di masyarakat.

Selain persyaratan : persyaratan audit medis diatas, sebelum melakukan audit, perlu membuat perencanaan audit yang meliputi ;

a. D!si'n Audi

Design audit sangat penting dan harus sudah disusun sebelum audit dilaksanakan. Design audit meliputi ;

• -u$uan audit harus $elas. Apa yang ingin diketahui dari audit harus  $elas dan ditetapkan dalam menyusun desi(n audit tersebut.

• &agaimana menetapkan standar8kriteria. 7enetapan standar8 kriteria sangatlah penting karena itu harus tercantum dalam desi(n  audit. Standar8kriteria dapat dibagi dua yaitu kriteria =a$ib dan kriteria tambahan.

• &agaimana melakukan pencarian literatur. 7encarian literatur  penting dilakukan untuk menetapkan standar8kriteria dan sebagai acuan dalam melakukan analisa data.

• &agaimana men$amin bah=a audit dapat mengukur pelayanan medis. Karena itu pemilihan topik yang akan di audit harus $elas sehingga keluaran dari audit $uga $elas.

• &agaimana menetapkan strategi untuk pengumpulan data dan dari mana sa$a data tersebut dikumpulkan

• &agaimana menetapkan sampel dari pasien yang layak

• &agaimana data yang dikumpulkan di anlisa dan di presentasikan • Susun perkiraan =aktu audit, =aktu mulai dilakukan audit

sampai audit tersebut selesai. +. P!n'um)u%an daa

• +ntuk melakukan pengumpulan data, pada tahap pertama perlu melakukan u$i coba atau  pilot study.  -u$uannya adalah untuk mengetahui apakah data yang dikumpulkan mudah untuk dinilai dan mudah dikumpulkan.

• Dalam melakukan pengumpulan data dapat dengan menggunakan komputer.

• Kumpulkan data yang dibutuhkan atau diperlukan sa$a. • Men$amin untuk kerahasiaan

,. Hasi% audi -*!su%

•  Apakah mutu pelayanan yang diukur, hasilnya telah memenuhi standar.

• 7erlu ada kesepakatan bagaimana mngubah praktik tenaga medis agar dapat mencapai mutu pelayanan terbaik.

d. R!audi -s!,/nd audi ,&,%!

7eningkatan mutu pelayanan yang bagaimana yang ingin dicapai pada audit ke dua.

0. Taa %a$sana audi m!dis

7elaksanaan audit harus secara terbuka, transparan, tidak konfrontasional, tidak menghakimi, friendly  dan konfidensial. Setelah audit dilakukan perlu didukung dengan umpan balik antara lain berbentuk presentasi. 7erlu selalu ditekankan bah=a audit bukan untuk seseorang atau nama, bukan untuk menyalahkan atau membuat malu tetapi untuk meningkatkan pelayanan terhadap pasien.

Mengingat, tidak seorangpun senang untuk dikritik, maka Sub Komite  Audit Medis harus bi$aksana dalam mensukseskan kegiatan audit medis. 7erlu ditentukan pula bah=a tu$uan audit medis bukan merupakan suatu upaya memberikan sanksi atau hukuman. +paya ini sungguh:sungguh merupakan suatu cara dan alat e2aluasi pelayanan medis, untuk men$amin pasien dan masyarakat pengguna, bah=a mutu pelayanan yang tinggi perlu ditegakkan sebagi sasaran yang harus dibina secara terus menerus.

Dalam hal melaksanakan audit medis, dapat dengan mengundang konsultan tamu untuk melaksanakan dan membantu kegiatan:kegiatan analisa dasar dan membuat rekomendasi khusus. Apabila Sub Komite Audit Medis

bermaksud mengundang konsultan tamu, harus menga$ukan dan mendapat persetu$uan dari Ketua Komite Medik dan Direktur S& AS4

4al pokok yang men$adi pedoman pelaksanaan audit medis adalah bah=a pelaksanan audit medis harus selalu menyertakan Kelompok Staf  Medis terkait. +paya ini akan men$amin mutu pelayanan agar tetap tinggi dan efisien, khususnya di bidang klinis, yang pada akhirnya akan berperan sebagai suatu nilai tambah bagi pelaksanaan upaya pelayanan medis. +ntuk melaksanakan e2aluasi pada proses audit diperlukan standar, namun banyak faktor yang mempengaruhi penetapan standar, diantaranya adalah beberapa faktor yang behubungan dan dapat diukur secara tepat. Maka hasil e2aluasi dan interpretasi dari semua aspek hasil audit memerlukan pertimbangan yang sangat bi$aksana dengan kesadaran akan adanya kaitan dari satu aspek ke aspek lainnya. Selain itu, =alaupun perhitungan statistik merupakan bagian dari audit medis, namun harus ditekankan bah=a berperan sebagai titik tolak dari semua upaya audit medis untuk keperluan dokumentasi.

>ang paling penting dari audit medis ini adalah interpretasi secara professional tentang fakta:fakta yang ditemukan yang mempengaruhi standar  pelayanan medis. 4aruslah merupakan bahan utama dalam upaya e2aluasi terus menerus ini, agar dapat dibandingkan dengan pencapaian rumah sakit lain ataupun dengan pencapaian upaya sendiri dimasa yang lalu.

 Audit medis merupakan silklus yang terus menerus karena merupakan upaya perbaikan yang terus menerus, sebagaimana diba=ah ini.

V Implement change and plan care

VI Cyle repeared

IV Compare performance with targets

I Choose topic

II Set target standards

B!*dasa*$an ha% !*s!+u diaas ma$a %an'$ah ( %an'$ah )!%a$sanaan audi m!dis s!+a'ai +!*i$u :

a. P!mi%ihan /)i$ &an' a$an di%a$u$an audi

-ahap pertama dari audit medis adalah pemilihan topik yang akan dilakukan audit. 7emilihan topik tersebut bisa berupa penanggulangan penyakit tertentu di rumah sakit (misalnya; thypus abdominalis), penggunaan tertentu (misalnya ; penggunaan antibiotik), tentang prosedur  atau tindakan tertentu, tentang infeksi nosokomial di rumah sakit, tentang kematian karena penyakit tertentu, dan lain:lain.

7emilihan topik ini sangat penting, dalam memilih topik agar  memperhatikan $umlah kasus atau epidemiology penyakit yang ada di rumah sakit dan adanya keinginan untuk melakukan perbaikan. Sebagai contoh bah=a lama pera=atan kasus -yphus Abdominalis cukup banyak yang melebihi dari angka nasional. +ntuk mengetahui penyebabnya sehingga dapat dilakukan perbaikan maka perlu dilakukan audit terhadap kasus:kasus tersebut.

7emilihan dan penetapan topik atau masalah yang ingin dilakukan audit dipilih berdasarkan kesepakatan Komite Medik dan Kelompok Staf  Medis.

+. P!n!a)an sanda* dan $*i!*ia.

Setelah topik dipilih maka perlu ditentukan kriteria atau standar  profesi yang $elas, obyektif dan rinci terkait dengan topik tersebut. Misalnya topik yang dipilih kehamilan dengan 7E& maka perlu ditetapkan prosedur  pemeriksaan, diagnosis dan pengobatan kehamilan dengan 7E&

7enetapan standar dan prosedur ini oleh  peer+(roup  ( Kelompok Staf Medis terkait ) dan atau dengan ikatan profesi setempat. Ada dua le2el standar dan kriteria yaitu must do yang merupakan absolut minimum kriteria dan should do yang merupakan tambahan kriteria yang merupakan hasil penelitian yang berbasis bukti.

,. P!n!a)an jum%ah $asus1sam)ai &an' a$an diaudi

Dalam mengambil sampel bisa dengan menggunakan metode pengambilan sampel tetapi bisa $uga dengan cara sederhana yaitu menetapkan kasus kehamilan dengan 7E& yang akan di audit dalam kurun =aktu tertentu, misalnya dari bulan @anuari sampai Maret. Misalnya

selama  bulan tersebut ada *// kasus maka *// kasus tersebut yang akan dilakukan audit.

d. M!m+andin'$an sanda*1$*i!*ia d!n'an )!%a$sanaan )!%a&anan

Sub Komite Audit Medis mempela$ari rekam medis untuk mengetahui apakah apakah kasus:kasus yang dipela$ari sudah sesuai dengan kriteria dan standar prosedur yang berlaku. Data tentang kasus:kasus yang tidak memenuhi kriteria yang telah ditetapkan dipisahkan dan dikumpulkan untuk di analisa. Misalnya dari *// kasus ada */ kasus yang tidak memenuhi kriteria atau standar maka */ kasus tersebut agar dipisahkan dan dikumpulkan.

!. M!%a$u$an ana%isa $asus &an' ida$ s!suai sanda* dan $*i!*ia

Sub Komite Audit Medis menyerahkan ke */ kasus tersebut pada B peer+(roup'  atau Kelompok Staf Medis untuk dinilai lebih lan$ut. Kasus: kasus tersebut di analisa dan didiskusikan apa kemungkinan penyebannya dan mengapa ter$adi ketidak sesuaian dengan standar. 4asilnya ; bisa $adi terdapat (misalnya) !9 kasus yang menyimpang terhadap standar adalah ,accepta"le'  karena penyulit atau komplikasi yang tak diduga sebelumnya (unforeseen). Kelompok ini disebut de2iasi (yang accepta"le). Sisanya yang 9 kasus adalah de2iasi yang unaccepta"le dan hal ini dikatakan sebagai Bdefisiensi'. +ntuk melakukan analisa kasus tersebut apabila diperlukan dapat mengundang konsultan tamu atau pakar dari luar, yang biasanya dari rumah sakit pendidikan.

2. Tinda$an $/*!$i2 

Peer (roup melakukan tindakan korektif terhadap kelima kasus yang defisiensi tersebut. Secara kolegial, dan menghindari ,"lamin( culture' membuat rekomendasi upaya perbaikannya, cara:cara pencegahan dan penanggulangan, mengadakan program pelatihan, penyusunan dan perbaikan prosedur yang ada dan lain sebagainya.

g. R!n,ana *!(audi

Mempela$ari lagi topik yang sama di =aktu kemudian, misalnya setelah 5 (enam) bulan kemudian. -u$uan re:audit dilaksanakan adalah untuk mengetahui apakah sudah ada upaya perbaikan. 4al ini bukan

berarti topik audit adalah sama terus menerus, audit yang dilakukan 5 (enam) bulan kemudian ini lebih untuk melihat upaya perbaikan. 3amun sambil melihat upaya perbaikan ini, Sub Komite Audit Medis dan  peer  (roup dapat memilih topik yang lain.

-erlaksananya langkah : langkah audit medis sebagaimana tersebut diatas sangat tergantung dengan moti2asi staf medis untuk meningkatan mutu pelayanan, karena itu dalam melakukan audit perlu memperhatikan apa yang harus dilakukan (do’s) dan apa yang $angan dilakukan -don’ts)

D/3s

• Men$amin bah=a audit memberikan rekomendasi perubahan • &eri penghargaan bila standar telah dicapai

• aktu melakukan rapat audit medis harus tepat =aktu

D/n3s

• @angan tidak ada makanan kecil (snack) • @angan melebihi =aktu yang ditetapkan

4. M!$anism! *a)a audi m!dis

 Audit medis yang dilaksanakan harus mampu mendorong, memberi penghargaan kepada dokter dan bermanfaat bagi pasien.  Andrew i""ons dan *al/it *hariwal  men$elaskan bagaimana membuat audit men$adi nyaman. Kesuksesan program audit dibutuhkan keterlibatan seluruh Kelompok Staf  Medis. Karena itu rapat Komite Medik yang membahas hasil audit medis harus dihadiri oleh seluruh Kelompok Staf Medis, minimal Kelompok Staf  Medis yang terkait dengan topik audit medis tersebut. Apabila diperlukan,  $ad=al rapat dapat di re2ie= ulang sehingga dapat dipastikan bah=a seluruh

Kelompok Staf Medis yang terkait hadir.

7rogram audit medis dapat dipublikasi paling lama setiap 5 bulan sekali dalam rapat Komite Medik yang kusus membahas hasil audit medis. 7enya$ian hasil audit medis dapat dilakukan dengan presentasi.

apat dimulai dengan presentasi dari dari Ketua Komite Medik tentang angka kesakitan, kematian di rumah sakit latar belakang atau dasar pemilihan topik. 7resentasi perlu dibatasi, hanya beberapa menit dan diikuti dengan diskusi.

 Acara kemudian dilan$utkan dengan presentasi hasil audit dan didiskusikan secara bebas di antara para Kelompok Staf Medis dan dibuatkan kesimpulan dalam notulen rapat. +ntuk menerapkan perubahan yang efektif  maka kesimpulan dalam notulen rapat harus $elas, sederhana dan lengkap. Setiap pertemuan yang membahas audit medis ditutup dengan melakukan review  dan rencana presentasi yang akan datang.

Sekretaris Komite Medik menyimpan notulen rapat, daftar hadir, materi setiap presentasi. Apabila perubahan kebi$akan telah disepkati maka sekretaris Komite Medik memasukan dalam buku pedoman pelayanan medis.

Mekanisme rapat audit medis sebagaimana diuraikan diatas adalah mekanisme rapat ditingkat Komite Medik atau second party audit. 3amun sebenarnya rapat audit medis $uga bisa dilakukan di tingkat Kelompok Staf  Medis atau disebut dengan first party .

a. -ingkat Kelompok Staf Medis 0 0irst Party Audit  7impinan ; Ketua Kelompok Staf Medis Sekretaris ; Sekretaris Komite Medik

7enya$i ; Ketua Sub Komite Audit Medis

7eserta ; Seluruh anggota Kelompok Staf Medis dan =akil dari penanggung $a=ab pelayanan medis

4asil ; : alternatif pemecahan masalah : salinan dikirim ke Komite Medik

: rencana audit  presentasi yang akan datang

". -ingkat Komite Medik 0 second Party Audit.

7impinan ; Ketua Kelompok Staf Medis Sekretaris ; Sekretaris Komite Medik

7enya$i ; Ketua Sub Komite Audit Medis

7eserta ; Seluruh anggota Kelompok Staf Medis, minimal dari Kelompok Staf Medis terkait dan Direktur  7elayanan atau yang me=akili

4asil ; : alternatif pemecahan masalah : salinan dikirim ke Komite Medik

: rencana audit  presentasi yang akan datang

• Men$amin bah=a rekomendasi dari hasil audit medis untuk perbaikan mutu pelayanan

• Memberikan penghargaan staf yang telah mencapai standar

• apat harus tepat =aktu dan $angan terlambat atau mele=ati batas =aktu

• 7erlu disediakan snack

• 7embukaan oleh Ketua Komite Medik (9 menit)

• Diskusi ; sebagai moderator Ketua Komite Medik atau Ketua Kelompok Staf Medis sesuai tingkat mekanisme rapat audit medis. • @ad=al acara ;

− 7enya$ian hasil audit ; !9 menit

− Diskusi ; */ menit

− Kesimpulan ; 9 menit

− 7enutup ; Ketua Komite Medik (9 menit) dan Direksi (9 menit).

− esume dan laporan tertulis ; Sekretaris Komite Medik.

5. P!m+ahasan Khusus

4arus diakui dengan $umlah dokter terbatas tentunya sulit untuk melakukan audit medis secara sistematik sebagaimana tersebut diatas, maka pembahasan kasus adalah merupakan alternatif pemecahan masalahnya. Melalui pembahasan kasus diharapkan ada upaya e2aluasi secara profesional pelayanan medis yang berkesinambungan.

Dalam pengertian audit medis diatas, sudah di$elaskan bah=a pembahasan kasus merupakan salah satu bentuk audit medis yang sederhana atau a=al. 7embahasan kasus dapat dilakukan melalui mekanisme rapat audit medis dan dapat dilakukan di rapat Komite Medik. >ang perlu diperhatikan adalah tidak semua kasus harus dibahas di tingkat pertama dan kemudian dilan$utkan tingkat kedua.

7embahasan kasus sangat tergantung dari ruang lingkup dan besar  permasalahan dari kasus tersebut. Apabila ruang lingkup kasus tersebut kecil dan tidak terkait dengan Kelompok Staf Medis lain maka kasus tersebut tidak perlu dibahas di tingkat kedua, karena sudah dapat diselesaikan di tingkat pertama. >ang perlu diperhatikan adalah ; bah=a tingkat kedua tersebut

bukanlah merupakan $en$ang yang harus dilalui tahap demi tahap, tetapi lebih untuk efisiensi dan efektifitas dalam pembahasan kasus. dealnya semua kasus dapat diselesaikan di tingkat pertama, namun kita sadari pelayanan medik adalah sangat kompleks dan antar spesialisasi bisa saling terkait karena itu pembahasan tingkat kedua sering masih diperlukan.

@adi suatu kasus bisa dibahas hanya ditingkat pertama sa$a dan tidak perlu sampai ke tingkat kedua, namun ada pula kasus yang perlu dibahas di tingkat pertama dan kemudian perlu dilan$utkan dengan pembahasan di tingkat kedua. -etapi ada pula kasus yang langsung dibahas di tingkat kedua tidak melalui tingkat pertama, karena kasus tersebut $elas melibatkan banyak  $enis spesialisasi.

" P!m+ahasan $asus in'$a K!%/m)/$ Sa2 M!dis 6 First Party   Audit 

7impinan ; Ketua Sub Komite 7eningkatan Mutu 7rofesi8-im 7elaksana Audit Medis

Sekretaris ; Anggota Kelompok Staf Medis 7enya$i ; Anggota Kelompok Staf Medis

7eserta ; : Seluruh anggota Kelompok Staf Medis

: akil dari penanggung $a=ab pelayanan medis di rumah sakit

: Semua anggota Sub Komite 7eningkatan Mutu 7rofesi8-im 7elaksana Audit

4asil ; : alternatif pemecahan masalah : salinan dikirim ke Komite Medik.

: rencana audit dan presentasi yang akan datang 7elaksanan ; Dilakukan rutin, paling lama ! bulan sekali.

+ntuk memudahkan pelaksanaan audit, maka dapat menggunakan formulir sebagai berikut ;

7/n/h 8/*mu%i* 

"s _{PARTY AUDIT}

SM? ; ... -anggal ; ...

aktu ; 7ukul ...sampai pukul ... >ang hadir ; ...orang (daftar hadir terlampir) ... Kasus ; ... dentitas pasien ; ... 3o. M ; ... Kronologis ; ... ... Masalah ; ...   ... E2aluasi ; Kesimpulan ; Saran ;

# P!m+ahasan Kasus Tin'$a K/mi! M!di$ 6 Second Party Audit. 7impinan ; Ketua Sub Komite 7eningkatan Mutu 7rofesi8-im

7elaksana Audit Medis Sekretaris ; Sekretaris Komite Medik

Moderator ; Ketua Sub Komite 7eningkatan Mutu 7rofesi8Ketua -im 7elaksana Audit Medis

7enya$i ; Dokter pemegang kasus dan Ketua Kelompok Staf Medis yang bersangkutan

7eserta ; : Seluruh staf medis, minimal staf medis terkait dengan kasus tersebut

: akil dari penanggung $a=ab pelayanan medis di rumah sakit

: Semua anggota Sub Komite 7eningkatan Mutu

N/. U*aian S!suai Tida$

S!suai

K!!*an'an

!. 7elaksanaan S<7 kasus tsb S<7 ada8tidak ada *. Diagnosis ker$a

. encana tindakan (penun$ang) '. Diagnosis pasti

7rofesi8-im 7elaksana Audit 4asil ; 7enyelesaian kasus

7elaksanan ; Dilakukan rutin, paling lama  bulan sekali.

7/n/h 8/*mu%i* 

#s _{PARTY AUDIT}

SM? ; ... -anggal ; ... aktu ; 7ukul ...sampai pukul ... >ang hadir ; ...orang (daftar hadir terlampir) ... Kasus ; ... dentitas pasien ; ... 3o. M ; ... Kronologis ; ... ... Masalah ; ...   ... E2aluasi ; Kesimpulan ; Saran ;

LAPORAN RAPAT AUDIT

N/. U*aian S!suai Tida$

S!suai

K!!*an'an

!. 7elaksanaan S<7 kasus tsb S<7 ada8tidak ada *. Diagnosis ker$a

. encana tindakan (penun$ang) '. Diagnosis pasti

Tan''a% : ... I. Id!nias Kasus − Siagnosis Kasus ; − 3ama ; − +mur ; − @enis Kelamin ; − 3o. .M ; II. P!m+ahasan 1.1. Diagnosis

URAIAN ASA!A" SO# $ S#

1.2. Penatalaksana

URAIAN ASA!A" SO# $ S#

III. K!sim)u%an :

I9. Sa*an 6 sa*an :

Mengetahui, @akarta, ...

( ) ( )

Di atas sudah disebutkan bah=a pembahasan kasus dapat dilakukan untuk kasus kematian, kasus kesakitan, kasus langka, kasus sulit, kasus pengadilan dan lain sebagainya. Kasus:kasus tersebut dapat berasal dari $a$aran Direksi, Komite Medik atau Sub Komite Audit Medis, Ketua Kelompok Staf Medis, tuntutan8komplain dari pasien, pihak ketiga8asuransi dan lain sebagainya.

M!$anism! )!m+ahasan $asus diu*ai$an s!+a'ai +!*i$u :

!. Ketua Komite Medik dan Ketua Sub Komite Audit Medis memilih dan menetapkan kasus berdasarkan data8kasus. Dalam melakukan pemilihan kasus yang akan di audit diharapkan tidak lebih dari * (dua) hari.

*. Ketua Komite Medik menetapkan tanggal pelaksanaan diskusi tingkat Komite dan surat undangan yang dilaksanakan kurang dari * (dua) hari. . Ketua Komite Medik menginformasikan secara tertulis kepada Ketua

Kelompok Staf Medis kasus terkait. @adual =aktu kurang * (dua) hari untuk membahas kasus tersebut pada tingkat Kelompok Staf Medis (proses sesuai dengan sistem Kelompok Staf Medis dan mempersiapkannya untuk pembahasan tingkat Komite Medik

'. Ketua Kelompok Staf Medis menyerahkan berkas8formulir kepada Ketua Komite Medik ' (empat) hari sebelum diskusi tingkat Komite Medik.

. Sanda* dan K*i!*ia

Diatas sudah diuraikan bah=a agar audit medis dapat dilaksanakan dengan baik maka perlu standar dan kriteria dari kasus8topik yang akan di audit tersebut. Kriteria yang ditetapkan tersebut terdiri dari kriteria =a$ib (must do criteria) dan kriteria tambahan (should do criteria). Kriteria =a$ib adalah merupakan kriteria minimum yang absolute dibutuhkan untuk men$alankan kegiatan sesuai kebutuhan dan harus dipenuhi oleh setiap dokter. Sedangkan kriteria tambahan adalah merupakan kriteria:kriteria dari hasil riset yang dapat dibuktikan dan penting. %ontoh kriteria sebagai beikut ;

AN%INA

S&mmary of Criteria' (US) *O+ CRITERIA

• -he records sho= that the diagnosis of angina is based on ; (a) characteristic symptoms of angina or (b) suggesti2e symptoms of angina =ith positi2e in2estigati2e findings.

• -he records sho= that at diagnosis the blood pressure has been recorded and the patient eFamined for signs of anaemia and has a cardiac eFamination

• -he records sho= that the patient is on daily aspirin unless contraindicated • -he records sho= that at least annually there has been an assessment of 

smoking habit, and ad2ice gi2en to smokers

• -he records sho= that at dignosis the patienGts blood lipids ha2e been checked

• -he records sho= that at least annulaly the blood pressure has been checked and is =ithin normal limits

• -he records sho= that there is an annual assessment of symptoms (S"OU* *O(C RITERIA₊

• -he records sho= that at least annually regular physical acti2ity has been discussed =ith the patient

• -he records sho= that the body mass indeF is checked at diagnosis • -he records sho= that the patien has had a resting !* lead E%

BAB I9

MONITORING DAN E9ALUASI

Monitoring dan e2aluasi dilakukan oleh Komite Medik. +ntuk melakukan monitoring dan e2aluasi, Komite Medik agar mengembangkan indikator mutu pelayanan yang harus dicapai. ndikator mutu yang dikembangkan dapat berupa indikator yang sederhana yaitu hanya mengukur input namun dapat pula indikator yang sederhana yaitu mengukur input, proses dan ouput. ndikator mutu yang terkait dengan pelaksanaan audit medis, yang dapt dikembangkan oleh Komite Medik antara lain sebagai berikut ;

!. @umlah pembahasan kasus per tahun.

*. @umlah pelaksanaan audit medis per tahun.

. 7rosentase rekomendasi dari pembahasan kasus yang sudah dilaksanakan.

'. 7rosentase rekomendasi dari hasil audit medis yang sudah dilaksanakan.

9. 7rosentase penurunan medical error.

E2aluasi pelaksanaan audit medis dilakukan paling lama setiap tahun. -u$uan e2aluasi dari pelaksanaan adalah agar proses audit dapat ber$alan lebih baik.

Monitoring dan e2aluasi pelaksanaan audit medis dilakukan sesuai dengan ketentuan yang ada dalam akreditasi rumah sakit. 7ada akreditasi rumah sakit ada ke=a$iban rumah sakit untuk melakukan audit medis. Di S&  Asih audit medis dilaksanakan oleh Sub Komite Audit Medis yang berada di

ba=ah Komite Medik.

Dalam melaksanakan tugasnya Sub Komite Audit Medis dapat mengundang dokter ahli lain yang berasal dari dalam dan luar rumah sakit (dokter ahli lain tersebut bukan anggota tim audit) yang rele2an dengan kasus:kasus yang diteliti dan dibahas. +ntuk melaksanakan audit, harus sudah mempunyai pedoman audit dan harus meneliti dan membahas paling sedikit  (tiga) kasus penting.

&erdasarkan hal tersebut, monitoring dan e2aluasi yang akan dilakukan melalui program akreditasi rumah sakit meliputi ;

!. Keberadaan Sub Komite Audit Medis, yang dibuktikan dengan Surat Keputusan Direktur S& AS4

*. 7edoman audit medis

. @umlah kasus yang dilakukan audit minimal  (tiga) buah. '. 6aporan kegiatan audit medis.

9. ekomendari dari hasil audit

5. -indak lan$ut pelaksanaan rekomendasi.

Dengan dilakukannya monitoring dan e2aluasi kegiatan audit medis tersebut maka pencatatan dan pelaporan kegiatan perlu dilakukan dengan baik. 3otulen rapat, hasil pembahasan8penelitian kasus yang di audit perlu dilakukan secara tertulis dan dilaporkan ke Direktur S& AS4

Dalam memberikan laporan $uga perlu diperhatikan konfidensial hasil audit. 7elaporan pada Direktur tetap perlu dilakukan =alaupun audit medis merupakan peer review , karena mungkin ada hasil analisa dan rekomendasi, ada yang perlu ditindaklan$uti oleh Direktur, berupa penambahan sarana, prasarana dan peralatan.

PENUTUP

 Audit medis merupakan hal penting yang =a$ib dilakukan untuk melaksanakan e2aluasi pelayanan medis. Audit medis dilaksanakan dengan mengacu pada 7edoman Audit Medis S& AS4