RUMAH SAKIT PURBOWANGI
1 PENGERTIAN
1.1 Audit
Suatu pemeriksaan yang sistematis dan bebas untuk mengetahui apakah kegiatan yang dilaksanakan dan hasil-hasilnya sesuai dengan aturan-aturan yang telah diterapkan/direncanakan, dan apakah aturan-aturan tersebut diterapkan secara efektif dan efisien untuk mencapai sasaran mutu.
1.2 Audit internal
Audit yang dilaksanakan oleh suatu badan terhadap badan itu sendiri berkaitan dengan sistem, prosedur dan kegiatan-kegiatan yang dilaksanakan.
1.3 Tindak lanjut
Tindakan-tindakan yang dilaksanakan berdasarkan temuan-temuan dari audit internal.
2 TUJUAN
Prosedur ini disusun dengan tujuan untuk mengatur pelaksanaan audit mutu internal di Rumah Sakit Purbowangi supaya sistem mutu dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien sesuai dengan persyaratan yang tercantum dalam pedoman mutu.
3 KEBIJAKAN
Pedoman Mutu Rumah Sakit Purbowangi
4 TANGGUNG JAWAB
4.1 Kepala /Koordinator Akreditasi
a. Pengesahan program audit internal b. Penerbitan Surat Perintah Kerja
4.2 Kepala Bidang / Manager
a. Koordinasi kegiatan audit internal b. Pendistribusian audit status log
4.3 Kepala Sub Bidang Audit
a. Penyusunan draft program audit internal
b. Pengadministrasian seluruh kegiatan audit mutu internal c. Pembuatan “audit status log”
4.4 Auditor Kepala
a. Penyusun jadwal audit b. Memimpin pelaksanaan audit c. Menandatangani laporan audit
Disiapkan Oleh Pengelola Dokumen
Diperiksa Oleh
Koordinator Akreditasi Direktur RSU PurbowangiDitetapkan Oleh
4.5 Tim Auditor
a. Membuat Daftar periksa audit (Check list) b. Melaksanakan audit internal
c. Membuat laporan audit internal
5
6 PROSEDUR
6.1 PERSIAPAN
5.1.1. Kepala Sub. Bidang audit menyusun draft program audit internal setiap tahun sekali untuk seluruh kegiatan yang berpengaruh terhadap mutu produk RSU Purbowangi, termasuk dalam penentuan Auditor internal harus dengan memperhatikan bahwa Staf pada bagian yang diaudit tidak ditunjuk sebagai Auditor pada bagian tersebut.
5.1.2. Penetapan Auditor Internal harus mengikuti peraturan kualifikasi Asesor.
5.1.3. Kepala bidang/Manager membahas draft program audit internal dengan Kepala/Koordinator Akreditasi
5.1.4. Setelah program audit internal ditandatangani oleh Kepala/Koordinator Akreditasi, maka Kepala Sub Bidang audit harus mendistribusikan program ini kepada pihak-pihak yang berkepentingan.
6.2 PELAKSANAAN
5.2.1 Kepala Bidang/Manager memberitahu ke bagian yang akan diaudit paling lambat 14 (empat belas) hari kerja sebelum audit dilaksanakan.
5.2.2 Setelah pihak auditee menyatakan kesediaanya untuk di audit, maka Kepala Bidang /Manager mengajukan Surat Perintah Kerja Tim Auditor ke kepala /Koordinator Akreditasi untuk ditandatangani.
5.2.3 Kepala/Koordinator Akreditasi harus memberikan Surat Perintah Kerja kepada Tim Auditor paling lambat 7 (tujuh) hari kerja sebelum pelaksanaan audit mutu internal dimulai.
5.2.4 Tim Auditor harus menyerahkan jadwal audit beserta daftar periksa audit (check list) kepada Kepala Bidang /Manager paling lambat 2 (dua) hari sebelum pelaksanaan audit.
5.2.5 Tim auditor melaksanakan audit sesuai dengan jadwal dan lingkup yang telah ditetapkan.
5.2.6 Setelah pelaksanaan audit selesai, Tim auditor mengadakan pertemuan untuk membahas hasil temuan.
5.2.7 Tim Auditor melaporkan dan mendiskusikan temuan-temuannya dengan Kepala Bidang/Manager yang diaudit untuk menetapkan usulan tindakan perbaikan yang akan diambil sebagai tindak lanjut dari temuan audit.
5.2.8 Tim auditor membuat laporan temuan audit dan program tindak lanjut audit internal untuk ditandatangani oleh kedua belah pihak.
5.2.9 Tim auditor menyerahkan laporan temuan serta program tindak lanjut ke Kepala /Koordinator Akreditasi dengan tembusan kepada Kepala Bidang/Manager.
5.2.10 Tim auditor melakukan verifikasi kepada pihak auditee setelah jangka waktu yang disepakati.
5.2.11 Tim auditor menyerahkan laporan verifikasi tentang pelaksanaan tindak lanjut audit internal kepada kepala/Koordinator Akreditasi dengan tembusan kepada Kepala Bidang/Manager.
5.2.12 Kepala Sub.Bidang Audit harus membuat laporan menyeluruh kegiatan audit mutu internal setiap 3 (tiga) bulan sekali dalam bentuk “audit status log ”.
5.2.13 Kepala Bidang/Manager harus mendistribusikan audit status log kepada Kepala /Koordinator Akreditasi, para Kepala Bidang dan Kepala Sub Bagian TU.
7 LAMPIRAN
Lampiran 1 : Program Audit Internal RSU Purbowangi Lampiran 2 : Daftar Pertanyaan Audit Internal
Lampiran 3 : Laporan Temuan Audit Internal Lampiran 4 : Program Tindak Lanjut Audit Intenal Lampiran 5 : Pelaksanaan Tindak Lanjut Audit Internal Lampiran 6 : Surat Perintah Kerja
8 REKAMAN
No. Nama rekaman Uraian Lokasi penyimpanan Masa
penyimpanan
1. Program audit internal
Jadwal, ruang lingkup Bidang/sub bagian TU yang diaudit, serta nama Tim Auditor
Sub bidang Audit & pihak-pihak yang berkepentingan
5 tahun
2. Daftar periksa
(Check List Audit) Rencanapertanyaan Auditor daftar kepada Auditee
Sub bidang Audit dan
para Auditor 5 tahun 3. Laporan Temuan
Audit internal
Laporan hasil temuan Tim Auditor
Sub bidang Audit, Auditee & Tim Auditor
5 tahun 4. Laporan program
tindak lanjut Audit Internal
Rencana
tindakan/kegiatan dalam rangka tindakan perbaikan
Sub bidang Audit, Auditee dan Tim Auditor
5 tahun
5. Laporan
pelaksanaan tindak lanjut audit internal
Pelaksanaan dan hasil tindakan perbaikan
Sub bidang Audit, Auditee &Tim Auditor
5 tahun 6. Audit status log. Rekaman menyeluruh
kegiatan audit mutu
Sub bidang Audit, Ka. Bagian/Manager, Para
internal tugas-tugas struktural RSU Purbowangi
Ka.Bid. dan Ka sub bagian TU
7. Surat Perintah Kerja
Rekaman penunjukan Tim auditor dan lingkup audit
Sub bidang Audit dan Tim auditor
LAMPIRAN 1 : PROGRAM AUDIT INTERNAL RSU PURBOWANGI
PROGRAM AUDIT INTERNAL RSU PURBOWANGI TAHUN ….
No. BAGIAN/KEGIATAN JADWAL AUDITOR KETERANGAN
Kebumen Kepala XXXXX
LAMPIRAN 2 : DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
DAFTAR PERTANYAAN AUDIT INTERNAL
BAGIAN/KEGIATAN : TGL. PELAKSANAAN :
AUDITOR :
No. PERTANYAAN ADA/TIDAK KETERANGAN
Kebumen, ………
A U D I T O R
LAMPIRAN 3 : LAPORAN TEMUAN AUDIT INTERNAL
LAPORAN TEMUAN AUDIT INTERNAL NO. :
TANGGAL : AUDITOR :
BAGIAN/ KEGIATAN YANG DIAUDIT
TEMUAN : KLASIFIKASI
MINOR : % MAYOR : %
USULAN TINDAK LANJUT :
PENGESAHAN :
AUDITEE AUDITOR KEPALA KA. BIDANG/ SUB. BAGIAN. TU.
LAMPIRAN 4 : PROGRAM TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
PROGRAM TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
TANGGAL : AUDITOR :
BAGIAN /KEGIATAN YANG DIAUDIT TINDAK LANJUT :
SELESAI DILAKSANAKAN TANGGAL :
AUDITEE AUDITOR KEPALA
LAMPIRAN 5 : PELAKSANAAN TINDAK LANJUT AUDIT
INTERNAL
PELAKSANAAN TINDAK LANJUT AUDIT INTERNAL
TANGGAL : AUDITOR :
BAGIAN /KEGIATAN YANG DIAUDIT
PELAKSANAAN TINDAK LANJUT :
SELESAI TANGGAL :
AUDITEE Kepala Bidang Xxxxxx
LAMPIRAN 6 : SURAT PERINTAH KERJA
SURAT PERINTAH KERJA No. : ……….
Berdasarkan Program Audit Internal tahun……….dengan nomor Dokumen……….bersama ini kami selaku Kepala XXXXX memberi tugas kepada :
1. ……….. Sebagai Auditor Kepala 2. ……….. Sebagai Auditor
3. ……….. Sebagai Auditor untuk melakukan audit mutu internal
Selanjutnya Auditor Kepala harus membuat laporan pelaksanaan Audit Mutu Internal paling lambat 1 (satu) Minggu setelah selesainya pelaksanaan Audit kepada Kepala XXXXX dengan tembusan kepada Kepala Bidang Xxxxxx.
Kepada pihak-pihak yang berkepentingan agar menindak lanjuti surat perintah kerja ini dengan sebaik-baiknya.
Kebumen, ……… Kepala XXXXX,
DAFTAR DISTRIBUSI
No. Salinan Dokumen
Distribusi
Nama Jabatan
01 Manager Pelayanan Medis 02 Manager Pelayanan Keperawatan 03 Manager Sistem Inforamasi dan RM 04 Manager Umum & Kesekretariatan
05 Manager Keuangan
06 Manager Humas
07 Kepala Instalasi Farmasi 08 Kepala Instalasi Laboratorium 09 Kepala Instalasi Radiologi 10 Kepala Instalasi Gizi 11 Kepala IGD & Rawat Jalan 12 Kepala Instalasi Bedah Sentral 13 Kepala Instalasi Rawat Inap
14 Kepala IPRS
15 Kepala Ruang Gawat Darurat 16 Kepala Ruang Handayani
17 Kepala Ruang Rahmat
18 Kepala Ruang ICU
19 Kepala Ruang Kebidanan
DAFTAR ISI
1.1 OO...2 1.2 OO...1 1 PENGERTIAN...1 1.1 Audit...1 1.2 Audit internal...1 1.3 Tindak lanjut...1 2 TUJUAN...1 3 KEBIJAKAN...1 4 TANGGUNG JAWAB...14.1 Kepala /Koordinator Akreditasi...1
4.2 Kepala Bidang / Manager...1
4.3 Kepala Sub Bidang Audit...1
4.4 Auditor Kepala...1 4.5 Tim Auditor...2 6 PROSEDUR...2 6.1 PERSIAPAN...2 6.2 PELAKSANAAN...2 7 LAMPIRAN...3 8 REKAMAN...3
