ASUHAN PADA KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG
ASUHAN PADA KEHAMILAN DAN PERSALINAN YANG
DISERTAI PENYAKIT/INFEKSI SISTEM PERKEMIHAN
DISERTAI PENYAKIT/INFEKSI SISTEM PERKEMIHAN
diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah askeb IV diajukan untuk memenuhi salah satu tugas mata kuliah askeb IV
Jalum II B
Jalum II B
Disusun Oleh:
Disusun Oleh:
Kelompok I
Kelompok I
Anita Restya Suci Anita Restya SuciRini Roslina Rini Roslina Ruthmiati Sihombing Ruthmiati Sihombing Safrianti Simanjuntak Safrianti Simanjuntak Shelly Marselin Septiana Shelly Marselin Septiana
Jalum 2B Jalum 2B
POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES BANDUNG
POLITEKNIK KESEHATAN DEPKES BANDUNG
JURUSAN KEBIDANAN BANDUNG
JURUSAN KEBIDANAN BANDUNG
2010
2010
BAB I BAB I
PENDAHULUAN PENDAHULUAN Keh
Kehamiamilan lan yanyang g sehsehat, at, konkondisdisi i fisfisik ik yanyang g amaaman n dan dan keakeadaadaann emosi yang memuaskan baik bagi ibu maupun janin adalah hasil akhir emosi yang memuaskan baik bagi ibu maupun janin adalah hasil akhir yang diharapkan dari perawatan maternitas. Supervisi dan pengawasan yang diharapkan dari perawatan maternitas. Supervisi dan pengawasan keseha
kesehatan tan yang konsisten sangat yang konsisten sangat pentipenting. ng. BanyaBanyak k komplkomplikasikasi i berupaberupa pen
penyakyakit it dan dan penpenyulyulit it yanyang g sersering ing kalkali i tidtidak ak dikdiketaetahui hui ibu ibu hamhamil il dandan kelua
keluarganyrganya. a. PetugPetugas as kesehakesehatan tan terkaiterkait t memilmemiliki iki pengetapengetahuan huan dapatdapat memba
membantu ibu ntu ibu hamil yang hamil yang mengenmengenali hubungan antara status fisik ali hubungan antara status fisik dandan renc
rencana ana peraperawatwatannannya. ya. BerBerbagbagai ai infinformormasi asi maumaupun pun tintindakdakan an dapdapatat dilakukan untuk mendeteksi dini adanya kelainan, komplikasi dan dilakukan untuk mendeteksi dini adanya kelainan, komplikasi dan penyakit yang lazim terjadi pada ibu dalam masa kehamilan, persalinan penyakit yang lazim terjadi pada ibu dalam masa kehamilan, persalinan dan masa nifas.
dan masa nifas.
Walaupun kehamilan merupakan fenomena normal, namun dapat Walaupun kehamilan merupakan fenomena normal, namun dapat ti
timbmbul ul mamasasalalah. h. OlOleh eh kakarenrena a ititu, u, asasuhuhan an memememerlurlukakan n dadasasar r yayangng adeku
adekuat at tentatentang ng kelaikelainan nan atau komplikaatau komplikasi si yang sewaktu-wayang sewaktu-waktu ktu dapatdapat terjadi dan dalam keadaan emergensi
terjadi dan dalam keadaan emergensi demi mencapai hal-hal berikut:demi mencapai hal-hal berikut: 1.
1. Mengidentifikasi Mengidentifikasi penyimpangan penyimpangan yang yang aktual aktual dan dan potensialpotensial terhadap adaptasi normal supaya pengobatan dapat
terhadap adaptasi normal supaya pengobatan dapat dimulai.dimulai. 2. Menghindari 3T, yaitu:
2. Menghindari 3T, yaitu:
Terlambat menegakkan diagnosa.Terlambat menegakkan diagnosa.
Terlambat mengambil keputusan untuk merujuk.Terlambat mengambil keputusan untuk merujuk.
Terlambat mendapat pertolongan di tempat rTerlambat mendapat pertolongan di tempat r ujukan.ujukan.
3.
3.
MemMemberi beri penpenyulyuluhauhan n kepkepada ada ibu ibu dan dan kelkeluaruarga, ga, tententantang g tantandada dan gejala yang harus dilaporkan pada pemberi asuhan.dan gejala yang harus dilaporkan pada pemberi asuhan.
Sejalan dengan penyesuaian yang diharapkan, beberapa Sejalan dengan penyesuaian yang diharapkan, beberapa penyakit juga timbul akibat perubahan-perubahan yang terjadi selama penyakit juga timbul akibat perubahan-perubahan yang terjadi selama ham
hamil. il. PerPerubaubahan han yanyang g terterjadjadi i padpada a tubtubuh uh padpada a saasaat t hamhamil il adaadalahlah perubahan yang hebat dan menakjubkan. Sistem-sistem tubuh berubah perubahan yang hebat dan menakjubkan. Sistem-sistem tubuh berubah dengan otomat
dengan otomatis is menyesmenyesuaikuaikan an dengan keadaan hamildengan keadaan hamil. . Hal ini Hal ini untukuntuk melindungi fungsi fisiologis normal seorang wanita, memenuhi tuntutan melindungi fungsi fisiologis normal seorang wanita, memenuhi tuntutan metabolik kehamilan tubuh wanita, dan menyediakan kebutuhan untuk metabolik kehamilan tubuh wanita, dan menyediakan kebutuhan untuk pertumbuhan dan perkembangan janin. Bila tubuh tidak mampu pertumbuhan dan perkembangan janin. Bila tubuh tidak mampu mengimbangi berbagai perubahan tersebut, ditambah lagi dengan mengimbangi berbagai perubahan tersebut, ditambah lagi dengan adanya faktor infeksi dari bakteri atau virus, maka kehamilan, adanya faktor infeksi dari bakteri atau virus, maka kehamilan, pe
persrsalalininan an dadan n mamasa sa ninifafas s yayang ng didilalalului i ololeh eh wawaninita ta akakan an beberurubabahh menjadi suatu hal patologis yang perlu tindakan dan pengobatan lebih menjadi suatu hal patologis yang perlu tindakan dan pengobatan lebih lanjut.
lanjut.
Infek
Infeksi si SalurSaluran Kemih (ISK) adaan Kemih (ISK) adalah salah satlah salah satu kejadian infu kejadian infeksieksi yang sering dialami wanita ketika kehamilan. Terhitung 11% dari semua yang sering dialami wanita ketika kehamilan. Terhitung 11% dari semua wanita hamil mengalami bakteriuria. Hal ini dikarenakan adanya wanita hamil mengalami bakteriuria. Hal ini dikarenakan adanya perubahan pada sistem perkemihan selama hamil yang kemudian perubahan pada sistem perkemihan selama hamil yang kemudian diperparah dengan adanya infeksi pada organ-organ perkemihan seperti diperparah dengan adanya infeksi pada organ-organ perkemihan seperti ginja
ginjal, l, uretrauretra, , kandukandung ng kemih dan kemih dan ureterureter. . AsympAsymptomattomatic ic bactbacteriuriaeriuria,, pyelonefritis dan cystitis merupakan contoh ISK yang dapat terjadi saat pyelonefritis dan cystitis merupakan contoh ISK yang dapat terjadi saat kehamilan. Tentunya penyakit infeksi ini memeliki efek buruk bagi janin kehamilan. Tentunya penyakit infeksi ini memeliki efek buruk bagi janin maupun kehamilan ibu. Bila hal ini tidak ditangani dengan baik, maka maupun kehamilan ibu. Bila hal ini tidak ditangani dengan baik, maka akan berujung kepada penyakit yang lebih parah lagi, yaitu gagal ginjal. akan berujung kepada penyakit yang lebih parah lagi, yaitu gagal ginjal. Dapat disimpulkan bahwa diperlukannya pemahaman yang Dapat disimpulkan bahwa diperlukannya pemahaman yang ade
adekuakuat t menmengengenai ai detdetekseksi i dindini i dan dan komkompliplikaskasi i bagbagi i siasiapa pa sajsaja a yanyangg terlibat dalam perawatan ibu dan bayi ketika hamil, bersalin dan nifas terlibat dalam perawatan ibu dan bayi ketika hamil, bersalin dan nifas teruta
terutama ma mengenmengenai ai penyakpenyakit it infekinfeksi si yang terhitung sering yang terhitung sering dialdialami olehami oleh wanita sebelum dan saat kehamilan.
BAB II PEMBAHASAN A. Infeksi Saluran Kemih
1. Definisi
Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah salah satu kejadian yang sering dialami wanita ketika kehamilan. Terhitung 11% dari semua wanita hamil mengalami bakteriuria. Uretra, kandung kemih, ureter dan pelvis ginjal merupakan organ yang sering terkena infeksi, namun infeksi juga sering berkembang sampai parenkim ginjal.
2.
Etiolofi dan Faktor Predisposisi a. FisiologiProgesteron merelaksasikan otot polos dan membuat kandung kemih, ureter dan pelvis renal tidak berkontraksi (atonis).
b. Anatomi 1) Retensi urin
Bentuk uterus yang inkarserata dan retroversi akan menyebabkan uretra stasis dan meregang. Hal ini akan mengakibatkan rasa nyeri ketika miksi dan retensi urin akut, dan lebih jauh lagi akan menyebabkan cystitis.
2)
Uretra yang pendekWanita memiliki uretra yang pendek, yang panjangnya hanya sekitar 3.5 cm dan letaknya hampir beredekatan dengan rektum, perineum dan vagina. Uretra dapat tertekan ketika terjadi prolaps utero-vaginal, hal ini menyebabkan sisa urin tertinggal dan menjadi sumber infeksi.
Sebagai tambahan:
Pembesaran uterus, dari 12-20 minggu, menyebabkan tekanan pada
uretra.
Bentuk uterus yang dextroversi ke kanan, menyebabkan tekanan
berlebih pada uretra sebelah kanan.
Saat 38 minggu, engagement kepala janin dapat menyebabkan uretra
lebih tertekan lagi. 3) Trauma
Trauma dapat terjadi saat persalinan, ketika bagian dasar kandung kemih dan leher janin berada dalam posisi yang sulit. Maka hal ini akan menyebabkan memar, dan hasilnya kandung kemih mengalami kerusakan dan atonis yang akan mengantarkan pada kesukaran kencing dan sisa urin tertinggal.
4) Infeksi
Infeksi terjadi melalui sistem limfatik, melewati kolon dan peri-rectal limfatik.
5) Stress Inkontinensia
Hal ini terjadi karena pelenturan atau pelengkungan otot dasar panggul dan relaksasi sfingter uretra.
c. Organisme
E. coli (90% dari seluruh infeksi). Kleibsella.
Streptococcus faecalis. Staphalococcus pyogenes. Pseudomonas pyocyanea. dan bakteri-bakteri lain.
3.
Pengaruh Pada KehamilanBerikut ini adalah pengaruh ISK pada kehamilan dan janin yang dikandung, yaitu: Abortus (10%) Kelahiran prematur (15%) IUFD 4. Jenis Asymptomatic bacteriuria Cystitis Pyelonefritis B. Asymptomatic Bacteriuria 1. Definisi
Asymptomatic bacteriuria didefinisikan sebagai kondisi dimana kultur urin positif, artinya jumlah bakteri lebih besar daripada urin, tetapi tanpa adanya keluhan atau tanpa menunjukan suatu gejala.
Ditemukan bakteri sebanyak lebih dari 100.000 per ml air seni dari sediaan air seni “mid stream”. Jenis bakteri yang ditemukan, adalah Eschericia coli (60%), Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Streptoccus grup B.
Eschericia coli Klebsiella pneumoniae
2. Etiologi dan Faktor Predisposisi
Asymptomatic bacteriuria sering disebabkan karena perkembangan bakteri yang sudah ada pada sistem tubuh wanita sebelum dia hamil. Angka kejadian dalam kehamilan sama seperti wanita usia reproduksi yang seksual aktif dan tidak hamil sekitar 2 – 10%, namun rata-rata infeksi jenis ini terjadi pada sekitar 6 % dari wanita hamil. Di amerika serikat paling tinggi ditemukan pada wanita negro. Di RS.Dr.Cipto Mangunkusumo, Jakarta frekuensi asymptomatic bacteriuria dan kehamilan sangat tinggi, yaitu sekitar 25 %.
Frekuensi asymptomatic bacteriuria dipengaruhi oleh paritas, ras, sosio-ekonomi wanita hamil tersebut. Inflamasi, abrasi mukosa uretral, pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap merupakan faktor yang mendukung terjadinya asymptomatic bakteriuria.
3. Patofisiologi
Masuknya mikroorganisme ke dalam saluran kemih dapat melalui:
Penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat terdekat. Hematogen.
Limfogen.
Eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau
sistoskopi.
Infeksi traktus urinaria terutama berasal dari mikroorganisme pada feces yang naik dari perineum ke uretra dan kandung kemih serta menempel pada permukaan mukosa. Agar infeksi dapat terjadi, bakteri harus mencapai kandung kemih, melekat pada dan mengkolonisasi epitelium traktus urinarius untuk menghindari pembilasan melalui berkemih, mekanisme pertahan penjamu dan cetusan inflamasi.
4. Tanda dan Gejala serta Komplikasi
Sesuai dengan namanya, tidak ada gejala yang dihubungkan dengan infeksi ini. Insidensinya meningkat lebih dari 11 % kehamilan pada wanita dengan riwayat ISK termasuk diabetes, dan wanita dengan sel sabit bawaan (sickle cell diseases). Jika dibiarkan dan tidak diobati, infeksi jenis ini dapat bekembang menjadi pyelonefritis saat kehamilan lanjut. Angka kejadiannya pun cukup tinggi, yaitu 20%.
Pengaruhnya pada kehamilan, asymptomatic bacteriuria menjadi faktor resiko untuk kelahiran preterm dan BBLR. Diperkirakan bahwa 10-15% wanita dengan bakteriuria mempunyai pyelonefriis kronis 10-12 tahun sesudah melahirkan, gagal ginjal berkembang 1 dari 3000.
5. Penatalaksanaan Manajemen a. Deteksi Dini
Asymptomatic bacteriuria biasanya tidak diobati karena membasmi bakteri bisa sulit dan komplikasi jarang terjadi. Juga, pemberian antibiotika bisa mengubah keseimbangan bakteri di tubuh, kadang-kadang membiarkan bakteri tumbuh subur lebih sulit untuk dihapuskan.
Pengecualian jika orang tersebut mempunyai kondisi yang membuat ISK benar-benar berisiko. Kondisi seperti itu termasuk kehamilan, pencangkokan ginjal, menggunakan obat yang menekan sistem kekebalan tubuh, atau mempunyai kondisi yang menekan sistem kekebalan tubuh (misalnya, AIDS, kanker tertentu, atau mempunyai jumlah sel darah putih yang rendah). Jika dibiarkan dan tidak diobati,
infeksi jenis Asymptomatic bacteriuria dapat berkembang menjadi Pyelonephritis yang dapat menyebabkan keguguran. Asymptomatic bacteriuria juga kadang-kadang diobati pada orang yang mempunyai batu ginjal jenis tertentu yang tidak bisa dihapuskan dan menyebabkan terulangnya infeksi saluran kencing.
Sekitar 30% wanita mengalami ISK dalam kehamilannya. Oleh karena itu, sangat penting untuk dilakukan tes urin pada wanita setiap kunjungan antenatalnya. Namun, tidak semua wanita hamil diharuskan untuk melakukan tes skrining untuk asymptomatic bacteriuria. Ada 2 alasan utama yang melatarbelakangi hal ini, yaitu:
Pertama, prevalensi asymptomatic bacteriuria bervariasi di setiap
populasi. Saat prevelansi mencapai titik rendah (< 2.5%), tidak disarankan untuk melakukan skrining. Beda halnya dengan populasi yang prevalensi asymptomatic bacteriuria lebih dari 5%, kemungkinan untuk dilakukan skrining akan lebih kuat. Namun, jika kita tidak mengetahui berapa besar tingkat prevalensinya di suatu populasi, lebih baik semua wanita hamil dites urin di setiap kunjungan antenatalnya.
Kedua, kira-kira 1-2% dari 90-98% wanita penderita
asymptomatic bacteriuria yang telah dites dan mendapatkan hasil negatif untuk bakteriuria di trimester pertama, maka akan berkembang ke gejala ISK. Wanita yang terkena ISK saat kehamilan lanjut dipastikan melewati skrining saat trimester awal kehamilan. Wanita dengan resiko tinggi pyelonephritis atau dengan kerusakan ginjal harus melakukan skrining untuk asymptomatic bacteriuria setiap 4-6 minggu selama hamil.
Skrining untuk asymptomatic bacteriuria (setiap 4-6 minggu) direkomendasikan untuk wanita hamil di bawah ini:
Memiliki riwayat asymptomatic bacteriuria Memiliki riwayat ISK berulang sebelumnya
Dengan penyakit ginjal, terutama dengan luka di ginjal karena
refluks nefropati.
Keabnormalan struktur dan neuropatik saluran ginjal Renal calculi atau batu ginjal.
Dengan penyakit diabetes melitus, tetapi bukan diabetes
gestational.
Sickle cell disease
Tingkat sosio-ekonomi yang rendah dan pendidikan tertinggi
hanya sampai kurang dari 12 tahun.
b.
Penanganan AwalPengobatan yang paling efektif untuk mengobati bakteriuria asimptomatik atau gejala awal Cystitis adalah memberikan nitrofurantoin monohidrat makrokristal (100 mg untuk 3 hari) atau trimethoprim (200 mg untuk 3 hari).
Hindari pemberian nitrofurantoin setelah permulaan persalinan kepada pasien dengan defisiensi glukosa-6-fosfat dehidrogenase. Hal ini dilakukan untuk mencegah hemolisis pada neonatus, walaupun belum ada dokumentasi yang kuat mengenai hal ini. Jangan berikan trimethoprim pada trimester I kehamilan karena trimethoprim merupakan antagonis asam folat yang meningkatkan resiko Neural Tube Defect (NTD). Jangan berikan sulanomid pada wanita hamil mendekati aterm karena beresiko neonatal hiperbilirubinemia dan kernikterus.
Managemen kebidanan yang bisa diberikan untuk wanita hamil yang terinfeksi asymptomatic bacteriuria adalah:
Bidan menyarankan untuk minum sedikitnya 8 gelas berisi air
putih dan jus berry dan tidak menunda keinginan untuk berkemih, selalu menjaga kebersihan dengan baik. Kandungan asam dan vitamin C yang tinggi pada jus buah berry mengendalikan bakteri yang berbahaya kaya, meningkatkan kekebalan tubuh dan mengurangi risiko infeksi saluran kemih.
Bidan memberikan pendidikan kesehatan kepada pasien, antara
lain:
− Diskusi perubahan anatomis traktus urinaria dalam kehamilan dan etiologi bakteri asymptomatic.
− Memberikan konseling klien mengenai bakteriuria yang tidak terobati, akan berlanjut pada pyelonefitis yang di asosiasikan dengan peningkatan resiko persalinan prematur dan keguguran.
− Menjelaskan kepada klien tanda dan gejala cystitis akut dan pyelonefritis.
− Diskusikan pencegahan kelahiran preterm rutin pada 20-24 minggu kehamilan dan sesuai indikasi.
− Anjurkan intake cairan adekuat selama hamil. Klien tidak membutuhkan cairan penambahan tenaga ketika mendapat antibiotok, cukup minum penghilang rasa haus.
− Ajarkan atau review teknik personal hygiene sesuai kebutuhan.
Bidan dapat berkolaborasi dengan dokter dan ahli analis
kesehatan, untuk menyarankan klien agar melakukan USG dan tes laboratorium.
Belum ada pengobatan optimal untuk mengobati bakteriuria asimptomatik, begitu pula pengobatan empiris untuk gejala ISK dalam kehamilan. Kebanyakan ISK dalam kehamilan (kira-kira 75%) diakibatkan oleh E. coli , yang biasanya sensitif terhadap nitrofurantoin, trimethoprim (dengan atau tanpa sulfamethoxazole), ampisilin, atau cephalosporin.
Skrining untuk infeksi berulang harus dimulai 1 minggu pasca lengkapnya pengobatan pertama, kemudian dilanjutkan setiap 4-6 minggu hingga akhir kehamilan. Infeksi berulang atau infeksi pertama pada wanita hamil resiko tinggi pyelonefritis harus diobati selama 7-10 hari dengan antibiotik yang sensitif terhadap bakteri. Wanita yang memiliki 2 gejala dari asymptomatic bacteriuria atau Cystitis dipertimbangkan untuk diberikan antibiotik profilaksis dosis rendah— untuk sisa kehamilan hingga 4-6 minggu postpartum. Resim yang sesuai untuk antibiotik profilaksis jangka panjang adalah nitrofurantoin 50-100 mg saat malam, amoxicillin 250 mg saat malam, cephalexin 125-250 mg saat malam, atau trimethoprim 100-150 mg saat malam. Wanita tersebut harus dipastikan apakah ia memiliki keabnormalitasan struktur dari saluran ginjal, renal calculus dengan ultrasonografi (USG).
Berkaitan dengan adanya pengurangan insidensi ISK akut pada pengobatan asymptomatic bacteriuria maka para ahli menganjurkan untuk memberikan terapi antibiotika. Beberapa kajian terapi antibiotika untuk bakteriuria asimptomatik, adalah:
Nama Obat Dosis Angka Keberhasilan Amoksilin + asam
klavulanat
3 x 500 mg/hari 92% Amoksilin 4 x 250 mg/hari 80% Nitrofurantoin 4 x 50-100 mg/hari 72%
Terapi antibiotika untuk pengobatan asymptomatic bacteriuria, biasanya diberikan untuk jangka waktu 5-7 hari secara oral. Sebagai kontrol hasil pengobatan, dapat dilakukan pemeriksaan ulangan biakan bakteriologik air kemih, karena kejadian ini seringkali berulang (25%). C. Cystitis
1. Definisi
Cystitis adalah peradangan kandung kemih tanpa disertai radang bagian atas saluran kemih. Cystitis ini cukup sering dijumpai dalam kehamilan dan nifas.
2. Etiologi dan Faktor Predisposisi
Bermacam-macam mikroorgonisme dapat menyebabkan infeksi saluran kemih. Penyebab terbanyak adalah bakteri Gram Negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus yang kemudian naik ke system saluran kemih. Dari bakteri Gram Negatif ternyata E. coli menduduki tempat teratas yang kemudian diikuti oleh Proteus, Klebsiela, Enterobacter, Pseudomonas.
Faktor predisposisi adalah uretra perempuan yang pendek, sistokel, dan adanya sisa air kemih yang tertinggal. Disamping itu penggunaan karakter yang sering dipakai dalam usaha mengeluarkan air kemih dalam pemeriksaan ginekologi atau persalinan dapat memicu timbulnya cystitis.
3. Patofisiologi
Sama seperti halnya asymptomatic bacteriuria, masuknya mikroorganisme penyebab cystitis ke dalam saluran kemih dapat melalui penyebaran endogen yaitu kontak langsung dari tempat terdekat, hematogen, limfogen, dan eksogen sebagai akibat pemakaian alat berupa kateter atau sistoskopi.
Penggunaan kateter akan mendorong bakteri-bakteri yang ada di uretra distal untuk masuk kedalam kandung kemih. Lebih-lebih pada persalinan, kandung kemih mengalami tekanan dan trauma dan pasca persalinan. Ada kemungkinan terjadi kesukaran kencing dan terdapat sisa urin dalam kandung kencing, yang merupakan tempat pembiakan bakteri-bakteri hingga akhirnya timbul cystitis disamping adanya kerusakan–kerusakan dalam dinding kandung kencing akibat inflamasi dan abrasi mukosa uretral. Pengaruh tenaga kesehatan yang tidak atau kurang memperhatikan pencegahan infeksi asepsis,antisepsis dan teknik kateterisasi juga mempengaruhi kemungkinan terjadinya infeksi seperi cystitis.
4. Tanda dan Gejala serta Komplikasi
Pada cystitis, radang terbatas pada selaput vesika urinaria. Pada radang yang lebih berat lapisan-lapisan lain, submukosa, muskularis
dapat terkena pula. Pada keadaan akut dijumpai sakit di daerah vesika urinaria (supra-pubis dan perut bagian bawah), sakit bila kencing, frekuensi kecing yang sering, disuria, rasa terbakar ketika kencing, dan kadang-kadang urin bercampur dengan nanah (piuria). Radang yang akut biasanya disertai demam dan malaise, yang umumnya tidak berlangsung lama.
Gejala-gejala subjektif juga cepat menghilang hingga tinggal piurianya saja. Bila hal ini tidak ditangani dengan baik, tidak jarang timbul remisi kembali menjadi lebih akut. Bila dengan pengobatan tidak mau sembuh maka kemungkinan adanya korpus alineum seperti batu, maka penderita harus mendapatkan perawatan lebih lanjut.
Resiko primer cystitis akut selama kehamilan berkembang menjadi pyelonefritis akut dengan resiko untuk kelahiran preterm, kehamilan berhubungan dengan perubahan anatomi, fisiologi dan hormonal mempengaruhi perkembangan infeksi saluran kemih bagian atas.
5. Penatalaksanaan Manajemen
a. Deteksi Dini dan Penanganan Awal
Manajemen kebidanan yang bisa Bidan lakukan antara lain:
Menganjurkan klien untuk bedrest.
Menganjurkan klien untuk minum minimal 8 gelas besar/hari dan
juice buah.
Memberikan konseling tentang pentingnya pengobatan medis. Memberikan konseling tentang pentingnya datang untuk
kunjungan follow up.
Menjelaskan kepada klien mengenai tanda dan gejala yang
timbul.
Menjaga personal hygiene dan menghindari kontaminasi perineal. Menganjurkan pada klien untuk mengatur frekuensi berkemih
untuk mengurangi sensasi nyeri, spasme dan rangsangan untuk selalu berkemih (tetapi dengan jumloah urin yang minimal). Makin sering berkemih, nyeri dan spasme akan makin bertambah. Namun, bukan berarti klien harus menunda keinginan berkemih.
Menganjurkan untuk BAK dan cebok setelah koitus.
Menganjurkan untuk tidak mengkonsumsi gula yang berlebih. Memberikan pendidikan kesehatan bagi klien:
− Diskusikan perubahan normal anatomi saluran kemih pada kehamilan dan etiologi sistitis akut.
− Jelaskan gejala systitis harus berkurang dalam 24 jam setelah permulaan terapi obat.
− Memberikan konseling resiko tanda dan gejala pyelonefritis dan persalinan preterm.
− Anjurkan intake cairan adekuat selama kehamilan. Klien tidak membutuhkan cairan penambahan tenaga ketika mendapat antibiotic, cukup minum penghilang haus, ditambah bikarbonas natrikus untuk menetralisirkan kencing menjadi biasa.
− Ajarkan atau review praktek personal hygiene
− Sediakan edukasi pada PMS dan seks yang aman atas indikasi.
Bidan dapat berkolaborasi dengan dokter dan ahli analis
kesehatan, untuk menyarankan pasien agar melakukan USG dan tes laboratorium.
Hampir 25% pasien yang pernah mengalami cystitis, akan
mengalami infeksi ulangan sehingga perlu diberikan konseling untuk upaya profilaksis dan kunjungan ulang apabila timbul kembali gejala cystitis. Dalam asuhan antenatal yang terjadwal, sebaiknya dilakukan pemeriksaan bekteriologik air kemih, sebagai langkah antisipatif terhadap infeksi ulang.
Manajemen medis yang dilakukan adalah:
Pemberian antibiotik.
-
Harus diingat bahwa pemberian antibiotika di saluran kencing melalui ginjal. Bila fungsi ginjal kurang baik maka pemberian antibiotika disesuaikan dengan keadaan ginjal jangan sampai merusak ke fungsi ginjal.-
Terapi antibiotika yang dipilih, mirip dengan pengobatan bakteriuria asimptomatik. Apabila antibiotika tunggal kurang memberikan manfaat, berikan antibiotika kombinasi. Kombinasi tersebut dapat berupa jenis obatnya ataupun cara pemberiannya, misal: amoksilin 4 x 250 mg per oral, digabung dengan gentamisin 2 x 80 mg secara intramuskuler (IM)selama 10-14 hari. Dua hingga 4 minggu kemudian dilakukan penilaian laboratorium untuk evaluasi pengobatan.
- Untuk pencegahan infeksi berulang berikan nitrofurantoin 100 mg/hari setiap malam sampai sesudah 2 minggu postpartum.
Antiseptik urinaria. Bila perlu di adakan pembersihan vesika
urinaria dengan cairan nitrofurantoin, dan di anjurkan juga dengan cairan nitras argenti 1:8000 sampai 1:10000, pencucian tersebut dianjurkan bila antibiotika kurang atau tidak bisa menolong. Penisilin pada umumnya tidak menolong karena infeksi traktus urinarius kebanyakan oleh infeksi E. coli .
Follow-up secara berkala (per bulan) untuk memastikan pasien
telah mengkonsumsi antibiotik secara lengkap.
Umumnya dilakukan pengobatan rawat jalan, namun pada
stadium akut harus diberi istirahat atau bedrest, diet makanan yang tidak merangsang seperti makanan pedas, minuman yang tidak mengandung alcohol, kompres dengan air panas atau antibiotika. Pada infeksi ringan cukup hanya diberi heksamine tablet, atau nitrofurantoin atau methenamine mandelate. Pada cystitis yang sulit disembuhkan maka di adakan tes kepekaan mikrooganisme yang ada di urin agar dapat diberikan antibiotik yang cocok.
Untuk spasmus yang telah diuraikan diatas diberikan
suppositorium berisi belladonna atau kodein-belladona. Aturan untuk banyak minum sebaiknya tidak diberikan karena akan mengganggu masa istirahat. Cukup dengan diberikan konseling supaya minum air secukupnya.
Hanya ibu hamil yang mengeluh nyeri hebat disertai dengan
hematuria, memerlukan perawatan dan observasi ketat. D. Pyelonefritis
Pyelonefritis merupakan suatu inflamasi dari salah satu atau bahkan kedua ginjal. Frekuensinya kira-kira 2%. Biasanya disebabkan
oleh bakteri E. coli, Staphylococcus aureus, Bacillus proteus dan Pseudomonas aeruginosa. Kuman dapat menyebar melalui saluran darah maupun saluran limfe. Pyelonefritis dibedakan menjadi dua macam yaitu: pyelonefritis akut dan kronis
1. Pyelonefritis Akut
a. Definisi
Infeksi bakteri yang menyerang ginjal, yang sifatnya akut maupun kronis. Pyelonefritis akut biasanya akan berlangsung selama 1 sampai 2 minggu. Bila pengobatan pada pyelonefritis akut tidak sukses maka dapat menimbulkan gejala lanjut.
b. Etiologi dan Faktor Predisposisi
Frekuensi kejadian pyelonefritis pada kehamilan termasuk masa nifas ±2%. Escherichia coli (bakteri yang dalam keadaan normal ditemukan di usus besar) merupakan penyebab dari 90% infeksi ginjal diluar rumah sakit dan penyebab dari 50% infeksi ginjal di rumah sakit. Infeksi biasanya berasal dari daerah kelamin yang naik ke kandung kemih. Pada saluran kemih yang sehat, naiknya infeksi ini biasanya bisa dicegah oleh aliran air kemih yang akan membersihkan organisme dan oleh penutupan ureter di tempat masuknya ke kandung kemih.
Penyebab pyelonefritis dilihat dari perubahan fisiologis dan anatomis yang berkaitan dengan kehamilan adalah:
Tekanan pada ureter di brim (tepi dari saluran superior pelvis)
panggul oleh uterus.
Dilatasi pada ureter dikaitkan dengan perubahan hormone
progesterone.
Urine yang statis bercampur dengan mikroorganisme, disebabkan
oleh no 2 poin diatas.
Penurunan tonus kandung kemih dan status urine
Adapun etiologi lainnya yaitu:
Berbagai penyumbatan fisik pada aliran air kemih (misalnya batu
ginjal atau pembesaran prostat) atau arus balik air kemih dari kandung kemih ke dalam ureter, akan meningkatkan kemungkinan
terjadinya infeksi ginjal. Infeksi juga bisa dibawa ke ginjal dari bagian tubuh lainnya melalui aliran darah.
Keadaan lainnya yang meningkatkan resiko terjadinya infeksi
ginjal adalah:
− kehamilan,
− kencing manis, dan
− keadaan-keadaan yang menyebabkan menurunnya sistem kekebalan tubuh untuk melawan infeksi.
Predisposisinya antara lain yaitu:
Perubahan fisiologis pada kehamilan. Bakteriuria asimptomatik.
Systitis.
Uretra atau ginjal.
Penyakit obstruksi atau neurologi pada saluran perke mihan. Riwayat anomaly ginjal atau pyelonefritis.
Adanya adhesi atau perlekatan pada permukaan bakteri. Penggunaan kateter waktu persalinan atau kehamilan dan air
kemih yang tertahan setelah persalinan. Jadi dianjurkan untuk tidak menggunakan kateter bila tidak diperlukan betul. Penderita
pyelonefritis kronik atau glumorulonefritis kronik yang sudah ada sebelum kehamilan sangat mendorong terjadinya pyelonefritis akut ini.
c. Patofisiologi
Bakteri naik ke ginjal dan pelvis ginjal melalui saluran kandung kemih dan uretra. Flora normal fekal seperti Eschericia coli, Streptococus fecalis, Pseudomonas aeruginosa, dan Staphilococus aureus adalah bakteri paling umum yang menyebabkan pyelonefritis akut. E. coli menyebabkan sekitar 85% infeksi.
Pada pyelonefritis akut, inflamasi menyebabkan pembesaran ginjal yang tidak lazim. Korteks dan medula mengembang dan multipel abses. Kalik dan pelvis ginjal juga akan berinvolusi. Resolusi dari inflamasi menghsilkan fibrosis dan scarring. Pyelonefritis kronis muncul stelah periode berulang dari pyelonefritis akut. Ginjal mengalami perubahan degeneratif dan menjadi kecil serta atrophic. Jika destruksi nefron meluas, dapat berkembang menjadi gagal ginjal.
d.
Tanda, Gejala dan KomplikasiTanda dan gejala yang timbul, adalah sebagai berikut:
Demam (temperatur terkadang 38°C bahkan sampai 40°C). Menggigil.
Hipotensi dan takikardi.
Tidak ada nafsu makan, mual dan muntah yang menyebabkan
dehidrasi.
Nyeri pada pinggang, terjadi pada bagian kanan (54%), kedua
sisi (27%) dan bagian kiri (16%).
Nyeri perut bagian bawah (supra pubik).
Oligouria di 24-36 jam pertama, atau bahkan disuria. Hal ini
dikarenakan edema dan kongesti parenkim ginjal, tubulus, dan pelvis ginjal dan ureter.
Terdapat leukosit dalam urin.
Hematuria dan perasaan terbakar ketika miksi. Bakteriuri.
Proteinuri (kandungan protein tergantung seberapa besar
kerusakan pada ginjal).
Edema, karena permeabilitas membran sel.
Pyelonefritis adalah kejadian yang paling sering pada komplikasi saluaran perkemihan yang berepengaruh pada kehamilan dengan insidensinya 1-2,5%. Komplikasi khusus yang sering pada pyelonefritis adalah kelahiran preterm. Komplikasi lainnya meliputi: anemia hemoliytic, thrombocytopenia, hipertensi, insufisiensi pulmonal, syndrome pada saluran pernafasan, insufisiensi ginjal, gagal ginjal akut, abses pada ginjal atau perineprich, pyelonefritis berulang dan syok septik.
e.
Penatalaksanaan ManajemenWanita hamil dengan pyelonefritis akut harus di rawat di Rumah Sakit untuk dilakukannya pemantauan yang baik dan adekuat. Dan dilakukan terapi intravena dan banyak minum untuk mengganti elektrolit yang hilang karena dehidrasi dan diberi antibiotik nitrofuran setelah kelahiran. Urine dipantau selama 6-8 minggu post partum untuk memastikan tidak ada infeksi yang asimptomatik.
Manajemen kebidanan yang bisa Bidan lakukan adalah:
Klien harus bedrest total.
Klien diposisikan semi fowler dan berbaring pada sisi tubuh yang
tidak terinfeksi (terasa sakit).
Memonitoring dengan ketat cairan intake dan output. Semua spesimen urine hendaknya dites laboratorium. Diet bergizi dengan banyak vitamin.
Pemeriksaan tanda-tanda vital dilakukan 4 jam sekali.
Memberi perhatian khusus pada personal higiene, mulut dan
bagian-bagian yang tertekan.
Ibu harus dirawat dan dilakukan penatalaksanaan pengobatan
intravena oleh ahli.
Bidan tetap berkonsultasi dan berkolaborasi dengan dokter, jika
ditemukan kejadian seperti beriku yaitu: - nadi lebih dari 120 x/menit,
-
tekanan darah sistolik ≤ 90 x/menit,-
pyrexia (menggigil) ketika suhu > 38oC, atau- pengeluaran urin < 30 ml/jam.
Saat keluar diri rumah sakit selama 7-14 hari diberikan obat
antibiotic, umumnya dianjurkan.
Pengobatan vaginitis.
2. Pyelonefritis kronik a. Definisi
Infeksi bakteri yang menyerang ginjal, yang sifatnya kronis. Hal ini diakibatkan oleh pengobatan sistitis atau pyelonefritis akut yang berlangsung lama (menahun) dan tidak sukses sehingga menimbulkan gejala lanjut.
b. Etiologi dan Faktor Predisposisi
Sama seperti etiologi pyelonefritis akut. Faktor predisposisi, ditambah dengan pengobatan sistitis atau pyelonefritis akut yang berlangsung lama (menahun) dan tidak sukses.
Sama seperti patofisiologi pyelonefritis akut.
d.
Tanda, Gejala dan KomplikasiPyelonefritis kronik biasanya tidak atau sedikit sekali menunjukan gejala-gejala penyakit saluran kemih, dan merupakan predisposisi terjadinya pyelonefritis akut dalam kehamilan. Tanda dan gejalanya bisa merupakan
Hipertensi
Pada keadaan penyakit yang lebih berat didapatkan penurunan
tingkat filtrasi glomerulus (G.F.R)
Proteinuria menetap, mungkin terdapat protein kurang dari 2
gram perhari.
Leukosit dalam urin.
Bila tidak diobati lama kelamaan akan menimbulkan insufisiensi ginjal. Pengaruh terhadap kehamilan hamper sama dengan pyelonefritis akut. Pengobatan akan lebih sulit karena sudah kronis. Wanita dengan pyelonefritis kronis dan insufisiensi ginjal yang luas dianjurkan untuk tidak hamil. Dapat memilih tubektomi bila sudah memiliki anak atau menggunakan kontrasepsi efektif lainnya. Prognosis bagi ibu dan janin tergantung dari luasnya kerusakan jaringan ginjal. Penderita ini sebaiknya tidak hamil, karena beresiko tinggi.
e.
Penatalaksanaan ManajemenPenanganan dan pengobatan pada pasien yang menderita pyelonefritis kronik ini tidak dapat banyak yang dilakukan. Dan jika sudah mulai mengarah ke pyelonefritis akut sepert yang sudah dijelaskan. Maka dianjurkan untuk mempertimbangkan melakukan terminasi.
f.
Manajemen Medis1. Dirawat di rumah sakit segera.
2. Jika terdapat syok, berikan segera pengobatan.
3. Urinalisis (spesimen urin ke laboratorium), buat kultur dan test resistensi jika tersedia dan terapi antibiotik yang sesuai sampai 2 hari bebas demam.
4. Jika kultur urin tidak dapat dilakukan, berikan antibiotik:
− Ampicilin 2 gr/iv tiap 6 jam
− Ditambah gentamicin 5 mg/kg BB iv tiap 24 jam 5. Periksa CVP line.
6. Jika telah bebas demam 2 hari, berikan amoxilin 1 gr p.o 3 kali sehari selama 14 hari.
Catatan; umumnya pasien membaik dalam 48 jam, jika tidak ada perbaikan dalam 3 hari, evaluasi pengobatan dan jenis antibiotik. 7. Diperlukan cairan yang bergantung pada suhu lingkungan, suhu pasien, derajat dehidrasi dan jumlah pengeluaran urin.
8. Hyperpyrexia diobati dengan antibiotik
9. Antibiotik diberikan berdasarkan mikrokultur dan tes urine, sebagai contoh : ampicilin 2 gr stat kemudian 1 gr ampicilin tiap 6 jam.
10.
Alkalisasi urine dengan sodium bikarbonat atau potasium sitrat mungkin berguna untuk menghambat pertumbuhan bakteri dalam urine.12. Analgesik: paracetamol 500 mg p.o jika sakit dan panas. 13. Score serviks untuk mengecek serviks pada kasus persalinan preterm.
14.
Jika timbul kontraksi dan darah lendir, curiga persalinan preterm.15. Untuk profilaksis, berikan antibiotik p.o sekali sehari selama hamil dan 2 minggu pasca persalinan:
− Trimetropim/sulfametoksazol 1 tablet (160/800 mg)
− Amoxicilin 250 mg.
Trimetropim/sulfametoksazol
E. Penilaian Klinik pada Infeksi Saluran Kemih
16
Nyeri tekan suprasimfisis Nyeri kostovertebral Ya Tidak Saat awal miksi Uretritis Uretritis Ya Tidak Zat warna pada urin deposit zat makanan Zat warna pada urin deposit zat makanan Nyeri Ya TidakRASA TIDAK NYAMAN
PADA SUPRA
SIMFISIS
Frekuensi berkemih meningkat Tidak Ya Bakteriuria Bakteriuria Warna kemerahan/keruh Stati s urin Stati s urin Ya TidakF. Manajemen Kebidanan yang Didokumentasikan dengan Metode SOAP
STUDI KASUS No registrasi :146-04-09
Waktu pengkajian :Pukul: 08.00 WIB Tempat pengkajian :Puskesmas Puter
Nama pengkaji :Bidan R dan mahasiswa Data subjektif
1. Biodata
Identitas Istri Suami Nama Ny. S Tn. I Umur 24 tahun 29 tahun Pendidikan SMP SMK Pekerjaan Ibu rumah tangga Buruh Golongan
darah
Tidak tahu Tidak tahu Agama Islam Islam Suku bangsa Sunda Sunda
Pernikahan 1 kali 1 kali Lama 1 tahun 1 tahun Alamat Jalan mahoni no 2 rt
10 rw 5 kel kandis raya kecamatan kampong melayu kota bandung Jalan mahoni no 2 rt 10 rw 5 kel kandis raya kecamatan kampong melayu kota bandung
No telp 081273509152 081273509152 2. Keluhan utama
Ibu merasa hamil 6 bulan anak pertama, mengeluh nyeri pada waktu buang air kecil dan frekuensi buang air kecilnya sering.
3. Riwayat kehamilan sekarang HPHT :3-10-2007
TP :10-7-2008 Usia kehamilan:28 minggu Siklus haid :28 hari, teratur
Gerakan janin : ibu masih merasakan gerakan janin 4. Riwayat obstetric yang lalu
Hamil sekarang
5. Riwayat kesehatan
Riwayat operasi : tidak ada
Ibu tidak sedang menderita atau tidak pernah menderita penyakit kronik, menular dan keturunan
Dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit kronik, menular ataupun keturunan
6. Kebutuhan dasar ibu a. Nutrisi dan hidrasi
Ibu makan 3-4 kali sehari, porsi lebih banyak dari sebelum hamil. Jenis makanan nasi, lauk pauk, sayur dan cemilan. Tidak ada pantangan dan alergi terhadap makanan.
Ibu minum 5-6 gelas sehari dengan jenis minuman air putih. b. Eliminasi
Ibu BAB 1 kali sehari dan tidak ada keluhan saat BAB.
Ibu BAK sering tidak terhitung dan ada rasa nyeri saat buang air kecil dan keluarnya juga sedikit-sedikit.
c. Istirahat
Ibu mersa kurang istirahat karena terganggu dengan buang air kecil yang sering.
d. Aktifitas
Ibu melakukan pekerjaan rumah tangga oleh endiri dan dibantu oleh suaminya seperti memasak, mencuci, menyapu, mengepel, dan lain-lain.
7. Perilaku kesehatan Suami merokok 8. Hubungan seksual
Ibu berhubungan seksual seminggu 1 kali. 9. Kontrasepsi
10. Imunisasi
TT1 diberikan pada bulan September 2007. 11. Social dan budaya
Keluarga sangat senang dan menerima kehadiran bayi. Pengambilan keputusan dilakukan oleh ibu dan suami. Ibu tidak mengikuti tradisi budaya.
Perlengkapan persalinan sudah dipersiapkan Penolong : bidan
Tempat : Puskesmas Puter
Kendaraan : belum tahu, belum dibicarakan dengan
suami
Donor darah : belum tahu
Kegawat daruratan : belum dibicarakan dengan suami
Data objektif
1. Keadaan umum :baik
Kesadaran :Compos Mentis 2. Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tekanan darah :110/70 mmHg Respirasi :23 kali/menit Suhu :36,5°c Nadi :80 kali/menit 3. Pemeriksaan antopometri Berat Badan : 54 kg Tinggi Badan :150 cm 4. Pemeriksaan fisik a. Kepala
Muka tidak ada udem wajah, sklera berwarna putih, konjungtiva berwarna merah muda, Bibir berwarna merah muda, kelembaban baik.
Gusi berwarna merah muda.
Gigi bersih dan tidak ada karies gigi. b. Leher
Tidak ada pembengkakan kelanjar getah bening dan kelenjar tiroid, serta tidak ada peningkatan JVP.
c. Payudara
Bentuk payudara simetris, keadaan umum payudara bersih, putting payudara menonjol, tidak ada retraksi, tidak ada pembengkakan, tidak nyeri, aerola hyperpigmentasi, colostrums belum keluar.
d.
AbdomenTidak ada luka bekas operasi. Mc Donald : 22 cm
Leopold II : teraba ada tahanan besar disebelah kiri dan bagian-bagian kecil disebelah kanan.
Leopold III: teraba bagian keras dan melenting. Leopold IV: belum masuk PAP.
DJJ :152 kali/menit, regular e. Ekstremitas
Atas :tidak ada udem dan tidak sianosis
Bawah :tidak ada udem pada kaki kiri dan kanan, tidak ada varises pada kaki kiri dan kanan kaki, dan reflek patella positif pada kaki kiri dan kanan.
Assessment
G1P0A0 gravida 26 minggu keadaan janin baik dan ibu suspek ISK Masalah potensial :resiko persalinan prematur.
Antisipasi masalah potensial :penangan yang tepat untuk ISK. Planning
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu. 2. Menjelaskan pengaruh ISK kepada ibu dan janin.
3.
Menganjurkan ibu untuk tetap banyak minum air putih yang banyak. (ibu bersedia)4.
Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga personal hygiene. (ibu bersedia)5.
Memberikan konseling kepada ibu mengenai cara cebok yang baik dan benar. (ibu mengerti dan bersedia melakukannya)6. Memonitor kesejahteraan janin.
7. Menganjurkan ibu untuk memeriksa kehamilannya secara rutin. 8. Kolaborasi dengan dokter untuk pengobatan.
9. Kolaborasi dengan laboratorium untuk pemeriksaan urin. 10. Mendokumentasikan hasil asuhan.
BAB III PENUTUP A. Kesimpulan
Infeksi Saluran Kemih (ISK) adalah salah satu kejadian infeksi yang sering dialami wanita ketika kehamilan. Terhitung 11% dari semua wanita hamil mengalami bakteriuria. Hal itu terjadi karena adanya perubahan pada sistem perkemihan selama hamil yang kemudian diperparah dengan adanya infeksi pada organ-organ perkemihan seperti ginjal, uretra, kandung kemih dan ureter. Asymptomatic bacteriuria, pyelonefritis dan cystitis merupakan contoh ISK yang dapat terjadi saat kehamilan. Tentunya penyakit infeksi ini memiliki efek buruk bagi janin maupun kehamilan ibu. Bila hal ini tidak ditangani dengan baik, maka akan berujung kepada penyakit yang lebih parah lagi, yaitu gagal ginjal. Untuk mengatasinya diperlukan pemahaman yang adekuat mengenai deteksi dini dan komplikasi bagi siapa saja yang terlibat dalam perawatan ibu dan bayi ketika hamil, bersalin dan nifas terutama mengenai penyakit infeksi yang terhitung sering dialami oleh wanita sebelum dan saat kehamilan. Dengan adanya deteksi dini dan penanganan awal diharapkan dapat meminimalisir penyakit agar dapat ditangani sebelum menjadi semakin berat.
B. Saran
Sebaiknya bidan dapat mengenal dan memahami tentang kejadian ISK yang terjadi pada ibu hamil. Sehingga dapat mendeteksi dini dan meminimalisir kemungkinan semakin buruknya dampak dari ISK pada kehamilan.
DAFTAR PUSTAKA
2002.Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Edisi1 Cetakan 3.Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono
prawirohardjo.
Cunningham, F. Gary [et al]. 2001. Williams Obstetrics–21st edition. United States: McGraw Hill.
Sellers, Pauline McCall. 1993. Midwifery; Volume II Complications In Childbirth. South Africa: Juta & Co, Ltd.
Star, Winifred L., M. T. Shannon, L. L. Lommel, Y. M. Guiterrez. 2001. Ambulatory Obstetry; third edition. San Francisco: UCSF Nursing Press.
Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirihardjo.2007.Ilmu Kandungan.Jakarta:Tridasa Printer
