Revisi ke 02 Tanggal : 29 Maret 2018

(1)

NOMOR : SP DIPA- 024.04.2.415485/2018

TAHUN ANGGARAN 2018

DS:0161-0340-4500-0612

1.UU No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara. 2.UU No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara. 3.UU No. 15 Tahun 2017 tentang APBN TA 2018. A. Dasar Hukum:

Revisi ke 02

Tanggal : 29 Maret 2018

1. Kementerian Negara/Lembaga 2. Unit Organisasi 3. Provinsi 4. Kode/Nama Satker

B.Dengan ini disahkan Alokasi Anggaran Untuk:

: (024) KEMENTERIAN KESEHATAN (04)

: DITJEN PELAYANAN KESEHATAN

(02)

: JAWA BARAT

: (415485) RUMAH SAKIT PARU DR. H.A. ROTINSULU BANDUNG

:

a. Status BLU Penuh

b. Besaran Presentase Ambang Batas : 10% dari PNBP

07 KESEHATAN

07.02 PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN

Kode dan Nama Fungsi dan Sub Fungsi :

Sebesar Rp. 108.987.748.000 ( SERATUS DELAPAN MILIAR SEMBILAN RATUS DELAPAN PULUH TUJUH JUTA TUJUH RATUS EMPAT PULUH DELAPAN RIBU RUPIAH )

Untuk kegiatan-kegiatan sebagai berikut :

:

Kode dan Nama Program dan Kegiatan :

024.04.07 Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan Rp. 108.987.748.000

024.04.07.2094 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan Rp. 108.987.748.000

Jumlah Uang

Rp. Rp.

- Hibah Dalam Negeri Langsung

D. Pencairan dana dilakukan melalui : - Hibah Luar Negeri

- Pinjaman Luar Negeri

Rp.

0 C. Sumber Dana Berasal Dari :

Rp.

58.531.251.000 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri

- Hibah Luar Negeri Langsung 0

0 2. PNBP

5. Hibah Langsung 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri

1. Rupiah Murni 50.456.497.000 Rp. PNBP TA Berjalan 0 0 6. SBSN PBS

- Hibah Dalam Negeri

Rp. Rp. 0 Rp. 0 0 0 0 Rp. - Pinjaman Dalam Negeri

Rp.

1. KPPN BANDUNG I (022) 108.987.748.000

- Penggunaan Saldo Awal BLU Rp. 0

E. Pernyataan Syarat dan Ketentuan (Disclaimer)

1. DIPA Petikan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari DIPA Induk (Nama Program, Unit Organisasi dan Kementerian Negara/Lembaga).

2. DIPA Petikan ini dicetak secara otomatis melalui sistem yang dilengkapi dengan kode pengaman berupa digital stamp sebagai pengganti tanda tangan pengesahan (otentifikasi). 3. DIPA Petikan berfungsi sebagai dasar pelaksanaan kegiatan satker dan pencairan dana/pengesahan bagi Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara. 4. Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan yang tercantum dalam Halaman III DIPA diisi sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan.

5. Tanggung jawab terhadap penggunaan anggaran yang tertuang dalam DIPA Petikan sepenuhnya berada pada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.

6. Dalam hal terdapat perbedaan data antara DIPA Petikan dengan database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan maka yang berlaku adalah data yang terdapat di dalam database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan (berdasarkan bukti-bukti yang ada). 7. DIPA Petikan berlaku sejak tanggal 1 Januari 2018 sampai dengan 31 Desember 2018.

ASKOLANI Jakarta, 05 Desember 2017 A.N MENTERI KEUANGAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN

NIP. 196606111992021001 ttd.

(2)

TAHUN ANGGARAN 2018

IA. INFORMASI KINERJA

Kode/Nama Satker :(415485) Halaman :IA.1 Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (04) (02)

Kuasa Pengguna Anggaran : dr. Edi Sampurno, Sp.P, MM Bendahara Pengeluaran :

Pejabat Penanda Tangan SPM : Irmayasa Nurali, SE KEMENTERIAN KESEHATAN

DITJEN PELAYANAN KESEHATAN JAWA BARAT

RUMAH SAKIT PARU DR. H.A. ROTINSULU BANDUNG

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415485/2018

2. Besaran Persentase Ambang Batas Informasi BLU:

1. Status BLU :

:

10.000.161.762 3. Saldo Awal Kas BLU

Penuh : RP.

RP.

4. Saldo Akhir Kas BLU : 10.000.161.762

10,00% dari PNBP DS:0161-0340-4500-0612 1 Sub Fungsi Fungsi 07 KESEHATAN 108.987.748.000 108.987.748.000

07.02 PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN

024.04.07 108.987.748.000

Program

2 Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

01 Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi masyarakat Sasaran Program

01 Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi akreditasi

Indikator Kinerja Program 4900 Puskesmas

02 Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi nasional 434 RS

Output Program 04 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pelayanan

Kesehatan

01 Persentase monitoring dan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif 60 Persentase

Indikator Output Program

02 Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria prioritas 100 Persentase

2094 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

108.987.748.000 Kegiatan

01 Meningkatnya Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pelayanan Kesehatan

Sasaran Kegiatan

01 Persentase monitoring dan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif Indikator Kinerja Kegiatan

02 Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria prioritas

2094.506 Gedung Layanan 1.068,00 M2 4.651.457.000

Output Kegiatan

01 Persentase monitoring dan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif

Indikator Output Kegiatan 80 Persentase

2094.508 Alat Kesehatan 319,00 Unit 6.670.527.000

Output Kegiatan

2094.509 Layanan operasional UPT BLU 1,00 LAYANAN 33.196.206.000

Output Kegiatan

2094.512 Obat-Obatan dan Bahan Medis Habis Pakai 2,00 Paket 22.846.278.000

Output Kegiatan

(3)

IA. INFORMASI KINERJA

Kode/Nama Satker :(415485) Halaman :IA.2 Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (04) (02)

Kuasa Pengguna Anggaran : dr. Edi Sampurno, Sp.P, MM Bendahara Pengeluaran :

Pejabat Penanda Tangan SPM : Irmayasa Nurali, SE KEMENTERIAN KESEHATAN

DITJEN PELAYANAN KESEHATAN JAWA BARAT

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415485/2018

2. Besaran Persentase Ambang Batas Informasi BLU:

1. Status BLU :

:

10.000.161.762 3. Saldo Awal Kas BLU

Penuh : RP.

RP.

4. Saldo Akhir Kas BLU : 10.000.161.762

10,00% dari PNBP

DS:0161-0340-4500-0612

2094.951 Layanan Internal (Overhead) 1,00 Layanan 7.716.334.000

Output Kegiatan

2094.994 Layanan Perkantoran 1,00 LAYANAN 33.906.946.000

Output Kegiatan

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 195810171984031004 Jakarta, 05 Desember 2017 SEKRETARIS JENDERAL a.n. MENTERI KESEHATAN

(4)

TAHUN ANGGARAN 2018

I B. SUMBER DANA

2. Rincian Pinjaman / Hibah :

Kode/Nama Satker :(415485) Halaman :I B. 1 Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (04) (02) KEMENTERIAN KESEHATAN DITJEN PELAYANAN KESEHATAN JAWA BARAT

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415485/2018

DS:0161-0340-4500-0612 1. Anggaran Tahun 2018 1. Rupiah Murni 5. Hibah Langsung 2. PNBP

3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri

6. SBSN PBS

4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri

Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. 108.987.748.000 58.531.251.000 50.456.497.000 0 0 0 0

Pagu Ekuivalen Rupiah

Ket : a. Pinjaman Luar Negeri

e. Hibah Luar Negeri Langsung b. Hibah Luar Negeri

c. Pinjaman Dalam Negeri d. Hibah Dalam Negeri

f. Hibah Dalam Negeri Langsung (1) Valuta Asing (1) Valuta Asing (2) RPLN (2) RHLN US$ US$ US$ US$ IDR IDR IDR IDR 0 0 0 0 0 0 0 0 Rp. Rp. Rp. Rp. 0 0 0 0

No. SUMBER PINJAMAN DAN HIBAH PAGU TAHUN INI RINCIAN DANA BERDASARKAN DANA PENDAMPING

(dalam ribuan rupiah)

No. NPP/H per Tahun No. Register 1. Pinjaman Luar Negeri 2. Hibah Luar Negeri 3. Pinjaman Dalam Negeri 4. Hibah Dalam Negeri

1) Mata Uang NPP/H 2) Ekuivalen USD 3) Ekuivalen Rupiah CARA PENARIKAN 1) PP 2) PL 3) RK 4) LC 5)

-Kode Uraian Kode Dana Kode Dana Rp. Pdp Rp.LN Rp.Loc.Cost

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(5)

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415485/2018

II. RINCIAN PENGELUARAN

Kode/Nama Satker :(415485) _{Halaman :}_II. ₁

Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (04) (02) KEMENTERIAN KESEHATAN DITJEN PELAYANAN KESEHATAN JAWA BARAT

Kewenangan : (KD) _{(dalam ribuan rupiah)}

KODE URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA

BELANJA

PEGAWAI BARANG MODAL BANTUAN

SOSIAL LAIN-LAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DS:0161-0340-4500-0612

415485 RUMAH SAKIT PARU DR. H.A. ROTINSULU BANDUNG 16.322.970 75.607.640 17.057.138 - - 108.987.748

024.04.07 Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan 16.322.970 75.607.640 17.057.138 - - 108.987.748 2094 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program

Pembinaan Pelayanan Kesehatan 16.322.970 75.607.640 17.057.138 - - 108.987.748

2094.506 Gedung Layanan - - 4.651.457 - - 4.651.457 02 51. -4.651.457 4.651.457 - - - 022 RM 01 2094.508 Alat Kesehatan - - 6.670.527 - - 6.670.527 02 51. -6.670.527 6.670.527 - - - 022 RM 01

2094.509 Layanan operasional UPT BLU - 33.196.206 - - - 33.196.206 02 51.

-- 1.796.344 - 1.796.344 - 022 RM 01 -- 31.399.862 - 31.399.862 - 022 BLU 06

2094.512 Obat-Obatan dan Bahan Medis Habis Pakai - 22.846.278 - - - 22.846.278 02 51.

-- 5.770.823 - 5.770.823 - 022 RM 01 -- 17.075.455 - 17.075.455 - 022 BLU 06

(6)

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415485/2018

TAHUN ANGGARAN 2018

II. RINCIAN PENGELUARAN

Kode/Nama Satker :(415485) _{Halaman :}_II. ₂

Provinsi Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga : : : (024) (04) (02) KEMENTERIAN KESEHATAN DITJEN PELAYANAN KESEHATAN JAWA BARAT

Kewenangan : (KD) _{(dalam ribuan rupiah)}

KODE URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA

BELANJA

PEGAWAI BARANG MODAL BANTUAN

SOSIAL LAIN-LAIN JUMLAH SELURUH LOKASI/ KPPN CARA PENARIKAN/ REGISTER [51] [52] [53] [57] [58] 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 DS:0161-0340-4500-0612 -5.735.154 5.735.154 - - - 022 RM 01 -- 1.981.180 - 1.981.180 - 022 BLU 06 2094.994 Layanan Perkantoran 16.322.970 17.583.976 - - - 33.906.946 02 51. -- 33.906.946 16.322.970 17.583.976 - 022 RM 01 JUMLAH 16.322.970 75.607.640 17.057.138 - - 108.987.748

a.n. MENTERI KESEHATAN

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes SEKRETARIS JENDERAL

ttd.

NIP 195810171984031004 Jakarta, 05 Desember 2017

(7)

KODE URAIAN SATKER RENCANA PENARIKAN JUMLAH SELURUH

FEBRUARI MARET AGUSTUS

JANUARI

III. RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN

NO

APRIL MEI JUNI JULI SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

: Provinsi

RUMAH SAKIT PARU DR. H.A. ROTINSULU BANDUNG (02)

Unit Organisasi

(415485) Kementerian Negara/Lembaga

DITJEN PELAYANAN KESEHATAN (04) Kode/Nama Satker (024) : : JAWA BARAT KEMENTERIAN KESEHATAN : 1 Halaman : III. (dalam ribuan rupiah)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

DS:0161-0340-4500-0612

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415485/2018

415485

1. RUMAH SAKIT PARU DR. H.A.

ROTINSULU BANDUNG

12.716.561 6.360.988

4.455.444 11.411.150 19.018.031 108.987.748

1.718.786 3.039.119 6.174.155 7.705.763 11.291.955 11.529.739 13.566.057

RENCANA PENARIKAN DANA

51 BELANJA PEGAWAI 953.261 967.952 1.054.464 1.341.748 1.287.882 1.981.609 1.542.521 1.424.995 1.924.478 945.100 1.439.686 1.459.274 16.322.970

52 BELANJA BARANG 695.591 1.542.396 2.706.754 4.143.299 4.355.000 4.838.889 8.400.009 8.173.186 8.861.215 9.042.674 10.123.863 12.724.764 75.607.640

53 BELANJA MODAL 69.934 528.771 694.226 689.108 718.106 885.265 1.468.620 1.693.774 1.930.868 1.541.965 2.002.508 4.833.993 17.057.138

024.04.07.2094 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

3.039.119 4.455.444 6.174.155 6.360.988 7.705.763 11.411.150 11.291.955 12.716.561 11.529.739 13.566.057 19.018.031 1.718.786 108.987.748 51 BELANJA PEGAWAI 953.261 967.952 1.054.464 1.341.748 1.287.882 1.981.609 1.542.521 1.424.995 1.924.478 945.100 1.439.686 1.459.274 16.322.970 52 BELANJA BARANG 464.200 1.029.313 1.806.343 2.765.016 2.906.294 3.229.216 5.605.717 5.454.347 5.913.501 6.034.597 6.756.125 8.491.828 50.456.497 52 BELANJA BARANG 231.391 513.083 900.411 1.378.283 1.448.706 1.609.673 2.794.292 2.718.839 2.947.714 3.008.077 3.367.738 4.232.936 25.151.143 53 BELANJA MODAL 69.934 528.771 694.226 689.108 718.106 885.265 1.468.620 1.693.774 1.930.868 1.541.965 2.002.508 4.833.993 17.057.138 4.204.708 4.204.708 4.204.708 4.204.708 4.204.709 50.456.497 4.204.708 4.204.708 4.204.708 4.204.708 4.204.708 4.204.708 4.204.708 PERKIRAAN PENERIMAAN 4.204.708 4.204.708 4.204.708 4.204.708 4.204.708 4.204.708 4.204.708 4.204.708 4.204.708 4.204.708 4.204.709 4.204.708 50.456.497

- PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424111)

4.204.708 4.204.708 4.204.708 4.204.708 4.204.708 4.204.708 4.204.708 4.204.708 4.204.708 4.204.708 4.204.708 4.204.709 50.456.497

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 195810171984031004 Jakarta, 05 Desember 2017 SEKRETARIS JENDERAL a.n. MENTERI KESEHATAN

(8)

(dalam ribuan rupiah) KODE URAIAN

IV A. B L O K I R

: Provinsi :

Kode dan Nama Satker

[04] Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga JAWA BARAT [415485] [02]

DITJEN PELAYANAN KESEHATAN

: KEMENTERIAN KESEHATAN

: [024] KODE URAIAN

TAHUN ANGGARAN 2018

NOMOR : DIPA- 024.04.2.415485/2018

DS:0161-0340-4500-0612 Halaman : IV.A. 1 SEKRETARIS JENDERAL Jakarta, 05 Desember 2017 a.n. MENTERI KESEHATAN

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 195810171984031004

(9)

(dalam ribuan rupiah) KODE URAIAN

IV B. C A T A T A N

: Provinsi :

Kode dan Nama Satker

[04] Unit Organisasi Kementerian Negara/Lembaga JAWA BARAT [415485] [02]

DITJEN PELAYANAN KESEHATAN

: KEMENTERIAN KESEHATAN

:

[024]

KODE URAIAN

DS:0161-0340-4500-0612

Halaman : IV.B. 1

415485 RUMAH SAKIT PARU DR. H.A. ROTINSULU BANDUNG 024.04.07 Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

2094 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

533111 Belanja Modal Gedung dan Bangunan

- Pembangunan Gedung MDR (408 m2); Renovasi dan Penambahan Nilai (660m2)

Rp. 3.608.050

2094.506 Gedung Layanan Rp. 3.608.050

532111 Belanja Modal Peralatan dan Mesin

- Kendaraan Dinas Operasional Roda 4 (2 Unit) Rp. 664.608

2094.951 Layanan Internal (Overhead) Rp. 664.608

SEKRETARIS JENDERAL Jakarta, 05 Desember 2017 a.n. MENTERI KESEHATAN

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 195810171984031004