SURAT PENGESAHAN DAFTAR ISIAN PELAKSANAAN ANGGARAN BADAN LAYANAN UMUM PETIKAN TAHUN ANGGARAN 2018 NOMOR : SP DIPA

(1)

NOMOR : SP DIPA- 024.04.2.015514/2018

TAHUN ANGGARAN 2018 DS:7408-9019-3249-6058

1.UU No. 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara.

2.UU No. 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara.

3.UU No. 15 Tahun 2017 tentang APBN TA 2018.

A. Dasar Hukum:

1. Kementerian Negara/Lembaga 2. Unit Organisasi

3. Provinsi

4. Kode/Nama Satker

B.Dengan ini disahkan Alokasi Anggaran Untuk:

: (024) KEMENTERIAN KESEHATAN (04)

: DITJEN PELAYANAN KESEHATAN

(01)

: DKI JAKARTA

: (015514) RS PUSAT OTAK NASIONAL :

a. Status BLU Penuh

b. Besaran Presentase Ambang Batas : 100% dari PNBP

07 KESEHATAN

07.02 PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN

Kode dan Nama Fungsi dan Sub Fungsi :

Sebesar Rp. 139.116.317.000 ( SERATUS TIGA PULUH SEMBILAN MILIAR SERATUS ENAM BELAS JUTA TIGA RATUS TUJUH BELAS RIBU RUPIAH )

Untuk kegiatan-kegiatan sebagai berikut : :

Kode dan Nama Program dan Kegiatan :

024.04.07 Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan Rp. 139.116.317.000

024.04.07.2094 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan Rp. 139.116.317.000

Jumlah Uang

Rp. Rp.

- Hibah Dalam Negeri Langsung

D. Pencairan dana dilakukan melalui : - Hibah Luar Negeri

- Pinjaman Luar Negeri

Rp.

0 C. Sumber Dana Berasal Dari :

Rp.

71.016.175.000 4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri

- Hibah Luar Negeri Langsung 0

0 2. PNBP

5. Hibah Langsung 3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri

1. Rupiah Murni

68.100.142.000

Rp.

PNBP TA Berjalan

0 0 6. SBSN PBS

- Hibah Dalam Negeri

Rp.

0

Rp.

0 0

0

Rp.

- Pinjaman Dalam Negeri Rp.

Rp.

1. KPPN JAKARTA VII (182) 139.116.317.000

- Penggunaan Saldo Awal BLU PM

E. Pernyataan Syarat dan Ketentuan (Disclaimer)

1. DIPA Petikan ini merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari DIPA Induk (Nama Program, Unit Organisasi dan Kementerian Negara/Lembaga).

2. DIPA Petikan ini dicetak secara otomatis melalui sistem yang dilengkapi dengan kode pengaman berupa digital stamp sebagai pengganti tanda tangan pengesahan (otentifikasi).

3. DIPA Petikan berfungsi sebagai dasar pelaksanaan kegiatan satker dan pencairan dana/pengesahan bagi Bendahara Umum Negara/Kuasa Bendahara Umum Negara.

4. Rencana Penarikan Dana dan Perkiraan Penerimaan yang tercantum dalam Halaman III DIPA diisi sesuai dengan rencana pelaksanaan kegiatan.

5. Tanggung jawab terhadap penggunaan anggaran yang tertuang dalam DIPA Petikan sepenuhnya berada pada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran.

6. Dalam hal terdapat perbedaan data antara DIPA Petikan dengan database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan maka yang berlaku adalah data yang terdapat di dalam database RKA-K/L-DIPA Kementerian Keuangan (berdasarkan bukti-bukti yang ada).

7. DIPA Petikan berlaku sejak tanggal 1 Januari 2018 sampai dengan 31 Desember 2018.

ASKOLANI Jakarta, 05 Desember 2017 A.N MENTERI KEUANGAN DIREKTUR JENDERAL ANGGARAN

NIP. 196606111992021001 ttd.

(2)

TAHUN ANGGARAN 2018 IA. INFORMASI KINERJA

Kode/Nama Satker :(015514)

Halaman :IA.1 Provinsi

Unit Organisasi

Kementerian Negara/Lembaga

: : : (024)

(04) (01)

Kuasa Pengguna Anggaran : dr. Mursyid Bustami, Sp.S(K),KIC,MARS Bendahara Pengeluaran :

Pejabat Penanda Tangan SPM :

Ade Maulana, Amd Drs. Syamsuri, MM, MAk KEMENTERIAN KESEHATAN

DITJEN PELAYANAN KESEHATAN DKI JAKARTA

RS PUSAT OTAK NASIONAL

NOMOR : DIPA- 024.04.2.015514/2018

2. Besaran Persentase Ambang Batas Informasi BLU:

1. Status BLU :

:

3. Saldo Awal Kas BLU

Penuh : PM

PM 4. Saldo Akhir Kas BLU : 100,00% dari PNBP

DS:7408-9019-3249-6058

1

Sub Fungsi

Fungsi 07 KESEHATAN 139.116.317.000

139.116.317.000

07.02 PELAYANAN KESEHATAN PERORANGAN

024.04.07 139.116.317.000

Program

2 Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

01 Meningkatnya akses pelayanan kesehatan dasar dan rujukan yang berkualitas bagi masyarakat Sasaran Program

01 Jumlah kecamatan yang memiliki minimal 1 puskesmas yang tersertifikasi akreditasi

Indikator Kinerja Program 4900 Puskesmas

02 Jumlah Kab/Kota yang memiliki minimal 1 RSUD yang tersertifikasi akreditasi nasional 434 RS Output Program 04 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pelayanan

Kesehatan

01 Persentase monitoring dan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif 60 Persentase

Indikator Output Program

02 Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria prioritas 100 Persentase 2094 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pembinaan

Pelayanan Kesehatan

139.116.317.000 Kegiatan

01 Meningkatnya Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program Pelayanan Kesehatan

Sasaran Kegiatan

01 Persentase monitoring dan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif Indikator Kinerja Kegiatan

02 Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria prioritas

2094.508 Alat Kesehatan 2.500,00 Unit 10.518.000.000

Output Kegiatan

01 Persentase monitoring dan evaluasi yang terintegrasi berjalan efektif

Indikator Output Kegiatan 80 Persentase

02 Persentase satker yang mendapatkan alokasi anggaran sesuai dengan kriteria prioritas 100 Persentase

2094.509 Layanan operasional UPT BLU 1,00 Layanan 68.100.142.000

Output Kegiatan

2094.512 Obat-Obatan dan Bahan Medis Habis Pakai 1,00 Paket 7.300.156.000

Output Kegiatan

2094.951 Layanan Internal (Overhead) 1,00 Layanan 1.500.000.000

Output Kegiatan

(3)

IA. INFORMASI KINERJA

Halaman :IA.2 Provinsi

Unit Organisasi

: : : (024)

(04) (01)

Kuasa Pengguna Anggaran : dr. Mursyid Bustami, Sp.S(K),KIC,MARS Bendahara Pengeluaran :

Pejabat Penanda Tangan SPM :

Ade Maulana, Amd Drs. Syamsuri, MM, MAk KEMENTERIAN KESEHATAN

DITJEN PELAYANAN KESEHATAN DKI JAKARTA

NOMOR : DIPA- 024.04.2.015514/2018

2. Besaran Persentase Ambang Batas Informasi BLU:

1. Status BLU :

:

3. Saldo Awal Kas BLU

Penuh : PM

PM 4. Saldo Akhir Kas BLU : 100,00% dari PNBP

DS:7408-9019-3249-6058

2094.994 Layanan Perkantoran 1,00 Layanan 51.698.019.000

Output Kegiatan

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 195810171984031004 Jakarta, 05 Desember 2017

SEKRETARIS JENDERAL a.n. MENTERI KESEHATAN

ttd.

(4)

TAHUN ANGGARAN 2018

I B. SUMBER DANA

2. Rincian Pinjaman / Hibah :

Halaman :I B. 1 Provinsi

Unit Organisasi

: : : (024)

(04) (01)

KEMENTERIAN KESEHATAN DITJEN PELAYANAN KESEHATAN DKI JAKARTA

NOMOR : DIPA- 024.04.2.015514/2018

DS:7408-9019-3249-6058

1. Anggaran Tahun 2018 1. Rupiah Murni

5. Hibah Langsung 2. PNBP

3. Pinjaman/Hibah Luar Negeri

6. SBSN PBS

4. Pinjaman/Hibah Dalam Negeri

Rp.

139.116.317.000 71.016.175.000 68.100.142.000 0 0 0 0

Pagu Ekuivalen Rupiah

Ket : a. Pinjaman Luar Negeri

e. Hibah Luar Negeri Langsung b. Hibah Luar Negeri

c. Pinjaman Dalam Negeri d. Hibah Dalam Negeri

f. Hibah Dalam Negeri Langsung (1) Valuta Asing

(1) Valuta Asing (2) RPLN

(2) RHLN

US$

IDR IDR IDR IDR

0 0 0 0 0 0 0 0

Rp.

0 0

No. SUMBER PINJAMAN DAN HIBAH PAGU TAHUN INI RINCIAN DANA BERDASARKAN DANA PENDAMPING

(dalam ribuan rupiah)

No. NPP/H per Tahun No. Register 1. Pinjaman Luar Negeri 2. Hibah Luar Negeri 3. Pinjaman Dalam Negeri 4. Hibah Dalam Negeri

1) Mata Uang NPP/H 2) Ekuivalen USD 3) Ekuivalen Rupiah

CARA PENARIKAN

1) PP 2) PL 3) RK 4) LC 5) -

Kode Uraian Kode Dana Kode Dana Rp. Pdp Rp.LN Rp.Loc.Cost

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

(5)

NOMOR : DIPA- 024.04.2.015514/2018 II. RINCIAN PENGELUARAN

Kode/Nama Satker :(015514) Halaman :II. 1

Provinsi Unit Organisasi

: : : (024)

(04) (01)

KEMENTERIAN KESEHATAN DITJEN PELAYANAN KESEHATAN DKI JAKARTA

Kewenangan : (KD) (dalam ribuan rupiah)

KODE URAIAN SATKER/PROGRAM/KEGIATAN/OUTPUT/SUMBER DANA

BELANJA

PEGAWAI BARANG MODAL BANTUAN

SOSIAL LAIN-LAIN JUMLAH

SELURUH

LOKASI/

KPPN

CARA PENARIKAN/

REGISTER

[51] [52] [53] [57] [58]

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

DS:7408-9019-3249-6058

015514 RS PUSAT OTAK NASIONAL 33.197.299 93.901.018 12.018.000 - - 139.116.317

024.04.07 Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan 33.197.299 93.901.018 12.018.000 - - 139.116.317

2094 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan Tugas Teknis Lainnya pada Program

Pembinaan Pelayanan Kesehatan 33.197.299 93.901.018 12.018.000 - - 139.116.317

2094.508 Alat Kesehatan - - 10.518.000 - - 10.518.000 01 55.

-

10.518.000 10.518.000

- - - 182

RM 01

2094.509 Layanan operasional UPT BLU - 68.100.142 - - - 68.100.142 01 55.

-

- 68.100.142

- 68.100.142 - 182

BLU 06

2094.512 Obat-Obatan dan Bahan Medis Habis Pakai - 7.300.156 - - - 7.300.156 01 55.

-

- 7.300.156

- 7.300.156 - 182

RM 01

2094.951 Layanan Internal (Overhead) - - 1.500.000 - - 1.500.000 01 55.

-

1.500.000 1.500.000

- - - 182

RM 01

2094.994 Layanan Perkantoran 33.197.299 18.500.720 - - - 51.698.019 01 55.

-

- 51.698.019

33.197.299 18.500.720 - 182

RM 01

JUMLAH 33.197.299 93.901.018 12.018.000 - - 139.116.317

a.n. MENTERI KESEHATAN

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes SEKRETARIS JENDERAL

ttd.

NIP 195810171984031004 Jakarta, 05 Desember 2017

(6)

TAHUN ANGGARAN 2018

KODE URAIAN SATKER RENCANA PENARIKAN JUMLAH

SELURUH

FEBRUARI MARET AGUSTUS

JANUARI

III. RENCANA PENARIKAN DANA DAN PERKIRAAN PENERIMAAN

NO

APRIL MEI JUNI JULI SEPTEMBER OKTOBER NOVEMBER DESEMBER

: Provinsi

RS PUSAT OTAK NASIONAL (01)

Unit Organisasi

(015514) Kementerian Negara/Lembaga

DITJEN PELAYANAN KESEHATAN (04)

Kode/Nama Satker

(024)

: :

DKI JAKARTA

KEMENTERIAN KESEHATAN :

Halaman : III.1 (dalam ribuan rupiah)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

DS:7408-9019-3249-6058

NOMOR : DIPA- 024.04.2.015514/2018

015514

1. RS PUSAT OTAK NASIONAL

16.279.600 8.533.923

5.995.335 14.604.298 22.177.280 139.116.317

2.851.885 4.256.739 8.360.121 10.663.551 14.242.211 14.239.113 16.912.261

RENCANA PENARIKAN DANA

51 BELANJA PEGAWAI ^1.938.722 ^1.968.600 ^2.144.546 ^2.728.818 ^2.619.267 ^4.030.152 ^3.137.145 ^2.898.124 ^3.913.962 ^1.922.124 ^2.928.002 ^2.967.837 ^33.197.299 52 BELANJA BARANG ^863.889 ^1.915.581 ^3.361.656 ^5.145.776 ^5.408.698 ^6.009.665 ^10.432.403 ^10.150.700 ^11.005.200 ^11.230.562 ^12.573.346 ^15.803.542 ^93.901.018 53 BELANJA MODAL ^49.274 ^372.558 ^489.133 ^485.527 ^505.958 ^623.734 ^1.034.750 ^1.193.387 ^1.360.438 ^1.086.427 ^1.410.913 ^3.405.901 ^12.018.000 024.04.07.2094 Dukungan Manajemen dan Pelaksanaan

Tugas Teknis Lainnya pada Program Pembinaan Pelayanan Kesehatan

4.256.739 5.995.335 8.360.121 8.533.923 10.663.551 14.604.298 14.242.211 16.279.600 14.239.113 16.912.261 22.177.280

2.851.885 139.116.317

51 BELANJA PEGAWAI ^1.938.722 ^1.968.600 ^2.144.546 ^2.728.818 ^2.619.267 ^4.030.152 ^3.137.145 ^2.898.124 ^3.913.962 ^1.922.124 ^2.928.002 ^2.967.837 ^33.197.299 52 BELANJA BARANG ^626.521 ^1.389.243 ^2.437.985 ^3.731.888 ^3.922.568 ^4.358.409 ^7.565.926 ^7.361.625 ^7.981.337 ^8.144.777 ^9.118.609 ^11.461.254 ^68.100.142

52 BELANJA BARANG ^237.368 ^526.338 ^923.671 ^1.413.888 ^1.486.130 ^1.651.256 ^2.866.477 ^2.789.075 ^3.023.863 ^3.085.785 ^3.454.737 ^4.342.288 ^25.800.876

53 BELANJA MODAL ^49.274 ^372.558 ^489.133 ^485.527 ^505.958 ^623.734 ^1.034.750 ^1.193.387 ^1.360.438 ^1.086.427 ^1.410.913 ^3.405.901 ^12.018.000

5.675.012 5.675.012

5.675.012 5.675.012 5.675.010 68.100.142

5.675.012 5.675.012 5.675.012 5.675.012 5.675.012 5.675.012 5.675.012

PERKIRAAN PENERIMAAN

5.675.012 5.675.012 5.675.012 5.675.012 5.675.012 5.675.012 5.675.012 5.675.012 5.675.012 5.675.012 5.675.010

5.675.012 68.100.142

- PNBP YANG DIGUNAKAN LANGSUNG (424111)

5.631.562 5.631.562 5.631.562 5.631.562 5.631.562 5.631.562 5.631.562 5.631.562 5.631.562 5.631.562 5.631.562 5.631.560 67.578.742

20.533 20.533 20.533 20.533 20.533 20.533 20.533 20.533 20.533 20.533 20.533 20.537 246.400

22.917 22.917 22.917 22.917 22.917 22.917 22.917 22.917 22.917 22.917 22.917 22.913 275.000

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes Jakarta, 05 Desember 2017

SEKRETARIS JENDERAL a.n. MENTERI KESEHATAN

ttd.

(7)

KODE URAIAN

IV A. B L O K I R

: Provinsi

:

Kode dan Nama Satker

[04]

Unit Organisasi

DKI JAKARTA [015514]

[01]

DITJEN PELAYANAN KESEHATAN

: KEMENTERIAN KESEHATAN

RS PUSAT OTAK NASIONAL :

[024]

KODE URAIAN

DS:7408-9019-3249-6058

Halaman : IV.A. 1

SEKRETARIS JENDERAL Jakarta, 05 Desember 2017 a.n. MENTERI KESEHATAN

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes NIP 195810171984031004

ttd.

(8)

KODE URAIAN

IV B. C A T A T A N

: Provinsi

:

Kode dan Nama Satker

[04]

Unit Organisasi

DKI JAKARTA [015514]

[01]

DITJEN PELAYANAN KESEHATAN

: KEMENTERIAN KESEHATAN

RS PUSAT OTAK NASIONAL :

[024]

KODE URAIAN

TAHUN ANGGARAN 2018 NOMOR : DIPA- 024.04.2.015514/2018

DS:7408-9019-3249-6058

Halaman : IV.B. 1

SEKRETARIS JENDERAL Jakarta, 05 Desember 2017 a.n. MENTERI KESEHATAN

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes ttd.