1.
1. RESIKO JATUHRESIKO JATUH Definisi:
Definisi:
Peningkatan kemungkinan untuk jatuh yang dapat menyebabkan cedera fisik. Peningkatan kemungkinan untuk jatuh yang dapat menyebabkan cedera fisik.
Faktor risiko : Faktor risiko :
Dewasa Dewasa
Riwayat terjatuhRiwayat terjatuh
Mengunakan kursi rodaMengunakan kursi roda
Usia lebih 65 tahunUsia lebih 65 tahun
Perempuan (lebih tua)Perempuan (lebih tua)
Hidup sendiriHidup sendiri
Prosthesis gerak bawahProsthesis gerak bawah
Penggunaan alat bantu (Walker, tongkat)Penggunaan alat bantu (Walker, tongkat)
Fisiologi Fisiologi
Penyakit akutPenyakit akut
Kondisi post opKondisi post op
Sulit penglihatanSulit penglihatan
Sulit pendengaranSulit pendengaran
ArthritisArthritis
Hipotensi ortostatik Hipotensi ortostatik
Tak dapat tidurTak dapat tidur
Pusing kietika menggerakkan atau menegakkan kepalaPusing kietika menggerakkan atau menegakkan kepala
AnemiaAnemia
Penyakit vaskularPenyakit vaskular
Neoplasma (lelah, mobilitas terbatas)Neoplasma (lelah, mobilitas terbatas)
InkontinensiaInkontinensia
DiareDiare
Penurunan kekuatan ekstrimitas bawahPenurunan kekuatan ekstrimitas bawah
Perubahan gula darah post prandialPerubahan gula darah post prandial
Masalah kakiMasalah kaki
Kerusakan mobilitas fisik Kerusakan mobilitas fisik
Kerusakan keseimbanganKerusakan keseimbangan
Kesulitan berjalanKesulitan berjalan
Kurang proprioseptif (penolakan sepihak)Kurang proprioseptif (penolakan sepihak)
Kognitif
Penurunan status mental
Medikasi Agen antihipertensi ACE inhibitor Diuretik Antidepresan trisiklik Alcohol
Agen anti ansietas Narkotik
Hipnotik atau tranquilizer
Lingkungan
Pengikatan
Kondisi cuaca (lantai basah atau salju) Pemakaian karpet
Kekacauan lingkungan
Tidak familiar terhadap ruangan, ruang minim cahaya Tak ada bahan antiselip di kamar mandi
Anak-anak
Umur < 2 tahun Umur < 1 tahun Tak ada autorestrain
Tak ada pegangan di tangga Tak ada pengaman di jendela Lokasi bed dekat jendela
Pengawasan dari orangtua kurang
NOC:
NOC label >> Ambulation
Definisi: Kemampuan untuk berjalan dari satu tempat ke tempat lain secara mandiri tanpa atau dengan bantuan peralatan bantuan.
Indikator Severely Compromized 1 Substantially Compromized 2 Moderately Compromized 3 Mildly Compromized 4 Not Compromized 5
Menahan berat badan
Berjalan dengan gaya berjalan yang efektif Berjalan dengan langkah yang lambat
Berjalan dengan langkah yang sedang Berjalan dengan langkah yang cepat Berjalan menaiki anak tangga
Berjalan menuruni anak tangga Berjalan menaiki lereng
Berjalan menuruni lereng
Berjalan dengan jarak dekat (<1blok) Berjalan dengan jarak sedang (>1blok, <5 blok)
Berjalan dengan jarak jauh (5 blok atau >) Berjalan mengelilingi ruangan
Berjalan mengelilingi tempat tinggal Menyesuaikan dengan perubahan tekstur permukaan
NOC label >> Balance
Definisi: Kemampuan untuk mempertahankan keseimbangan tubuh
Indikator Severely Compromized 1 Substantially Compromized 2 Moderately Compromized 3 Mildly Compromized 4 Not Compromized 5
Mempertahankan keseimbangan ketika berdiri
Mempertahankan keseimbangan ketika duduk tanpa sandaran
Mempertahankan keseimbangan ketika berjalan
Mempertahankan keseimbangan ketika berdiri dengan satu kaki
Mempertahankan keseimbangan ketika mengubah keseimbangan dari satu kaki ke kaki lain
Postur
NOC label >> Coordinated movement
Definisi: Kemampuan otot untuk bekerja secara sinergis untuk menciptakan gerakan.
Indikator Severely Compromized 1 Substantially Compromized 2 Moderately Compromized 3 Mildly Compromized 4 Not Compromized 5
Kekuatan dari kontraksi otot Sifat otot
Kecepatan pergerakan Kelancaran pergerakan Mengontrol pergerakan
Kestabilan pergerakan Keseimbangan pergerakan Ketegangan otot
Pergerakan sesuai arah yang diinginkan Pergerakan sesuai waktu yang diinginkan Pergerakan sesuai kecepatan yang
diinginkan
Pergerakan sesuai ketepatan yang diinginkan
NOC label >> Fatigue Level
Definisi: Mengobservasi derajat atau melaporkan kelelahan yang berkepanjangan.
Indikator Severely 1 Substantially 2 Moderately 3 Mildly 4 Not 5 Kelelahan Kelesuan Perasaan depresi
Penurunan nafsu makan Penurunan libido
Gangguan konsentrasi Penurunan motivasi Sakit kepala
Radang Tenggorokan
Pembengkakan kelenjar getah bening Nyeri otot
Nyeri sendi Tingkat stress
NOC label >> Knowledge: fall prevention
Definisi: Tingkat pemahaman dalam menyampaikan tentang pencegahan jatuh.
Indikator No Knowledge 1 Limited Knowledge 2 Moderate Knowledge 3 Substantial Knowledge 4 Extensive Knowledge 5
Benar dalam menggunakan peralatan keamanan
Benar dalam menggunakan terali yang tersedia
Benar dalam menggunakan pintu keamanan
Benar dalam menggunakan jendela pelindung
Benar dalam menggunakan penerangan lingkungan
Penggunaan dari tata cara berpindah yang aman
Alasan untuk mengendalikan
Latihan untuk mengurangi resiko jatuh Menentukan pengobatan yang
meningkatkan resiko jatuh
Kondisi kronis yang meningkatkan resiko jatuh
Perubahan tekanan darah yang meningkatkan resiko jatuh
Pengobatan tanpa resep dokter yang meningkatkan resiko jatuh
Strategi untuk berpindah yang aman Pentingnya untuk memelihara kebersihan tempat berjalan
Keamanan dalam menggunakan tatakan karet
Strategi untuk menjaga permukaan lantai tetap aman
NOC label >> Mobility
Definisi: Kemampuan yang bertujuan untuk berpindah di lingkungan sendiri secara bebas dengan atau tanpa alat bantu.
Indikator Severely Compromized 1 Substantially Compromized 2 Moderately Compromized 3 Mildly Compromized 4 Not Compromized 5 Keseimbangan Koordinasi Gaya berjalan Pergerakan otot Pergerakan sendi Tampilan posisi tubuh Berlari
Meloncat Merangkak Berjalan
Bergerak dengan ringan
NOC label >> Pain level
Definisi: Mengobservasi derajat atau melaporkan nyeri
Indikator Severely 1 Substantially 2 Moderately 3 Mildly 4 Not 5 Melaporkan nyeri Lamanya episode nyeri
Menggosok area yang terkena Merintih dan menangis
Keresahan Kegelisahan Iritabilitas Bergerinyit Diaphoresis Fokus menyempit Ketegangan otot
Kehilangan nafsu makan Mual
Intoleransi makanan
NOC label >> Physical Injury Severity
Definisi: Derajat keparahan cedera akibat kecelakaan dan trauma
Indikator Severe 1 Substantial 2 Moderate 3 Mild 4 None 5 Kulit lecet Luka memar Luka goresan Luka bakar
Keseleo pada ekstremitas Keseleo pada tulang punggung Fraktur ekstremitas Fraktur pelvic Fraktur hip Fraktur spinal Fraktur cranium Fraktur facial Cedera di area gigi Cedera kepala terbuka
Cedera kepala tertutup Gangguan pergerakan Gangguan kogsnisi
Penurunan tingkat kesadaran
NOC label >> Risk Control
Definisi: Tindakan personal untuk mencegah, menghilangkan, atau megurangi hal yang dapat mengancam kesehatan Indikator Never Demonstrated 1 Rarely Demonstrated 2 Sometimes Demonstrated 3 Often Demonstrated 4 Consistently Demonstrated 5
Menyatakan faktor resiko
Memonitor faktor resiko dari lingkungan Memonitor faktor resiko dari lingkungan Memonitor faktor resiko dari perilaku sesorang
Mengembangkan strategi dalam
mengontrol faktor resiko yang efektif Mengatur strategi dalam mengontrol faktor resiko
Melakukan strategi dalam mengontrol faktor resiko
Mengikuti pilihan strategi dalam mengontrol faktor resiko
Menmodifikasi gaya hidup untuk mengurangi faktor resiko
Menghindari paparan dari ancaman kesehatan
berhubungan dengan masalah kesehatan Berpartisipasi dalam skrining untuk mengidentifikasi resiko
Gunakan system dukungan personal untuk mengurangi resiko
Memonitor perubahan status kesehatan
NOC label >> Risk Detection
Definisi: Tindakan personal untuk mengidentifikasi ancaman kesehatan personal
Indikator Never Demonstrated 1 Rarely Demonstrated 2 Sometimes Demonstrated 3 Often Demonstrated 4 Consistently Demonstrated 5
Mengenal tanda dan gejala yang mengindikasikan faktor resiko
Mengidentifikasi resiko kesehatan yang mungkin terjadi
Mencari validasi terhadap resiko yang dirasakan
Melakukan pemeriksaaan diri pada selang waktu yang dianjurkan
Berpartisipasi dalam skrining pada selang waktu yang dianjurkan
Memperoleh pengetahuan mengenai riwayat keluarga
Mendapatkan informasi mengenai perubahan kesehatan yang dianjurkan
NOC label >> Safe home environment
Definisi: Persiapan fisikal dalam meminimalkan faktor lingkungan yang mungkin menyebabkan kerusakan fisik atau cedera di rumah.
Indikator Not adequate
1 Slightly adequate 2 Moderately adequate 3 Substantially adequate 4 Totally adequate 5 Perawatan bangunan Pencahayaan luar ruangan Pencahayaan dalam ruangan Kebersihan tempat tinggal
Tersedia jarak untuk berjalan dengan aman di tempat tinggal
Memasang handrail
Penggunaan sistem alarm personal Penyimpanan obat
–
obatan yang aman Menyusun furniture untuk mengurangi resiko jatuhMengatur temperature ruangan
Menghilangkan tingkat kegaduhan yang berbahaya
NOC label >> Skeletal function
Definisi: Kemampuan tulang dalam menopang tubuh dan melakukan pergerakan.
Indikator Severely Compromized 1 Substantially Compromized 2 Moderately Compromized 3 Mildly Compromized 4 Not Compromized 5 Keutuhan tulang Kepadatan tulang Pergerakan sendi Menahan bobot Alignment rangka Keseimbangan persendian
NIC:
NIC label >> Environtmental Management: Safety
Definisi: Monitoring dan memanipulasi dari lingkungan fisik untuk meningkatkan keamanan. 1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien dari fisik, fungsi kognitif dan kebiasaan perilaku
pasien.
2. Identifikasi bahaya keselamatan pasien di lingkungan (ex: fisik, biologis, kimia). 3. Hilangkan risiko dari lingkungan jika memungkinkan.
4. Modifikasi lingkungan untuk meminimalkan resiko dan bahaya.
5. Menyediakan alat adaptif (ex: Alat untuk melangkah dan pegangan tangan) untuk meningkatkan keamanan dari lingkungan.
6. Gunakan alat pelindung (mis. Pegangan samping, pintu tertutup, gerbang) untuk keterbatasan mobilitas fisik.
7. Memberitahu agensi pemerintah yang sah untuk melindungi lingkungan (ex: departemen lingkungan, dll).
8. Memberikan pasien nomor telepon darurat (ex: departemen kesehatan terdekat, polisi, dll). 9. Monitor lingkungan untuk mengubah status keamanan.
10. Mengajukan dan/atau mengadakan program skrining untuk lingkungan yang berbahaya (ex: timbal, dan radon).
11. Edukasi mengenai risiko tinggi individu dan kelompok tentang risiko lingkungan.
NIC label >> Exercise therapy: Balance
Definisi: Penggunaan aktivitas yang spesifik, postur, dan mempertahankan pergerakan, mempertinggi, atau memperbaiki keseimbangan.
1. Menentukan kemampuan pasien untuk berpartisipasi dalam aktivitas yang memerlukan keseimbangan.
2. Berkolaborasi dengan therapist dalam mengembangkan dan melaksanakan program latihan. 3. Konsultasi ke therapist fisik untuk tipe, lama dan rangkaian dari pola pergerakan wajib untuk
4. Mengevaluasi fungsi sensoris.
5. Menyediakan lingkungan yang aman untuk melakukan latihan. 6. Mengatur lingkungan untuk memudahkan konsentrasi.
7. Menyediakan peralatan bantuan (walker, dll), untuk membantu pasien dalam melakukan latihan.
8. Membantu pasien untuk berpartisipasi dalam latihan stretching saat duduk atau berdiri.
9. Membantu pasien untuk berpindah ke posisi duduk, memantapkan tubuh dengan menempatkan lengan di samping tempat tidur atau kursi.
10. Monitor respon pasien untuk latihan keseimbangan.
11. Menganjurkan pasien untuk berpartisipasi dalam program berjalan. 12. Membantu pasien untuk berpindah dalam selang waktu yang teratur.
NIC label >> Exercise therapy: Muscle Control
Definisi: Penggunaan aktivitas yang spesifik atau protokol latihan untuk meningkatkan atau memperbaiki pergerakan tubuh yang terkontrol.
1. Menetukan kesiapan pasien untuk melakukan aktivitas atau latihan.
2. Berkolaborasi dengan therapist dalam mengembangkan dan melaksanakan program latihan. 3. Mengevaluasi fungsi sensori.
4. Menjelaskan rasional untuk tipe latihan kepada pasien atau kelaurga pasien. 5. Memberikan privasi kepada pasien untuk melakukan latihan, jika diinginkan.
6. Mengatur pencahayaan, temperature ruangan, dan tingkat kegaduhan untuk meningktkan kemampuan pasien dalam berkonsentrasi pada aktivitas latihan.
7. Rangkaian aktivitas perawatan harian untuk meningkatkan pengaruh dari terapi latihan yang spesifik.
8. Mengajukan tindakan mengontrol nyeri sebelum memulai latihan atau aktivitas.
9. Membantu pasien untuk mempertahankan tubuh dan/atau stabilitas sendi proksimal selama aktivitas motorik.
10. Membantu pasien untuk duduk / berdiri dalam protokol latihan.
12. Membantu pasien dalam mengembangkan protokol latihan untuk kekuatan, daya tahan, dan fleksibilitas.
13. Gunakan aktivitas motorik yang memerlukan perhatian dan gunakan kedua sisi tubuh. 14. Monitor emosi pasie, kardiovaskular dan fungsi respon untuk protokol latihan.
15. Evaluasi kemajuan pasien terhadap peningkatan atau perbaikan dari pergerakan tubuh dan fungsi.
NIC label >> Fall Prevention
Definisi: Mnegadakan pencegahan yang istimewa dengan pasien yang beresiko cedera akibat jatuh.
1. Identifikasi kognitif dan kekurangan fisik dari pasien yang mungkin meningkatkan potensial untuk jatuh.
2. Identifikasi kebiasaan dan factor risiko yang mempengaruhi untuk jatuh. 3. Cari informasi riwayat jatuh pasien dan keluarga.
4. Identifikasi karakteristik lingkungan yang bisa meningkatkan potensial untuk jatuh. 5. Monitor gaya berjalan, keseimbangan, dan level kelelahan.
6. Tanyakan kepada pasien tentang persepsi keseimbangan, jika diindikasikan. 7. Menyarankan perubahan dalam gaya berjalan kepada pasien.
8. Latih pasien untuk beradaptasi dan memodifikasi gaya berjalan. 9. Membantu pasien yang mudah goyah dengan berpindah.
10. Kunci roda dari kursi roda, tempat tidur, saat memindahkan pasien.
11. Ajari pasien bagaimana cara jatuh yang aman untuk meminimalkan cedera.
2. SSD 3. FF 4. G 5. H 6. J
