Perioperative Myocardial
Perioperative Myocardial
Ischemia/rep
Ischemia/reperfusion
erfusion Injury:
Injury:
Pathophysiology and Treatment
Pathophysiology and Treatment
Pengantar Pengantar
Ketika aliran darah ke sirkulasi koroner terganggu, akan terjadi Ketika aliran darah ke sirkulasi koroner terganggu, akan terjadi iskemia miokard dan akhirnya kematian sel. Oleh karena itu, iskemia miokard dan akhirnya kematian sel. Oleh karena itu,
diperlukan pemulihan yang cepat dari aliran darah untuk mencegah diperlukan pemulihan yang cepat dari aliran darah untuk mencegah terjadinya disfungsi sel miokard yang ireversibel. Namun, dengan terjadinya disfungsi sel miokard yang ireversibel. Namun, dengan pemulihan aliran darah koroner ke daerah iskemik, ternyata juga pemulihan aliran darah koroner ke daerah iskemik, ternyata juga dapat terjadi
dapat terjadi disfungsi miokard transien. Fenomendisfungsi miokard transien. Fenomena ini a ini dikenaldikenal
sebagai cedera reperfusi yang dapat bermanifestasi sebagai aritmia, sebagai cedera reperfusi yang dapat bermanifestasi sebagai aritmia, disfungsi kontraksi reversibel (miokard menakjubkan),
disfungsi kontraksi reversibel (miokard menakjubkan), disfungsidisfungsi endotel, dan cedera
endotel, dan cedera reperfusi akhirreperfusi akhirnya menjadi ireversibel dengannya menjadi ireversibel dengan kematian sel miokard. Oleh karena itu, pengobatan iskemia miokard kematian sel miokard. Oleh karena itu, pengobatan iskemia miokard seharusnya tidak hanya mencakup pemulihan sirkulasi koroner
seharusnya tidak hanya mencakup pemulihan sirkulasi koroner tetapi juga penerapan tindakan yang
tetapi juga penerapan tindakan yang membatasi sejauh manamembatasi sejauh mana cedera reperfusi.
cedera reperfusi.
Patofsiologi Iskemia / reperusi Cedera Patofsiologi Iskemia / reperusi Cedera
ekanisme yang terlibat dalam patogenesis cedera reperfusi masih ekanisme yang terlibat dalam patogenesis cedera reperfusi masih belum sepenuhnya dijelaskan . eskipun
belum sepenuhnya dijelaskan . eskipun kelainan metabolik utamakelainan metabolik utama dalam miokardium tertegun adalah pengurangan dari adenosin
dalam miokardium tertegun adalah pengurangan dari adenosin trifosfat ( !"# ) konsentrasi dalam sel , deplesi !"# seperti itu trifosfat ( !"# ) konsentrasi dalam sel , deplesi !"# seperti itu mungkin tidak memainkan peran kausal utama dalam
mungkin tidak memainkan peran kausal utama dalam pengembangan cedera reperfusi . $ebaliknya ,
pengembangan cedera reperfusi . $ebaliknya , pelepasan spesiespelepasan spesies oksigen reaktif ( %O$
oksigen reaktif ( %O$ ) dan gangguan normal intraseluler kalsium) dan gangguan normal intraseluler kalsium homeostasis tampaknya menjadi mekanisme utama yang terlibat homeostasis tampaknya menjadi mekanisme utama yang terlibat dalam patogenesis cedera
dalam patogenesis cedera reperfusi . Komponen kunci dalamreperfusi . Komponen kunci dalam pengembangan cedera iskemia &
pengembangan cedera iskemia & reperfusi tampaknya pembukaanreperfusi tampaknya pembukaan pori non ' spesik dalam membran mitokondria bagian dalam , pori non ' spesik dalam membran mitokondria bagian dalam , mitokondr
mitokondria permeabilitas transisi pori ( ia permeabilitas transisi pori ( #"# ) . #"# ) . alam kondisialam kondisi normal pori ini ditutup
normal pori ini ditutup , tetapi dalam , tetapi dalam kondisi strkondisi stres , es , seperti reperfusiseperti reperfusi jantung setelah periode isk
jantung setelah periode iskemia , #"# akan teremia , #"# akan terbuka . Kbuka . Ketika inietika ini
terjadi, mitochondria kehilangan kapasitas pembangkit !"# mereka , terjadi, mitochondria kehilangan kapasitas pembangkit !"# mereka , mengakibatkan hilangnya homeostasis ionik dan kematian sel pada mengakibatkan hilangnya homeostasis ionik dan kematian sel pada akhirnya nekrotik . #embukaan dan penutupan sementara berturut' akhirnya nekrotik . #embukaan dan penutupan sementara berturut' turut pada berikutnya dari #"# juga
turut pada berikutnya dari #"# juga dapat terjadi menyebabkandapat terjadi menyebabkan pelepasan sitokrom c dan molekul pro ' apoptosis lainnya
pelepasan sitokrom c dan molekul pro ' apoptosis lainnya yangyang memulai kaskade apoptosis * +' - (ambar + ) .
Pengobatan Iskemia / reperusi Cedera
/erdasarkan patosiologi cedera iskemia & reperfusi, penerapan langkah'langkah perlindungan yang potensial dapat dibagi menjadi tiga fase0 "indakan yang diambil sebelum periode iskemia miokard, langkah'langkah selama periode iskemik, dan langkah'langkah
dilembagakan setelah periode iskemik.
$ecara tradisional, pemeliharaan keseimbangan oksigen miokard menguntungkan telah menjadi landasan strategi perlindungan miokard perioperatif. eskipun ini masih benar, ada kini semakin banyak bukti eksperimental dan klinis bah1a mekanisme pelindung lainnya, seperti preconditioning (langkah'langkah perlindungan
sebelum terjadinya iskemia miokard) dan postconditioning (tindakan perlindungan setelah terjadinya iskemia miokard), mungkin
memainkan peran penting *2-. Myocardial Oxygen Balance
3ubungan intim antara faktor'faktor penentu suplai oksigen miokard dan permintaan dan terjadinya iskemia miokard telah menghasilkan identikasi dari sejumlah pendekatan terapi yang dapat membantu dalam pencegahan iskemia miokard perioperatif . "ujuan utama dari pengobatan tersebut adalah untuk mengurangi kebutuhan oksigen miokardium berisiko sekaligus mempertahankan atau meningkatkan pasokan oksigen ke jaringan ini . Kebutuhan oksigen miokard
dan kondisi beban ventrikel . $uplai oksigen miokard tergantung pada kecukupan dengan mana darah mampu memberikan oksigen yang cukup ke daerah yang berbeda dari ventrikel . $ampai saat ini , terapi 4 'blocking telah paling ekstensif dipelajari berkaitan dengan tindakan protektif potensial terhadap terjadinya iskemia miokard perioperatif . ekanisme yang diusulkan untuk tindakan protektif ini mencakup penurunan kebutuhan oksigen miokard sekunder untuk detak jantung yang lebih rendah dan penurunan kontraktilitas miokard , efek antiarrhythmic , efek plak '
menstabilkan koroner , efek anti ' in5amasi , pergeseran dalam metabolisme energi , dan anti ' renin ' efek angiotensin * 6 - . eskipun beberapa studi klinis telah menyarankan morbiditas
pascaoperasi jantung berkurang dan mortalitas di hadapan terapi 4 'blocking perioperatif , orang lain telah gagal untuk mengkonrmasi temuan ini ( terakhir di * 7 - ) . /erdasarkan data terakhir yang
tersedia , !88 & !3! telah dievaluasi kembali rekomendasi'
rekomendasi dan menerbitkan sebuah update pada penggunaan perioperatif dari 4 ' blockers * 9 - . $ebuah kelas : rekomendasi untuk penggunaan terapi 4 'blocking perioperatif sekarang hanya diberikan untuk pasien'pasien sudah menerima 4 ' blocker dan pada pasien di ba1ah ' akan operasi pembuluh darah yang beresiko
tinggi karena jantung iskemia jantung pada stress testing .
"ipe lain dari obat yang menerima perhatian luas berkaitan dengan potensi efek perlindungan miokard pada periode perioperatif adalah statin. ekanisme yang diusulkan untuk tindakan mereka termasuk anti'in5amasi dan efek antitrombotik, pemulungan %O$, dan
penurunan apoptosis sel endotel *;-.
Perlindungan sebelum Iskemia : preconditioning
#reconditioning iskemik adalah respon adaptif cepat terhadap
penghinaan iskemik singkat , yang memperlambat laju kematian sel dan tingkat disfungsi sel selama , 1aktu lama berikutnya iskemia . <fek perlindungan yang dita1arkan oleh preconditioning iskemik dapat dibagi menjadi dua fase 0 Fase a1al terjadi segera dan
menginduksi perlindungan yang kuat namun memiliki durasi yang terbatas dari + sampai = jam , sedangkan fase akhir terjadi sekitar =2 jam setelah stimulus a1al , menginduksi perlindungan kurang , tetapi berlangsung selama hari . $elain itu, tindakan protektif ini mungkin hadir ketika stimulus diterapkan a1al sebelum penghinaan iskemik ( preconditioning a1al ), tetapi juga mungkin aktif ketika stimulus preconditioning telah diterapkan beberapa jam sebelum penghinaan iskemik yang sebenarnya ( akhir preconditioning ) . ata terbaru menunjukkan bah1a stimulus preconditioning iskemik pada tingkat sistem organ lain juga mungkin memiliki efek
perlindungan pada tingkat miokardium iskemik ( preconditioning remote). $ebuah diskusi rinci tentang mekanisme yang terlibat
dalam fenomena pengkondisian adalah di luar lingkup artikel ini dan pembaca disebut ulasan diterbitkan pada subjek * >'+= - .
eskipun preconditioning iskemik telah diterapkan sebagai strategi terapi untuk membatasi tingkat cedera iskemia & reperfusi dalam pengaturan angioplasti koroner dan selama operasi koroner , fakta bah1a beban iskemik tambahan diterapkan pada hati yang sudah terancam telah membatasi penggunaannya secara luas * +'+7 - . #reconditioning iskemik dapat dimodulasi dengan agen farmakologis yang menghambat atau merangsang langkah'langkah tertentu
dalam kaskade intraseluler kejadian. #enggunaan agen tersebut dapat membantu untuk meniru efek menguntungkan dari prasyarat iskemik tanpa kelemahan memaksakan beban iskemik tambahan ke jantung. Namun, aplikasi klinis preconditioning farmakologi ini
terhambat oleh efek samping dari senya1a yang diuji. $elama beberapa tahun terakhir, penelitian eksperimental dan klinis telah menunjukkan bah1a anestesi volatile tetapi juga opioid
menunjukkan efek farmakologis preconditioning tersebut.
ekanisme yang terlibat dalam preconditioning anestesi sangat mirip mereka yang terlibat dalam preconditioning iskemik *+?'+=-. Perlindungan selama Iskemia
$trategi kardioprotektif perioperatif bertujuan untuk membatasi tingkat dan konsekuensi dari cedera iskemia miokard & reperfusi . ekanisme di balik cedera iskemia & reperfusi banyak dan dapat dihubungkan . "iga faktor utama yang terlibat , bagaimanapun, adalah pembentukan radikal bebas , kalsium yang berlebihan , dan gangguan pembuluh darah koroner . $trategi pelindung bertujuan untuk menargetkan satu atau lebih dari mekanisme yang mendasari . :ni termasuk strategi untuk mempertahankan atau melengkapi penyimpanan energi fosfat tinggi miokard , strategi untuk
memodulasi gradien elektrokimia intraseluler , pemulung oksigen radikal bebas dan & atau antioksidan , inhibitor dari sistem
komplemen dan aktivasi neutrol , dan banyak lainnya * +9'+> - . $edangkan sebagian besar dari pendekatan ini ( modulator
adenosin , cardi ' oplegia adjuvant solusi , Na @ & 3 @ pertukaran inhibitor , saluran K!"# pembuka , agen anti ' apopototic , dan banyak obat lain dengan efek terbukti atau diantisipasi jalur komplemen ' in5amasi ) telah terbukti efektif dalam beberapa pengaturan klinis eksperimental dan observasional bahkan , tidak satupun dari mereka telah terbukti tegas untuk menunjukkan
tindakan protektif klinis yang relevan . Aang menarik , agen anestesi juga telah diklaim memiliki tindakan protektif langsung bila
diberikan selama iskemia * ++ , += - .
Perlindungan setelah Iskemia selama !eperusi: Postconditioning
$etelah penurunan sementara atau gangguan dalam aliran darah, hasil cedera berikutnya dari dua komponen0 Kerusakan langsung yang terjadi selama iskemia dan kerusakan selanjutnya yang
berhubungan dengan reperfusi tersebut. emang, pemulihan aliran darah menyebabkan serangkaian kedua peristi1a berbahaya yang menghasilkan cedera tambahan. "ujuan perlindungan pada tahap ini adalah untuk mengurangi atau melarang metabolik, perubahan
fungsional dan struktural yang terjadi setelah pemulihan perfusi koroner, dengan memodikasi kondisi reperfusi *=?-.
Menargetkan mitokondria Permeabilitas "ransition Pore #embukaan #"# memiliki peran penting dalam pengembangan cedera iskemia & reperfusi. !kibatnya, penargetan #"# dapat melemahkan tingkat cedera iskemia & reperfusi. alam uji coba percontohan pada pasien, #iot et al. siklosporin diberikan, yang menghambat pembukaan #"#, pada saat intervensi koroner
perkutan untuk infark miokard akut. #elepasan creatine kinase, tapi bukan dari troponin :, berkurang secara signikan pada kelompok siklosporin dibandingkan dengan kelompok kontrol. #ada hari ke'6, massa mutlak bidang jaringan infark berkurang secara signikan pada kelompok siklosporin dibandingkan dengan kelompok kontrol *=+-.
#trategi kardioprotekti dalam Praktek $linis
3ambatan utama untuk menerjemahkan pengamatan eksperimental untuk pengaturan klinis adalah bah1a iskemia miokard harus hadir dalam cara yang dapat diperkirakan dan direproduksi. :ni mungkin salah satu alasan mengapa strategi terapi yang menjanjikan dalam setup eksperimental tidak berhasil dalam praktek klinis. :ni juga merupakan alasan mengapa studi tentang aplikasi klinis strategi kardioprotektif terutama dilakukan dalam pengaturan
revaskularisasi koroner karena ini memungkinkan untuk penghinaan iskemik lebih atau kurang standar.
i antara agen yang telah paling banyak dipelajari dalam beberapa tahun terakhir berkaitan dengan sifat kardioprotektif mereka dalam pengaturan perioperatif adalah agen anestesi volatile . ata
eksperimental telah menunjukkan bah1a agen volatil anestesi memberikan perlindungan terhadap iskemia miokard & reperfusi cedera dengan preconditioning dan efek postconditioning tetapi juga oleh efek langsung selama iskemia ( untuk revie1 pada subjek
melihat referensi * ++ , += , == , = - . penerapan strategi protektif ini dalam pengaturan klinis , bagaimanapun, dikaitkan dengan efek kurang jelas . penelitian pertama yang dilakukan terdiri dari protokol di mana agen anestesi diberikan sebelum episode iskemik , sebagai protokol preconditioning . $angat variabel hasil yang diperoleh
berkaitan dengan sejauh mana efek kardioprotektif /agian dari variabilitas antara studi . dapat dikaitkan dengan perbedaan dalam protokol , seperti pilihan agen anestesi , lama pemberian ,
masuknya periode 1ashout , dll * =2 - secara keseluruhan , akan terlihat bah1a tidak satupun dari studi preconditioning , meskipun
menyarankan beberapa tindakan pelindung di kedua biokimia atau variabel fungsional , tegas menunjukkan bah1a penggunaan
rejimen anestesi volatil menghasilkan manfaat klinis untuk pasien . "idak adanya data klinis langsung dari studi preconditioning
anestesi memulai pertanyaan apakah pilihan rejimen anestesi selama prosedur pembedahan benar'benar akan mempengaruhi hasil miokard . alam sebuah studi klinis pertama pada subjek * =6 -, efek sevo5urane dan propofol pada fungsi miokard dibandingkan selama dan setelah operasi arteri koroner . $ebelum
cardiopulmonary bypass ( 8#/ ) , semua variabel hemodinamik adalah sebanding antara kedua kelompok perlakuan anestesi . Namun, setelah 8#/ , pasien yang menerima rejimen anestesi volatile untuk anestesi telah dia1etkan kinerja jantung , yang terlihat dari stroke volume dia1etkan dan d# & dtmaB , dan
pelestarian peraturan tergantung panjang ' fungsi miokard . $elain itu, perlu dukungan inotropik pada periode pasca operasi dini secara signikan kurang dengan anestesi volatile, dan konsentrasi plasma pasca operasi dari troponin jantung saya secara konsisten lebih rendah bila dibandingkan dengan pasien yang menerima total intravena anestesi rejimen * =6 - . ata ini , oleh karena itu, menyarankan bah1a anestesi volatile memberikan efek kardioprotektif yang tidak diamati dengan regimen anestesi intravena . :ni efek kardioprotektif dari rejimen anestesi volatil
selama operasi koroner yang kemudian dikonrmasi dalam laporan lain * =7'? - . $emua studi klinis ini jelas menunjukkan bah1a anestesi volatile melindungi miokardium selama operasi koroner . 3anya satu studi , pada pasien yang menjalani oC ' pompa operasi koroner , gagal untuk mengamati tindakan protektif seperti anestesi volatil rejimen * + - . alam studi ini, bagaimanapun , konsentrasi remifentanil intra 'operasi secara konsisten lebih tinggi dan indeks bispektrum nilai lebih rendah pada kelompok propofol dibandingkan dengan pasien yang diobati sevo5uran , menunjukkan bah1a
mungkin ada perbedaan dalam kedalaman anestesi yang mungkin mempengaruhi hasil .
<fek kardioprotektif juga diamati selama katup aorta prosedur
penggantian *=- tetapi tidak pada pasien yang menjalani terisolasi katup mitral penggantian *- atau prosedur stenting koroner *2-. ata dalam operasi non'jantung yang kurang. alam sebuah
penelitian terbaru pada pasien bedah vaskuler, diamati bah1a pasien dibius dengan sevo5urane mengalami komplikasi
kardiovaskular pasca operasi lebih sedikit dibandingkan pasien yang menerima total intravena anestesi rejimen *6-.
Perioperati anestesi Cardioprotection dan %asil
"erlepas dari kenyataan bah1a sebagian besar pengamatan klinis jelas menunjukkan efek kardioprotektif dari anestesi volatile ,
dampak dari fenomena ini pada morbiditas pasca operasi dan
fakta bah1a ukuran sampel dari studi yang berbeda terlalu kecil untuk mengatasi masalah hasil . alam sebuah studi pada =?
pasien bedah koroner yang secara acak ditugaskan untuk menerima baik total intravena anestesi atau rejimen rejimen anestesi volatile, unit pera1atan intensif secara signikan lebih rendah ( :8D ) dan panjang rumah sakit tinggal diamati pada pasien yang menerima anestesi volatil rejimen * 7 - . !nalisis regresi berganda
menunjukkan bah1a panjang lama tinggal di :8D dalam penelitian ini khususnya terkait dengan prediktor independen berikut hasil 0 "erjadinya brilasi atrium , peningkatan troponin pasca operasi :
tingkat lebih dari 2 ng & ml , dan kebutuhan untuk inotropik
berkepanjangan pasca operasi selama lebih dari += jam . eskipun perbedaan dalam kejadian brilasi atrium antara kelompok'
kelompok dalam penelitian ini tidak bermakna secara statistik, jumlah pasien dengan peningkatan pasca operasi troponin : lebih
dari 2 ng & ml dan jumlah pasien yang membutuhkan dukungan inotropik pasca operasi berkepanjangan secara signikan lebih rendah pada kelompok anestesi volatile. 3al ini terkait dengan
fungsi miokard lebih baik selama pertama pasca operasi jam * 7 - . $ebuah analisis database retrospektif enmark pada +?.66 pasien yang telah menjalani operasi jantung di pusat jantung dengan baik volatile atau rejimen anestesi intravena menunjukkan tidak ada perbedaan dalam ? hari kematian total * 9 - . :nterpretasi yang benar dari data ini tetap sulit karena masalah metodologis yang melekat pada jenis analisis ini , seperti desain retrospektif termasuk pasien selama 7 tahun , kurangnya informasi tentang teknik bedah dan anestesi yang berbeda , perbedaan pada pasien koleksi antara pusat , dll meta 'analisis ini berfokus pada data yang diperoleh dengan yang lebih baru anestesi volatile des5uran dan sevo5uran . ua puluh dua percobaan dengan total +.>== pasien dilibatkan dari studi yang membandingkan volatile dengan rejimen anestesi
intravena . engan regimen anestesi volatile, pelepasan troponin pasca operasi lebih rendah , indeks jantung lebih baik dengan lebih sedikit kebutuhan untuk dukungan inotropik , kejadian infark
miokard perioperatif lebih rendah , dan 1aktu mekanik ventilasi , panjang :8D tinggal , dan panjang rumah sakit tinggal yang lebih pendek * ; - .
ata hasil jangka panjang yang bahkan langka. $atu studi
menggunakan protokol preconditioning sevo5urane mengamati insiden lebih rendah dari + tahun kejadian jantung pasca operasi *>- sedangkan penelitian multicenter lain mengamati mortalitas + tahun lebih rendah pada pasien bedah koroner dibius dengan
anestesi rejimen stabil dibandingkan dengan total intravena anestesi rejimen *2? -. Kedua studi bagaimanapun, kurang bertenaga untuk mengatasi masalah hasil jangka panjang. $esimpulan
$elama bertahun'tahun, berbagai strategi kardioprotektif telah dikembangkan untuk membantu mengurangi iskemia miokard & reperfusi dan kejadian jantung perioperatif. $ebagian besar strategi ini menunjukkan hasil yang menjanjikan dalam pengaturan
eksperimental tapi kebanyakan gagal memberikan efek klinis yang meyakinkan signikan. 8ardioprotection anestesi, bagaimanapun, tampaknya menjadi pengecualian untuk ini dengan efek protektif eksperimen diamati ditampilkan diterjemahkan menjadi keuntungan klinis terukur. ampak dari efek seperti pada kematian,
bagaimanapun, tetap yang akan didirikan. $elain itu, efek
berpotensi menguntungkan pada perlindungan organ senya1a lain dan obat'obatan, seperti levosimendan, perlu eksplorasi lebih lanjut.
