ruptur arteri 2

Vaskuler

Vaskuler

Posted: Maret 13, 2010 in

Posted: Maret 13, 2010 in UncategorizedUncategorized

0

0

Pembedahan vaskuler berkembang maju dengan adanya erang terutama P! "",#alau #aktu Pembedahan vaskuler berkembang maju dengan adanya erang terutama P! "",#alau #aktu itu kurang memuaskan$ Pd erang korea

itu kurang memuaskan$ Pd erang korea ketiga dokter %& dikirim khusus untuk menganganiketiga dokter %& dikirim khusus untuk mengangani trauma vaskuler sbgi bgian dari aa yg disebut '(attle "njury)$

trauma vaskuler sbgi bgian dari aa yg disebut '(attle "njury)$

(eberaa abad silam enanganan thd endarahan akibat ada* trauma vaskuler hya berua (eberaa abad silam enanganan thd endarahan akibat ada* trauma vaskuler hya berua  engikatan embuluh darah +ligasi$ -h

 engikatan embuluh darah +ligasi$ -hn 1./,allo#el berhasil malakukan enjahitan arterin 1./,allo#el berhasil malakukan enjahitan arteri  brachialis yg robek +dgn slick$ &ama dgn cabang

 brachialis yg robek +dgn slick$ &ama dgn cabang2 ilmu kedokteran lainnya, ilmu bedah2 ilmu kedokteran lainnya, ilmu bedah vascular berkembang seirama dgn erkembangan zaman dimana dulunya rekenstruksi vascular berkembang seirama dgn erkembangan zaman dimana dulunya rekenstruksi vaskuler terbatas ligasi atau enjahitan sederhana bagian embuluh yg robek, sekarang ini vaskuler terbatas ligasi atau enjahitan sederhana bagian embuluh yg robek, sekarang ini  ara akar ilmu bedah vascular beruaya mencari, meneliti enggunaan 'grat) yg

 ara akar ilmu bedah vascular beruaya mencari, meneliti enggunaan 'grat) yg komlikasinya minimal$

komlikasinya minimal$

"nsidens trauma vaskuler tdk banyak dibicarakan dlm keustakaan, yg asti meningkat dlm "nsidens trauma vaskuler tdk banyak dibicarakan dlm keustakaan, yg asti meningkat dlm situasi erang$ !i %s, rekonstruksi vaskuler meruakan seertiga dari semua rekonstruksi situasi erang$ !i %s, rekonstruksi vaskuler meruakan seertiga dari semua rekonstruksi vaskuler yg dekerjakan$

vaskuler yg dekerjakan$ Mercer membagi

Mercer membagi embedahan vascular dalaembedahan vascular dalam  gru, 4am  gru, 4aitu:itu: 5

5 Meliuti Meliuti jantung jantung dan dan embuluh embuluh darah darah dlm dlm thora* thora* ditangani ditangani o6 o6 %hli %hli (edah (edah 7ardio87ardio8 torasis$

torasis$ 5

5 Pembuluh Pembuluh darah darah cerebral cerebral ditangani ditangani o6 o6 %hli %hli (edah (edah &ara$&ara$ 5

5 Pembuluh Pembuluh darah darah dlm dlm abdomen abdomen 9 9 ekstremitas dekstremitas ditangani itangani o6 o6 %hli %hli (edah (edah aaskuler$skuler$ 5

5 Mikrovaskuler Mikrovaskuler ditangani ditangani o6 o6 %hli %hli (edah (edah Plastik$Plastik$ 5

5

FISIO-ANATOMI VASCULER FISIO-ANATOMI VASCULER

Membicarakan enanganan trauma vascular tentu tdk terleas dr engetahuan ttg anatomi, Membicarakan enanganan trauma vascular tentu tdk terleas dr engetahuan ttg anatomi, isiologi, mekanisme trauma, atogenesis

isiologi, mekanisme trauma, atogenesis 9 cara menegakkan diagnosa$ a9 cara menegakkan diagnosa$ ascular berartiscular berarti  embuluh darah yaitu arteri dan vena$ !lm tulisan ini y

 embuluh darah yaitu arteri dan vena$ !lm tulisan ini yg banyak dibicarakan adalah traumag banyak dibicarakan adalah trauma arteri mengingat trauma arteri jauh lebih sulit dibanding trauma ada vena$

arteri mengingat trauma arteri jauh lebih sulit dibanding trauma ada vena$

&ecara anatomis embuluh darah dibagi menurut ukurannya: (esar, sedang, kecil dan bila &ecara anatomis embuluh darah dibagi menurut ukurannya: (esar, sedang, kecil dan bila ukuran lebih kecil dari 100 mikron disebut %rteriole atau venule$ &iat masing2 adalah makin ukuran lebih kecil dari 100 mikron disebut %rteriole atau venule$ &iat masing2 adalah makin  besar ukuran arteri, relative makin besar ukuran elastisitasnya$ al ini berhubungan dgn arteri  besar ukuran arteri, relative makin besar ukuran elastisitasnya$ al ini berhubungan dgn arteri

ukuran besar yg mendaat beban menahan stress dan tekanan yg lebih tinggi$ &ebaliknya ukuran besar yg mendaat beban menahan stress dan tekanan yg lebih tinggi$ &ebaliknya makin kecil arteri, unsure otot olos dan collagen relative makin dominan, yg berhubungan makin kecil arteri, unsure otot olos dan collagen relative makin dominan, yg berhubungan dgn vasokonstrikrisi dan vasodilatasi arteri$ !alam hal vasokonstriksi selain actor myogenik dgn vasokonstrikrisi dan vasodilatasi arteri$ !alam hal vasokonstriksi selain actor myogenik

 jg o6 actor neurogenik +simatik dan armakologik$ &edang

 jg o6 actor neurogenik +simatik dan armakologik$ &edangkan vasodilatasi o6 actorkan vasodilatasi o6 actor neurogenik, armakologik, dan metabolic$ (erbeda dgn vena

neurogenik, armakologik, dan metabolic$ (erbeda dgn vena yg banyak tergantung dyg banyak tergantung d volume dan tekanan darah$ a

volume dan tekanan darah$ ana memunyai struktur yg berbeda dgn arna memunyai struktur yg berbeda dgn arteri dimanateri dimana dindingnya lebih tiis, lumennya relative lebih luas dan siat konstraksinya lebih kurang$ dindingnya lebih tiis, lumennya relative lebih luas dan siat konstraksinya lebih kurang$ &istem lain yg enting diketahui adalah system kolateral baik d arteri mauun d vena$ &istem lain yg enting diketahui adalah system kolateral baik d arteri mauun d vena$ &istem kolateral vena jauh lebih banyak dibandingkan arteri$ &istem ini erat hubungannya &istem kolateral vena jauh lebih banyak dibandingkan arteri$ &istem ini erat hubungannya dgn enentuan enanganan trauma vascular$

dgn enentuan enanganan trauma vascular$

 MEKAN

 MEKANISME TRISME TRAUMAAUMA

-rauma vascular disebabkan o6 suatu kekerasan isikk baik dalam bentuk trauma tajam, -rauma vascular disebabkan o6 suatu kekerasan isikk baik dalam bentuk trauma tajam, trauma tumul dan trauma iatrogenik$

trauma tumul dan trauma iatrogenik$ 1$

1$ -ra-rauma tajamuma tajam8luka tem8luka tembak menybak menyebabkaebabkan kerusakn kerusakan emban embuluh dauluh darah karenrah karena dayaa daya  enetrasi dgn keceatan tinggi, terlebih lagi bila dalam bentuk ecahan eluru$ ;

 enetrasi dgn keceatan tinggi, terlebih lagi bila dalam bentuk ecahan eluru$ ;ukauka

tusuk benda8benda berujung tajam atauun luka bacok akibat suatu kecelakaan tusuk benda8benda berujung tajam atauun luka bacok akibat suatu kecelakaan atauun erkelahian tidak jarang

atauun erkelahian tidak jarang menyebabkan trauma vascular$menyebabkan trauma vascular$ 2$

2$ -ra-rauma tumuma tumul8yul8yg sering adg sering adalah akibalah akibat kecelakat kecelakan lalu lintan lalu lintas$ (entas$ (enturan languran langsung,sung, terjeit, bila menyertai suatu raktur embuluh darah daat terjeit atau tertarik terjeit, bila menyertai suatu raktur embuluh darah daat terjeit atau tertarik melamaui daya elastisitas embuluh darah tersebut$

melamaui daya elastisitas embuluh darah tersebut$ 3$

3$ "atrog"atrogenik8ienik8interventervensi arterinsi arteriograi, kograi, kateterisaateterisasi jantunsi jantung, katetg, kateterisasi tranerisasi transemorasemorall  bahkan enyuntikan intravena da

 bahkan enyuntikan intravena daat menimbulkan bencana embuluh darah$at menimbulkan bencana embuluh darah$

 PA

 PATOTOGENESGENESIS TRAUIS TRAUMA MA VAVASCULERSCULER..

a

askuler yg mengalami trauma, skuler yg mengalami trauma, konsekuensinya terjadi 3 tye kerusakan, konsekuensinya terjadi 3 tye kerusakan, yaitu: <uturyaitu: <utur vascular komlet, ruture vaskuler inkomlet dan trauma vascular tertutu$

vascular komlet, ruture vaskuler inkomlet dan trauma vascular tertutu$ 1.Ruptur vaskuler komplet 

1.Ruptur vaskuler komplet 

<utur vaskuler komlet umumnya disebabkan o6 luka bacok atau iris kadang disebabkan o6 <utur vaskuler komlet umumnya disebabkan o6 luka bacok atau iris kadang disebabkan o6 luka tusuk atau trauma tumul$ Pd keadaan ini embuluh darah utus total shga kedua ujung luka tusuk atau trauma tumul$ Pd keadaan ini embuluh darah utus total shga kedua ujung terisah satu sama lain$ &iat khas embuluh darah terutama arteri, sbgi bagian dari

terisah satu sama lain$ &iat khas embuluh darah terutama arteri, sbgi bagian dari

mekanisme ertahanan tubuh untuk menghentikan endarahan yaitu konstriksi dan retraksi mekanisme ertahanan tubuh untuk menghentikan endarahan yaitu konstriksi dan retraksi kedua ujung, serta embentukan thrombus dan komresi jaringan di sekitarnya$ Maniestasi kedua ujung, serta embentukan thrombus dan komresi jaringan di sekitarnya$ Maniestasi klinik yg timbul meruakan akibat terhentinya aliran darah ke distal seerti hilangnya ulsasi klinik yg timbul meruakan akibat terhentinya aliran darah ke distal seerti hilangnya ulsasi arteri bgian distal dan iskemi jaringan$

arteri bgian distal dan iskemi jaringan$ 2. Ruptur vascular inkomplet 

2. Ruptur vascular inkomplet 

<utur vaskuler inkomlet banyak disebabkan o6 luka tusuk, luka tembak$ Patah tulang daat <utur vaskuler inkomlet banyak disebabkan o6 luka tusuk, luka tembak$ Patah tulang daat menyebabkan trauma vaskuler macam ini$ &egera setelah trauma, terjadi erdarahan,

menyebabkan trauma vaskuler macam ini$ &egera setelah trauma, terjadi erdarahan,

terbentuk hemaoma, sedangkan bagian embuluh darah yang ruture mengalami retraksi dan terbentuk hemaoma, sedangkan bagian embuluh darah yang ruture mengalami retraksi dan konstriksi terbatas$ Peristi#a ini justru memerbesar dee, sehingga erdarahan sulit u6

konstriksi terbatas$ Peristi#a ini justru memerbesar dee, sehingga erdarahan sulit u6  berhenti$ Maniestasi klinik berua hematoma dgn erdarahan yg sukar b

 berhenti$ Maniestasi klinik berua hematoma dgn erdarahan yg sukar berhenti$ Pulsasierhenti$ Pulsasi  bagian distal tidak menghilang$ Maniestasi lanjut berua 'alse aneuryme) yaitu hematoma  bagian distal tidak menghilang$ Maniestasi lanjut berua 'alse aneuryme) yaitu hematoma

dengan embentukan jaringan ibrous disekitarnya$ %neurysma alsu ini membesar

 rogresi, daat teraba ulsasi diatasnya$ (ila trauma ini juga merobek vena di dekatnya akan terjadi istula arterio8venosa dimana terjadi engaliran darah dari arteri ke vena akibat adanya  erbedaan tekanan intra luminal$

3. Trauma Vascular Tertutup

-rauma tumul meruakan enyebab trauma vaskuler tertutu dimana embuluh darah terjeit diantara dua rakmen tulang atau teregang$ %kibat yang didaat terjadi ada

 embuluh darah berua trombosis intra luminal karena kerusakan laisan intima yang robek ini menjadi kle sehingga menutu aliran darah, hematoma subintima jg daat menyebabkan obstruksi dan bila teregang timbul sasme$ Maniestasi klinik adalah ulsasi arteri bagian distal berkurang samai hilang iskemia tana disertai erdarahan ada daerah trauma$

 DIAGNOSA

%namnesis tentang mekanisme trauma, macam trauma, arah dan #aktu yg teat sangat

membantu diagnosa$ Perdarahan, ulsasi arteri bagian distal dan adanya ischemia meruakan maniestasi klinik yg erlu dierhatikan$ =teeark menulis beberaa tanda atau gejala yg

menggambarkan adanya trauma vascular terutama arteri yaitu:

1$ilangnya atau berkurangnya ulsasi arteri bagian distal dari daerah trauma$ 2$7ulit ucat, suhu ada erabaan lebih dingin dibandingkan dengan sisi sehat$ 3$&ensibilitas bagian distal berkurang$

$%danya ri#ayat erdarahan banyak d daerah luka$ /$%danya erdarahan rekuren dari luka$

>$adanya hematoma yang berulsasi$ .$%danya bising sistolis diatas hematoma$

?$&hok yang terjadi setelah mengalami trauma ada daerah embuluh besar harus dicurigai adanya trauma vascular$

Pemeriksaan tambahan yg enting adalah angiograi +arteriograi atau hlebograi dan  emeriksaan dengan Ultrasonik doler$

 PENANGANAN 

Penanganan trauma vascular dibagi atas enangan darurat yg ditujukan ada erdarahan deinitive yg ditujukan langsung thd embuluh darah, aakah arteri atau vena$

1.Penganganan Darurat/P3K vascular

&ecara umum enanganan bertujuan memerbaiki dan memertahankan keadaan otimal  asien misalnya dengan memberikan cairan intravena dalam bentuk aaun bila ditemukan

menghentikan erdarahan dari luka$ @ara8cara sederhana yg daat dikerjakan bila ada  erlukaaan dengan erdarahan +P37 asculer$

5 Alevasi$ Mengangkat bagian yang mengalami trauma lebih tinggi dari ada osisi

 jantung daat membantu mengurangi atau menghentikan erdarahan vena$

5 Penekanan langsung$ Penekanan ini dikerjakan selama lima menit$

5 'Pressure oints)$ %dalah temat enekanan ada arteri yang daat menghambat

 engaliran darah ke bagian distal misalnya untuk arteri carotis ada rocessus @8/, arteri subclavia ada tulang iga81, arteri brachialis ada ertengahan tulang humerus dan arteri emoralis ada daerah inguinal$

5 emostats$ Menggnakan bahan hemostats local atau melakukan krus embuluh darah$

!alam melakukan krus harus membersihkan dan melihat langsung embuluh darah yang dikrus +tidak boleh 'blind), daat merusak jarinagna lain misalnya nervus$

5 -amon +'acking) bila cara diatas tidak daat mengatasi erdarahan terutama

 embuluh darah yg letaknya dalam digunakan kain kasa atau verban steril dimasukkan ke dalam luka dalam jumlah secukunya$

5 Penjahitan temorer$ Penjahitan temorer dikerjakan ada daerah #ajah u6 mencegah

 enarikan jaringan$

5 -ornikuet$ Penggunaan tornikuet dalam P37 u6 menghentikan erdarahan sering

dilakukan o6 dokter, aramedic, dan a#am$ &angat erlu diingatkan bah#a enggunaan

tornikuet memunyai resiko bukan hanya menambah erdarahan juga menyebabkan ischemia  bagin distal$ Beberapa cara dan indikasi pemasangan tornikuet  :

• -ornikuet diasang dgn tekanan diatas tekanan sistol$ -ekanan diba#ah sistol akan

memerhebat erdarahan venous$

• Baktu emasangan harus dicatat, dia#asi dan tekanan diturunkan samai nol setia

1/ menit u6 mencegah iskhemi melalui kolateral$

• -ornikuet diasang bila cara8cara diatas gagal menghentikan erdarahan8erdarahan

mengancam hidu enderita dan vitalitas bagian distal tak diharakan lagi$

• Pada trauma tertutu terlihat hematoma dgn ceat

2. Penanganan Definitif.

-emat enanganan adalah uskesmas atau rumah sakit dgn asilitas yg lengka +tergantung asilitas dan interensi bedah yg harus dikerjakan$

• Arteri. Macam tindakan yg dikerjakan tergantung d bentuk kerusakan dan lokasi

1.Ruptur komplet $ ;igasi daat saja dikerjakan bila sirkulasi kolateral cuku$ (ila sirkulasi kolateral tidak atau meragukan maka enyambungan atau enggunaan grat meruakan  ilihan$ ;igasi daat dikerjakan ada : arteri radialis atau ulnaris, arteri tibialis anterior atau  osterior, arteri emoralis rounda, aretri iliaca interna$ Canggren distal daat terjadi bila

ligasi dikerjakan ada arteri aksilaris, arteri brachialis, arteri emoralis roksimal

 ercabangan dan arteri olitea$ Penyambungan arteri dikerjakan bila disebabkan o6 trauma tajam tana kehilangan jaringan embuluh darah$ (ila kehilangan sebagian jaringan

 embuluh darah atau sengaja dibuang karena rusak maka 'grating) meruakan ilihan$ !onor biasanya diambil dari vena, seerti v$&ahena magna$ Pengguanaan grat dari vena haruns diasang terbalik mengingat dalam vena tungkai terdaat kle$

2.Ruptur inkomlet. (entuk robekan daat linier, oblik atau transversal, satu sisi atau dua sisi$ Pada oblik dan transversal langsung dijahit sedangkan ada linier terlebih dua sisi, sebaiknya dengan 'atch grat) u6 mencegah enyemitan lumen$

3.Trauma arteri tertutup$ Pada 7eadaan ini enentuan anjang kerusakan erlu karena tindakan terbaik adalah reseksi, kemuadian diasang grat$

• Vena. !inding vena jauh lebih tiis dariada arteri, actor8aktor embekuan darah

vena lebih kurang disbanding arteri sehingga erdarahan dari vena lebih sulit

dikontrol dibandingkan dari arteri$ 7elebihan vena adalah memunyai kolaterale lebih  banyak$ -indakan yang dikerjakan u6 trauma vena adalah ligasi atau enjahitan atau  enyambungan d vena tetentu$ ;igasi sebaiknya dihindarkan ada vena emoralis

komunis dan vena olitea, disaming vena8vena besar intra abdominal dan intra torakal$

• Fistula arteriovenosa. 7eadaan ini meruakan komlikasi dari ruture inkomlet

arteri dan vena letaknya berdekatan dimana terjadi engaliran sebagian darah arteri ke dalam vena$ &ebelum tindakan erlu menentukan aakah lesi embuluh darah ini dijahit atau diligasi$ &etelah itu arteri dan vena ditangani masing8masing sesuai dijelaskan sebelumnya$

;angkah8langkah yang ditemuh dalam mengerajakan embedahan trauma vas cukar:

• Pembedahan sebaiknya dikerjakan dalam  jam ertama, untuk membtasi komlikasi

 bagian distal$ Makin lama dikerjakan makin bertambah luas iskhemi dan keberhasilan kerja makin berkurang$

• <esusitasi kardiovaskuler dan ernaasan$

• Perlu diberikan antibiotika dan antitetanus$

• Persiaan reoerative$

• Melokalisasi darah vascular yg cedera$

• "nsisi searah dengan embuluh darah, dilanjutkan dengan ekslorasi bagian roksimal

• Akslorasi bagian distal u6 control erdarahan balik$

• (ebaskan embuluh darah dari hematoma, kemudian menilai serta menentukan

tindakan$

• Pada trauma vasculer tertutu dengan trombose, dikerjakan reseksi kemuadian

disambung$ (entuk insisi oblik, dianjurkan menggunakan hearin ke dista l 200083000 unit +diencerkan dgn Da@l 20838 ml  dan ke roksimal /0081000 unit dalam lima samai seuluh ml$ !gn grat atau tana grat sambungan dijahit dgn benag

monoilament +olyetylen 08/ atau 08>$ Pada ruture komlet ujung0ujung dieksisi secara oblik kemudian dibebaskan dari bekuan darah$ Penyambungn sana dgn cara diatas$ !emian ula ada ruture inkomlit$ Penggunaan aaverin ataurocain intra luminal ke distal memberikan vasodilatasi$ (aroek melaorkan hasil enanganan trauma vascular di &urabaya dari 2/ kasus : amutasi satu kasus, meninggal 3 kasus, dan ulang aksa / kasus$ Penjahitan cara kontinuos dgn tei jahitan keuar$

• &elesai enyambungan klem distal dileaskan, kemudian roksimal$ Maksudnya bila

ada udara dalam embuluh darah akan terdorong balik dan keluar dari jahitan, demikian dengan bagian roksimal$

• !ebrideman luka, re8ekslorasi6evaluasi kembali, diasang drain dan luka ditutu

tana adanya ketegangan jaringan$ Pengguanaan verban melingkar dihindarkan$

• "mobilisasi organ yg mengalami trauma$

 PERAWATAN POST OPERASI 

Penga#asan vitalitas bagian distal tia jam$ (ila ulsasi distal tidak ada atau tidak adekuat  erlu segera arteriograi$Mungkin erlu rekonstruksi kembali$ Pemberian obat8obat

vasodilator daat meberikan hasil$ Mobilisasi sebaiknya setelah satu minggu$ !rain dicabut setelah 3 hari bila tidak ada cairan keluar$

 PROGNOSA

(eberaa actor yang turut menentukan kehberhasilan embedahan vaskuler yaitu :

a Baktu antra kejadian samai #aktu melakukan embedahan$

 b Macam em,buluh darah yang mengalami trauma$

c (entuk kerusakan embuluh darah$

d =asilitas rumah sakit$

e 7eadaan umum enderita$

Pendahuluan

-rauma menjadi masalah dibanyak temat didunia$ !an trauma vaskuler adalah bagian yang  enting didalam masalah tersebut$ -rauma vaskuler ada ekstremitas atas meruakan searuh

dari keseluruhan trauma vaskuler di %merika serikat$

&ebagian besar dari trauma ini diakibatkan oleh trauma tajam , baik akibat isau mauun oleh  enyebab lainnya$dan trauma tumul yang daat diakibatkan oleh kecelakaan laulintas,

terjatuh mauun crush injury$

-ujuan dari enanganan trauma vaskuler sama seerti trauma lainnya yaitu live saving  dan diikuti oleh limb salvage  dan emulihan ungsi$ 7embalinya ungsi juga ditentukan oleh trauma enyerta lainnya seerti trauma ada sara sara erier dan tulang serta jaringan lunak lainnya$ Pada kenyataannya kebanyakan trauma, jarang tunggal , biasanya trauma yang terjadi komleks6kombinasi dengan melibatkan beberaa organ dan sistem$

7ematian dan kesakitan ada trauma vaskuler bisa disebabkan oleh trauma vaskuler itu sendiri dan juga bisa akibat trauma enyerta lainnya$ Pada trauma vaskuler keberhasilan 'yang dihitung dengan enurunan angka kematian dan kesakitan) berhubungan erat dengan rentang #aktu antara lamanya cedera berlangsung dan tindakan bedah yang dilakukan$

Pada trauma vaskuler ermasalahan yang terjadi adalah erdarahan dan iskemik, bisa juga kedua hal ini berlangsung bersamaan$ Eika timbul hiovolemia, maka kondisi ini harus segera dikoreksi dengan enggantian cairan yang cuku dan intervensi segera$

Eika terlambat dilakukan intervensi bedah, #aktu oerasi yang lama, dan membutuhkan transusi masive, daat timbul koaguloathy sistemik dan kondisi kondisi yang berbahaya lainnya seerti hypothermia, hypoxemia, asidosis dan hyperkalemia$ %tas dasar alasan ini maka mengetahui lokasi cedera, etiologi, erencanaan tindakan yang akan dilakukan dan mengetahui kemungkinan komlikasi asca oerasi serta enyebab kematian yang mungkin timbul adalah hal mutlak yang harus diketahui seorang dokter bedah$

&eorang ahli bedah vaskuler harus mamu menangani reair dari arteri dan mencegah amutasi, yang ada akhirnya akan mengurangi angka kesakitan dan kematian

History

Pada masa lalu cedera ada embuluh darah besar ditangani dengan melakukan ligasi ada  embuluh darah besar tersebut$ -eknik teknik tertentu mulai dikembangkan ada abad ke 1

dan abad ke 20$ !alam dokumentasi , allo#ell+1.>2 melakukan reair embuluh darah, hal tersebut seerti yang dianjurkan oleh ;ambert tahun 1./$ Pada tahun 110 lebih dari 100 kasus dilakukan lateral arteriorahy dan lebih dari > kasus dilakukan anastomosis end to end$1

Perkembangan enanganan trauma vaskuler berlangsung ceat berdasarkan engalaman yang dieroleh oleh dokter bedah selama Perang 7orea ada tahun 1/0 an$ Pada masa ini terjadi  erobahan besar ada enatalaksanaan trauma vaskuler sehingga angka amutasi daat

ditekan samai 13F dibandingkan dengan F ada masa erang dunia kedua$ Pada masa Perang ietnam angka ini masih dikisaran 13F$ Pada erang vietnam amutasi yang

diakibatkan cedera arteri brachialis sekitar /F$ anya 2F dari cedera arteri brachialis yang diligasi, tetai hamir >0F cedera arteri radialis dan ./F arteri ulnaris diligasi, karena

sedikit kemungkinan menimbulkan iskemia$1

%khir akhir ini kejadian trauma vaskuler meningkat, hal ini disebabkan oleh kecelakaan lalulintas, kekerasan dan enggunaan kateterisasi intra vaskuler$ Perkembangan yang esat dari sektor transortasi saat ini memberikan kontribusi yang sangat besar untuk timbulnya trauma vaskuler$ !i Aroa dan diberbagai temat lain , enyebab terbanyak dari cedera vaskuler adalah akibat senjata ai,1$2

Frekuensi

@edera vaskuler ada ekstremitas atas meruakan sekitar 308/0F dari keseluruhan trauma vaskuler$ ;ebih dari ?0F disebabkan oleh trauma tembus$ 4ang aling sering dilaorkan adalah cedera ada arteri brachialis$ @edera ini saja memberikan kontribusi sekitar 1/830F dari semua cedera vaskuler, trauma ada arteri a*ilaris memberikan kontribusi sekitar /810F dan arteri radialis serta ulnaris menyumbang sekitar / G 30 F$

Pada masa erang modern insiden cedera vaskuler lebih kurang 30F$ 1

Arkan "dris dkk dari -urki +200 melaorkan selama tahun 1. G 2002 mereka menangani 10 kasus, sebagian besar laki laki+.3,/F, sebagian besar diakibatkan senjata ai+3,?F

dan yang aling sering terkena adalah arteri (rachialis +22,/F$2

tiologi

-rauma tembus daat diakibatkan oleh trauma tajam,senjata ai keceatan rendah, senjata ai keceatan tinggi$ Mekanisme trauma enting diketahui untuk memerkirakan resiko cedera  embuluh darah$ Pada masa eerangan trauma tembus meruakan enyebab dari 08 /F cedera ada embuluh darah, kebanyakan akibat bom atau serihan ecahan eluru  berkeceatan tinggi$ Pada saat non erang ?/ F cedera embuluh darah erier diakibatkan oleh trauma tusuk, #alauun hanya >F dari seluruh trauma tusuk menyebabkan cedera ada  embuluh darah$ &ecara keseluruhan luka tembak meruakan enyebab terbanyak cedera  embuluh darah erier, sedangkan luka tusuk mauun laserasi meruakan 3/F dari  enyebab$1,3

-rauma tumul meruakan enyebab 10 G 1/F cedera embuluh darah ada masa tidak   erang, tetai kerusakan yang diakibatkannya bisa lebih luas dan lebih dalam$ &ering timbul

keterlambatan dalam diagnosa dan enanganannya, yang berakibat tingginya angka amutasi$

-rauma tumul biasanya bersamaan denga trauma orthoedi$1,3

Klinis

@edera ada ekstremitas atas bisa diakibatkan oleh berbagai macam mekanisme, yang tersering adalah trauma tajam$ &ejumlah besar diakibatkan oleh ecahan kaca, dan juga ada yang diakibatkan oleh luka tembak$ !engan meningkatnya transortasi dan ergerakan manusia, mengakibatkan tingginya angka kecelakaan yang disebabkan kecelakaan lalulintas$ &elain itu eningkatan tindakan kateterisasi embuluh darah juga menyebabkan eningkatan kejadian cedera ada embuluh darah $

!i Aroa dan dibeberaa temat lain didunia, enyebab tersering dari trauma vaskuler adalah akibat senjata ai$1,3

-rauma tumul juga tidak sedikit menyebabkan trauma, terutama jika diikuti oleh atah tulang dan dislokasi$ 7ita harus berhati hati jika terdaat atah atau dislokasi ada surakondiler humerus$ @edera yang tak jelas ada tangan daat menyebabkan terjadinya

volkmann’s ischemia kontraktur$1,3

Pasien biasanya datang dengan trauma enyerta lainnya$ Eika ada asien timbul gangguan vaskuler maka gambaran klinik yang muncul adalah gambaran erdarahan, atau iskhemik  atau gambaran keduanya seerti erdarahan ada lokasi trauma dan iskhemik ada bagian distalnya$ &ering ada asien dengan trauma enyerta yang berat lainnya maka gambaran kliniknya sudah bercamur$

7ematian dan kesakitan ada asien biasanya disebabkan oleh trauma enyerta lainnya$ Penyebab terbanyak dari kesakitan adalah cedera sara bersamaan demikian juga cedera ada tulang dan vena$ @edera ada sara adalah enyebab terbanyak dari gangguan ungsi

ekstremitas atas +3/F 8 /F$1

-rauma komleks yang melibatkan arteri dan tulang akan meningkatkan resiko amutasi$ !ebakey dan &imeone dalam enelitian yang dilakukan sebelum erang dunia kedua, dimana  belum dikenal reair arteri dan semua cedera embuluh darah diligasi, ditemukan angka

amutasi >0F ada cedera kombinasi dan 0F ada cedera isolated$ Mc Damara dkk  menemukan bah#a selama erang vietnam angka amutasi ada cedera kombinasi sekitar 10 kali liat dibandingkan cedera embuluh darah saja + 23F vs 2$/F$ Peneliti yang sama juga menemukan kegagalan anastomosis lebih tinggi ada cedera kombinasi +33F dibandingkan dengan cedera embuluh darah saja+/F$ Pada usat usat enanganan trauma diberbagai temat di dunia saat ini melaorkan angka amutasi ada cedera kombinasi mencaai .0F

dibandingkan /F ada cedera isolated$2

$

Diagnostik 

!alam enanganan cedera vaskuler masih terdaat erbedaan endaat diantara ara ahli yang menangani asien dengan trauma, seerti ahli vaskuler, orthoedi, dokter emergensi$ -etai satu hal yang diseakati bersama adalah bah#a setia enderita dengan hard signs akibat cedera vaskuler harus segera dilakukan ekslorasi bedah$  ard signs terdiri atas hilangnya ulsasi dibagian distal, erdarahan akti, hematom yang meluas atau ulsatil, bruit  atau thrill  atau iskemia ada bagian distal +tabel 1$ -anda tanda dari distal iskemia juga bisa timbul akibat sindroma komartemen, sehingga dierlukan evaluasi lebih lanjut jika tanda tanda ini muncul$ &ensitivitas hard signs ada trauma tusuk ekstremitas atas sekitar 28/F, sedangkan sesiisitasnya sekitar /F$ !ari berbagai keustakaan didaatkan bah#a hard   signs daat memrediksi cedera vaskuler ada hamir 100F kasus$ Pada keadaan keadaan

tertentu seerti derajat atau lokasi cedera tidak jelas daat dilakukan emeriksaan arteriograi dikamar oerasi$ Pertimbangan untuk melakukan arteriograi intra oerati adalah untuk  menghemat #aktu$ (eberaa literatur juga menganjurkan dilakukan emeriksaan arteriograi

Pendaat yang sedikit berbeda dianjurkan oleh %merican @ollege o &urgeon, yang menyatakan bah#a emeriksaan imaging teta mesti diertimbangkan jika terdaat hardsign$ al ini disebabkan sebagian besar hardsign disebabkan oleh cedera non vaskuler$ -etai jika

 emeriksaan imaging tidak tersedia, harus segera dilakukan ekslorasi luka$>

Penatalaksanaan asien dengan cedera vaskuler mengalami erobahan besar semenjak erang korea$ Pada masa itu setia asien dengan trauma ada ekstremitas dilakukan ekslorasi untuk menilai cedera vaskulernya, sehingga angka alse negati sangat tinggi, sehingga akhirnya asien dengan tanda tanda  so!t signs dianjurkan disaring dengan emeriksaan arteriograi lebih dahulu$1

(eberaa ahli menyarankan asien dengan  so!t signs tidak memerlukan emeriksaan arteriograi, cuku hanya dengan melakukan emeriksaan isik serial, dan ternyata cedera  embuluh darah dengan  so!t signs tidak ernah menyebabkan enderita kehilangan tungkai$ -anda tanda  so!t signs yaitu hematom yang stabil, cedera sara dekat embuluh darah, hiotensi yang tak jelas sebabnya, dan ri#ayat erdarahan ditemat kejadian$ Pasien dengan

 so!t sign memerlukan emeriksaan lebih lanjut untuk memastikan cedera vaskulernya$1,2,3,,/

-erdaat erbedaan endaat didalam menangani kasus trauma tusuk dengan lokasi luka tusuk ada daerah berdekatan dengan struktur embuluh darah besar, dan kondisi dimana  ulsasi di distal melemah$ Pada kondisi ini belum ada konsensus, data yang tersedia masih  belum banyak, tidak ada rekomendasi berdasarkan evidence base dan enatalaksanaan tergantung keada masing masing institusi$ =rykber A< dkk+11 menemukan bah#a  enderita dengan luka dekat keembuluh darah besar, dengan emeriksaan isik normal,

tana tanda tanda hard signs, ternyata angka negartive predictive value ,3F$1,/

Pulsasi distal yang menurun dalam berbagai keustakaan ditematkan ada temat yang  berbeda beda, tergantung keada reerensi yang diakai$ "ni adalah keadaan yang abu abu$

(eberaa keustakaan menyarankan agar dilakukan modalitas emeriksaan yang dierlukan$1

!odalitas Pe"eriksaan #ndeks Arterial Pressure

Pemeriksaan indeks arterial ressure dinyatakan abnormal jika kecil dari 0,$ "ni diukur  dengan membandingkan tekanan sistolik ditemat yang cedera dibandingkan dengan temat yang normal dengan menggunakan !oler, keakuratannya mencaai /F$ !ata terakhir  menunjukkan bah#a sensitiitas .2$/F, sesiisitas 100F, ositive redictive value 100F, negative predictive value >F$ 7eterbatasan emeriksaan ini jika terdaat cedera di  roksimal temat emeriksaan, asien shock atau terdaat luka multiel$ (eberaa usat  elayanan trauma telah menggunakan kriteria ini untuk menyingkirkan kemungkinan cedera

vaskuler ada enderita dengan emeriksaan isik normal, normal indeks arterial ressure dan

tana trauma diroksimalnya dan tana luka multiel$1,3,/

Pe"eriksaa #"aging

Pasien asien dengan sot signs memerlukan emeriksaan lanjutan $ltrasonografi Du%le&

Pada beberaa enelitian ternyata dule* ultrasonograi memiliki angka sensitiitas 100F dan sesiisitas .$3F$ 7emungkinan negati alsu mungkin terjadi ada enderita luka tembak, trauma didaerah olitea, atau didaerah subklavikula, atau ada enderita dengan terasang slint atau dressing$/

%lat ini sangat bermanaat ditangan ahli karena sangat akurat dan teat karena angka sensitiitas dan sesiisitasnya mendekati 100F$ 7eterbatasan alat ini karena sangat

tergantung keada keahlian oerator$1

(eberaa usat trauma saat ini telah menggunakan modalitas ini untuk menyingkirkan kemungkinan seseorang menderita cedera embuluh darah jika, emeriksaan isik normal dan dule* ultrasonograi normal$

Arteriografi

Masih meruakan emeriksaan baku emas dengan sensitiitas F dan sesiisitas .F,  biasanya tidak dibutuhkan ada cedera arteri ekstremitas atas, karena sebagian besar asien

mengalami cedera terbuka$ 7adang kadang dibutuhkan emeriksaan arteriograi intra

oerative untuk menentukan lokasi cedera arteri$1,2,3,/

amir semua asien dengan hardsign tidak memerlukan emeriksaan arteriograi$/

'( Angiografi

Memberikann gambar dengan resolusi tinggi, dan daat memberikan gambaran detil

kerusakan tulang dan jaringan lunak$ !ari beberaa enelitian ternyata angka sensitivitas dan sesiisitasnya sekitar F dan ?.F$ (eberaa usat trauma menyarankan enggunaan

modalitas ini untuk menggantikan emeriksaan angiograi$ 7eakuratan sangat tinggi

Penatalaksanaan

Pengobatan secara umum sama seerti engobatan trauma lainnya$ !engan okus utama yaitu live saving  baru diikuti dengan limb salvage$

(era%i )edah Vaskuler

(era%i inisial.

Avaluasi dan terai a#al mengikuti guidelines %-;& yang telah ditetakan oleh %merican @ollege o &urgeons$ Manajemen untuk cedera yang mengancam nya#a lebih rioritas

dibandingkan dengan cedera yang mengancam tungkai$1,2,3,,/,> _{7ecuali dalam keadaan cedera}

 embuluh darah besar diaorta, dianut rinsi scoop and run. *e%air Arteri

<eair arteri, mengikuti urutan akses, eksosure,kontrol dan reair$ 7ontrol erdarahan sementara daat dilakukan dengan menggunakan enekanan dengan jari jari atau balut tekan$ -idak dianjurkan melakukan klem ada arteri secara blind   karena bisa mencederai organ

disekitarnya seerti sara$ Pasien osisi suine dengan lengan ada osisi ekstensi dan

abduksi 0 derjat$ .

"nsisi ada temat yang terkena didisain memanjang seanjang embuluh darah yang terkena dan daat dieranjang jika dibutuhkan$ Eika cedera sara dan tendon tidak memungkinkan untuk dilakukan reair, daat dilakukan belakangan$.

al yang terenting adalah memeroleh akses dan eksosure tana menyebabkan cedera  ada bagian lainnya$ Eika dibutuhkan daat dilakukan roksimal kontrol melalui insisi inraclavikular yang bisa diteruskan samai kecelah deltoektoral$ 7ontrol yang lebih  roksimal daat dilakukan , bahkan jika dibutuhkan daat dilakukan reseksi klavikula seertiga tengah$ !aat juga dilakukan kontrol endovaskuler jika ditemukan erdarahan akti  saat dilakukan arteriograi intra oerative$ %kses ke arteri brachialis daat dicaai melalui insisi ada celah medial diantara otot bise dan trise$

!istal artery brachialis dicaai ada ossa kubiti diba#ah tendon bises melalui insisi s _la"y$

!istal ada lengan ba#ah daat dicaai melalui insisi memanjang diatas erjalanan arteri$ <eair #ajib dilakukan jika arkus almaris tidak bagus atau jika sebelumnya arteri ulnaris atau radialis sudah ernah cedera$ Eika kedua arteri terutus amaka arteri ulnaris lebih dirioritaskan karena sulainya lebih dominan$

Proksimal dan distal kontrol harus dilakukan sebelum dilakukan eksose arteri$ 7ateter  ogarti sangat berguna, terutama ada cedera arteri aksilaris bagian roksimal$ &esudah dilakukan kontrol area yang mengalami kontusio, dilakukan debridement dan semua jaringan yang non vital dibuang$ !ilakukan thrombektomi ada segmen roksimal dan distal serta dilakukan  !lushing  dengan cairan salin yang sudah diberikan larutan hearin, Eika tersedia intraluminar shunting , ada kasus kasus raktur yang tak stabil daat dilakukan emasangan  shunting   untuk memerbaiki erusi ada bagian distal sementara dilakukan iksasi ada tulangnya, tetai ada cedera vaskuler di ekstremitas atas jarang dilakukan temporary  shunting  sebab ada kesululitan teknik, karena ukuran embuluh darahnya yang kecil$

<evaskularisasi yang dilakukan ada asien tergantung traumanya$ Eika celah yang timbul kecil daat dilakukan reair rimer$ Eika celah cuku besar daat diakai grat dari vena sealika atau dari vena saena$ indari enggunaan grat sintetik karena resiko ineksi dan kegagalan yang tinggi$

&emua grat harus ditutu dengan jaringan viabel$ <eair vena jarang dilakukan karena  jaringannya kolateralnya yang cuku banyak$

7ritikal iskemia time untuk arteri brachialis adalah sekitar  jam$ Balauun terdaat kolateral yang memberikan makan kedistalnya, embuluh darah ini teta harus direair dalam 12 jam$

&ekitar 2/F yang dilakukan reair sesudah 12 jam, hanya 2/F yang ungsinya ulih lagi$1

Eika terdaat cedera komlek, maka cedera embuluh darah harus dierbaiki lebih dahulu dan dieriksa lagi sesudah reair ortoedi$ &emua sara dan tendon yang ditemukan selama ekslorasi harus ditandai untuk erbaikan berikutnya$ Pada saat ekslorasi vaskuler ,  embuluh darah yang kontusio,hematom subintimal, dan raktur intima harus didebridement$

Pada masa lalu ada ketentuan bah#a dalam cedera komleks , iksasi tulang dilakukan lebih dahulu, diikuti dengan jaringan lunak lainnya, dan terakhir baru revaskularisasi$ al ini

dilakukan dengan alasan erbaikan arteri yang dilakukan lebih dahulu akan rusak kembali saat dilakukan iksasi tulang dan erbaikan jaringan lunak lainnya$ Pada masa sekarang hamir semua konsensus menyatakan bah#a erbaikan embuluh darah dilakukan lebih dahulu, baru diikuti dengan erbaikan lainnya$ <evaskularisasi yang dilakukan tersebut bisa dengan memakai shunt sementara , kemudian dilakukan iksasi tulang dan jaringan lunak   baru diikuti dengan reair embuluh darahnya$ Pada ekstremitas atas tindakan emasangan

shunt tidak dianjurkan sebab ukuran embuluh darahnya terlamau kecil untuk dile#ati shunt$1

-rauma$org menyatakan bah#a dalam setia trauma komleks rioritas ertama adalah melakukan revaskularisasi, tentang bagaiman revaskularisasi yang akan dilakukan, aakah shunt sementara atau deiniti, tergantung keada kondisi tulang, jaringan lunak dan kondisi dari asien$ !einiti revaskularisasi dilakukan ada kondisi kondisi

• Pasien stabil baik isiologis mauun hemodinamik 

• -ulang stabil

• ;uka bersih dengan jaringan lunak yang hidu mencukui

• @uku #aktu

• -idak ada cedera lain yang lebih membutuhkan enanganan$

!einiti revaskularisasi harus dihindari ada keadaan berikut

• emodinamik tidak stabil, koaguloathi, asidosis, hiotermia$

• -ulang tidak stabil

• 7ontaminasi berat atau tidak cuku kulit enutu

• Membutuhkan tindakan deiniti yang rumit

• -idak tersedia tenaga ahli yang mamu melakukan tindakan tersebut$

• -erdaat cedera lain yang lebih urgen$

Pada kondisi tersebut diatas sebaiknya dilakukan emasangan shunting temorer$ &tabilisasi tulang yang dilakukan adalah slint atau eksternal iksasi$ -erai deiniti ditunda samai kondisinya membaik dan setelah dilakukan revaskularisasi deiniti$1

&ama seerti ada trauma vaskuler ditungkai ba#ah, ada setia tindakan reair embuluh darah harus diertimbangkan untuk dilakukan asiotomi, #alauun insiden komartemen sindrome rendah$

-indakan ini mulai dilakukan sejak tahun 11$Meruakan tindakan alternati untuk tindakan  embedahan $ Untuk ekstremitas atas jika ditemukan thrombus daat dilakukan

thrombectomy dengan kateter atau dengan kateter directed lytic theray, sesudah thrombus keluar dilakukan angiolasty untuk aosisi intimal la ke dinding embuluh darah$ @overed stent daat dilakukan jika terdaat transeksi artial, tetai emakaiannya sebaiknya hanya  ada kasus yang mengancam ji#a sehingga tidak bisa dilakukan oerasi reair yang

membutuhkan #aktu lama$?

Penggunaan endovaskuler untuk cedera ada ekstremitas atas masih terbatas$ ;onn dkk  menangani 2 kasus dengan cedera ada arteri brachialis, ada kedua asien ditemukan cedera  ada intima dengan thrombosis$ Pada kedua asien dilakukan reair angiolasti tana  stent $ Pengalaman ada arteri radialis dan ulnaris lebih jarang lagi , terbatas hanya ada  enggunaan endovaskuler untuk embolisasi, seudo aneurisma dan % istula$ &aat ini

 enggunaan endovaskuler untuk trauma masih belum ouler$?

A"%utasi

&alah satu ertimbangan yang sulit dalam enanganan trauma vaskuler adalah kaan dan dimana dilakukan amutasi$ Usaha usaha agresi untuk melakukan revaskularisasi tidak  selalu dibenarkan, dierlukan ertimbangan ertimbangan tertentu sehingga asien tercegah dari #aktu era#atan yang lama, kehilangan jam kerja yang lama, meningkatnya kejadian

sesis, bahkan kematian$2

-idak ada batasan yang tegas dalam melakukan amutasi$ -rauma Hrg menyatakan bah#a

 beberaa hal berikut daat dijadikan ertimbangan dalam melakukan amutasi$2

• @edera tulang, Custilo """ @

• -ranseksi tibia atau nervus iskiadikus

• -ranseksi 2 dari 3 nervus ada ekstremitas atas

• "skemia lama +I >812 jam

• &hock atau ada trauma lain yang mengancam ji#a

• @edera arteri diba#ah lutut

• 7ehilangan jaringan lunak luas

• @rush "njury

• Multile racture

• -ua dengan komorbiditas lain

• Pasien menginginkan

Pertimbangan lain dierlukan untuk cedera ada ekstremitas atas, dimana ertimbangan amutasinya harus dikurangi$ 7ita harus lebih toleran menerima kondisi ungsi dan sensasi yang menurun, diskreansi ada lengan atas, hal ini karena rotese ada ekstremitas atas kurang memuaskan$

-ujuan utama dari engobatan adalah asien kembali nyaman dengan kondisinya dan bekerja kembali seerti sediakala, sehingga salah satu ertimbangan untuk dilakukan amutasi adalah dengan tujuan #aktu era#atan yang endek, biaya sedikit, ceat kembali bekerja dan sedikit morbiditi akibat immobilisasi lama $

valuasi Pasca +%erasi ,indro"a Ko"%arte"en

@edera vaskuler baik ada arteri mauun vena daat menyebabkan komartemen sindrome$ !emikian juga setia rosedur yang dilakukan seerti embolektomi, thrombektomi, mauun oerasi byass daat menyebabkan komatemen sindrome, hal ini dikenal sebagai ost iskemik komartemen sindrome yang disebabkan embengkakan jaringan setelah timbul reerusion injuri$ "nsiden komartemen syndrome ini berkisar antara 0 G 21F$ Peninggian tekanan intra komartemen yang terjadi setelah reerusi biasanya mulai terlihat ada hari ketiga dan mencaai uncaknya ada hari ke / G .$ /

Balauun insiden komartemen ada ekstremitas atas rendah dibandingkan dengan ekstremitas ba#ah, namun tindakan asiotomi teta harus diertimbangkan ada setia reair  artery$

-anda tanda klinik reerusion injury harus ditangani sesegera mungkin dan aggresive demikian juga tanda tanda eningkatan tekanan intra komartemen$

7omartemen sindrome diakibatkan eningkatan tekanan intra komartemen yang timbul akibat iskemia ada otot dan sara$ -anda tanda a#al adalah nyeri yang berlebihan yang tidak  sebanding dengan cedera yang terjadi$, dan eningkatan nyeri ada ergerakan asiv dan  alasi komartemen$ -anda tanda lain adalah aralysis, aresthesia, allor, Pembengkakan  ada komartemen dan enurunan sensasi$ (iasanya ulsasi masih teta teraba, karena

tekanan sistolik lebih dari 30 mm g$

Pada ekstremitas atas$ Pada lengan atas terdaat dua komartemen anterior dan osterior,  ada lengan ba#ah terdaat tiga komartemen$ Pada tangan terdaat emat komartemen$

Pada lengan atas daat dilakukan dekomressi dengan melakukan dua insisi yaitu insisi lateral dan insisi medial$ Pada lengan ba#ah dilakukan dua buah insisi yaitu sisi anterior dan sisi osterior$ "nsisi ada sisi volar harus beberbentuk huru & untuk mencegah kontraktur dan daat diteruskan kedistal untuk dekomressi caral tunnel$ ;ima insisi digunakan untuk  melakukan dekomressi ada tangan yaitu dua ada dorsum, satu diatas caral tunnel dan dua  ada thenar dan hiothenar$

Hklusi dan erdarahan adalah dua komlikasi yang sering terjadi dan memerlukan oerasi segera

Eika timbul edema yang ditandai dengan nyeri segera lakukan dekomressi$

7ematian otot dan sara timbul akibat vaskular comromise yang lama$ !ilakukan nekrotomi dan jika luas daat dilakukan amutasi

7omlikasi yang lain yaitu ineksi yang membutuhkan debridement dan emberian antibiotika$

7omlikasi lanjut yaitu istula arteriovenosa dan aneurisma alsu$ 7omlikasi ini diatasi dengan oerasi$

Pasien

&eorang asien laki laki umur 2. tahun dikirim oleh <s !e#i &ri 7ara#ang ada tanggal 1/ Hktober 200 jam 1/$ dengan diagnosa Post H debridement ai @rush "njury %ntebrachii de*tra, dirujuk atas ermintaan asien$

!ari anamnesa diketahui asien berobat ke <& tersebut setelah 32 jam kecelakaan , akibat  baju asien terjeit mesin ress, sehingga tangan asien ikut tertarik kedalam mesin ress$ !i

<& setemat kemudian dilakukan debridement, diinjeksi %-&, diasang bidai dan asien dirujuk ke <& @ito Mangunkusumo$

!ari rimary survey semuanya dalam kondisi baik 

!ari sekondary survey, ditemukan luka ada ekstremitas atas kiri berbentiuk melengkung, menyayat mulai dari roksimal antebrachii samai kesisi lateral dan sisi medial dari luka  ada distal antebracii, ulsasi arteri radialis dan ulnaris bagian distal negati$ !ari bagian

orthoedi ditemukan raktur galleazi sinistra terbuka grade """@$

Pada asien dilakukan oerasi$ !urante oerasi ditemukan trauma tumul ada kedua arteri ulnaris dan arteri radialis, ada kedua arteri ditemukan trombosis ada level raktur seanjang 1 cc, diutuskan melakukan reseksi arteri radialis dan arteri ulnaris seanjang 1 cm ,

dilakukan trombektomi keroksimal dan kedistal, sooling dengan larutan hearin dan diasang shunting temorer ada kedua arteri$ Herasi dilanjutkan oleh orthoedi dengan  emasangan intra medullary #ire$ &esudah selesai oerasi oleh orthoedi dilanjutkan dengan

anastomosis rimer ada kedua arteri, dan kemudian dilanjutkan dengan emasangan back slab$ &esudah oerasi dieriksa ulsasi ada arteri radialis, ulsasi bagus dan dieriksa ulse oksimetri hasilnya 100F$

$ Pasien dberikan obat sebagai berikut:

1$ earin bolus /000"U dan dilanjutkan bolus sebanyak 20$000"U62 jam 2$ @etazidim 2 J 1 gram

$ Methyl rednisolon 3 J 12/ mg (anggal 1- +ktoer 20

!ari emeriksaan ditemukan ulsasi ada kedua arteri di distal antebrachii tidak teraba$ !ari  emeriksaan ulse oksimetri ditemukan yang terbaik hasilnya adalh ?F$ !ari laboratorium

%P-- . J kontrol

asil emeriksaan arteriograi ditemukan cut8o ada arteri radialis dan ulnaris seertiga  roksimal , arteri inter ossea baik$ -idak ditemukan kontras mengisi arkus almaris dan arteri

digitalis$

Pada asien diutuskan untuk dilakukan debridement dan ekslorasi di kamar oerasi (anggal 1 +ktoer 20

!ari ekslorasi ditemukan trombus memenuhi kedua arteri, diutuskan dilakukan trombektomi dan dalakukan reseksi ada arteri radialis adan anastomosis dengan

menggunakan byass grat yang diambil dari vena savena magna$ &elesai oerasi dieriksa  ulsasi bagian distal K dan ulse oksimetri 100F$ !ilakukan reair muscle belly yang

terutus$ -herai

1$ earin bolus /000"U dan dilanjutkan bolus sebanyak 20$000"U62 jam 2$ @etazidim 2 J 1 gram

3$ -rental >00 mg62 jam

$ Methyl rednisolon 3 J 12/ mg (anggal 1 +ktoer 20

Eari jari tangan hangat, ulsasi arteri radialis K D dan ulseoksimetri kedistal yang terbaik hasilnya 100F$

-herai dilanjutkan$ (anggal 10 +ktoer

&ebagian besar kulit mulai mengalami nekrosis -herai teta dilanjutkan

(anggal 23 +ktoer 20

!ilakukan debridement ada jaringan yang non viabel, luka dibiarkan terbuka (anggal 0 4ove"er 20

!ilakukan debridement ulang dan dilakukan enanaman &-&C ada luka granulasi$ (anggal 1 4ove"er 20

Pasien diulangkan dengan kondisi take grat /F, iabilitas jari baik, sebagian besar otot otot thenar dan hiothenar mengalami atroi, leksi digiti " tak bisa dilakukan$

(anggal 23 4ove"er 20

Pasien kontrol keoliklinik, ungsi jari tangan masih status Luo

Diskusi

-elah dilaorkan satu kasus trauma tumul ada antebrachii sinistra dengan akibat trombosis  ada kedua arteri ada daerah raktur$ Pada asien ini tindakan oerasi yang dilakukan sudah sesuai dengan rosedur yang tertera didalam guideline, karena terdaat hard sign, ada  asien segera dilakukan ekslorasi tana erlu emeriksaan imaging$

Pada asien ini dilakukan emasangan  shunting temporer  ada kedua arteri dan divisi ortoedi melakukan oerasi iksasi tulang dan dilanjutkan dengan oerasi deiniti  anastomosis ada kedua arteri$ &esuai dengan standar yang diberlakukan oleh trauma$org  bah#a jika ditemukan trauma kombinasi maka yang dilakukan adalah tindakan revaskularisasi lebih dahulu, baik yang bersiat temorer mauun yang bersiat ermanen$ Eika ditemukan kondisi kondisi tertentu dimana segmen tulang yang raktur tidak stabil, maka dianjurkan untuk dilakukan revaskularisasi dengan shunting temorer$ Pendaat ini oleh sebagian ahli dibantah kartena dari beberaa enelitian ternyata bah#a tindakan iksasi yang dilakukan sesudah revaskularisasi ternyata tidak merusak anastomosis yang dibuat, hal ini disebabkan dokter yang melakukan tindakan iksasi tulang akan lebih berhati hati$ &ehingga sebagian ahli teta beranggaan bah#a anastomosis rimer teta harus dilakukan lebih dahulu$ %merican @ollege o &urgeon teta menganut revaskularisasi lebih dahulu dengan  beberaa keadaan tertentu daat dilakukan revaskularisasi dengan shunting temorer lebih

dahulu$

-erdaat beberaa ersyaratan yang harus dienuhi oleh shunting, dimana laisan dalam shunting dilaisi dengan anti koagulansia, sehingga daat mencegah embentukan trombus, #alauun beberaa ahli berendaat bah#a jika tidak ada shunting yang memenuhi syarat, maka enggunaan selang inus daat digunakan sementara, tetai sebagian ahli berendaat  bah#a emakaian selang inus atuun selang naso gastric tube justru daat memicu  embentukan trombus$

Pemakaian shunting temorer dalam guideline dinyatakan tidak ada tematnya jika trauma terjadi ditangan, hal ini disebabkan diameter embuluh darah diekstremitas atas tidak cuku  besar untuk diasang shunting temorer, sehingga untuk tangan yang terbaik adalah langsung

dilakukan anastomosis rimer$1

Pemilihan arteri mana yang lebih rioritas untuk dilakukan anastomosis adalah arteri ulnaris, sebab arteri tersebut dominan mendarahi antebrachii samai ke manus, #alauun ukuran diameternya lebih kecil$ &ehingga ada asien ini sebaiknya dilakukan anastomosis ada arteri ulnaris dengan tingkat kesulitan yang lebih tinggi karena diameternya yang lebih kecil$

Eika satu arteri yang terkena maka arteri tersebut daat diligasi dengan syarat arkus

 almarisnya baik dan utuh serta tidak ri#ayat trauma sebelumnya$1

Pada kasus ini maka tindakan shunting temorer dengan menggunakan selang intravenous tidak ada tematnya, sebab harusnya langsung dilakukan anastomosis rimer, emakaian selang " justru memacu timbulnya trombosis ada bagian roksimal dan distal, sebab alirannya akan mengalami erobahan diameter yang cuku besar, karena dinding selang yang cukuo besar, ditambah dengan tak adanya laisan elindung anti koagulansia dibagian dalamnya$ Pada kasus ini tindakan yang dilakukan justru mungkin memerburuk kondisi  asien$

-indakan arteriograi yang dilakukan ada hari kedua tidak ada tertera didalam rotokol$ Pada keadaan emergensi sebetulnya ada temat untuk dilakukan arteriograi intra oerati$ Pemberian hearinisasi yang dilakukan sudah sesuai dengan rotokol yang diakai , dimana  emberian hearin dengan dosis therai diberikan kombinasi dengan #ararin dan dilanjutkan

dengan #ararin saja jika "D< sudah mencaai 2$

7egagalan anastomosis yang dilakukan ada kasus emergensi bisa disebabkan oleh beberaa hal, selain hal teknis yang disebutkan diatas tadi, bisa juga disebabkan oleh kerusakan ada arteri yang mungkin saja lebih anjang, hal ini disebabkan oleh trauma tumul ada asien ini$ Pada trauma tumul, biasanya batas antara embuluh darah yang sehat dan tidak sehat  biasanya tidak jelas, lain halnya dengan trauma tajam$ &ehingga keyakinan bah#a cedera arteri hanya ada temat raktur sebetulnya harus kita hindari jika kita memerhatikan mekanisme traumanya akibat trauma tumul, dalam hal ini terjei dan terotong mesin ress dan emotong$

Kesi"%ulan

7asus trauma vaskuler ada ekstremitas atas adalah kasus trauma yang sebetulnya cuku sering terjadi baik akibat trauma tumul mauun trauma tajam$

Penanganan kasus ini harus lebih hati hati, karena biasanya jarang yang hanya melibatkan satu sistem$ (iasanya cedera yang terjadi kombinasi dari beberaa sistem, baik sitem vaskularisasi, sistem muskuloskletal mauun sistem ersyaraan$

Penanganan trauma di ekstremitas atas teta menganut kaidah yang berlaku ada %-;&, dimana survei rimer dilakukan lebih dahulu baru diikuti dengan survei sekunder$ al ini sesuai dengan aturan live saving  diikuti dengan limb salvage$

Pada asien ini ouut yang dihasilkan tidak sebaik yang diharakan karena iskemik time yang terjadi cuku lama yaitu 32 jam sebelum masuk rumah sakit ditambah dengan rosedur  orthoedi yang dilakukan terlebih dahulu dan ditambah dengan emakaian shunting yang tidak dianjurkan untuk digunakan ada ekstremitas atas, dan juga shunting yang digunakan tidak sesuai dengan standar$

7etidak tahuan dari dokter bedah yang merujuk, sehingga asien dirujuk atas ermintaan sendiri juga memerburuk outut$ Pada setia trauma dituntut kehati hatian yang tinggi dari seorang dokter bedah, sehingga tidak ada trauma vaskuler yang terluut, aalagi ada asien ini sudah jelas hard sign, dimana ulasai eriernya sudah tidak ada$