PEDOMAN PENYUSUNAN PROPOSAL HIBAH PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT SUMBER DPP-SPP

(1)

1

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015

PEDOMAN PENYUSUNAN PROPOSAL

HIBAH PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

SUMBER DPP-SPP

BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG

2015

(2)

2

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015 PENGANGKATAN PERSONALIA

BADAN PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT (BPP) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA

Berdasarkan Surat Keputusan Dekan No... Narasumber :

1. Prof.dr. Moch. Aris Widodo, MS.SpFK, Ph.D 2. Prof.Dr.dr. Sumarno, DMM, SpMK(K) 3. Prof.Dr.dr. M.Rasjad Indra, MS 4. Prof.Dr.dr. Handono Kalim, SpPD-KR 5. Prof.Dr.dr. Edi Widjajanto,MS, SpPK (K)

Ketua : dr. Hidayat Sujuti, Ph.D, Sp.M Sekretaris : Dian Handayani, SKM, M.Kes, Ph.D

Koordinator Penelitian : Agustina Tri Endharti,S.Si, Ph.D Anggota :

1. Dra. Diana Lyrawati, Apt., M.S., Ph.D 2. Dr.dr. Loeki Enggar Fitri,M.Kes.Sp.Par.K

3. Dra. Tri Yudani Mardining Raras, M.App.Sc, Ph.D 4. dr. Muhammad Saifurrohman, Sp.JP(K), FIHA, Ph.D 5. dr. Nur Samsu, Sp.PD-KGH

6. Dr.dr. Tatit Nurseta, Sp.OG (K) 7. Dr.dr. Krisni Subandijah, Sp.A(K)

8. Dr. drg. Muhamad Chair Effendi,SU,Sp.KGA 9. Dr. Ahsan, S.Kp, M.Kes

10. Rismaina Putri, SST

11. Ns. Lilik Supriati, S.Kep, M.Kep 12. Widya Rahmawati, S.Gz, M.Gizi 13. drg. Delvi Fitriani, M.Kes

Koordinator Pengabdian kepada Masyarakat : dr. Rita Rosita, M.Kes (tubel) Anggota :

1. Tony Suharsono, S.Kep., M.Kep

2. drg. Yully Endang Hernani M.,MS (PDG?) 3. Inggita Kusumastuty, S.Gz., M.Biomed 4. Dr. Ahsan, S.Kp, M.Kes

5. dr. Indriati Dwi Rahayu, M.Kes

6. dr. Nuretha Hevy Purwaningtyas (tubel) 7. dr. Syifa Mustika, Sp.PD

8. dr. Badrul Munir, Sp.S 9. Dewi Ariani, SST., M.P.H.

10. Ratna Kurnia Illahi, S.Farm., M.Pharm., Apt.

(3)

3

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015 KATA PENGANTAR

Buku Pedoman hibah penelitian dan pengabdian kepada masyarakat DPP/SPP-Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya (FKUB) ini merupakan pedoman untuk pembuatan dan seleksi proposal yang didanai oleh DPP/SPP-FKUB dan dikelola oleh Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM)-FKUB. Buku panduan ini berisi tentang gambaran umum, tata cara pengajuan proposal, seleksi dan evaluasi penelitian hibah penelitian DPP/SPP-FKUB.

Dengan panduan ini diharapkan mekanisme pengajuan proposal penelitian, mekanisme evaluasi, pelaksanaan penelitian, dan pemantauannya dapat dilaksanakan dengan efisien dan efektif. Selain itu diharapkan buku panduan ini juga dapat memperlancar pertanggungjawaban administrasi berbagai pihak terkait dan sama sekali tidak dimaksudkan untuk membatasi kreativitas para pengusul kegiatan.

Atas terbitnya panduan ini kami menyampaikan ucapan terimakasih dan penghargaan setinggi-tingginya kepada semua anggota tim penyusun dan berbagai pihak yang telah berperan aktif sejak penyusunan draf panduan sampai dengan terbitnya Panduan Hibah Penelitian dan pengabdian kepada masyarakat DPP/SPP/FKUB tahun 2015.

Malang,

Ketua BPPM-FKUB

Universitas Brawijaya

(4)

4

(5)

5

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015 PROGRAM PENELITIAN

1. UMUM

Kegiatan penelitian Hibah Kompetitif DPP/SPP-FKUB sebagai tanggapan atas pencanangan pohon unggulan penelitian di FK-UB yang memerlukan penelitian intensif untuk memfasilitasi pengembangan penelitian di FK-UB. Hibah Kompetitif DPP/SPP-FKUB ini memiliki penekanan dalam dua hal, yaitu (1) tema sesuai dengan pohon penelitian FKUB yang ditentukan, (2) penelitian lebih berorientasi pada penelitian awal untuk mendapatkan dana penelitian yang lebih besar di tingkat nasional/internasional sehingga dapat meningkatkan income generating fakultas.

TEMA

Tema penelitian yang dinyatakan sebagai ungulan dan pohon penelitian FKUB adalah: 1) Penyakit Autoimmun

2) Penyakit Infeksi 3) Teknologi kedokteran 4) Herbal Medicine 5) Stem Cell

6) Penyakit Degeneratif dan penyakit Metabolik 7) Tumbuh kembang

8) Manajemen Rumah Sakit 9) Keperawatan

10) Medical Education

PERSYARATAN ADMINISTRASI

Persyaratan administrasi meliputi hal-hal sebagai berikut:

(1) Penelitian bisa dilakukan sendiri atau bersama beberapa anggota (2) Peneliti utama adalah staf akademik FK UB

(3) Peneliti wajib melibatkan mahasiswa S1.

(4) Dalam keanggotaan Tim peneliti harus menyertakan peneliti yang telah memiliki

trackrecord dalam bidang penelitian

(5) Bukan merupakan penelitian yang bersifat uji klinis

(6) Hanya diperbolehkan maksimum 1 periode sebagai ketua dan/atau anggota, kecuali bagi peneliti yang berhasil mempublikasikan hasilnya pada jurnal internasional, memperoleh

(6)

6

HKI, dan menciptakan teknologi tepat guna yang dimanfaatkan langsung oleh masyarakat dapat mengajukan usulan untuk periode berikutnya

(7) Tiap pengusul hanya boleh mengusulkan 1 usulan pada tahun yang sama sebagai ketua dan atau 1 usulan sebagai anggota.

(8) Penelitian yang diusulkan tidak merupakan penelitian yang pernah/sedang didanai proyek lain, kecuali bila sebagai dana counterpart

(9) Pelaksanaan penelitian (termasuk penggunaan dana) harus terdokumentasi dalam bentuk logbook, meliputi tanggal, kegiatan, dan hasilnya

(10) Peneliti utama yang mewakilkan kepada anggota pada saat pemaparan hasil harus melimpahkan status peneliti utama kepada anggota yang mewakili dan penggantian itu diketahui oleh BPPM FKUB.

(11) Penelitian yang dihentikan sebelum masanya akibat kelalaian, diberi sanksi tidak diperkenankan mengajukan usulan ke BPPM FKUB dalam kurun waktu 2 tahun berturut-turut, atau bentuk sanksi lain sesuai dengan kelalaiannya.

(12) Setelah penelitian selesai, para peneliti harus menyajikan hasil penelitiannya dan mempublikasikannya dalam jurnal internasional. Hasil penelitian harus dipublikasikan selambat-lambatnya pada tahun kedua sejak penelitian dimulai.

(13) Khusus Peneliti yang memperoleh dana DPP-SPP tahun 2015

 diwajibkan untuk mempublikasikan penelitian yang telah dilakukan dalam jurnal internasional.

 Harus mengikuti Seminar Hasil Penelitian yang diadakan oleh BPPM FKUB , Jadwal Seminar menyusul.

JANGKA WAKTU

Penelitian dana DPP/SPP FK UB dapat dilakukan dengan lama penelitian 1 tahun per judul dan dana maksimum sebesar Rp 10.000.000,00 untuk skim peneliti pemula dan dana maksimum Rp. 50.000.000,00 untuk skim peneliti yang telah memiliki trackrecord. Hanya tim peneliti yang dapat memenuhi luaran yang ditargetkan yang dapat mengajukan usul penelitian tahun berikutnya.

Skema Dana penelitian Rp.10.000.000 1. Harus ada konsultan

2. Pengusul adalah peneliti pemula. 3. Anggota maksimal 3 org

(7)

7

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015 4. Harus melibatkan mahasiswa S1 (min.2 org)

5. Luaran penelitian : Publikasi Nasional

6. Pencairan dana 30% dapat dilakukan setelah Peneliti telah mempublikasikan hasil penelitian

Skema Dana penelitian Rp. 25.000.000-Rp. 50.000.000

1. Pengusul adalah peneliti yang telah memiliki trackrecord dalam bidang penelitian. 2. Harus melibatkan S1 (4 org)

3. Luaran penelitian : Publikasi Internasional

4. Pencairan dana 30% dapat dilakukan setelah Peneliti telah mengumpulkan laporan akhir penelitian

LUARAN

Luaran yang harus dinyatakan sebagai target peneliti adalah :

(1) Proses dan produk ipteks berupa metode, blue print, prototipe, sistem, kebijakan atau model,

(2) HKI berupa paten atau lainnya, (3) Jurnal bereputasi internasional

SELEKSI, PENGUMUMAN DAN PENDANAAN Seleksi dilakukan sebagai berikut:

(1) Seleksi administrasi proposal lengkap oleh BPPM FKUB (2) Presentasi bagi proposal yang lolos seleksi.

Seleksi proposal dimaksudkan untuk menjaring dosen/peneliti yang memenuhi syarat sebagai dosen/peneliti kompeten dalam program ini sekaligus mengevaluasi kelayakan substansi kegiatan yang diusulkan. Penerima hibah ditetapkan berdasarkan presentasi oleh ketua tim dan tidak boleh diwakilkan. Seleksi Penelitian DPP/SPP-FKUB dikoordinasikan oleh BPPM-FKUB. Hasil seleksi akan diumumkan melalui surat resmi, sedangkan mekanisme dan tata cara pendanaan diatur dalam Surat Perjanjian Pelaksanaan Hibah Penelitian DPP/SPP-FKUB .

PEMANTAUAN DAN EVALUASI

Mekanisme pemantauan dan evaluasi:

1. BPPM melakukan pemantauan dan evaluasi internal

2. Dekan mengkoordinasikan pemantauan dan evaluasi lapangan, berdasarkan laporan hasil pemantauan dan evaluasi internal. Tim Peneliti wajib menyampaikan laporan hasil kegiatan, pengumpulan 2 laporan kemajuan dan 1 laporan akhir dengan presentasi

(8)

8

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015 4. Pengumpulan Logbook.

Tata tertib penilaian hasil reviewer

1. Penilaian dilakukan oleh 3 orang reviewer

1.1. Reviewer dari tim Etik Universitas Brawijaya (minimal kepangkatan master dan menjadi tim etik selama...tahun)

1.2. Reviewer pakar 1 & 2 : Minimal S3 / dr spesialis konsultan yang sesuai di bidangnya dan sudah pernah mendapatkan pendanaan penelitian dari BPPM

1.3. Keputusan akhir hasil proposal adalah hasil rapat tim BPPM Penelitian FKUB berdasarkan masukan dari reviewer etik dan reviewer pakar

2. Apabila rata-rata nilai akhir dari reviewer < 500 maka proposal dinyatakan tidak dapat di danai pada tahun ini, dikembalikan ke pengusul dengan redaksi :

(9)

9

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015 2. TATA CARA USUL PENELITIAN

Format Proposal:

1. Proposal dijilid langsung dengan warna HIJAU MUDA (Skema dana 25-50jt) dan warna BIRU MUDA ( skema dana 10juta).

2. Dikumpulkan sebanyak 3 (tiga) eksemplar 3. Format Sampul Muka Usulan :

USULAN PENELITIAN

HIBAH KOMPETITIF DPP/SPP TA. 2016

JUDUL PENELITIAN

Oleh : Nama ketua Anggota : 1. 2. 3.

Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya Malang

Bulan Tahun

Tema Pohon Penelitian

(10)

10

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015 b. Halaman Pengesahan 1. Judul Penelitian : ... 2. Ketua Peneliti a. Nama Lengkap : ... b. Jenis Kelamin : L / P c. NIP : ... d. Jabatan Struktural : ... e. Jabatan fungsional : ... f. Laboratorium : ………. g. Program studi : ... h. Alamat Kantor : ... i. Telpon/Faks : ... j. Alamat Rumah : ... k. Telepon/Faks/E-mail : ... 3. Anggota Peneliti :1. ... 2. ... 4. Jangka Waktu Penelitian : 1 tahun

5. Pembiayaan

a. Jumlah yang diajukan : Rp ...

Kota, tanggal bulan tahun

Kepala Program Studi, Ketua Peneliti,

cap dan tanda tangan tanda tangan

Nama jelas dan NIP Nama jelas dan NIP

Dekan Fakultas Kedokteran Ketua BPPM

Universitas Brawijaya Fakultas Kedokteran UB

Dr. dr. Sri Andarini, M.Kes dr. Hidayat Suyuti, Sp.M, PhD NIP.19580414 198701 2 001 NIP. 19670123 199601 1 001

(11)

11

c. Identitas Penelitian

1. Judul Penelitian : ………...

(harus spesifik, tidak lebih dari 20 kata)

2. Ketua Peneliti

(a) Nama lengkap : ...

(b) Bidang keahlian : ...

3. Anggota peneliti

No. Nama dan Gelar Keahlian Institusi

Curahan Waktu (jam/minggu)

5. Tema Pohon Penelitian: ...

6. Objek penelitian (jenis material yang akan diteliti dan segi penelitian)………

7. Lokasi penelitian ………...

8. Luaran yang ditargetkan ………...

9. Sumber biaya selain DPP/SPP FKUB: ... sebesar Rp...

(12)

12

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015 II. Substansi Penelitian

BAB I. PENDAHULUAN

Latar Belakang (tidak lebih dari 1 halaman), Tujuan Khusus (tidak lebih dari 1 halaman), dan Urgensi (Keutamaan) Penelitian (tidak lebih dari 3 halaman).

BAB II. STUDI PUSTAKA DAN ROADMAP

State of the art dalam bidang yang diteliti. Kajian-kajian/penelusuran pustaka tentang penelitian

yang relevan dengan topik yang diusulkan yang telah dilaksanakan peneliti-peneliti lain, maupun hasil-hasil penelitian pengusul yang telah dipublikasikan dalam bidang yang relevan dengan usulan. Roadmap penelitian (bila ada), mencakup kegiatan penelitian yang telah dilakukan pengusul beberapa tahun sebelumnya dalam topik ini, penelitian yang direncanakan dalam usulan ini, serta rencana arah penelitian setelah kegiatan yang diusulkan ini selesai, tidak melebihi 8 halaman.

BAB III. METODE PENELITIAN

Metode penelitian dirinci dan diuraikan sesuai dengan keperluan. Metode penelitian dilengkapi dengan bagan penelitian yang dibuat secara utuh dengan penahapan yang jelas, teknik-teknik pengumpulan data yang tidak umum perlu dijelaskan, demikian pula analisa yang dilakukan, luaran per tahun, dan indikator capaian yang terukur.

BAB IV. PEMBIAYAAN

Pembiayaan diperinci berdasarkan Tahun dan Jenis Pengeluaran, yaitu Gaji dan Upah, Bahan Habis Pakai (Material Penelitian) dan perjalanan

DAFTAR PUSTAKA

Disusun berdasarkan sistem nama dan tahun, dengan urutan abjad nama pengarang, tahun, judul tulisan, dan sumber. Hanya pustaka yang dikutip dalam usul penelitian yang dicantumkan dalam Daftar Pustaka.

LAMPIRAN

- Pertimbangan Alokasi Biaya

Jelaskan secara singkat tujuan dan alasan diperlukannya anggaran penelitian yang diajukan. Buat tabel perincian butir anggaran lengkap dengan harga satuan. Perincian anggaran harus dipisahkan untuk setiap tahun, sesuai dengan metode dan kegiatan tahun yang bersangkutan.Anggaran total per tahun maksimum Rp50.000.000,00 diperinci dengan jelas untuk setiap komponen biaya:

1. Gaji/upah (Maksimum) 20% 2. Bahan Penelitian 70% 3. Perjalanan 10%

Dana penelitian akan diberikan secara bertahap; 70% akan diterimakan di awal penelitian dan sisa 30% diberikan apabila peneliti telah menyerahkan laporan lengkap dengan bukti pembiayaan penelitian serta bukti publikasi jurnal.

Pendanaan penelitian dapat bersifat multisumber dengan kejelasan target penelitian bagi setiap sumber dana. Pengusul yang menunjukkan bahwa roadmap penelitiannya telah mampu mendapatkan dana dari berbagai sumber, memiliki nilai (keunggulan kompetitif) yang lebih baik. Beri keterangan mengenai hal ini pada lembar Identitas Penelitian atau pada bagian lain dalam usulan.

(13)

13

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015 - Dukungan pada Pelaksanaan Penelitian

Sebutkan dukungan dana penelitian bagi para peneliti utama, baik dari dalam maupun luar negeri, termasuk dana yang sedang berjalan, yang sedang dalam pertimbangan, dan yang baru diusulkan. Bila tidak ada, tuliskan dengan tegas ‘tidak ada’. Bila ada dukungan dana, tuliskan nama lembaganya, nomor persetujuan, judul penelitian, jumlah dana (per tahun dan untuk keseluruhan proyek). Jelaskan isi dari penelitian pendukung.

- Sarana

Jelaskan sarana yang akan digunakan, termasuk kapasitas, daya dukung/kemampuan, dan berapa persen dapat menunjang kegiatan yang diusulkan. Jika diperlukan, jelaskan pula pengaturannya dengan institusi lain yang terkait.

(1) Laboratorium

(2) Peralatan utama: sertakan daftar peralatan utama yang penting yang sudah tersedia untuk menunjang kegiatan penelitian yang diusulkan, di mana lokasinya, apa kegunaan, dan bagaimana kemampuannya

(3) Keterangan tambahan: Informasi tambahan tentang lingkungan tempat kegiatan akan dilakukan. Tuliskan sarana pendukung termasuk bengkel ( workshop ) dan lainnya yang dapat dimanfaatkan selama kegiatan penelitian berlangsung.

- Biodata Peneliti

Informasikan secara lengkap biodata semua peneliti yang erat kaitannya dengan penelitian yang diusulkan. Setiap biodata harus ditandatangani dan diberi tanggal penandatanganan. (1) Identitas peneliti serta alamat lengkap

(2) Pendidikan sarjana ke atas (nama perguruan tinggi dan lokasi, gelar, tahun tamat, bidang studi)

(3) Pengalaman profesional serta kedudukan atau jabatan saat ini yang mencakup nama Institusi, jabatan, dan periode kerja yang disusun secara kronologis.

(4) Pengalaman penelitian, dengan menyebutkan judul/topik, sponsor/penyandang dana, tahun penelitian dikerjakan

(14)

14

3. EVALUASI USULAN PENELITIAN

a. Instrumen penilaian kelengkapan admnistrasi

Beri tanda  pada kolom yang sesuai (Ya/sesuai atau tidak)

Kriteria Ya Tidak

(1) Penelitian bisa dilakukan sendiri atau bersama beberapa anggota (2) Peneliti utama adalah staf akademik FKUB

(3) Jumlah anggota maksimum 3 orang. Tugas dan peran setiap peneliti diuraikan dengan jelas dan disetujui oleh yang bersangkutan.

(4) Hanya diperbolehkan maksimum 1 periode sebagai ketua dan/atau anggota, kecuali bagi peneliti yang berhasil mempublikasikan hasilnya pada jurnal internasional, memperoleh HKI, dan menciptakan teknologi tepat guna yang dimanfaatkan langsung oleh masyarakat dapat mengajukan usulan untuk periode berikutnya

(5) Dana yang diajukan antara Rp. 25.000.000,00 – Rp. 50.000.000,00 (6) Tiap pengusul hanya boleh mengusulkan 1 usulan pada tahun yang

sama, baik sebagai ketua maupun sebagai anggota.

(7) Penelitian yang diusulkan tidak merupakan penelitian yang pernah/sedang didanai proyek lain, kecuali bila sebagai dana

counterpart.

Rekomendasi : Disetujui untuk presentasi (lingkari yang sesuai): a. tanpa perbaikan

(15)

15

b. Instrumen Penilaian presentasi

FORMULIR PENILAIAN USUL PENELITIAN I. Identitas Penelitian

1. Perguruan Tinggi : ...…... 2. Judul Penelitian : ... 3. Ketua Peneliti : ... 4. Anggota Tim Peneliti : ... orang

5. Waktu Penelitian : ... tahun

6. Biaya

II.

Kriteria Penilaian

KRITERIA BOBOT (%) SKOR NILAI

1. Kualitas Penelitian 25

2. Luaran/output 25

3. Kemutakhiran/kecanggihan 20 4. Relevansi dg pohon penelitian 20 5. Rekam jejak peneliti 10 100

Keterangan:

- Setiap kriteria diberi Skor : 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = Buruk; 2 = Sangat kurang; 3 = Kurang; 5 = Cukup; 6 = Baik; 7 = Sangat baik); Passing grade = 500 tanpa skor 1.

- Rekomendasi: Diterima/Ditolak untuk didanai DPP/SPP FKUB

- Alasan Penolakan: a, b, c, d, e, f, g. (sebutkan...)

Kota, tanggal bulan tahun Penilai,

Nama jelas

Tahun Usul (Rp) Rekomendasi (Rp)

I

Komentar dan Saran Perbaikan :

... ... ...

(16)

16

c. Butir-butir Penilaian presentasi dan Alasan Penolakan

KRITERIA INDIKATOR PENILAIAN ALASAN PENOLAKAN

1. Kualitas Penelitian - Penilaian secara keseluruhan, termasuk roadmap penelitian, komposisi peneliti, jadwal, anggaran, dan kelayakan sarana pendukung

a. Kelayakan pelaksanaan penelitian (personalia, jadwal, perkiraan biaya, dan sarana penunjang lainnya) kurang memadai.

2. Luaran Berdasarkan rekam jejak atau kapasitasnya, apakah ada indikasi bahwa tim peneliti dapat memenuhi luaran yang dijanjikan?

b. Luaran penelitian terindikasi tidak dapat dipenuhi oleh tim peneliti

3. Kemutakhiran/ Kecanggihan

- Studi pustaka/kemajuan yang telah dicapai dan studi pendahuluan - Kecanggihan pendekatan

pemecahan masalah - Kemutakhiran keilmuan dari

penelitian yang diusulkan

c. Bahan kepustakaan kurang menunjang penelitian, pustaka tidak relevan, kurang mutakhir, umumnya bukan acuan primer (artikel berkala ilmiah, paten) d. Penelitian yang dilaksanakan

kurang mutakhir (state of the

art)

4. Relevansi - Apakah masalah yang akan diatasi termasuk masalah dalam salah satu pohon penelitian FKUB?

e. Masalah tidak termasuk masalah dalam salah satu pohon penelitian FKUB

5. Rekam jejak peneliti - Biodata (rekam jejak, bila ada) f. Rekam jejak kurang mendukung pencapaian tujuan

Lain-lain (lingkari, bila ada)

1. Format tidak sesuai dengan yang ditentukan 2. Masalah sudah banyak diteliti atau kurang jelas 3. Sumber daya pendukung kurang menunjang

4. Ketua peneliti masih menjadi ketua pada penelitian lain 5. Lainnya, harap sebutkan ...………

(17)

17

d. Evaluasi Hasil Penelitian dan Pembahasan Usul Penelitian Lanjutan FORMULIR EVALUASI HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN USUL PENELITIAN LANJUTAN

1. Kelompok : ... 2. Perguruan Tinggi : ... 3. Ketua Peneliti/Penyaji : ... 4. Judul Penelitian : ...

NO. KRITERIA PENILAIAN BOBOT SKOR NILAI

A Tingkat kesesuaian dengan tujuan dan sasaran pohon

penelitian FKUB

20

B Tingkat realisasi kegiatan dibandingkan dengan target yang

direncanakan *)

40

C Rencana kegiatan thn berikutnya (proposal)** 25

D Tingkat kelayakan pencapaian tujuan dan sasaran penelitian,

ditinjau dari berbagai segi penunjang (kualifikasi para peneliti, alokasi waktu, jadwal pelaksanaan, biaya, kepustakaan, dan sarana lainnya)**

15

Total 100

* Dinilai dari laporan

** Dinilai dari usulan tahun berikutnya

- Setiap kriteria diberi Skor: 1, 2, 3, 5, 6, 7 (1 = Buruk; 2 = Sangat kurang; 3 = Kurang; 5 = Cukup; 6 = Baik; 7 = Sangat baik); Passing grade = 500 tanpa skor 1

- Hasil pemeriksaan log book: Sangat baik/baik/kurang baik/buruk

- Hasil pemeriksaan luaran yang dijanjikan: Sangat baik/baik/kurang baik/buruk - Rekomendasi: Dilanjutkan/Dihentikan/Selesai sesuai usulan

Kota, tanggal bulan tahun Tim Penilai,

Nama jelas

Komentar dan Saran Perbaikan :

... ... ... ...

(18)

18 FORMAT

LAPORAN AKHIR, KEUANGAN & LOGBOOK

SUMBER DANA DPP/ SPP Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang TAHUN ANGGARAN 2015

SISTEMATIKA PENULISAN LAPORAN AKHIR 1. Kulit Muka/Sampul

2. Lembar Pengesahan

3. Abstrak (Bahasa Indonesia & Inggris) 4. Kata Pengantar 5. Daftar Isi 6. Daftar Tabel 7. Daftar Gambar/Ilustrasi BAB I PENDAHULUAN 1.1. Latar Belakang 1.2. Permasalahan

1.3. Tujuan dan Kegunaan 1.4. Jadwal Pelaksanaan 1.5. Personalia

1.6. Lokasi dan objek Penelitian

BAB II KAJIAN PUSTAKA, KERANGKA PEMIKIRAN DAN HIPOTESIS

2.1. Kajian Pustaka 2.2. Kerangka Pemikiran 2.3. Hipotesis

BAB III METODE PENELITIAN

3.1. Bahan dan Peralatan

3.2. Desain Penelitian dan Tahapan Penelitian 3.3. Analisis Data

BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN BAB V KESIMPULAN DAN SARAN DAFTAR PUSTAKA

LAMPIRAN

(Jika sudah dipublikasikan pada jurnal, mohon dilampirkan) CATATAN :

1. Laporan akhir dijilid COVER berwarna HIJAU MUDA dan diserahkan sebanyak 3 (tiga) eksemplar dengan ukuran kertas HVS A4

2. Log-book dijilid plastik mika warna hijau dan diserahkan sebanyak 2 (dua) eksemplar

3. Laporan Keuangan dijilid hijau cover warna hijau sebanyak 2 (dua) eksemplar, asli dan fotocopy.

(19)

19

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015 CONTOH SAMPUL MUKA LOGBOOK

BUKU CATATAN HARIAN PENELITIAN

(LOG BOOK)

HIBAH KOMPETITIF DPP/SPP

TAHUN ANGGARAN 2015

JUDUL PENELITIAN

Logo perguruan tinggi

Nama Peneliti Utama Lengkap dengan Gelarnya Nama Semua Anggota Lengkap dengan Gelarnya

Badan Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2015

Tema Pohon Penelitian

(20)

20 Keterangan Penelitian

Judul Penelitian : ……… Nama Ketua Peneliti : ……… Anggota Peneliti : ...

Institusi Penelitian : Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang

Bidang Ilmu : ………. Tahun Pelaksanaan : 2015

Biaya : Rp...

Tujuan : ……….

(21)

21 PENELITIAN DPP/ SPP TA.2015

CATATAN HARIAN PENELITIAN

No Tanggal, bln, Thn

Kegiatan Catatan Harian Penelitian (berisi data yang diperoleh, keterangan data, sketsagambar,

analisis singkat dsb) 1.

2.

3.

Dan seterusnya (disesuaikan)

Harap dilampirkan fotocopy Catatan Harian Tulisan Tangan

Malang, ...2015

Mengetahui, Ketua Peneliti,

Ketua BPPM Fakultas Kedokteran, Universitas Brawijaya

tanda tangan

(dr. Hidayat Sujuti, SpM, PhD.) (Nama Lengkap)

(22)

22 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Ketua Peneliti : ………

N I P : ………

Pangkat/ Golongan : ………... Bidang Ilmu : ……… Jurusan/ Laboratorium: ………

Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian saya yang berjudul

... yang diusulkan dalam skim / Jenis Penelitian ……….sumber dana penelitian DPP/ SPP T.A.……… bersifat original dan belum pernah dibiayai pada skim lain dan atau oleh lembaga/sumber dana lain. Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui,

Ketua Badan Penelitian dan Pengbdian kepada Masyarakat Malang,(tgl).(bulan)(tahun) Fakultas Kedokteran UB Yang Menyatakan,

(………..) (………..) NIP……….. NIP………..

(23)

23

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015 Contoh Format Laporan Akhir Penelitian

Tema Pohon Penelitian

LAPORAN AKHIR PENELITIAN

HIBAH KOMPETITIF DPP/SPP

TAHUN ANGGARAN 2015

JUDUL PENELITIAN

Badan Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat

Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya

Malang

(24)

24

LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN AKHIR SUMBER DANA DPP/ SPP TA. 2015

1. Judul Penelitian : 2. Ketua Peneliti

a. Nama lengkap dan gelar : b. Jenis Kelamin : c. Pangkat/Gol/NIP/NIDN : d. Jabatan fungsional : e. Laboratorium : f. Program Studi : g. Alamat Kantor : h. Tlp/ Fax : i. Alamat Rumah : j. Tlp / Fax/ E-mail : 3. Jumlah Tim Peneliti :

a. Nama anggota 1 : b. Nama anggota 2 : 4. Jangka waktu penelitian :

5. Total Biaya yang setujui : Rp. terbilang : (………..)

Kota, tanggal bulan tahun Kepala Program Studi ..., Ketua Peneliti,

Nama Jelas dan ttd Nama Jelas dan ttd

(25)

25

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015 Contoh Format Laporan Keuangan :

LAPORAN KEUANGAN

HIBAH KOMPETITIF DPP/SPP

TAHUN ANGGARAN 2015

JUDUL PENELITIAN

Badan Penelitian dan Pengabdian Kepada Masyarakat

Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya

Malang

(26)

26 URAIAN PENGGUNAAN KEUANGAN

PENELITIAN TAHAP II TAHUN 2015

Jumlah Biaya Penelitian TA. 2015

:

Rp………... Sisa Penggunaan Tahap I(70%) : Rp... Uang yang diterima Tahap II (30%) : Rp………..

Jumlah : Rp... Penggunaan (saat ini) : Rp………..

Sisa : Rp 0,-

I. Gaji Upah

No Jenis Penggunaan Volume/Harga satuan Jumlah Biaya 1. Gaji / Upah 1. Nama Ketua 2. Nama Anggota 3. ……… 2. Laboratorium 1. Laboran 3. Tenaga Lapangan 1. Nama………….. 2………..

II. Bahan / Habis Pakai

No Jenis Bahan Volume/Harga satuan Harga

1.

2.

3.

(+)

(27)

27

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015 III. Perjalanan

No Nama yang melakukan Perjalanan

Golongan Tujuan Jumlah Biaya

1.

2. 3.

IV. Lain-lain

No Jenis Pengeluaran Volume Satuan Jumlah Biaya

1. Seminar / Desiminasi 2. Pendaftaran Paten

3. Penerbitan Jurnal

4. Biaya Magang

Malang, ...2015

Mengetahui, Ketua Peneliti,

Ketua BPPM FKUB,

tanda tangan

(dr. Hidayat Sujuti, SpM, PhD.) (Nama Lengkap)

(28)

28

LAMPIRAN BUKTI-BUKTI PENGELUARAN DALAM

(29)

29

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015 PROGRAM PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

Fakultas Kedokteran sebagai bagian dari civitas akademika Universitas Brawijaya mempunyai potensi yang sangat besar dalam kegiatan pengabdian masyarakat ini. Saat ini Fakultas Kedoteran terdiri dari Program Studi Pendidikan Dokter, Program Studi Ilmu Keperawatan, Program Studi Ilmu Gizi, Program Studi Kebidanan dan Program Studi Farmasi, belum lagi Program Magister, Program Doktoral, dan Program Studi Dokter Spedialis, telah menghasilkan banyak karya di bidang pendidikan – pengajaran dan penelitian baik yang dilakukan oleh staf pengajar maupun oleh mahasiswa, karya tersebut dapat menjadi data dasar untuk dilakukannya kegiatan pengabdian masyarakat.

Pengabdian kepada masyarakat merupakan suatu wahana penerapan hasil pendidikan dan penelitian kepada khalayak sasaran yang memerlukan, sehingga Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya dapat mengambil berperan sentral dalam membantu mengatasi masalah kesehatan terutama yang terjadi di Malang Raya dan sekitarnya.

Terdapat perbedaan pengelolaan penyelenggaraan pengabdian masyarakat 2015, yaitu pengajuan kegiatan penmas dibuat berjenjang; individu, program studi(expertise) dan fakultas (terpadu). Persyaratan dan alur pengajuan disesuaikan dengan jenjang, yang akan diuraikan pada bab selanjutnya. Tujuan dari perubahan ini adalah peningkatan kuantitas dan kualitas program penmas dan mempermudah proses pengajuan, pelaksanaan, evaluasi dan pelaporan.

TUJUAN PROGRAM PENMAS FKUB Tujuan Umum

Memanfaatkan hasil pengabdian kepada masyarakat bagi pengembangan pendidikan, penelitian, dan pelayanan kepada masyarakat yang menjadi stakeholdernya.

Tujuan Khusus :

a. Meningkatkan sensitifitas staf pengajar, mahasiswa, dan masyarakat dalam menemukan masalah kesehatan

b. Mendapatkan data dan dokumentasi tentang masalah kesehatan yang ada dan faktor-faktor yang melatar belakanginya

(30)

30

d. Meningkatkan kerjasama dengan beberapa pihak terkait untuk menanggulangi masalah kesehatan

e. Menumbuhkan munculnya gagasan baru dan kreatif dalam menyelesaikan masalah kesehatan secara berkelanjutan

f. Meningkatkan pengetahuan, sikap, dan ketrampilan masyarakat tentang masalah kesehatan g. Meningkatkan partisipasi masyarakat dalam menanggulangi masalah kesehatan

h. Mengakomodasi staf pengajar dan mahasiswa untuk melakukan kegiatan pengabdian kepada masyarakat

i. Mendesiminasikan pengalaman dan hasil kegiatan kepada pihak-pihak terkait untuk meningkatkan kerjasama dan integrasi program

TARGET PROGRAM PENMAS FKUB

a. Staf pengajar dan mahasiswa yang terlibat dalam kegiatan pengabdian masyarakat minimal 50%

b. Minimal terdapat 2 (dua) proposal pengabdian masyarakat dari tiap program studi/lab di lingkungan FKUB untuk didanai dari UPPM FKUB atau dari sumber lain (sponsor)

c. Terdokumentasinya seluruh hasil pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat d. Terwujudnya kerjasama lintas sektor dengan minimal 2(dua) instansi dan perusahaan terkait e. Terpublikasikannya seluruh kegiatan pengabdian kepada masyarakat

SASARAN

Sasaran dari kegiatan pengabdian masyarakat dapat berupa : a. Masyarakat awam khususnya di wilayah Malang Raya

b. Masyarakat profesional – akademisi (masyarakat yang berkompeten pada kegiatan yang dimaksud dari kalangan pendidikan / perguruan tinggi / akademi)

c. Masyarakat profesional – non akademisi(masyarakat yang berkompeten pada kegiatan yang dimaksud tetapi bukan dari kalangan pendidikan/ perguruan tinggi/ akademis)

d. Kelompok, komunitas, ataupun lembaga

POHON PENMAS FKUB

a. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) b. Program Daerah Binaan

(31)

31

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015 c. Disaster and Emergency Management

d. Aplikasi Penelitian e. Teknologi Kesehatan f. Dokter Keluarga

PROGRAM PENMAS

Sesuai dengan misi organisasi maka kegiatan-kegiatan pengabdian masyarakat merupakan bagian dari program Pengembangan Masyarakat (Community Development). Penekanan dalam program pengabdian kepada masyarakat adalah bersifat problem solving, komprehensif, bermakna, tuntas, dan berkelanjutan (sustainable) dengan sasaran yang tidak individual.

a. Pelayanan Masyarakat (Community Services)

Pelayanan kepada masyarakat dimaksudkan sebagai kegiatan public outreach (penjangkauan masyarakat) untuk lebih memperkenalkan keberadaan, visi, dan misi FKUB kepada masyarakat luas

b. Pemberdayaan Masyarakat (Community Empowering)

Pemberdayaan masyarakat dilakukan melalui kegiatan-kegiatan yang berkaitan dengan memberikan akses yang lebih luas kepada masyarakat untuk menunjang kemandiriannya.

c. Pengembangan Kerja Sama (Community Relation)

Berkaitan dengan pengembangan kesepahaman yang dilakukan melalui komunikasi dan informasi kepada pihak-pihak terkait.

JENIS PROGRAM PENGABDIAN MASYARAKAT a. Program Fakultas (Terpadu)

 Program ini melibatkan perwakilan staf pengajar dari berbagai laboratorium dan/program studi terkait

 Program ini meliputi kegiatan-kegiatan sesuai yang ada di renstra FKUB  Ketua Pelaksana kegiatan ini akan ditentukan melalui rapat oleh UPPM b. Program Laboratorium/Program Studi (Expertise)

 Program ini melibatkan staf pengajar dari satu program studi / laboratorium

 Ketua pelaksana kegiatan ini adalah dosen pada program studi tersebut yang aktif dan memiliki NIDN.

 Kegiatan disesuaikan dengan program kerja yang menjadi kegiatan unggulan di program studi/laboratorium

(32)

32

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015 Ketentuan Umum

a. Proposal dan laporan menggunakan huruf Arial 11, kertas A4, spasi 1.5, margin 3344 b. Format dapat diunduh di fk.ub.ac.id

c. Usulan kegiatan program Penmas Program studi/lab, disampul/ jilid warna orange sebanyak 3 eksemplar (1 eksemplar asli &2 eksemplar copy).

d. Pada kegiatan program Penmas prodi/lab, sebelum pencairan dana tahap I maka Surat Perjanjian Pelaksanaan Pengabdian kepada Masyarakat (SP3M) harus sudah ditandatangani oleh pengusul, ketua BPPM, dan Dekan. Surat Perjanjian difotocopy sebanyak 2 kali. 1eksemplar asli dan 1 copy diarsip oleh BPPM, 1 copy untuk pengusul.

e. Mahasiswa (termasuk PPDS) sebaiknya diikutsertakan dalam kegiatan pengabdian masyarakat yang dilakukan oleh dosen dengan tujuan sebagai sarana belajar dengan langsung bergabung dengan dosen yang bersangkutan, tetapi tidak terhitung sebagai anggota (tidak termasuk dalam lembar pengesahan)

Ketentuan Penmas Fakultas (Terpadu)

a. Ketua pelaksana program ini adalah Ketua/Anggota BPPM b. Tim pelaksana berasal dari minimal 2(dua) program studi

c. Usulan kegiatan berasal dari penjaringan masukan dari pimpinan FKUB, program studi dan laboratorium

d. Program disesuaikan dengan renstra FKUB

e. Jumlah proposal yang dapat diajukan : dua (2) proposal kegiatan jangka panjang, dan 2 (dua) proposal kegiatan jangka pendek pertahunnya.

f. Waktu pengajuan proposal di awal tahun anggaran

g. Besarnya dana yang diajukan disesuaikan dengan kebutuhan dan tergantung dari usulan yang disetujui oleh pimpinan fakultas (Wadek II)

h. Pencairan dana dibagi dalam 2 tahap :  Tahap I sebesar 70%

(33)

33

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015 Program Penmas Prodi/Lab (Expertise)

a. Ketua pengusul adalah dosen yang memiliki NIDN dan sedang tidak TUBEL (tugas belajar) dan sudah menyelesaikan laporan pengabdian kepada masyarakat pada tahun anggaran sebelumnya

b. Jumlah proposal yang dapat diajukan : dua (2) proposal kegiatan jangka panjang dan dua proposal kegiatan jangka pendek setiap tahunnya dengan jumlah anggota kelompok maksimal 10 orang per proposal

c. Besarnya dana yang diajukan untuk kegiatan program studi/lab sesuai dengan kebutuhan dan tergantung dari usulan yang disetujui oleh pimpinan (PD II)

 Program berjangka panjang (6 bulan) dana yang disediakan maksimal Rp. 20.000.000,-  Program berjangka pendek (kegiatan seminar, pendidikan berkelanjutan) dana yang

disediakan maksimal Rp. 5.000.000,- dan dilaksanakan satu kali per semester d. Pengajuan proposal dapat dilakukan 2 ( dua) kali setahun atau per semester e. Pencairan dana dibagi dalam 2 tahap :

 Tahap I sebesar 70%  Tahap II sebesar 30%

Ketentuan Penggunaan Dana Program Penmas Fakultas (Terpadu) dan Prodi/Lab (Expertise) a. Dana tidak digunakan untuk pembelian barang tidak habis pakai

b. Standarisasi Rincian Anggaran/ Dana Kegiatan Penmas TA.2015, yang meliputi :

 Honorarium ( termasuk HR pemateri/ pembicara, transportasi) maksimal 30% dari total dana yang diajukan.

 Biaya ATK ( termasuk penjilidan, dokumentasi) : Rp. 250.000

 Biaya Konsumsi ( biaya konsumsi rapat panitia tidak dimasukkan anggaran) hanya untuk peserta kegiatan. Untuk kue : Rp. 7.500/ kotak, nasi : Rp.15.000/ kotak

 Biaya X-Banner : Rp. 150.000, Backdrop : Rp. 200.000,-  Biaya Sewa LCD : Rp. 150.000/ kegiatan (maks. 4x kegiatan)  Doorprize : Rp. 100.000 (maks. 3x kegiatan)

 Biaya Transportasi (u/ peserta) : Rp. 25.000/ kegiatan  Souvenir : Rp. 300.000

(34)

34

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015 Ketentuan Laporan Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Selesai melaksanakan programnya, maka sebelum pencairan dana II (30%) pengusul wajib menyerahkan :

a. Laporan Kegiatan :

 Laporan Kegiatan disampul/ jilid warna ORANGE sebanyak 3 eksemplar (termasuk asli)  Pada bagian bawah sampul laporan ditulis : ”Dilaksanakan atas biaya dari Dana SPP/ DPP”

dengan kontrak nomor :...

 Halaman Pengesahan ditandatangani oleh Ketua Pelaksana, Ketua BPPM, dan Dekan FKUB.

 Format dapat diunduh di fk.ub.ac.id/bpp

b. Dokumentasi foto/ video/ bahan/ alat yang digunakan/ dihasilkan selama program berlangsung diinsersikan dalam laporan kegiatan atau dalam bentuk CD

c. Setelah laporan diserahkan ke sekretariat BPPM, pelaksana akan mendapatkan Surat Tugas (ST) yang diterbitkan oleh Unit..

d. Summary kegiatan berupa abstraksi berisikan latar belakang, tujuan , metode kegiatan, hasil dan kesimpulan dengan maksimal 250 kata.

(35)

35

FORMAT PROPOSAL:

1. Proposal dijilid langsung dengan warna ORANGE. 2. Dikumpulkan sebanyak 2 (dua) eksemplar

3. Format Sampul Muka Usulan :

USULAN KEGIATAN

PENGABDIAN MASYARAKAT

JUDUL KEGIATAN

Oleh : Nama ketua Anggota : 1. 2. 3.

Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya Malang

Bulan Tahun

TemaPohon Pengmas

(36)

36

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015 LEMBAR PENGESAHAN Judul Kegiatan : Ketua Pelaksana  Nama :  NIP :  Pangkat/ Golongan :  Fakultas :  Jurusan/ Lab :  Bidang Keahllian :  No telp/ HP : Anggota Pelaksana  Anggota 1 :  Anggota 2 :  Anggota 3 :  Dst Lokasi Kegiatan : Lama Pelaksanaan Kegiatan

: …..bulan (maksimal 6 bulan)

Bulan dan Tahun Mulai :

Sumber Dana

 SPP/ DPP sebesar :

 Sumber lain :

Mengetahui, Kota, tanggal bulan tahun

Kepala Program Studi, Ketua Pelaksana,

(37)

37

USULAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT 1. Judul

Singkat dan cukup spesifik, tetapi jelas menggambarkan kegiatan pengabdian masyarakat yang akan dilakukan

2. Analisis Situasi

Uraian analisis situasi yang berisi latar belakang diusulkannya kegiatan, deskripsi/ potret/ profil dan kondisi (fisik, sosial, ekonomi maupun lingkungan) khalayak sasaran yang akan dilibatkan dalam kegiatan pengabdian masyarakat. Maksimal 1 halaman.

3. Rumusan Masalah

Rumuskan masalah secara konkrit dan jelas dengan kalimat pernyataan. Perumusan masalah menjelaskan pula definisi, asumsi, dan lingkup yang menjadi batasan kegiatan pengabdian masyarakat. Maksimal 5 baris.

4. Tujuan Kegiatan

Rumuskan tujuan yang akan dicapai secara spesifik dan terukur yang merupakan kondisi baru yang diharapkan terwujud setelah kegiatan pengabdian masyarakat selesai. Maksimal 5 baris. 5. Manfaat Kegiatan

Gambarkan manfaat bagi khalayak sasaran, dari segi ekonomi maupun ipteks. Maksimal 5 baris. 6. Kerangka Pemecahan Masalah

Uraikan dalam bentuk bagan. (Bila ada). 7. Khalayak Sasaran yang Strategis

(38)

38

Sebutkan kelompok sasaran strategis yang akan dilibatkan dalam kegiatan pengabdian masyarakat.

8. Keterkaitan

Uraikan keterkaitan antara kegiatan yang akan dilakukan dengan berbagai institusi terkait dengan menjelaskan peran dan manfaat yang diperoleh masing-masing institusi yang terkait. (Bila ada)

9. Metode Kegiatan

Sebutkan waktu, lokasi kegiatan dan uraikan metode dan desain alat yang akan digunakan untuk mencapai tujuan.

10. Rancangan Evaluasi

Uraikan bagaimana dan kapan evaluasi akan dilakukan. Apa saja kriteria, indikator pencapaian tujuan dan tolok ukur yang digunakan untuk menyatakan keberhasilan dari kegiatan yang dilakukan.

11. Jadwal Pelaksanaan

Gambarkan tahap-tahap kegiatan dan jadual secara spesifik dan jelas dalam suatu bar chart. 12. Rencana Anggaran Biaya

Penggunaan anggaran adalah untuk :

 Honorarium maksimal 30% dari total anggaran.  Peralatan kegiatan

 Bahan kegiatan Daftar Pustaka

Lampiran

(39)

39

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015  Identitas semua anggota yang meliputi nama, NIP, Pangkat/ golongan, Jurusan/ Lab, bidang keahlian, no telepon/ HP.

 Gambaran Teknologi/ Ilmu yang akan diterapkan ( Khusus untuk Program Community Development)

(40)

40

FORMAT LAPORAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT

LAPORAN KEGIATAN

PENGABDIAN MASYARAKAT

JUDUL KEGIATAN Oleh : Nama Ketua Nama Anggota

”Dilaksanakan atas biaya dari Dana SPP/ DPP” dengan kontrak nomor :...

Fakultas Kedokteran

Universitas Brawijaya

Bulan Tahun

Pohon Pengabdian Masyarakat Tema :

(41)

41

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015 HALAMAN PENGESAHAN Judul Kegiatan : Ketua Pelaksana  Nama :  NIP :  Pangkat/ Golongan :  Fakultas :  Jurusan/ Lab :  Bidang Keahllian :  No telp/ HP : Anggota Pelaksana  Anggota 1 :  Anggota 2 :  Anggota 3 :  Dst (maks 9) Lokasi Kegiatan :

Lama Pelaksanaan Kegiatan : …..bulan Bulan dan Tahun Mulai :

Biaya yang diperlukan

 Sumber Dana : Dpp/spp

Mengetahui, Kota, tanggal bulan tahun

Kepala Program Studi, Ketua Pelaksana,

(42)

42

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015 LAPORAN KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Halaman Pengesahan Daftar Isi

Daftar Lampiran 1. Abstrak

Uraian singkat program pemberdayaan masyarakat yang dilaksanakan (Maksimal 250 kata)

Untuk point 2 sampai 12, sama dengan format usulan kegiatan : 2. Judul

3. Analisis Situasi 4. Perumusan Masalah 5. Tujuan Kegiatan 6. Manfaat Kegiatan

7. Kerangka Pemecahan Masalah 8. Khalayak Sasaran yang Strategis 9. Keterkaitan

10. Metode Kegiatan 11. Rancangan Evaluasi 12. Jadwal Pelaksanaan 13. Hasil Kegiatan

Uraian masing-masing kegiatan yang dilakukan selama 6 bulan pada program permberdayaan masyarakat. Uraian ini meliputi :

 Judul Kegiatan (jelas)

 Waktu & Tempat Pelaksanaan (jelas)  Peserta (Jumlah yang hadir, kualifikasinya)  Sasaran / target kegiatan

 Tujuan kegiatan  Jadual kegiatan rinci  Pencapaian hasil

 Evaluasi hasil kegiatan (uraian yang berisi situasi pelaksanaan, analisa kelebihan, kekurangan, hambatan, peluang pengembangan, tingkat keberhasilan program, faktor-faktor penyebabnya, pelajaran apa yang dapat diambil dari program ini

14. Penutup

 Kesimpulan dan Saran

15. Rincian Penggunaan Dana

Berisi ringkasan pengeluaran per kegiatan

Daftar Pustaka Lampiran

(43)

43

Badan Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat (BPPM) FKUB 2015  Surat keterangan pelaksanaan kegiatan pengabdian kepada masyarakat (dari lokasi kegiatan)  Gambaran Teknologi/ Ilmu yang diterapkan

 Dokumentasi foto  Summary (Lampiran) CATATAN :

1) Penulisan laporan pada kertas A4, font Times New Roman, size 12.

2) Laporan dkumpulkan dengan jilid langsung warna ORANGE, sebanyak 3 (tiga) eksemplar (1 asli 2