Metabolisme Fosfat Metabolisme Fosfat
Gambar 1. Metabolisme Fosfat (Naderi, 2010) Gambar 1. Metabolisme Fosfat (Naderi, 2010)
Konsentrasi fosfat dalam tubuh tergantung pada asupan makanan, absorpsi usus, filtrasi Konsentrasi fosfat dalam tubuh tergantung pada asupan makanan, absorpsi usus, filtrasi
dan reabsorpsi ginjal, dan pertukaran antara tulang dan intraselular. Asupan makanan yang dan reabsorpsi ginjal, dan pertukaran antara tulang dan intraselular. Asupan makanan yang
mengandung fosfor normalnya sekitar 800-1200 mg/hari. Sekitar 70% dari fosfat makanan mengandung fosfor normalnya sekitar 800-1200 mg/hari. Sekitar 70% dari fosfat makanan
akan diserap melalui usus terutama jejunum melalui jalur selular maupun paraselular. akan diserap melalui usus terutama jejunum melalui jalur selular maupun paraselular.
Absorpsi fosfat di epitel usus dimediasi oleh
Absorpsi fosfat di epitel usus dimediasi oleh sodium-phosphorus sodium-phosphorus co-transporter co-transporter NaPi-IIbNaPi-IIb
(Naderi, 2010) (Naderi, 2010)
Peningkatan absorpsi fosfat di usus dipengaruhi oleh jumlah asupan makanan serta Peningkatan absorpsi fosfat di usus dipengaruhi oleh jumlah asupan makanan serta
1,25-dihidroksi vitamin D3 (1,25(OH)2 vitamin D3. Setelah itu
1,25-dihidroksi vitamin D3 (1,25(OH)2 vitamin D3. Setelah itu fosfat masuk ke dalam ruangfosfat masuk ke dalam ruang
cairan ekstraselular dan sirkulasi, kemudian melewati berbagai jaringan, termasuk tulang cairan ekstraselular dan sirkulasi, kemudian melewati berbagai jaringan, termasuk tulang
(Naderi, 2010). (Naderi, 2010).
Ginjal memiliki peranan yang sangat penting pada homeostasis fosfor didalam serum.
Beberapa faktor baik, intrinsik maupun ekstrinsik, yang mempengaruhi renal tubular
phosphorus threshold (TmP/GFR), akan dapat mempengaruhi kadar fosfat didalam serum,
misalnya pada hiperparatiroidisme sekunder, TmP/GFR akan menurun, sehingga terjadi
ekskresi fosfat yang berlebihan, akibatnya, akibatnya timbul hipofosfatemia (Suyoso, 2010).
Sebaliknya pada gangguan fungsi ginjal dan hipoparatiroidisme, TmP/GFR akan
meningkat, sehingga ekskresi fosfat menurun dan terjadilah hiperfosfatemia. Secara
biologis, hasil kali Ca dengan P selalu konstan, sehingga peningkatan kadar fosfat didalam
serum akan diikuti dengan penurunan kadar Ca serum, dan yang terakhir ini akan
merangsang peningkatan produksi PTH yang akan menurunkan TmP/GFR sehingga terjadi
ekskresi fosfat melalui urin dan kadar fosfat didalam serum kembali menjadi normal,
demikian pula kadar Ca didalam serum. Pada gagal ginjal kronis, terjadi hiperfosfatemia
yang menahun, sehingga timbul hipertiroididsme sekunder akibat Ca serum yang rendah
(Susoyo, 2010).
Dalam ginjal, PTH meningkatkan reabsorpsi Ca2+ di tubulus ginjal, dan menekan reabsorpsi fosfat sehingga terjadi penurunan ekskresi kalsium dan peningkatan pengeluaran
fosfat, sedangkan vitamin D, mulanya prekusor-prekusor vitamin D mengalami hidroksilasi
di hati dan kemudian diubah oleh ginjal menjadi bentuk dihidroksi. Produk ginjal ini
mengalir ke organ-organ sasarannya, usus halus dan tulang. Penyerapan kalsium dan fosfat
dari makanan ditingkatkan oleh 1,25-(OH)2D3 yang juga meningkatkan efek PTH dalam
mobilisasi kalsium dan fosfor tulang. Kadar fosfat serum yang rendah mendorong
pembentukan 1,25-(OH)2D3 oleh ginjal, hipokalsemia merangsang pembentukan PTH, kemudian meningkatkan sintesis 1,25-(OH)2D3 di ginjal .
Faktor yang Mempengaruhi Kadar Fosfat dalam Tubuh
Fosfat dalam darah berasal dari absorbs fosfat oleh usus yang berasal dari makanan yang diakan sehari hari, juga merupakan hasil pelepasan fosfat dari dalam sel menuju darah serta pelepasan dari tulang. Pada individu yang sehat semua berlangsung dengan konstan dan dapat dengan mudah diregulasi oleh ginjal baik dalam ekskresi maupun reabsorbsi dari fosfat (Elvan, 2010)
Semua gangguan yang terjadi dalam proses ini dapat menyebabkan perubahan dari konsentrasi fosfat dalam darah, namun demikian yang paling berpengaruh terhadap konsentrasi fosfat adalah gagalnya fungsi ginjal. Meskipun faktor faktor lain juga dapat berpengaruh antara lain vitamin D, calsitonin, growth hormone, dan status asam basa, yang
dapat mempengaruhi ginjal dalam meregulasi fosfat , dan faktor yang penting juga adalah Parathormon (PTH), dimana keseluruhan itu menurunkan konsentrasi dalam darah dengan meningkatnya ekskresi melalui ginjal (Elvan, 2010)
Vitamin D meningkatkan fosfat dalam darah dengan jalan meningkatkan absorbs fosfat dalam usus juga meningkatkan reabsorbsi fosfat dalam ginjal (Elvan, 20 10)
Growth hormone yang bekerja dalam regulasi tulang yang juga dapat berdampak terhadap konsentrasi fosfat. Pada kasus meningkatnya hormone berlebih menyebabkan peningkatan fosfat dalam darah karena adanya pengaruh terhadap penurunan ekskresi fosfat
Aplikasi Klinis
1. Gagal Ginjal Kronik a. Definisi
Penyakit Gagal Ginjal adalah suatu penyakit dimana fungsi organ ginjal mengalami penurunan hingga akhirnya tidak lagi mampu bekerja sama sekali dalam hal penyaringan pembuangan elektrolit tubuh, menjaga keseimbangan cairan dan zat kimia tubuh seperti sodium dan kalium didalam darah atau produksi urin. Penyakit gagal ginjal berkembang secara perlahan kearah yang semakin buruk dimana ginjal sama sekali tidak lagi mampu bekerja sebagaimana fungsinya (Erwinsyah, 2011).
Gagal ginjal kronis atau penyakit renal tahap akhir merupakan gangguan fungsi renal yang progresif dan irreversibel. Dimana kemampuan tubuh gagal untuk mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit, menyebabkan uremia (retensi urea dan sampah nitrogen lain dalam darah) (Bunner, 2011). .
b. Etiologi
Penyebab penyakit ginjal kronik dari beberapa data yang ada bervariasi untuk setiap negara dimana tingkat insidensinya berbeda pada negara maju dan negara berkembang. Di Amerika Serikat (1999 – 2005) etiologi terbanyak adalah Diabetes melitus (44%), dengan DM tipe 1 (7%), DM tipe 2 (37%), Hipertensi dan penyakit pembuluh darah besar (27%), Glomerulonefritis (10%), Nefritis interstitialis (4%), Kista dan penyakit bawaan lain (3%), penyakit sistemik ( Lupus dan Vaskulitis) (2%), neoplasma (2%), penyakit lain (4%) dan tidak diketahui (4%).12 Data etiologi penyebab ginjal di Indonesia pada tahun 2005 adalah Glomerulonefritis (46,39%), Diabetes melitus (18,65%), Obstruksi dan infeksi (12,85%) Hipertensi (8,46%) dan lain lainnya (13,65%) (Sidabutar, 2010).
c. Dasar Diagnosis
1. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
Anamnesis harus terarah dengan mengumpulkan semua keluhan yang berhubungan dengan retensi atau akumulasi toksin azotemia, etiologi GGK, perjalanan penyakit termasuk semua faktor yang dapat memperburuk faal ginjal
(LFG). Gambaran klinik (keluhan subjektif dan objektif termasuk kelainan laboratorium) mempunyai spektrum klinik luas dan melibatkan banyak organ dan tergantung dari derajat penurunan faal ginjal.
2. Pemeriksaan laboratorium
Tujuan pemeriksaan laboratorium yaitu memastikan dan menentukan derajat penurunan faal ginjal (LFG), identifikasi etiologi dan menentukan perjalanan penyakit termasuk semua faktor pemburuk faal ginjal.
Pemeriksaan faal ginjal (LFG)
Pemeriksaan ureum, kreatinin serum dan asam urat serum sudah cukup memadai sebagai uji saring untuk faal ginjal (LFG).
Etiologi gagal ginjal kronik (GGK)
Analisis urin rutin, mikrobiologi urin, kimia darah, elektrolit dan imunodiagnosis.
Pemeriksaan laboratorium untuk perjalanan penyakit
Progresivitas penurunan faal ginjal, hemopoiesis, elektrolit, endoktrin, dan pemeriksaan lain berdasarkan indikasi terutama faktor pemburuk faal ginjal
(LFG).
3. Pemeriksaan penunjang diagnosis
Pemeriksaan penunjang diagnosis harus selektif sesuai dengan tujuann ya, yaitu: Diagnosis etiologi GGK
Beberapa pemeriksaan penunjang diagnosis, yaitu foto polos perut, ultrasonografi (USG), nefrotomogram, pielografi retrograde, pielografi antegrade dan Micturating Cysto Urography(MCU).
Diagnosis pemburuk faal ginjal
Pemeriksaan radiologi dan radionuklida (renogram) dan pemeriksaan ultrasonografi (USG).
d. Patogenesis
Gangguan metabolisme kalsium dan fosfat merupakan salah satu komplikasi Penyakit Ginjal Kronik (PGK) yang harus mendapat perhatian karena mempunyai peran yang sangat besar pada morbiditas dan mortalitas PGK. Pada PGK, akibat
terhambatnya ekskresi fosfat, akan terjadi hiperfosfatemia yang secara fisikokimiawi akan mengakibatkan terjadinya hipokalsemia. Selanjutnya, hiperfofatemia dan hipokalsemia akan merangsang peningkatan sekresi hormon paratiroid (HPT). Kondisi hiperfosfatemia dan hipokalsemia ini pada umumnya terjadi pada kliren kreatinin kurang dari 50 ml/menit (Goodman, 2010).
Apabila tidak mendapat penanggulangan secara tepat atau apabila terjadi asupan kalsium berlebih, kondisi tersebut akan berubah menjadi hiperfosfatemia dan hiperkalsemia. Hiperfosfatemia-hipokalsemia maupun hiperfosfatemia dan hiperkalsemia, keduanya memberikan kontribusi yang cukup besar dalam morbiditas dan mortalitas PGK (Goodman, 2010).
a. Komplikasi
Menurut Price dan Wilson (2010) klasifikasi penyebab gagal ginjal kronik adalah sebagai berikut :
1. Penyakit infeksi tubulointerstitial: Pielonefritis kronik atau refluks nefropati 2. Penyakit peradangan: Glomerulonefritis
3. Penyakit vaskuler hipertensif: Nefrosklerosis benigna, N efrosklerosis maligna, Stenosis arteria renalis
4. Gangguan jaringan ikat: Lupus eritematosus sistemik, poliarteritis nodosa, sclerosis sistemik progresif
5. Gangguan congenital dan herediter: Penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus ginjal
6. Penyakit metabolik: Diabetes mellitus, gout, hiperparatiroidisme, amiloidosis 7. Nefropati toksik: Penyalahgunaan analgesi, nefropati timah
8. Nefropati obstruktif: Traktus urinarius bagian atas (batu/calculi, neoplasma, fibrosis, retroperitineal), traktus urinarius bawah (hipertropi prostat, striktur uretra, anomaly congenital leher vesika urinaria dan
2. Hiperparatiroidisme a. Definisi
Hiperparatiroidisme adalah berlebihnya produksi hormon paratiroid oleh kelenjar paratiroid ditandai dengan dekalsifikasi tulang dan terbentuknya batu ginjal yang mengandung kalsium. Hiperparatiroidisme dibagi menjadi 2, yaitu hiperparatiroidisme primer dan sekunder. Hiperparatiroidisme primer terjadi dua atau tiga kali lebih sering pada wanita daripada laki-laki dan pada pasien-pasien yang berusia 60-70 tahun. Sedangkan hiperparatiroidisme sekunder disertai manifestasi yang sama dengan pasien gagal ginjal kronis. Rakitisi ginjal akibat retensi fosfor akan meningkatkan stimulasi pada kelenjar paratiroid dan meningkatkan sekresi hormon paratiroid. (Brunner & Suddath, 2010)
Hiperparatiroidisme adalah karakter penyakit yang disebabkan kelebihan sekresi hormone paratiroid, hormon asam amino polipeptida. Sekresi hormon paratiroid diatur secara langsung oleh konsentrasi cairan ion kalsium. Efek utama dari hormon paratiroid adalah meningkatkan konsentrasi cairan kalsium dengan meningkatkan pelepasan kalsium dan fosfat dari matriks tulang, meningkatkan penyerapan kalsium oleh ginjal, dan meningkatkan produksi ginjal. Hormon paratiroid juga menyebabkan phosphaturia, jika kekurangan cairan fosfat. hiperparatiroidisme biasanya terbagi menjadi primer, sekunder dan tersier (Bunner, 2010).
b. Etiologi
Menurut Bunner dan Suddath (2010), etiologi hiperparatiroid yaitu:
1. Kira-kira 85% dari kasus hiperparatiroid primer disebabkan oleh adenoma tunggal.
2. Sedangkan 15% lainnya melibatkan berbagai kelenjar (contoh berbagai adenoma atau hyperplasia). Biasanya herediter dan frekuensinya berhubungan dengan kelainan endokrin lainny
3. Sedikit kasus hiperparatiroidisme utama disebabkan oleh paratiroid karsinoma. Etiologi dari adenoma dan hyperplasia pada kebanyakan kasus tidak diketahui.
Kasus keluarga dapat terjadi baik sebagai bagian dari berbagai sindrom endrokin neoplasia, syndrome hiperparatiroid tumor atau hiperparatiroidisme turunan. Familial hypocalcuric dan hypercalcemia dan neonatal severe hyperparathyroidism juga termasuk kedalam kategori ini.
4. Beberapa ahli bedah dan ahli patologis melaporkan bahwa pembesaran dari kelenjar yang multiple umumnya jenis adenoma yang ganda. Pada ± 15 % pasien semua kelenjar hiperfungsi; chief cell parathyroid hyperplasia.
c. Dasar Diagnosis 1. Anamnesis
Melakukan penilaian hiperparatiroid dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Anamnesis seperti kelemahan otot, rasa sakit di sendi, konstipasi, nyeri abdomen, nausea, vomiting dan kehilangan nafsu makan (Guyton, 2007).
2. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan ulkus peptikum, hipertensi, mata konjunctivitis dan kulit pruritus (Guyton, 2007).
3. Pemeriksaan Penunjang dan Laboratorium
Hiperparatiroidisme primer ditandai dengan peningkatan kadar hormon hiperparatiroid serum, peningkatan kalsium serum dan penurunan fosfat serum. Pada beberapa pasien karsinoma paratiroid, kadar kalsium serum bisa sangat tinggi (15-20mg/dl). Hiperparatiroidisme didiagnosis ketika tes menunjukkan tingginya level kalsium dalam darah disebabkan tingginya kadar hormon paratiroid. Penyakit lain dapat menyebabkan tingginya kadar kalsium dalam darah, tapi hanya hiperparatiroidisme yang menaikkan kadar kalsium karena terlalu banyak hormon paratiroid. Tes darah mempermudah diagnosis hiperparatiroidisme karena menunjukkan penilaian yang akurat berapa jumlah hormon paratiroid. Sekali diagnosis didirikan, tes yang lain sebaiknya dilakukan untuk melihat adanya komplikasi. Karena tingginya kadar hormon paratiroid
dapat menyebabkan kerapuhan tulang karena kekurangan kalsium, dan pengukuran kepadatan tulang sebaiknya dilakukan untuk memastikan keadaan tulang dan resiko fraktura. Penggambaran dengan sinar X pada abdomen bisa mengungkapkan adanya batu ginjal dan jumlah urin selama 24 jam dapat menyediakan informasi kerusakan ginjal dan resiko batu ginjal (Guyton, 2007).
d. Patogenesis
Tiga faktor yang berperan terhadap patogenesis hiperparatiroidisme adalah, hiperfosfatemia, hipokalsemia dan hipokalsitriolemia (kekurangan Calcitriol/ vitamin D Analog). Hipokalsitriolemia terjadi akibat penurunan massa ginjal. Hipokalsemia terjadi melalui dua mekanisme yaitu, hiperfosfatemia yang mengakibatkan perubahan keseimbangan fisikokimiawi, dan hipokalsitriolemia yang mengakibatkan penurunan absorbsi kalsium di saluran cerna. Ketiga faktor diatas secara bersama-sama berkontribusi terhadap peningkatan sekresi hormon paratiroid (PTH) (Bunner, 2011).
e. Komplikasi
1. Peningkatan ekskresi kalsium dan fosfor 2. Dehidrasi
3. Batu ginjal 4. Hiperkalsemia 5. Osteoklastik
3. Hipoparatiroidisme a. Definisi
Hipoparatiroid adalah gabungan gejala dari produksi hormon paratiroid yang tidak adekuat. Keadaan ini jarang sekali ditemukan dan umumnya sering sering disebabkan oleh kerusakan atau pengangkatan kelenjar paratiroid pada saat operasi paratiroid atau tiroid, dan yang lebih jarang lagi ialah tidak adanya kelenjar paratiroid
(Bunner, 2011).
b. Etiologi
Jarang sekali terjadi hipoparatiroidisme primer, dan jika ada biasanya terdapat pada anak-anak dibawah umur 16 tahun. Ada tiga kategori dari hipoparatiroidisme (Bunner, 2011):
1. Defisiensi sekresi hormon paratiroid, ada dua penyebab utama:
a) Post operasi pengangkatan kelenjar partiroid dan total tiroidektomi.
b) Idiopatik, penyakit ini jarang dan dapat kongenital atau didapat (acquired). 2. Hipomagnesemia.
3. Sekresi hormon paratiroid yang tidak aktif.
4. Resistensi terhadap hormon paratiroid (pseudohipoparatiroidisme) c. Dasar Diagnosis
1. Anamnesis
Melakukan penilaian hipoparatiroid dimulai dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Anamnesis seperti rasa nyeri, pegal, kesemutan, kelelahan, masalah dengan ingatan (memori).
Gejala-gejala utama adalah reaksi-reaksi neuromuscular yang berlebihan yang disebabkan oleh kalsium serum yang sangat rendah. Keluhan-keluhan dari penderita (70 %) adalah tetani atau tetanic aequivalent.
Tetani menjadi manifestasi sebagai spasmus corpopedal dimana tangan berada dalam keadaan fleksi sedangkan ibu jari dalam adduksi dan jari-jari lain dalam keadaan ekstensi. Juga sering didapatkan articulatio cubitti dalam keadaan fleksi dan tungkai bawah dan kaki dalam keadaan ekstensi.
Dalam titanic aequivalent:
1) Konvulsi-konvulsi yang tonis atau klonis
2) Stridor laryngeal (spasme ) yang bisa menyebabkan kematian 3) Parestesia
4) Hipestesia
5) Disfagia dan disartria 6) Kelumpuhan otot-otot 7) Aritmia jantung
Pada pemeriksaan kita bisa menemukan beberapa refleks patologis:
1) Erb’s sign:
Dengan stimulasi listrik kurang dari 5 milli-ampere sudah ada kon traksi dari otot (normal pada 6 milli-ampere)
2) Chvostek’s sign:
Ketokan ringan pada nervus fasialis (didepan telinga tempat keluarnya dari foramen sylomastoideus) menyebabkan kontraksi dari otot-otot muka
3) Trousseau’s sign:
Jika sirkulasi darah dilengan ditutup dengan manset (lebih dari tekanan sistolik) maka dalam tiga menit tangan mengambil posisi sebagaipada spasme carpopedal.
4) Peroneal sign:
Dengan mengetok bagian lateral fibula di bawah kepalanya akan terjadi dorsofleksi dan adduksi dari kaki.
Pada ± 40 % dari penderita-penderita kita mencurigai adanya hipoparatiroidisme karena ada kejang-kejang epileptik. Sering pula terdapat keadaan psikis yang berubah, diantaranya psikosis. Kadang-kadang terdapat pula perubahan-perubahan trofik pada ectoderm:
Rambut : tumbuhnya bisa jarang dan lekas putih.
Kulit : kering dan permukaan kasar, mungkin terdapat pula vesikula dan bulla.
Kuku : tipis dan kadang-kadang ada deformitas.
Pada anak-anak badan tumbuh kurang sempurna, tumbuhnya gigi-gigi tidak baik dan keadaan mental bisa tidak sempurna. Juga agak sering terdapat katarak pada hipoparatiroidisme.
3. Pemeriksaan Penunjang 1) Kalsium serum rendah
2) Fosfat anorganik dalam serum tinggi 3) Fosfatase alkali normal atau rendah 4) Foto Rontgen:
Sering terdapat kalsifikasi yang bilateral pada ganglion basalis di tengkorak
Kadang-kadang terdapat pula kalsifikasi di serebellum dan pleksus koroid Density dari tulang bisa bertambah
5) EKG: biasanya QT-interval lebih panjang
d. Patogenesis
Pada hipoparatiroidisme terdapat gangguan dari metabolisme kalsium dan fosfat, yakni kalsium serum menurun (bisa sampai 5 mgr%) dan fosfat serum
meninggi (bisa sampai 9,5-12,5 mgr%) (Bunner, 2011).Pada yang post operasi disebabkan tidak adekuat produksi hormon paratiroid karena pengangkatan kelenjar paratiroid pada saat operasi. Operasi yang pertama adalah untuk mengatasi keadaan hiperparatiroid dengan mengangkat kelenjar paratiroid. Tujuannya adalah untuk mengatasi sekresi hormon paratiroid yang berlebihan, tetapi biasanya terlalu banyak jaringan yang diangkat. Operasi kedua berhubungan dengan operasi total
tiroidektomi. Hal ini disebabkan karena letak anatomi kelenjar tiroid dan paratiroid yang dekat (diperdarahi oleh pembuluh darah yang sama) sehingga kelenjar paratiroid dapat terkena sayatan atau terangkat. Hal ini sangat jarang dan biasanya kurang dari 1 % pada operasi tiroid. Pada banyak pasien tidak adekuatnya produksi sekresi hormon paratiroid bersifat sementara sesudah operasi kelenjar tiroid atau kelenjar paratiroid,
jadi diagnosis tidak dapat dibuat segera sesudah operasi (Bunner, 2011).
Pada pseudohipoparatiroidisme timbul gejala dan tanda hipoparatiroidisme tetapi kadar PTH dalam darah normal atau meningkat. Karena jaringan tidak berespons terhadap hormon, maka penyakit ini adalah penyakit reseptor. Terdapat dua bentuk: (1) pada bentuk yang lebih sering, terjadi pengurangan congenital aktivitas Gs sebesar 50 %, dan PTH tidak dapat meningkatkan secara normal konsentrasi AMP
siklik, (2) pada bentuk yang lebih jarang, respons AMP siklik normal tetapi efek fosfaturik hormon terganggu (Bunner, 2011).
e. Komplikasi
1. Hipokalsemia
Keadaan kinis yang disebabkan oleh kadar kalsium serum kurang dari 9 mg/100 ml. Keadaan ini mungkin disebabkan oleh terangkatnya kelenjar paratiroid waktu pembedahan atau sebagai akibat destruksi autoimun dari kelenjar
kelenjar tersebut.
2. Insufisiensi ginjal kronik
Pada keadaan ini kalsium serum rendah, fosfor serum sangat tinggi, karena retensi dari fosfor dan ureum kreatinin darah meninggi.
Daftar pustaka :
Sidabutar RP, Suhardjono, Kapojos EJ. 2005. Penyakit Ginjal Kronik . Jakarta : Balai Penerbit FKUI
Sacher, Ronald. A. 2004. Tinjauan Klinis Hasil Pemeriksaan Laboratorium Edisi 11. Jakarta : EGC
