4. Kuesioner

(1)

Lampiran : 1

KUESIONER PENELITIAN

PERILAKU MASYARAKAT DALAM PEMBERANTASAN SARANG

NYAMUK

NYAMUK DEMAM

DEMAM BERDARAH DE

BERDARAH DENGUE (PSN-D

NGUE (PSN-DBD)

BD)

K

Keeccaam

maattaan

n

:

: M

Mu

uaarra

a B

Baad

daak

k

N

No

o S

Saam

mp

peell

:

: …

……

…

D

Deessaa

::M

Mu

uaarra

a B

Baad

daak

k U

Ullu

u

R

RT

T

:

: ...…

……

…...

A. A. Ide

Identi

ntitas

tas Re

Respo

sponde

nden

n

A

A. . 1

1. . N

Naam

ma

a

: …

:

……

…

A

A. . 2

2. . U

Um

mu

ur

r

: …

:

……

…

A

A. . 3

3. . JJeen

niis

s K

Keellaam

miin

n

:

: 1

1. . L

Laak

kii--llaak

kii

2

2. . P

Peerreem

mp

pu

uaan

n

A

A. . 4

4. . A

Allaam

maat

t

: …

:

……

…

A

A. . 5

5. . P

Peek

keerrjjaaaan

n

: …

:

……

…

A

A. . 6

6. . S

Sttaattu

us

s d

daallaam

m k

keellu

uar

arg

ga

a ::

1

1. . B

Baap

pak

ak((K

KK

K))

2. Ibu

3. 3. Anggota

Anggota keluarga

keluarga lain

lain

A. A. 7.

7. Pe

Pend

ndid

idik

ikan

an

:

T

Tid

idak

ak Se

Seko

kola

lah

h

Tidak Tamat SD

Tamat SD

Tamat SLTP

Tamat SLTA

Tamat Akademi/PT

(2)

B. B. Obse

Observas

rvasi (Penga

i (Pengamata

matan Terha

n Terhadap Ada Tida

dap Ada Tidak nya jenti

k nya jentik Nyamuk

k Nyamuk

DBD Di Setiap TPA

DBD Di Setiap TPA pada rumah Responden

pada rumah Responden

--

Per

Persia

siapan a

pan alat : S

lat : Sent

enter da

er dan ala

n alat per

t perlen

lengka

gkapan la

pan lain ya

in yang d

ng dian

iangga

ggap per

p perlu

lu

--

Per

Perhat

hatika

ikan seca

n secara sek

ra seksam

sama Petu

a Petunju

njuk ind

k indent

entifi

ifikasi J

kasi Jent

entik DB

ik DBD beri

D berikut

kut

berdasarkan sifat yang biasanya di temukan pada TPA :

Sifat-sifat jentik Aedes aegypti

1)

1) Uk

Ukur

uran

an 0,

0,5-

5-1 c

1 cm

m

2)

2) Sel

Selalu

alu ber

berger

gerak a

ak akti

ktif da

f dalam

lam air

air

3 3)) G

Geerraak

kaan

n b

beerru

ullaan

ng

g--u

ullaan

ng

g d

daarri

i b

baaw

waah

h k

ke

e aattaass

p

per

ermu

muka

kaan

an air

air un

untu

tuk

k be

bern

rnap

apas

as,

, ke

kemu

mudi

dian

an tu

turu

run

n

kembali ke bawah dan seterusnya

4)

4) Pa

Pada

da wa

wakt

ktu

u is

isti

tirah

rahat

at,

, po

posi

sisi

siny

nya

a ha

hamp

mpir

ir te

tega

gak

k lu

luru

russ

dengan permukaan air.

a.A

a.Ada

da Jen

Jentik

tik Jik

Jika

a has

hasil

il pen

pengam

gamata

atan

n Pad

Padaa

TPA

TPA sesuai

sesuai Kreteria

Kreteria diatas.

diatas.

b

b.T

.Tid

idak

ak Ad

Ada

a te

terd

rdap

apat

at Je

Jent

ntik

ik Ji

Jika

ka ti

tida

dak

k

memenuhi krteria diatas.

Keberadaan Jentik Pada TPA di Rumah Responden :

A

Ad

da

a ((+

+)

)

T

Tiid

da

ak

k A

Ad

da

a ((--))

Jumlah Kontainer diperiksa

(+) jentik

Kontainer

diperiksa (-)

jentik

jumlah

Kontainer

diperiksa

di

dalam

rumah

di luar

rumah

jumlah

(+)

jentik

(3)

(Sumber Depkes R1, 1997)

C. C. Peng

Pengetah

etahuan tent

uan tentang Pembe

ang Pemberant

rantasan Sar

asan Sarang Nyamu

ang Nyamuk

k

Aedes aegypti

..

Petunjuk pengisian :

1. 1. Ikuti

Ikuti petun

petunjuk

juk peng

pengisian

isian Kuis

Kuisioner

ioner beri

berikut

kut

2. 2. Ber

Berila

ilah

h tan

tanda (

da ( X

X ) Silan

) Silang pada pert

g pada pertany

anyaan

aan-pe

-perta

rtanya

nyaan diba

an dibawah ini

wah ini

sesuai pemikiran, perasaan dan sikap yang

sesuai pemikiran, perasaan dan sikap yang pernah anda lakukan.

pernah anda lakukan.

3. 3. Pilih

Pilihlah jaw

lah jawaban y

aban yang m

ang menur

enurut saud

ut saudara/

ara/i rasa p

i rasa paling te

aling tepat.

pat.

C.1 Penyakit

C.1 Penyakit DBD Disebabkan

DBD Disebabkan oleh Virus

oleh Virus ??

a.Disebabkan oleh bakteri

b.Disebabkan oleh jamur

c.Disebabkan oleh virus

C.2 Bagaimanakah gejala atau tanda-tanda penyakit DBD ?

a. Diare

b. Demam tinggi dan bintik-bintik merah dikulit

c. Batuk dan pilek

C

C..3 3 D

Diim

maan

na

a b

biiaassaan

ny

ya

a n

ny

yaam

mu

uk

k

Ae

Aedes

des aeg

aegyp

ypti

ti

ber

berkem

kemban

bang

g bia

biak

k

(adanya jentik) ?

a.

a. Tem

Tempat

pat pen

penamp

ampung

ungan a

an air y

ir yang

ang ber

bersih

sih ..

b

b.. Ai

Air s

r sel

elok

okan

an ya

yang

ng ke

keru

ruh

h

c.

c. Ai

Air b

r bek

ekas

as cu

cuci

cian

an

C.4 Telur nyamuk

Aedes aegypti

biasanya terdapat dimana ?

a. Dinding tempat penampungan air

b. Permukaan air

(4)

c. Bagian dasar tempat penampungan air

C.5 C.5 Pada waktu

Pada waktu kapan

kapan nyamuk

nyamuk

Aedes aegypti

biasa menggigit manusia ?

a. Menggigit pada pagi dan sore hari

b. Menggigit pada malam hari

c. Menggigit sepanjang hari

C.6 Bagaim

C.6 Bagaimanakah perilaku

anakah perilaku nyamuk saat

nyamuk saat beristirahat ?

beristirahat ?

a. Suka hinggap di dinding rumah.

b. Hinggap pada pakaian yang bergantungan

c. Suka hinggap di atap rumah

C.7 Bagaimanakah salah satu cara mencegah gigitan nyamuk ?

a.

a. Tid

Tidur m

ur meng

enggun

gunaka

akan kel

n kelamb

ambu ata

u atau jen

u jendel

delaa

diberi kawat kasa

b

b.. Ti

Tida

dak k

k kel

elua

uar ru

r ruma

mah

h

c.

c. Me

Memb

mbak

akar

ar sa

sam

mpa

pah

h

C.8 C.8 Cara apa yang paling

Cara apa yang paling efektif dalam mencegah penularan penyak

efektif dalam mencegah penularan penyakit

it

DBD ?

a.

a. Me

Memb

mbak

akar s

ar sam

ampa

pah

h..

b.

b. Mem

Membun

bunuh ny

uh nyamu

amuk den

k dengan p

gan peng

engasa

asapan

pan

(fogging).

(5)

c.

c. Mel

Melaku

akukan K

kan Kegi

egiata

atan 3 M (me

n 3 M (mengu

nguras

ras, men

, menutu

utup,

p,

mengubur/menimbun).

C.9 Kegiatan yang termasuk dalam

C.9 Kegiatan yang termasuk dalam pemberantasan sarang nyamuk.

pemberantasan sarang nyamuk.

a.

a. Ge

Gera

raka

kan 3 M (Me

n 3 M (Meng

ngur

uras

as, Men

, Menut

utup

up,,

Mengubur/menimbun).

b

b.. Me

Memb

mbak

akar s

ar sam

ampa

pah.

h.

c.

c. Ke

Kerj

rja bak

a bakti me

ti memb

mbers

ersih

ihka

kan jal

n jalan

an..

C.10 Berapa hari sekali sebaiknya kegiatan menguras dilakukan ?

a.

a. S

Sem

emin

ing

gg

gu s

u sek

ekal

alii

b

b.. Du

Dua m

a min

ingg

ggu s

u sek

ekal

alii

c.

c. S

Seb

ebu

ula

lan

n ssek

ekal

alii

C.11 Tempat apa yang seharusnya saudara

C.11 Tempat apa yang seharusnya saudara kuras ?

kuras ?

aa.. B

Baak

k M

Maan

nd

dii//W

WC

C

b

b.. K

Ko

ollaam

m

cc.. T

Tiid

daak

k ttaah

hu

u

C.12 Barang atau benda-benda apa sajakah yang seharusnya saudara kubur

/ timbun ?

a.

a. Ba

Bara

rang

ng-b

-bar

aran

ang b

g bek

ekas

as

b

(6)

c.

c. Ti

Tida

dak ta

k tahu

hu/t

/tid

idak m

ak men

enja

jawa

wab

b

D. D. Sikap te

Sikap terhad

rhadap Pembe

ap Pemberant

rantasan Sa

asan Sarang Nya

rang Nyamuk (PSN

muk (PSN).

).

Pilihlah salah satu jawaban yang sesuai dengan pendapat Bapak/Ibu/Saudara

N

NO O PPEERRNNYYAATTAAAANN SIKAPSIKAP

SANGAT SANGAT SETUJU

SETUJU SETUJUSETUJU

RAGU-RAGU RAGU TIDAK TIDAK SETUJU SETUJU SANGAT SANGAT TIDAK TIDAK SETUJU SETUJU

1

Tempat penampungan air di rumah saudara Tempat penampungan air di rumah saudara yan

yang g tidtidak ak munmungkigkin n dikdikurauras s dibdiberi eri bubbubukuk abate

abate

2

NyamNyamuk _{dengan membunuh jentiknya}_{dengan membunuh jentiknya}uk penulapenular r penyapenyakit kit DBD DBD diberdiberantasantas

3

Bak mandi/WC tidak perlu dibersihkan asalBak mandi/WC tidak perlu dibersihkan asal_{airnya diganti tiap seminggu sekali.}_{airnya diganti tiap seminggu sekali.}

4

Pengasapan (

Pengasapan (fogging fogging ) lebih baik atau efektif ) lebih baik atau efektif d

daarriippaadda a kkeeggiiaattaan n 3 3 M M ((mmeennuuttuupp,, m

menengugurarass, , mmenenggububurur) ) dadalalam m upupayayaa memberantas nyamuk penular DBD.

memberantas nyamuk penular DBD.

5

Ba

Bak k mamandndi/i/WC WC , , gegentntonong, g, dadan n lalainin-l-laiainn han

hanya ya dikdikurauras s 1 1 (sa(satu) tu) bulbulan an seksekali ali ataatauu tid

tidak ak perperlu lu dikdikurauras s samsampai pai airairnya nya benbenar- ar-benar kotor.

benar kotor.

6

petugpetugas _{rumah saudara secara rutin.}_{rumah saudara secara rutin.}as pemepemeriksriksa a jentik yang datang jentik yang datang keke

7

Kerja bakti

Kerja bakti memmembersibersihkan hkan sarasarang ng nyamnyamukuk hanya dilakukan apabila ada Kejadian Luar hanya dilakukan apabila ada Kejadian Luar Biasa (KLB) penyakit demam berdarah saja. Biasa (KLB) penyakit demam berdarah saja.

8

Ka

(7)

ng--baran

barang g yang tidak yang tidak terpaterpakai dibiarkan sajakai dibiarkan saja kare

karena na tidak mengganggtidak mengganggu u (tidak menjadi(tidak menjadi sarang nyamuk).

sarang nyamuk).

9

NyamukNyamuk_{biak di dalam dan di luar rumah.}_{biak di dalam dan di luar rumah.} Aedes aegypti Aedes aegypti bisa bisa berkeberkembangmbang

10

Ikanisasi adalah salah satu upaya PSN.

E. E. Tinda

Tindakan (ac

kan (action) t

tion) terha

erhadap pem

dap pembera

berantas

ntasan jent

an jentik

ik

Aedes aegypti

..

Pil

Pilihl

ihlah

ah sal

salah

ah sat

satu

u jaw

jawaba

aban

n yan

yang

g ses

sesuai

uai den

dengan apa

gan apa yan

yang

g sel

selama

ama ini

ini

Bapak/Ibu/Saudara pernah

Bapak/Ibu/Saudara pernah lakukan,

lakukan, dengan m

dengan memberikan tanda

emberikan tanda ( X

( X ) silang.

) silang.

E.1 Apakah saudara biasa membersihkan tempat penampungan air saudara ?

a.Ya

b.

a.Ya

b.

Tidak

E.2 Jika

E.2 Jika Ya

Ya Ber

Berapa

apa lam

lama

a tem

tempat

pat pen

penamp

ampung

ungan

an air

air sau

saudar

dara

a (ba

(bak

k man

mandi/

di/WC,

WC,

gentong air minum, padasan, tempayan ) dikuras atau dibersihkan ?

aa.

. S

Seem

miin

ng

gg

gu

u sseek

kaallii

b

b.

. S

Seeb

bu

ullaan

n sseek

kaallii

E.3 Apakah anda menutup tempat penampungan Air tersebut ?

b.Ya

Tidak

E.4 Apakah anda mengubur barang bekas yang dapat menampung air di sekitar

Rumah anda ?

a.

a. Ya

Ya

b.

b. Tidak

Tidak

E.

E.5 5 Ap

Apak

akah

ah an

anda

da me

meng

nggu

guna

naka

kan

n /

/ me

memb

mber

erik

ikan

an bu

bubu

buk

k ab

abat

ate

e pa

pada

da te

temp

mpat

at

penampungan air di rumah ?

a.

(8)

E.6 Apakah saudara aktif dalam kerja bakti PSN dilingkungan saudara ?

aa.

.

Y

Ya

a

b

b.

.

T

Tiid

daak

k

E.7 Kebiasaan menggantung pakaian di dalam kamar atau ruangan .?

aa.

.

Y

Yaa

b

b.

.

T

Tiid

daak

k

E.8 Apakah anda biasa membersihkan halaman di sekitar rumah .?