DATA KEADAAN MORBIDITAS RAWAT INAP SURVEILANS TERPADU RUMAH SAKIT DATA KEADAAN MORBIDITAS RAWAT INAP SURVEILANS TERPADU RUMAH SAKIT
BUL BULAN AN :: ... TAHU TAHUN N :: ... .... .... No. Kode RS : No. Kode RS : NAMA RUMA
NAMA RUMAH SAKIT : ...H SAKIT : ... ...
NO NO URUT URUT NO NO DTD DTD NO.DAFT NO.DAFTAR AR TERPERINCI TERPERINCI GOLONGAN SEBAB-SEBAB GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT SAKIT PASIEN KELUAR
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) (HIDUP & MATI) MENURUTMENURUT GOLONGAN UMUR
GOLONGAN UMUR
PASIEN KELUAR PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) (HIDUP & MATI) MENURUT SEKS MENURUT SEKS JUMLAH JUMLAH PASIEN PASIEN KELUAR KELUAR JUMLAH JUMLAH PASIEN PASIEN KELUAR KELUAR NO. NO. URUT URUT 0 0--<<2288 228 8 HHrr-- 11--44 55--1144 1155--2244 2255--4444 4455--6644 6655++ LLkk PPrr ((1133++1144)) MMAATTII H HAARRII < < 1 1 TThh TThh ThTh TThh TThh TThh TThh 1 1 22 33 44 55 66 77 88 99 1100 1111 1122 1133 1414 1155 1166 1177 0 011 000011 AA0000 KKoolleerraa 0011 0
022 000022 AA0011 DDeemmaammttiiffooiiddddaannppaarraattiiffooiidd 0022
0
033 000033 AA0303 SSiiggeelloossiiss 0033
0
044 000044..99 AA0066..00--..33..55--..99 AAmmeebbiiaassiissLLaaiinnnnyyaa 0044
0
055 000055 A A 0099 DDiiaarre e & & ggaassttrrooeenntteerriittiis s oolleeh h ppeennyyeebbaabb infeksi tertentu (kolitis infeksi) infeksi tertentu (kolitis infeksi)
05 05
0
066 000077..00 A A 1155..00 TTuubbeerrkkuulloossiis s ((TTBB) ) ppaarru u BBTTA A ((++)) tanpa biakan kuman TB tanpa biakan kuman TB
06 06
0
077 000077..11 AA1155..11--AA1166..22 TTuubbeerrkkuulloossiisspaarrup ullaaiinnnnyyaa 0077
0
088 000088..00,,11 AA1177..00,,AA1177..99 TTuubbeerrkkuulloossiissssuussuunnaannssaarraaffppuussaatt 0088
0
099 000088..33 AA1199 TTuubbeerrkkuulloossiissmmiilliieerr 0099
1
100 001111 AA3030 LLeepprraa//KKuussttaa 1100
1
111 001122 AA3333 TTeettaannuussnneeoonnaattoorruumm 1111
1
122 001133 A A 334 4 - - A A 3355 TTeettaannuus s LLaaiinnnnyya a 1122
1
133 001144 AA3366 DDiifftteerriiaa 1133
1
144 001155 AA3377 PPeerrttuussiiss//BBaattuukkrreejjaann 1144
1
155 001166 AA3399 IInnffeekkssiiMMeenniinnggookkookk 1155
1
166 001199--002222 AA5500--AA5544 SSiiffiilliissddaanniinnffeekkssiigogonnookkookk 1166
1
177 002244 AA6666 PPaatteekk((FFrraammbbuussiiaa)) 1177
1
188 002288 AA8800 PPoolliioommiieelliittiissaakkuutt 1188
1
199 00 2299 AA8822 PPeennyyaakkiittaannjjiinnggggiillaa((RRaabbiieess)) 1199
2
200 003322..11 AA9911 DDeemmaammbbeerrddaarraahhddeenngguuee 2200
FORMULIR RL2a1 FORMULIR RL2a1
(Hanya dikirimkan ke Dinkes Dati II) (Hanya dikirimkan ke Dinkes Dati II)
No. Kode RS No. Kode RS ::
LANJUTAN LANJUTAN RL2a1RL2a1
NO NO URUT URUT NO NO DTD DTD NO.DAFT NO.DAFTAR AR TERPERINCI TERPERINCI GOLONGAN SEBAB-SEBAB GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT SAKIT PASIEN KELUAR
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) (HIDUP & MATI) MENURUTMENURUT GOLONGAN UMUR
GOLONGAN UMUR
PASIEN KELUAR PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) (HIDUP & MATI) MENURUT SEKS MENURUT SEKS JUMLAH JUMLAH PASIEN PASIEN KELUAR KELUAR JUMLAH JUMLAH PASIEN PASIEN KELUAR KELUAR NO. NO. URUT URUT 0 0--<<2288 228 8 HHrr 11--44 55--1144 1155--2244 2255--4444 4455--6644 6655++ LLkk PPrr ((1133++1144)) MMAATTII H HAARRII < < 1 1 TThh TThh ThTh TThh TThh TThh TThh 1 1 22 33 44 55 66 77 88 99 1100 1111 1122 1133 1414 1155 1166 1177 2 211 003355 BB0505 CCaammppaakk 2211 2 222 00337 7--038.9 038.9 B
B1177--BB1199 HHeeppaattiittiissvviirruussllaaiinnnnyyaa 2222
2
233 004433 BB5500--BB5544 MMaallaarriiaa 2233
2
244 005511 BB7744 FFiillaarriiaassiiss 2244
2
255 116655..99 JJ0033 TToonnssiilliittiissaakkuutt 2255
2
266 116666 JJ0044 LLaarriinnggiittiissddaannttrraakkeeiittiissaakkuutt 2266
2
277 116677 J J 000 0 - - J J 0011 IInnffeekkssi i ssaalluurraan n nnaappaas s bbaaggiiaan n aattaas s aakkuutt lainnya lainnya 27 27 2 288 116699 JJ1122--JJ1188 PPnneeuummoonniiaa 2288 2
299 117700 JJ2200--JJ2211 BBrroonnkkiittiissaakkuuttddaannbbrroonnkkiioolliittiissaakkuutt 2299
JUMLAH JUMLAH
... ... D
Di ri reekkttuur Rr Ruummaah Sh Saakkiitt :: . .. ... .. .... .. ... .. ... .. .. .. ... .. ... .. ... .. ... T
Taanndda Ta Taannggaann :: ... Nama Terang
Nama Terang :: ... ...
DATA STATUS IMUNISASI DATA STATUS IMUNISASI Bulan
Bulan : ...: ... Tahun : ... Tahun : ...
Nama RS : ...
Nama RS : ... ... ... ... ... Kode RS Kode RS ::
No
No UmurUmur PENYEBAB PENYEBAB SAKISAKITT STASTUS STASTUS IMUNIIMUNISASI *SASI *** KeadaanKeadaan No.
No. RekamRekam Medis Medis
Sex Sex
Dipteri
Dipteri PertusPertus is is Teta Teta nus nus Tetanus Tetanus Neo- Natrum Natrum TBC TBC Paru Paru Cam Cam pak
pak PolioPolio HepatitHepatit is is
Pasien Pasien P
Paassiieenn 00 11 22 33 TTKK KKeelluuaarrRRSS
L L PP HHiidduupp MMaattii 1 1 22 33 44 55 66 77 88 99 1100 1111 1122 1122 1133 1144 1155 1166 1177 1188 Formulir RL2c Formulir RL2c
No. Kode RS No. Kode RS ::
LANJUTAN LANJUTAN RL2a1RL2a1
NO NO URUT URUT NO NO DTD DTD NO.DAFT NO.DAFTAR AR TERPERINCI TERPERINCI GOLONGAN SEBAB-SEBAB GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT SAKIT PASIEN KELUAR
PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) (HIDUP & MATI) MENURUTMENURUT GOLONGAN UMUR
GOLONGAN UMUR
PASIEN KELUAR PASIEN KELUAR (HIDUP & MATI) (HIDUP & MATI) MENURUT SEKS MENURUT SEKS JUMLAH JUMLAH PASIEN PASIEN KELUAR KELUAR JUMLAH JUMLAH PASIEN PASIEN KELUAR KELUAR NO. NO. URUT URUT 0 0--<<2288 228 8 HHrr 11--44 55--1144 1155--2244 2255--4444 4455--6644 6655++ LLkk PPrr ((1133++1144)) MMAATTII H HAARRII < < 1 1 TThh TThh ThTh TThh TThh TThh TThh 1 1 22 33 44 55 66 77 88 99 1100 1111 1122 1133 1414 1155 1166 1177 2 211 003355 BB0505 CCaammppaakk 2211 2 222 00337 7--038.9 038.9 B
B1177--BB1199 HHeeppaattiittiissvviirruussllaaiinnnnyyaa 2222
2
233 004433 BB5500--BB5544 MMaallaarriiaa 2233
2
244 005511 BB7744 FFiillaarriiaassiiss 2244
2
255 116655..99 JJ0033 TToonnssiilliittiissaakkuutt 2255
2
266 116666 JJ0044 LLaarriinnggiittiissddaannttrraakkeeiittiissaakkuutt 2266
2
277 116677 J J 000 0 - - J J 0011 IInnffeekkssi i ssaalluurraan n nnaappaas s bbaaggiiaan n aattaas s aakkuutt lainnya lainnya 27 27 2 288 116699 JJ1122--JJ1188 PPnneeuummoonniiaa 2288 2
299 117700 JJ2200--JJ2211 BBrroonnkkiittiissaakkuuttddaannbbrroonnkkiioolliittiissaakkuutt 2299
JUMLAH JUMLAH
... ... D
Di ri reekkttuur Rr Ruummaah Sh Saakkiitt :: . .. ... .. .... .. ... .. ... .. .. .. ... .. ... .. ... .. ... T
Taanndda Ta Taannggaann :: ... Nama Terang
Nama Terang :: ... ...
DATA STATUS IMUNISASI DATA STATUS IMUNISASI Bulan
Bulan : ...: ... Tahun : ... Tahun : ...
Nama RS : ...
Nama RS : ... ... ... ... ... Kode RS Kode RS ::
No
No UmurUmur PENYEBAB PENYEBAB SAKISAKITT STASTUS STASTUS IMUNIIMUNISASI *SASI *** KeadaanKeadaan No.
No. RekamRekam Medis Medis
Sex Sex
Dipteri
Dipteri PertusPertus is is Teta Teta nus nus Tetanus Tetanus Neo- Natrum Natrum TBC TBC Paru Paru Cam Cam pak
pak PolioPolio HepatitHepatit is is
Pasien Pasien P
Paassiieenn 00 11 22 33 TTKK KKeelluuaarrRRSS
L L PP HHiidduupp MMaattii 1 1 22 33 44 55 66 77 88 99 1100 1111 1122 1122 1133 1144 1155 1166 1177 1188 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25 Formulir RL2c Formulir RL2c
DATA STATUS IMUNISASI DATA STATUS IMUNISASI Bulan
Bulan : ...: ... Tahun : ... Tahun : ...
Nama RS : ...
Nama RS : ... ... ... ... ... Kode RS Kode RS ::
No
No UmurUmur PENYEBAB PENYEBAB SAKISAKITT STASTUS STASTUS IMUNIIMUNISASI *SASI *** KeadaanKeadaan No.
No. RekamRekam Medis Medis
Sex Sex
Dipteri
Dipteri PertusPertus is is Teta Teta nus nus Tetanus Tetanus Neo- Natrum Natrum TBC TBC Paru Paru Cam Cam pak
pak PolioPolio HepatitHepatit is is
Pasien Pasien P
Paassiieenn 00 11 22 33 TTKK KKeelluuaarrRRSS
L L PP HHiidduupp MMaattii 1 1 22 33 44 55 66 77 88 99 1100 1111 1122 1122 1133 1144 1155 1166 1177 1188 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 10 10 11 11 12 12 13 13 14 14 15 15 16 16 17 17 18 18 19 19 20 20 21 21 22 22 23 23 24 24 25 25 26 26 27 27 28 28 29 29 30 30 TOTAL TOTAL *.
*. Diisi Diisi dendengan gan umur sumur sebeebenarnnarnya daya dan dibn dibulatkulatkan ke baan ke bawah. wah. CONTOCONTOH :H : 1.
1. PaPassiien en lalakkii--lalakki ui ummur ur 11 11 tatahuhun n 6 b6 buulalan n diditutulilis s ppadada ka koololom m 3 (3 (LL) : ) : 111 T1 Th.h. 2.
2. PaPassiien en pperereemmppuuan an umumuur 1r 10 b0 bululan an 220 h0 harari di dititululis is papadda ka koololom 4 m 4 ((PP) : ) : 110 b0 bll.. 3
3.. PPaassiieen n lla ka kii--l al akki ui ummuur 1r 10 h0 haarri di diittuulli s i s ppaadda ka koolloom m 3 (3 (LL) : ) : 110 h0 hr r *
*** O O = = BBeelluum m ppeerrnnaah h ddi i IImmmmuunniissaassii TK
TK = Tidah = Tidah tahu/tanpa tahu/tanpa keteranganketerangan
Formulir RL2c Formulir RL2c
...,...,... ...,...,... Dir
Direktektur ur RuRumah mah SakSakitit :: ... Ta
Tannda da TaTangnganan :: ... Nama Terang
DATA KEADAAN MORBIDITAS RAWAT JALAN SURVEILANS TERPADU RUMAH SAKIT DATA KEADAAN MORBIDITAS RAWAT JALAN SURVEILANS TERPADU RUMAH SAKIT
BUL
BULAN AN :: ... TAH
TAHUN UN :: ... NAMA RUMA
NAMA RUMAH SAKIT : ...H SAKIT : ... ... ... No. Kode No. Kode RS :RS :
NO NO URUT URUT
NO
NO DTDDTD NO.DAFTNO.DAFTAR AR TERPERINCI TERPERINCI
GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU KASUS BARU MENURUT MENURUT SEKS SEKS JUMLAH JUMLAH KASUS KASUS BARU BARU (13+14) (13+14) JUMLAH JUMLAH KUN-JUNGAN JUNGAN NO. NO. URUT URUT 0 0- - <<2288 228 8 HHrr-- 11--44 55--1144 1155--2244 2255--4444 4455--6644 6655++ LLkk PPr r H HAARRII <<11TThh TThh ThTh TThh TThh TThh TThh 1 1 22 33 44 55 66 77 88 99 1100 1111 1122 1133 1414 1155 1166 1177 0 011 000011 AA0000 KKoolleerraa 0011 0
022 000022 AA0011 DDeemmaammttiiffooiiddddaannppaarraattiiffooiidd 0022
0
033 000033 AA0303 SSiiggeelloossiiss 0033
0
044 000044..99 AA0066..00--..33..55--..99 AAmmeebbiiaassiissLLaaiinnnnyyaa 0044
0
055 000055 A A 0099 DDiiaarre e & & ggaassttrrooeenntteerriittiis s oolleeh h ppeennyyeebbaabb infeksi tertentu (kolitis infeksi) infeksi tertentu (kolitis infeksi)
05 05
0
066 000077..00 A A 1155..00 TTuubbeerrkkuulloossiis s ((TTBB) ) ppaarru u BBTTA A ((++)) tanpa biakan kuman TB tanpa biakan kuman TB
06 06
0
077 000077..11 AA1155..11--AA1166..22 TTuubbeerrkkuulloossiisspaarrup ullaaiinnnnyyaa 0077
0
088 000088..00,,11 AA1177..00,,AA1177..99 TTuubbeerrkkuulloossiissssuussuunnaannssaarraaffppuussaatt 0088
0
099 000088..33 AA1199 TTuubbeerrkkuulloossiissmmiilliieerr 0099
1
100 001111 AA3030 LLeepprraa//KKuussttaa 1100
1
111 001122 AA3333 TTeettaannuussnneeoonnaattoorruumm 1111
1
122 001133 A A 334 4 - - A A 3355 TTeettaannuus s LLaaiinnnnyya a 1122
1
133 001144 AA3366 DDiifftteerriiaa 1133
1
144 001155 AA3377 PPeerrttuussiiss//BBaattuukkrreejjaann 1144
1
155 001166 AA3399 IInnffeekkssiiMMeenniinnggookkookk 1155
1
166 001199--002222 AA5500--AA5544 SSiiffiilliissddaanniinnffeekkssiigogonnookkookk 1166
1
177 002244 AA6666 PPaatteekk((FFrraammbbuussiiaa)) 1177
1
188 002288 AA8800 PPoolliioommiieelliittiissaakkuutt 1188
1
199 00 2299 AA8822 PPeennyyaakkiittaannjjiinnggggiillaa((RRaabbiieess)) 1199
2
200 003322..11 AA9911 DDeemmaammbbeerrddaarraahhddeenngguuee 2200
FORMULIR RL2b1 FORMULIR RL2b1
(Hanya dikirimkan ke Dinkes Dati II) (Hanya dikirimkan ke Dinkes Dati II)
No. Kode RS No. Kode RS :: LANJUTAN LANJUTAN RL2b1RL2b1 NO NO URUT URUT NO
NO DTDDTD NO.DAFTNO.DAFTAR AR TERPERINCI TERPERINCI
GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU KASUS BARU MENURUT MENURUT SEKS SEKS JUMLAH JUMLAH KASUS KASUS BARU BARU (13+14) (13+14) JUMLAH JUMLAH KUN-JUNGAN JUNGAN NO. NO. URUT URUT 0 0- - <<2288 228 8 HrrH 11--44 55--1144 1155--2244 2255--4444 4455--6644 6655++ LLkk PPr r H HAARRII <<11TThh TThh ThTh TThh TThh TThh TThh 1 1 22 33 44 55 66 77 88 99 1100 1111 1122 1133 1414 1155 1166 1177 2 211 003355 BB0505 CCaammppaakk 2211 2
222 003377--003388..99 BB1177--BB1199 HHeeppaattiittiissviirruv ussllaaiinnnnyyaa 2222
2
233 004433 BB5500--BB5544 MMaallaarriiaa 2233
2
244 005511 BB7744 FFiillaarriiaassiiss 2244
2
255 116655..99 JJ0033 TToonnssiilliittiissaakkuutt 2255
2
266 116666 JJ0044 LLaarriinnggiittiissddaannttrraakkeeiittiissaakkuutt 2266
2
277 116677 J J 000 0 - - J J 0011 IInnffeekkssi i ssaalluurraan n nnaappaas s bbaaggiiaan n aattaas s aakkuutt lainnya lainnya 27 27 2 288 116699 JJ1122--JJ1188 PPnneeuummoonniiaa 2828 2
299 117700 JJ2200--JJ2211 BBrroonnkkiittiissaakkuuttddaannbbrroonnkkiioolliittiissaakkuutt 2299
JUMLAH JUMLAH
... ... Direk
Direktur tur Rumah Rumah SakitSakit :: ... Ta
Tandnda a TaTangnganan :: ... Nama Terang Nama Terang :: ... ... 33 33 D
DATA ATA INDIVIDUAL INDIVIDUAL MORBIDITAS MORBIDITAS PASIEN PASIEN RAWAT RAWAT INAP INAP (Pasien (Pasien Umum) Umum) FORMULIR FORMULIR RL2.1RL2.1 Tanggal
Tanggal 1 - 10 Feb/Mei/Agust/Nop.1 - 10 Feb/Mei/Agust/Nop.
JJeenniis s FFoorrmmuulliir r ((11)) :: Kode
Kode RumaRumah Sakit (2-h Sakit (2-8)8) :: Nama Rumah Sakit : ...
Nama Rumah Sakit : ... ... ... ... ... No. Rekam Medik (9-19):No. Rekam Medik (9-19):
05. Kelas 05. Kelas 04
04. J. J is is PePelala an Ran R at at II 01
01. T. Tanganggal Mgal Masasuk Ruk Rumumah Sah Sakakitit :: 0
022. T. Tanangggagal Ol Oppereraasisi/T/Tinindadakakann :: 03
03. Ta. Tangnggal Kgal Keleluauar Rur Rumamah Sah Sakikitt ::
Tg Masuk RS (20-27) Tg Masuk RS (20-27) Tg Tg Operasi Operasi (28-35)(28-35) Tg Keluar RS (36-43) Tg Keluar RS (36-43) Jenis Pelayanan
Jenis Pelayanan Kelas (46)Kelas (46)
.../.../20... . .../.../20... . .../.../20... .../.../20... .../.../20... .../.../20...
No. Kode RS No. Kode RS :: LANJUTAN LANJUTAN RL2b1RL2b1 NO NO URUT URUT NO
NO DTDDTD NO.DAFTNO.DAFTAR AR TERPERINCI TERPERINCI
GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT GOLONGAN SEBAB-SEBAB SAKIT
KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
KASUS BARU KASUS BARU MENURUT MENURUT SEKS SEKS JUMLAH JUMLAH KASUS KASUS BARU BARU (13+14) (13+14) JUMLAH JUMLAH KUN-JUNGAN JUNGAN NO. NO. URUT URUT 0 0- - <<2288 228 8 HrrH 11--44 55--1144 1155--2244 2255--4444 4455--6644 6655++ LLkk PPr r H HAARRII <<11TThh TThh ThTh TThh TThh TThh TThh 1 1 22 33 44 55 66 77 88 99 1100 1111 1122 1133 1414 1155 1166 1177 2 211 003355 BB0505 CCaammppaakk 2211 2
222 003377--003388..99 BB1177--BB1199 HHeeppaattiittiissviirruv ussllaaiinnnnyyaa 2222
2
233 004433 BB5500--BB5544 MMaallaarriiaa 2233
2
244 005511 BB7744 FFiillaarriiaassiiss 2244
2
255 116655..99 JJ0033 TToonnssiilliittiissaakkuutt 2255
2
266 116666 JJ0044 LLaarriinnggiittiissddaannttrraakkeeiittiissaakkuutt 2266
2
277 116677 J J 000 0 - - J J 0011 IInnffeekkssi i ssaalluurraan n nnaappaas s bbaaggiiaan n aattaas s aakkuutt lainnya lainnya 27 27 2 288 116699 JJ1122--JJ1188 PPnneeuummoonniiaa 2828 2
299 117700 JJ2200--JJ2211 BBrroonnkkiittiissaakkuuttddaannbbrroonnkkiioolliittiissaakkuutt 2299
JUMLAH JUMLAH
... ... Direk
Direktur tur Rumah Rumah SakitSakit :: ... Ta
Tandnda a TaTangnganan :: ... Nama Terang Nama Terang :: ... ... 33 33 D
DATA ATA INDIVIDUAL INDIVIDUAL MORBIDITAS MORBIDITAS PASIEN PASIEN RAWAT RAWAT INAP INAP (Pasien (Pasien Umum) Umum) FORMULIR FORMULIR RL2.1RL2.1 Tanggal
Tanggal 1 - 10 Feb/Mei/Agust/Nop.1 - 10 Feb/Mei/Agust/Nop.
JJeenniis s FFoorrmmuulliir r ((11)) :: Kode
Kode RumaRumah Sakit (2-h Sakit (2-8)8) :: Nama Rumah Sakit : ...
Nama Rumah Sakit : ... ... ... ... ... No. Rekam Medik (9-19):No. Rekam Medik (9-19):
05. Kelas 05. Kelas
Cara Masuk Rumah Sakit (48) Cara Masuk Rumah Sakit (48) 7.Kasus Polisi 7.Kasus Polisi 8.Datang Sendiri 8.Datang Sendiri 5.Paramedik 5.Paramedik 6.Dukun terlatih 6.Dukun terlatih 3.Dr/Drg 3.Dr/Drg 4.Dr Spes. 4.Dr Spes. 07. Cara Masuk RS/Rujukan :
07. Cara Masuk RS/Rujukan : 1.RSU/RSK/RB 1.RSU/RSK/RB 2.Puskesmas 2.Puskesmas 3. Langsung 3. Langsung Rawat Inap Rawat Inap 2. Melalui Unit 2. Melalui Unit Rawat Jalan Rawat Jalan 1. Melalui 1. Melalui Unit Darurat Unit Darurat 06. Prosedur 06. Prosedur Masuk RS : Masuk RS : 04
04. J. Jenenis is PePelalayyananan Ran Rawawat at IInanapp :: 01
01. T. Tanganggal Mgal Masasuk Ruk Rumumah Sah Sakakitit :: 0
022. T. Tanangggagal Ol Oppereraasisi/T/Tinindadakakann :: 03
03. Ta. Tangnggal Kgal Keleluauar Rur Rumamah Sah Sakikitt ::
Tg Masuk RS (20-27) Tg Masuk RS (20-27) Tg Tg Operasi Operasi (28-35)(28-35) Tg Keluar RS (36-43) Tg Keluar RS (36-43) Jenis Pelayanan Jenis Pelayanan (44-45) (44-45) Kelas (46)Kelas (46) .../.../20... . .../.../20... . .../.../20... .../.../20... .../.../20... .../.../20... Prosedur masuk RS (47) Prosedur masuk RS (47) Prop Kab Kec Prop Kab Kec (49-50) (49-50) (51-52) (51-52) (53-55)(53-55) Tgl.Lahir Tgl.Lahir (56-63) Tgl Bln Tahun (56-63) Tgl Bln Tahun 09. Tanggal Lahir : .../.../19……./20... 09. Tanggal Lahir : .../.../19……./20... 08.
08. Tempat Tempat Tinggal Tinggal ::
Propinsi ... Kab/Kota ... Kec. ... Propinsi ... Kab/Kota ... Kec. ...
Pendidikan (64) Pendidikan (64)
11.
11. Pekerjaan/Jabatan Pekerjaan/Jabatan :: Pekerjaan (65-67)Pekerjaan (65-67) 12.
12. Status Status kawin kawin : : 1. 1. Belum Belum kawin kawin 2. 2. Kawin Kawin 3. 3. Janda Janda 4. 4. DudaDuda
Status
Status Kawin Kawin (68)(68)
13.
13. Jenis Jenis kelamin kelamin : : 1. 1. Laki-laki Laki-laki 2. 2. PerempuanPerempuan
Jenis
Jenis Kelamin Kelamin (69)(69)
1
144. . DDiiaaggnnoossiis s UUttaamma a : : DDiiaaggnnoossiis s UUttaamma a ((7700--7744))
14b Penyebab luar cedera & keracunan : 14b Penyebab luar cedera & keracunan : 14c Morfologi Neoplasma :
14c Morfologi Neoplasma :
Kode Bintang/Kode Penyebab/Morfologi *) Kode Bintang/Kode Penyebab/Morfologi *)
(79-82) (83)
(79-82) (83)
14a Operasi / Tindakan :
14a Operasi / Tindakan : Operasi/Tindakan (75-78)Operasi/Tindakan (75-78)
15a.
15a. Infeksi Infeksi NosokomiNosokomial al : : 1. 1. Ada Ada 2.Tidak 2.Tidak AdaAda I I N N (84)(84) 10.
10. Pendidikan Pendidikan yg yg 1. 1. Tidak Tidak Sekolah Sekolah 2. 2. Blm/tdk Blm/tdk tamat tamat SD SD 3. 3. Tamat Tamat SDSD diselesaikan
diselesaikan : : 4. 4. Tamat Tamat SMTP SMTP 5. 5. Tamat Tamat SMTA SMTA 6. 6. TamatTamat 7.
33 33
D
DATA ATA INDIVIDUAL INDIVIDUAL MORBIDITAS MORBIDITAS PASIEN PASIEN RAWAT RAWAT INAP INAP (Pasien (Pasien Umum) Umum) FORMULIR FORMULIR RL2.1RL2.1 Tanggal
Tanggal 1 - 10 Feb/Mei/Agust/Nop.1 - 10 Feb/Mei/Agust/Nop.
JJeenniis s FFoorrmmuulliir r ((11)) :: Kode
Kode RumaRumah Sakit (2-h Sakit (2-8)8) :: Nama Rumah Sakit : ...
Nama Rumah Sakit : ... ... ... ... ... No. Rekam Medik (9-19):No. Rekam Medik (9-19):
05. Kelas 05. Kelas
Cara Masuk Rumah Sakit (48) Cara Masuk Rumah Sakit (48) 7.Kasus Polisi 7.Kasus Polisi 8.Datang Sendiri 8.Datang Sendiri 5.Paramedik 5.Paramedik 6.Dukun terlatih 6.Dukun terlatih 3.Dr/Drg 3.Dr/Drg 4.Dr Spes. 4.Dr Spes. 07. Cara Masuk RS/Rujukan :
07. Cara Masuk RS/Rujukan : 1.RSU/RSK/RB 1.RSU/RSK/RB 2.Puskesmas 2.Puskesmas 3. Langsung 3. Langsung Rawat Inap Rawat Inap 2. Melalui Unit 2. Melalui Unit Rawat Jalan Rawat Jalan 1. Melalui 1. Melalui Unit Darurat Unit Darurat 06. Prosedur 06. Prosedur Masuk RS : Masuk RS : 04
04. J. Jenenis is PePelalayyananan Ran Rawawat at IInanapp :: 01
01. T. Tanganggal Mgal Masasuk Ruk Rumumah Sah Sakakitit :: 0
022. T. Tanangggagal Ol Oppereraasisi/T/Tinindadakakann :: 03
03. Ta. Tangnggal Kgal Keleluauar Rur Rumamah Sah Sakikitt ::
Tg Masuk RS (20-27) Tg Masuk RS (20-27) Tg Tg Operasi Operasi (28-35)(28-35) Tg Keluar RS (36-43) Tg Keluar RS (36-43) Jenis Pelayanan Jenis Pelayanan (44-45) (44-45) Kelas (46)Kelas (46) .../.../20... . .../.../20... . .../.../20... .../.../20... .../.../20... .../.../20... Prosedur masuk RS (47) Prosedur masuk RS (47) Prop Kab Kec Prop Kab Kec (49-50) (49-50) (51-52) (51-52) (53-55)(53-55) Tgl.Lahir Tgl.Lahir (56-63) Tgl Bln Tahun (56-63) Tgl Bln Tahun 09. Tanggal Lahir : .../.../19……./20... 09. Tanggal Lahir : .../.../19……./20... 08. 08. Tempat Tempat Tinggal Tinggal :: Propinsi ... Kab/Kota ... Kec. ... Propinsi ... Kab/Kota ... Kec. ... Pendidikan (64) Pendidikan (64) 11. 11. Pekerjaan/Jabatan Pekerjaan/Jabatan :: Pekerjaan (65-67)Pekerjaan (65-67) 12. 12. Status Status kawin kawin : : 1. 1. Belum Belum kawin kawin 2. 2. Kawin Kawin 3. 3. Janda Janda 4. 4. DudaDuda Status Status Kawin Kawin (68)(68) 13. 13. Jenis Jenis kelamin kelamin : : 1. 1. Laki-laki Laki-laki 2. 2. PerempuanPerempuan Jenis Jenis Kelamin Kelamin (69)(69) 1 144. . DDiiaaggnnoossiis s UUttaamma a : : DDiiaaggnnoossiis s UUttaamma a ((7700--7744)) 14b Penyebab luar cedera & keracunan : 14b Penyebab luar cedera & keracunan : 14c Morfologi Neoplasma : 14c Morfologi Neoplasma : Kode Bintang/Kode Penyebab/Morfologi *) Kode Bintang/Kode Penyebab/Morfologi *) (79-82) (83) (79-82) (83) 14a Operasi / Tindakan : 14a Operasi / Tindakan : Operasi/Tindakan (75-78)Operasi/Tindakan (75-78) 15b.Penye 15b.Penyebab bab Infeksi Infeksi 1. 1. StaphylocoStaphylococcus ccus 4. 4. E. E. Koli Koli 7. 7. ProteusProteus Nosoko Nosokomial mial : : 2. 2. StreptococuStreptococus s 5. 5. Klebxiella Klebxiella 8. 8. Lain-lainLain-lain 3. 3. PneumococPneumococus us 6. Pseudomonas 6. Pseudomonas 9. 9. Tidak Tidak tahu tahu Sebab Sebab IN IN (85)(85) 1 166. . KKeettuunnaaaann, , KKeettiiddaak k mmaammppuuaan n ddaan n KKeellaaiinnaan n :: KKeettuunnaaaan n KKeettiiddaak k ((86-89)86-89) mampuan mampuan 17. 17. Transfusi Transfusi darah darah 18. 18. Pengobatan Pengobatan dgn dgn Radioterapi/Kedokteran Radioterapi/Kedokteran Nuklir Nuklir 1. 1. Tidak Tidak 2. 2. Ya Ya ...cc ...cc 1. 1. Tidak Tidak 2. 2. YaYa Transfusi Transfusi (90)(90) Radioterapi (91) Radioterapi (91) 19. 19. Keadaan Keadaan Keluar Keluar Rumah Rumah Sakit Sakit : : Meninggal Meninggal MeninggalMeninggal 1. 1. Sembuh Sembuh 2. 2. Belum Belum 3.3.<< 48 48 jam jam 4.4.≥≥ 4848 jam jam Sembuh Sembuh dlm dlm opname opname dlmdlm Keadaan Keadaan Keluar Keluar (92)(92) 20. Cara Keluar (Jika 20. Cara Keluar (Jika Pasien KelPasien Keluar Hidup) uar Hidup) :: 1. 1. Dipulangkan Dipulangkan 2. 2. Dirujuk Dirujuk 3. 3. Pulang Pulang Paksa Paksa 4. 4. Lain-lainLain-lain Cara Cara Keluar Keluar (97)(97) Sebab Sebab Kematian Kematian (93 - (93 - 96)96) 21. 21. Cara Cara 1. 1. Bayar Bayar Sendiri Sendiri 2. 2. Askes Askes 3. Asuransi/Dana3. Asuransi/Dana lain lain Pe Pembamba aran aran : : 4. 4. JPJPKM KM 5. 5. KeKerinrin anan anan 6. 6. GraGratistis Cara Cara PembayPembayaran aran (98)(98) ... ... Dokter yang bertugas :... Dokter yang bertugas :... Tanda Tanda tangan tangan :... ...:... ... ... Nama terang Nama terang :...:... ... ... ... Formulir sebelah kanan diisi oleh petugas koding Formulir sebelah kanan diisi oleh petugas koding *) Kolom 79-82/83 diisi dengan Kode Bintang jika *) Kolom 79-82/83 diisi dengan Kode Bintang jika Klasifikasi Kode Rangkap Klasifikasi Kode Rangkap atau Kode Peyebab jikaatau Kode Peyebab jika Kecelakaan atau Kode M jika Neoplasma Kecelakaan atau Kode M jika Neoplasma 15a. 15a. Infeksi Infeksi NosokomiNosokomial al : : 1. 1. Ada Ada 2.Tidak 2.Tidak AdaAda I I N N (84)(84) 10. 10. Pendidikan Pendidikan yg yg 1. 1. Tidak Tidak Sekolah Sekolah 2. 2. Blm/tdk Blm/tdk tamat tamat SD SD 3. 3. Tamat Tamat SDSD diselesaikan diselesaikan : : 4. 4. Tamat Tamat SMTP SMTP 5. 5. Tamat Tamat SMTA SMTA 6. 6. TamatTamat 7. 7. Tamat Tamat Sarjana Sarjana SarmudSarmud D DAATTA A IINNDDIIVVIIDDUUAAL L MMOORRBBIIDDIITTAAS S PPAASSIIEEN N RRAAWWAAT T IINNAAP P ((OObbsstteettrrii)) FOFORRMMUULLIIR R RRLL22..22 Tanggal 1 - 10 Fe Tanggal 1 - 10 Feb/Mei/Agust/Nop. b/Mei/Agust/Nop. 20 ……20 ……
Nama Rumah Sakit : ...
Nama Rumah Sakit : ... ... ... ... ...
JJeenniis s FFoorrmmuulliir r ((11)) :: Ko
Kode Rde Rumumah Saah Sakit (kit (2-82-8)) :: No. Rekam Medi
01. T
01. Tangganggal Maal Masuk suk RumRumah Sah Sakiakitt :: .../.../.../20./20... 02. Ta
02. Tanggnggal Opeal Operarasisi/T/Tindindakaakann :: .../../.../20/20... 03. T
03. Tangganggal Keal Kelualuar Rumr Rumah Saah Sakitkit :: .../.../.../20./20...
Tgl Masuk RS (20-27) Tgl Masuk RS (20-27) Tgl Tgl Operasi Operasi (28-35)(28-35) Tgl Keluar RS (36-43) Tgl Keluar RS (36-43)
04. K
04. Kelas elas Perawatan Perawatan :: Kelas (44-45)Kelas (44-45)
05.
05. Prosedur Prosedur 1. Melalui 1. Melalui Unit Unit 2. 2. Melalui Melalui Unit Unit 3. 3. Melalui Melalui UnitUnit Masuk
Masuk RS RS : : Darurat Darurat Rawat Rawat Jalan Jalan Rawat Rawat InapInap 06.
06. Cara Cara Masuk Masuk 1. 1. RSU/RSU/RSK/RRSK/RB B 3. Dr/Drg 3. Dr/Drg 5. 5. Paramedik Paramedik 7. 7. Kasus Kasus PolisiPolisi RS/Ruj
RS/Rujukan ukan 2. 2. Puskesmas Puskesmas 4. 4. Dr Dr Spes Spes 6. Dukun 6. Dukun Terlatih Terlatih 8. 8. Dtg. Dtg. SendiriSendiri 07. Tempat Tinggal :
07. Tempat Tinggal :
Propinsi ... Kab/Kota ...Kec... Propinsi ... Kab/Kota ...Kec...
Prosedur Masuk RS (46) Prosedur Masuk RS (46) Cara Masuk Rumah Sakit (47) Cara Masuk Rumah Sakit (47)
Prop
Prop Kab Kab KecKec
(48-49)
(48-49) (50-51) (50-51) (52-53)(52-53) 08. Tanggal Lahir : .../.../...……
08. Tanggal Lahir : .../.../...…… Tgl.Lahir Tgl.Lahir (54-61)
(54-61) Tgl Tgl Bln Bln TahunTahun 09.
09. Tempat Tempat melahirkan (62)Tempat melahirkan (62)Tempat melahirkan melahirkan : : 1. 1. Di Di RS RS 2. 2. Di Di Luar Luar RSRS 10.
10. Pendidikan Pendidikan yang yang 1. 1. Tidak Tidak Sekolah Sekolah 2. 2. Blm/tdk Blm/tdk tamat tamat SD SD 3. 3. Tamat Tamat SDSD diselesaikan
diselesaikan : : 4. 4. Tamat Tamat SMTP SMTP 5. 5. Tamat Tamat SMTA SMTA 6. 6. TamatTamat Sarmud
Sarmud
Pendidikan (63) Pendidikan (63) 11.
11. Pekerjaan/Jabatan Pekerjaan/Jabatan :: Pekerjaan/Jabatan (64-65)Pekerjaan/Jabatan (64-65) 12.
12. Pelayanan Pelayanan Ante Ante Natal Natal 0. 0. Tidak Tidak Ada Ada 1. 1. Ada Ada (1-8 (1-8 kali) kali) 2. 2. Ada Ada (8+)(8+) Ante Ante Natal Natal Care Care (66)(66) 13.
13. Cara Cara me- me- 1. 1. Persalinan Persalinan Normal Normal 2. 2. Ekstraksi Ekstraksi Vakum Vakum 3. Ekstraksi3. Ekstraksi Cunam
Cunam 14a. D
14a. Diagnosis iagnosis Utama Utama ::
(Penyulit dalam kehamilan, melahirkan dan nifas) (Penyulit dalam kehamilan, melahirkan dan nifas) 14b. Operasi / Tindakan :
14b. Operasi / Tindakan :
Cara
Cara Melahirkan Melahirkan (67)(67)
Operasi /Tindakan (73 - 76) Operasi /Tindakan (73 - 76)
Penyulit dlm kehamilan, melahirkan & nifas Penyulit dlm kehamilan, melahirkan & nifas
(68 - 72) (68 - 72)
15. Penyebab Abortus :
15. Penyebab Abortus : Penyebab Abortus (77 - 78)Penyebab Abortus (77 - 78)
16. Masa Gestasi ... minggu
16. Masa Gestasi ... minggu Masa Gestasi (79 - 80)Masa Gestasi (79 - 80) 17.
17. Yang Yang membantu membantu 1. 1. Dokter Dokter 2. 2. Bidan Bidan 3. 3. Paramedik Paramedik lainlain persalinan
persalinan : : 4. Dukun 4. Dukun 5. Tenaga Lainnya5. Tenaga Lainnya 18.
18. Infeksi Infeksi Nosokomial Nosokomial 1. 1. Ada Ada 2. 2. Tidak Tidak AdaAda Penye
Penyebab bab Infeksi Infeksi 1. 1. StaphylocoStaphylococcus ccus 4. 4. E.Koli E.Koli 7. 7. ProteusProteus Nosokom
Nosokomial ial : : 2. 2. StreptococcStreptococcus us 5. 5. Klebxiella Klebxiella 8. 8. Lain-lainLain-lain 3.
3. PneumococcPneumococcus us 6. 6. Pseudomonas Pseudomonas 9. 9. Tidak Tidak tahutahu
Yang membantu persalinan (81) Yang membantu persalinan (81)
I I N N (82)(82) Sebab Sebab IN IN (83)(83) Ketunaan (84-87) Ketunaan (84-87) 19. Ketunaan, Ketidak mampuan dan Kelainan
19. Ketunaan, Ketidak mampuan dan Kelainan 20.
20. Transfusi Transfusi darah darah : : 1. 1. Tidak Tidak 2. 2. Ya Ya ...cc...cc Transfusi (88)Transfusi (88) 21. Tanggal melahirkan/abortus sebelumnya .../.../...…..
21. Tanggal melahirkan/abortus sebelumnya .../.../...….. 22. Tanggal melahirkan/abortus sekarang .../.../...… 22. Tanggal melahirkan/abortus sekarang .../.../...… 23.
23. Jumlah Jumlah Bayi Bayi 1. 1. Tunggal Tunggal 2. 2. Kembar Kembar 24.
24. Keadaan Keadaan Lahir Lahir : : 1. 1. Lahir Lahir hidup hidup 2. Lahir 2. Lahir mati mati 3. 3. Kembar Kembar Hidup Hidup & & MatiMati 25. Paritas/kelahiran yang ke. ...
25. Paritas/kelahiran yang ke. ... 26. Jumlah Kelahiran Hidup :
26. Jumlah Kelahiran Hidup : 27.
27. Jumlah Jumlah Kelahiran Kelahiran Mati Mati :: 28.
28. Jumlah Jumlah Abortus Abortus ::
Spasing (89-92) Spasing (89-92) Thn bln Thn bln Tgl melahirkan/abortus (93-98) Tgl melahirkan/abortus (93-98) Jumlah Bayi (99) Jumlah Bayi (99) Keadaan Lahir (100) Keadaan Lahir (100) Paritas (101-102) Paritas (101-102) Jml
Jml Kelahiran Hidup Kelahiran Hidup (103-104)(103-104) Jml Kelahiran Mati (105) Jml Kelahiran Mati (105) Jumlah Abortus (110) Jumlah Abortus (110) 29.
29. Keadaan Keadaan Keluar Keluar RS RS : : MeninggalMeninggal 1.
1. Sembuh Sembuh 2. 2. Belum Belum 3.3.<< 42 Hari42 Hari sembuh
sembuh dlm dlm opnameopname 30. Cara Keluar (jika Pasien Keluar Hidup)
30. Cara Keluar (jika Pasien Keluar Hidup) 1.
1. Dipulangkan Dipulangkan 2. 2. Dirujuk Dirujuk 3. 3. Pulang Pulang Paksa Paksa 4. Lain-Lain4. Lain-Lain 31.
31. Cara Cara PembayPembayaran aran : : 1. 1. Bayar Bayar Sendiri Sendiri 2. 2. Askes Askes 3. 3. Asuransi/DanaAsuransi/Dana lain
lain Cara Cara PembayaPembayaran ran (113)(113)
Cara
Cara Keluar Keluar (112)(112) Keadaan
Keadaan Keluar Keluar (111)(111)
Formulir sebelah kanan diisi oleh petugas koding Formulir sebelah kanan diisi oleh petugas koding
...,... ...,... Do
Doktkter er yayang ng bebertrtugugasas :: ... T
Taanndda a ttaannggaann :: ... Nama terang
Nama terang :: ... ... ... Sebab kematian (106 - 109)
DATA
DATA INDIVIDUAL INDIVIDUAL MORBIDITAS MORBIDITAS PASIEN PASIEN RAWAT RAWAT INAP INAP (Perina(Perinatal) tal) FORMULIR FORMULIR RL2.3RL2.3 Tanggal
Tanggal 1 - 10 Feb/Mei/Agust/Nop. 20 ……1 - 10 Feb/Mei/Agust/Nop. 20 ……
JJeenniis s FFoorrmmuulliir r ((11)) :: Kod
Kode Rume Rumah Sakit (2ah Sakit (2-8)-8) :: Nama Rumah Sakit : ...
Nama Rumah Sakit : ... ... ... ... ... No. Rekam MediNo. Rekam Medik (9-19):k (9-19):
01
01. T. Tanganggal Mgal Masasuk Ruk Rumumah Sah Sakakitit :: 0
022. T. Tanangggagal Ol Oppereraasisi/T/Tinindadakakann :: 03
03. Ta. Tangnggal Kgal Keleluauar Rur Rumamah Sah Sakikitt ::
Tgl Ma
Tgl Masuk Rsuk RSS (20(20-27-27)) T
Tggl Ol Oppeerraassii ((2288--3355)) Tgl
Tgl KelKeluar Ruar RSS (36-43(36-43))
.../.../20... .../.../20... .../.../20... .../.../20... .../.../20... .../.../20... ... ... Dokter yang bertugas :... Dokter yang bertugas :... Tanda
Tanda tangan tangan :...:... ... ... ... Nama terang
Nama terang : ...: ... ... ... ... 04.
04. K K e e l l a a s s : : 04a. 04a. Jenis Jenis Pelayanan Pelayanan :: Kelas Kelas : : (44) (44) Jenis Jenis Pelayanan Pelayanan : : (45-46)(45-46)
05.
05. Tanggal Tanggal lahir lahir : : ... ../.../... ... .../.../... ... ...
Tgl. lahir Tgl. lahir (47-54)
(47-54) Tgl Tgl Bln Bln TahunTahun 06. Masa Gestasi ... minggu
06. Masa Gestasi ... minggu Masa Masa Gestasi Gestasi (55-56)(55-56) 07. Paritas/kelahiran yang ke ...
07. Paritas/kelahiran yang ke ... Paritas (57-58)Paritas (57-58) 08.
08. Berat Berat Lahir Lahir : : ... ... ... gram gram Panjang Panjang : : ... ... ... cmcm
Berat
Berat Lahir Lahir PanjangPanjang
(59-62) (63-64)
(59-62) (63-64)
09.
09. Keadaan Keadaan Lahir Lahir : : 1 1 Tunggal Tunggal Lahir Lahir Hidup Hidup 2. 2. Tunggal Tunggal Lahir Lahir MatiMati 09a Jika Lahir Kembar :
09a Jika Lahir Kembar :
1.
1. Kembar Kembar dua, dua, 4. 4. Kembar Kembar lebih lebih dari dari dua, dua, 6. 6. Kembar Kembar lebihlebih semua
semua lahir lahir hidup hidup semuanya semuanya lahir lahir hidup hidup dari dari dua, dua, semuasemua 2.
2. Kembar Kembar dua, dua, 5. 5. Kembar Kembar lebih lebih dari dari dua dua lahir lahir matimati satu
satu lahir lahir mati mati sebagian sebagian lahir lahir hidup hidup 7. 7. Kembar Kembar SiamSiam 3. Kembar dua semua lahir mati
3. Kembar dua semua lahir mati
Keadaan
Keadaan lahir lahir (65)(65) Jika lahir kembar (66) Jika lahir kembar (66)
10.
10. Jenis Jenis Kelamin Kelamin : : 1. 1. Laki-LakiLaki-Laki 11a.
11a. Diagnosis Diagnosis Utama Utama ::
(Penyakit Anomali, keadaan yang mempengaruhi bayi) (Penyakit Anomali, keadaan yang mempengaruhi bayi)
Penyakit, Anomali, keadaan yang Penyakit, Anomali, keadaan yang mempengaruhi bayi (68-72) mempengaruhi bayi (68-72) 11b. 11b. Operasi/Tindakan Operasi/Tindakan :: Operasi/Tindakan (73-76) Operasi/Tindakan (73-76) 12.
12. Tempat Tempat Lahir Lahir : : 1. 1. Di Di RS RS 2. 2. Diluar Diluar RS RS Tempat Tempat lahir lahir (77)(77)
Penyebab
Penyebab Infeksi Infeksi 1. 1. StaphylococcStaphylococcus us 4. 4. E.Koli E.Koli 7. 7. ProteusProteus Nosokomial
Nosokomial : : 2. Streptococcus 2. Streptococcus 5. Klebxiella 5. Klebxiella 8. Lain-lain8. Lain-lain 3.
3. Pneumococcus Pneumococcus 6. 6. Pseudomonas Pseudomonas 9. 9. Tidak Tidak tahutahu Sebab Sebab IN IN (79)(79)
14. Ketunaan, Ketidak mampuan dan Kelainan
14. Ketunaan, Ketidak mampuan dan Kelainan Ketunaan Ketunaan (80-82)(80-82)
Keadaan
Keadaan Keluar Keluar (83)(83)
16. Cara Keluar (Jika Pasien Keluar Hidup) 16. Cara Keluar (Jika Pasien Keluar Hidup)
1.
1. Dipulangkan Dipulangkan 2. 2. Dirujuk Dirujuk 3. 3. Pulang Pulang Paksa Paksa 4. 4. Lain-LainLain-Lain Cara Cara Keluar Keluar (88)(88)
17.
17. Cara PeCara Pembayaran mbayaran :: 1. 1. Bayar Bayar Sendiri Sendiri 2. 2. Askes Askes 3. 3. Asuransi/Dana Asuransi/Dana LainLain 4.
4. JPKM JPKM 5. 5. Keringanan Keringanan 6. 6. GratisGratis Cara Cara PembayPembayaran aran (89)(89)
18. NOMOR REKAM MEDIK IBU ...
18. NOMOR REKAM MEDIK IBU ... NO.REKMED NO.REKMED..
IBU (90-100) IBU (90-100) 13.
13. Infeksi Infeksi NosokomNosokomial ial Ada Ada Tidak Tidak AdaAda I I N N (78)(78)
Formulir sebelah kanan diisi oleh petugas koding
Formulir sebelah kanan diisi oleh petugas koding
2. Perempuan 2. Perempuan
Jenis
Jenis kelamin kelamin (67)(67)
Sebab
Sebab Kematian Kematian (84 - (84 - 87)87) 15. Keadaan Keluar RS
15. Keadaan Keluar RS: : Meninggal Meninggal Meninggal Meninggal MeninggalMeninggal 1.
1. Sehat Sehat 2. 2. Kurang Kurang 3.3.<< 48 48 jam jam 4.4.≥≥ 48 48 jam jam 5. 5. > > 7 7 HariHari Sehat
