Patofisiologi Hati (Sirosis, Jaundice Dan Hepatitis)

Patofisiologi

Kelainan Hati

dr. Fika Ekayanti, M.Med.Ed

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

Hati

• Kelenjar terbesar tubuh, ± 1500 gr (2,5% BB) • Terdiri dari 2 lobus: kanan  segmen

anterior dan posterior, kiri  segmen medial dan lateral

• Lobus  lobulus  sel hati • Sinusoid, sel Kupffer

• A. Hepatika dan V. Porta, saluran empedu • Darah yang masuk 2/3 dari vena porta dan

Fungsi Hati

• Penting untuk metabolisme tubuh  10-20% jaringan berfungsi, hati masih dapat mempertahankan

kehidupan.

• Memiliki kemampuan regenerasi

• Fungsi utama hati  metabolisme karbohidrat,

protein dan lemak, membentuk dan mengekskresi empedu. Kandung empedu  menyimpan dan

mengeluarkan empedu ke usus halus • Sekresi empedu oleh hati ± 1 liter/hari • Penyimpanan vitamin dan mineral

• Metabolisme steroid • Detoksikasi

Unsur utama empedu

• Air (97%)

• Elektrolit

• Garam empedu

• Fosfolipid (terutama lesitin)

• Kolesterol dan

• Pigmen empedu (terutama bilirubin

terkonjugasi)

Kelainan

• Inflamasi

• Jaundice

• Viral hepatitis • Reye syndrome

• Amebic liver abscesses

• Fibrosis

• Cirrhosis

• Neoplasma

IKTERUS

• Adalah penimbunan pigmen empedu

dalam tubuh yang menyebabkan warna

kuning pada jaringan (>1,5 mg/100 ml)

• Penimbunan pada jaringan elastik kulit,

membran mukosa sklera, dan urine



2-3 mg/100ml

Mekanisme Ikterus

• Penyebab dapat terbagi atas 3 bagian: prehepatik, hepatik dan posthepatik

• Prehepatik: produksi bilirubin berlebih

• Hepatik: gangguan faal hati atau obstruksi intra hepatal (gangguan pengambilan

bilirubin tak terkonjugasi atau gangguan konjugasi bilirubin)

• Posthepatik: obstruksi pada saluran empedu ekstra hepatal

• Bilirubin normal = 300 mg/hari  ikterus >1500 mg/hari

PREHEPATIK

Pembentukan bilirubin berlebih

• Penyakit hemolitik, misal Sickle Cell

Anemia, inkompatibilitas rhesus, hemolitik

autoimun

• Kapasitas perubahan bilirubin menjadi

terkonjugasi hanya 2-3 mg/100ml



lebih

dari ini menimbulkan bilirubin tak

terkonjugasi meningkat

• Urine dan feses gelap karena

urobilinogen meningkat

Gangguan Pengambilan Bilirubin

• Obat: asam flavaspidat (obat cacing

pita), novobiosin, dan zat warna

kolesistografik

Gangguan Konyugasi Bilirubin

• Ikterus fisiologis neonatus, terjadi pada hari ke-2 sampai ke-5

• Kurang matangnya glukoronil transferase • Bilirubinuria (-)

• Kern ikterus  >20 mg/100 ml • Terapi: fototerapi

• Defisiensi progresif glukoronil transferase:

Sindroma Gilbert, Sindroma Crigler-Najjar tipe I dan II

• Terapi: fenobarbital, merangsang aktivitas glukoronil transferase

HEPATIK

Kerusakan sel parenkim hati

• Bilirubin indirek (tak terkonjugasi) normal 

gangguan masuk ke sel hati dan obstruksi

duktus empedu retensi bilirubin indirek dan direk

• Bilirubin indirek dan direk tinggi, urobilinogen (+) namun sedikit  feses kadang pucat

• Ikterus kuning oranye

• Pada hepatitis, sirosis hati, tumor hati, bahan kimia (fosfor, arsen, sinkopen) dan penyakit lain (seperti hipertiroid, hemokromasitosis, dll)

POSTHEPATIK

Penurunan Ekskresi Bilirubin Terkonyugasi

• Karena obstruksi  empedu dan bilirubin tidak dapat sampai ke usus halus

• Bilirubin terkonyugasi meningkat  bilirubinuria (+)  urine gelap

• Urobilinogen dalam urine dan tinja (-)  feses pucat

• Ikterus lebih kuning, kuning kehijauan • Garam empedu >  gatal (pruritus)

• = kolestasis, intrahepatik (hepatitis, sirosis,

Sindroma Dubin-Johnson, Sindroma Rotor, obat halotan, isoniazide, klorpromazin, kontrasepsi oral) dan ekstrahepatik (batu empedu, kanker caput pankreas)

HEPATITIS

Apakah yang dimaksud dengan hepatitis?

• Penyakit hati akibat terjadinya

peradangan sel-sel hati yang dapat

disebabkan oleh:

– Obat-obatan atau toksin (antidepresan, NSAID, INH + rifampisin, halotan dan alkohol)

– Alkohol

– Infeksi virus (A, B, C, D, E)

– Infeksi lainnya (parasit, bakteri) – Kerusakan fisik

Hepatitis

• = proses peradangan difus jaringan hati

dengan gejala khas badan lemas, urine

seperti air teh, mata dan seluruh badan

kuning

• Berdasarkan perjalanan penyakitnya



Tipe Virus Hepatitis

A B C D E

Sumber virus Feses Darah/cair

an tubuh Darah/cairan tubuh Darah/cairan tubuh Feses

Penyebaran Fecal-oral Per kutan/

mukosa Per kutan/ mukosa Per kutan/ mukosa Fecal-oral

Infeksi kronis tidak ya ya ya tidak

Pencegahan Pre/pasca imunisasi Pre/pasca imunisasi Screening donor darah, modifikasi perilaku beresiko Pre/pasca imunisasi, screening donor darah, modifikasi perilaku beresiko Yakinkan minum air yang aman

Hepatitis A?

• Penyakit infeksi akut pada hati yang

biasanya dapat sembuh dengan

sendirinya, yang disebabkan oleh virus

hepatitis A HAV)

• Di seluruh dunia sekitar 1.5 juta kasus

hepatitis setiap tahunnya

• Manusia merupakan satu-satunya

reservoir HAV

Faktor resiko penularan

• Banyak kasus yang terjadi karena wabah

– Tidak ada faktor resiko khusus

– Banyak menyerang pada anak usia 5-14

tahun

• Resiko lebih tinggi pada

– Travelers

– Homoseksual

Apakah hepatitis A virus itu?

 virus RNA yang berukuran 27 nm yang hidup di dalam sitoplasma sel inang.

 Picornaviridae.

 Terdiri dari 4 genotipe pada manusia yang berasal dari 1 serotipe

 Stabil di pH rendah dan suhu sedang, inaktif pada suhu tinggi, klorin dan formalin

Gejala hepatitis A

• = hepatitis virus akut

• Terdiri dari 4 stadium:

- Masa tunas  rata-rata 25 hari (15-50 hari)

- Fase preikterik  keluhan tidak khas, sekitar 2-7 hari:

• nafsu makan ↓ • mual dan muntah

• nyeri perut kanan atas atau ulu hati

• pegal dan lemah, lekas lelah terutama sore hari • Demam (dapat sampai 39o_C)

Gejala hepatitis A

- Fase ikterik, sekitar 7-10 hari

• Suhu mulai menurun

• Urine menjadi pekat seperti teh

• Tinja menjadi pucat

• Kulit, mata dan frenulum linguae kuning

• Gatal-gatal

- Fase penyembuhan, rata-rata 14-16 hari

setelah fase ikterik. Sembuh sempurna

dalam waktu 6 bulan

• Gejala menghilang

Pemeriksaan tambahan

Selain anamnesis dan pemeriksaan fisik,

pemeriksaan yang biasa dilakukan adalah darah dengan menilai

1. Bilirubin

2. SGOT dan SGPT (akut 0,4-0,8 mg/dl, kronis >1 mg/dl)

3. Serum asam empedu puasa  dapat menilai pada saat fase preikterik

4. Petanda serologis HA Ag dan anti HAV

(antigen antibodi)  antigen jarang terdeteksi karena waktu viremia pendek, anti HAV dapat positif saat timbul gejala klinik hingga

Petanda serologis

Ig M

Pada awal penyakit terdeteksi

hingga 3-6 bulan

Ig G

Menunjukkan pernah terinfeksi dan telah

memiliki kekebalan terhadap infeksi

Pengobatan dan pencegahan

• Simptomatis: bedrest, penurun panas,

anti vomit, dst

• Pencegahan dengan mencuci tangan

dan imunisasi

• Imunisasi dapat sebelum paparan

(travelers) atau setelah paparan

Hepatitis B

• Penting karena dapat menyebabkan sirosis dan karsinoma hati primer

• Hepadnaviridae, inkubasi 1-6 bulan

• HBsAg  lapisan terluar virus, petanda infeksi Hepatitis B. Bila positif  perlu dicek HBeAg untuk mengetahui tingkat infektisitasnya

• Penularan horizontal (transfusi dan hemodialisa, luka , jarum suntik, alat cukur, dst) dan vertikal melalui ibu (intrauterin, perinatal, posnatal)

• Kelompok risiko tinggi  ibu HBsAg, bila HBeAg juga tinggi  bayi pasti tertular, anggota keluarga serumah dengan penderita hepatitis B, tenaga medis, penerima donor dan dialisa, daerah prevalensi tinggi hepatitis B

Petanda serologi

• HBsAg dan anti HBs • Anti HBc

• HBeAg dan anti Hbe • HBV DNA polimerase • HBV DNA spesifik

Pola serologi:

Akut simtomatik: anti HBc menunjukkan bentuk IgG setelah proses akut penyakit, anti HBe penting untuk

melihat prognosis, jika HBeAg masih ada >10 minggu  kronis

Akut asimtomatik  HBsAg dan HBeAg tidak tinggi  umumnya menetap dan menjadi kronis

Interpretasi hasil

• Hanya HBsAg (+) tanpa anti HBs dan anti HBc 

hepatitis B akut dini atau akhir masa tunas

• HBsAg dan anti HBc (+) hepatitis B akut atau kronis  bedakan dari IgM anti HBc  (+) pada akut

• Anti HBs dan anti HBc (+)  konvalesens  umumnya sembuh total

• Anti HBs (+) tanpa HBsAg dan anti HBc  pasca imunisasi atau hepatitis B subklinis

• Anti HBc (+) tanpa HBsAg dan anti HBs  hepatitis B yang telah lama sembuh, hepatitis B yang baru sembuh, atau low level carrier (sering penyebab hepatitis B pada transfusi)

Tanda prognosis akut menjadi kronis

• HBsAg darah bertahan >10 minggu

• HBsAg titernya menetap >6 minggu

selama fase akut

• Beda hasil pengukuran titer setelah 4

minggu <50%

Hepatitis kronis

• Ada yang aktif dan inaktif

• Hepatitis B kronis biasa terjadi bila fase akut berlangsung terus >6 bulan dengan tes fungsi hati meningkat dan tidak ditemukan konversi HBeAg menjadi anti HBe  penyebab utama Ca hepar primer

• Hepatitis C kronis 50% dari proses akut 

biasanya asimtomatis dari transfusi atau parenteral

• Serum transaminase >2x normal berlangsung >6 bulan

Normal liver Chronic hepatitis Cirrhosis Hepatocellular carcinoma

Long-Term Sequelae of Chronic Hepatitis

HBV HCV HDV

SIROSIS HEPATIS

Sirosis Hepatis

• Penyakit hati kronis yaitu adanya

pengerasan hati, secara anatomis

karena terjadinya fibrosis dan terbentuk

nodul-nodul pada semua bagian hati

• Laki-laki > perempuan = 1,6 : 1, puncak

usia 40-60 tahun

• Klasifikasi



morfologi, patologi dan

etiologi

Klasifikasi berdasarkan morfologi

- Sirosis mikronoduler



ireguler, septal,

uniformis monolobuler, nutrisional,

laennec



septa tipis

- Sirosis makronoduler



postnekrotik,

ireguler, postkolaps



septa lebar dan

tebal

- Sirosis kombinasi makro dan

mikronoduler



sering ditemukan

- Sirosis septal (multilobuler) tidak

Klasifikasi berdasarkan etiologi

• Genetik



Wilson’s disease,

galaktosemia, tirosinosis,

hemokromasitosis, Osler-Rendu-Weber

• Kimia



toksik trauma

• Alkoholik

• Infeksi



hepatitis B, C dan D, sifilis

kongenital, Skistosomiasis, sirosis

sekunder

Klasifikasi berdasarkan patologi

• Sirosis post nekrotik



nodul 5-7 cm,

gambaran khas adanya sikatrik hati

dengan nekrosis masif dari sel hati



pulau-pulau sel hati

• Sirosis nutrisi



mikronoduler,

alkoholik, fatty atau laennec chirrosis



hati sangat membesar, nodul merata

2-3 mm, perlemakan hati

• Sirosis posthepatik



trabekuler,

sirosis septal

Manifestasi Klinis

•

Spider angioma atau spider naevi

• Eritema palmaris

• Perubahan kuku

–

Muehrcke's nails

– Terry’s nails

•

Ginekomastia

• Atrofi testis

Manifestasi Klinis

Komplikasi

• Asites

• Peritonitis bakterialis spontan

• Sindroma hepatorenal

• Perdarahan karena varises esofagus

• Sindroma hepatopulmoner

• Sindroma pulmoner lainnya: hidrotoraks

hepatik, dan portopulmoner HTN

• Ensefalopati hepatik

Asites

• Akumulasi cairan dalam kavum peritoneum • Komplikasi paling sering pada sirosis

• Prognosis pasien dengan asites dalam 2 tahun sekitar 50%

• Derajat asites menurut International Ascites Club adalah:

• Derajat 1 — ringan

• Derajat 2 — sedang  distensi simetris di abdomen

• Derajat 3 — berat  asites luas atau besar dengan distensi abdomen yang jelas

• Derajat asites secara subjektif adalah:

• 1+ minimal, sulit terlihat • 2+ sedang

• 3+ luas, tidak tegang • 4+ luas dan tegang

Peritonitis bakterialis spontan

• Cairan asites terinfeksi, umumnya terjadi pada tahap akhir penyakit hati

• Gejala dari peritonitis bakteri ini adalah demam, nyeri abdomen yang difus dan kontinu, berbeda dengan nyeri karena tegangnya dinding

abdomen akibat asites, dan perubahan status mental

• Penegakan diagnosis dari kultur (+) bakteri di cairan asites, peningkatan PMN di cairan asites (>250 sel/mm3)

• Tanda lain adala leukositosis, asidosis metabolik dan azotemia

Sindroma hepatorenal

• Gagal ginjal akut terjadi bersama dengan penyakit hati lanjut (sirosis atau tumor

metastase atau hepatitis alkohol berat)

• Ditandai dengan adanya oliguria, sedimen urin ringan, ekskresi Na sangat rendah,

kreatinin plasma dan urea nitrogen darah meningkat progresif

• Penurunan GFR sering tidak terlihat karena berkurangnya masa otot

• Prognosis buruk, kecuali terdapat perbaikan hati

Perdarahan varises esofagus

• Terjadi pada 25-40% pasien dengan

sirosis

• Hanya 1/3 pasien berhasil hidup dalam

1 tahun



terapi profilaksis dengan

beta bloker nonselektif yang

menurunkan risiko perdarahan

• Skrining dengan endoskopi

gastrointestinal disarankan untuk

semua pasien dengan sirosis

Sindroma hepatopulmuner

– Penyakit hati

– Meningkatnya gradien arterial-alveolar saat bernapas

Hidrotoraks hepatik

• Terjadi efusi pleura pada pasien sirosi tanpa penyakit kardiopulmoner

• Cairan asites bergerak naik ke pleura pada defek diafragma, biasanya bagian kanan

• Diagnosis – transudat cairan pleura 

Ensefalopati hepatik

• Terjadi abnormalitas dari neuropsikiatrik

pada pasien dengan disfungsi hati

– Gangguan pola tidur (insomnia dan hipersomnia di awal gejala

– Asterixis pada tahap lebih lanjut (tremor tangan saat sikut terbuka, terjadi karena gangguan fungsi motorik)

– Refleks tendon dalam hiperaktif

– Deserebrasi transient (gerak ekstensi involunter)

KEGANASAN HATI

Tumor hati

• Benign dan malignant

• Tumor jinak  jarang, hemangioma sering pada laki-laki usia >45 tahun

• Tumor jinak  hepatoma, kholangioma, hemangioma dan fibroma

• Tumor ganas  primer dan sekunder

• Tumor ganas primer  hepatoma maligna (dari parenkim hati) = karsinoma

hepatoseluler, kholangiokarsinoma,

sarkoma, dan hemangioendotelioma (tumor ini sangat jarang)

Karsinoma hepatoseluler (KHS)

• Pasien sirosis  risiko tinggi menjadi karsinoma hepatoseluler

• Insidensi terjadi pada 3% kasus sirosis setiap tahunnya

• Pada pasien dengan hepatitis kronis, risiko tidak meningkat hingga mereka terkena sirosis, kecuali pasien dengan hepatitis B

• Pasien sirosis karena hepatitis B, C dan

hemokromatosis memiliki risiko tinggi, pasien dengan sirosis karena hepatitis autoimun, non

alkohol steatohepatitis dan penyakit Wilson memiliki risiko lebih rendah

KHS

• Diagnosis KHS biasanya terlambat karena fungsi hati sebagian besar telah menurun

• Dekompensasi pada pasien dengan sirosis

terkompensasi meningkatkan dugaan telah tejadinya KHS

• Gejala umum lainnya adalah teraba massa, nyeri,

rasa cepat kenyang, dan ikterus obstruktif. KHS dapat ruptur yang menyebabkan hemoperitoneum.

• Manifestasi paraneoplastic termasuk eritrositosis, hipoglikemia, dan diare

• KHS terdiagnosis dengan peningkatan serum alfa-fetoprotein (AFP) >500 mikrogram pada pasien

dengan sirosis, AFP normal tidak membuat diagnosis KHS dieliminasi

Reference for Liver Cirrhosis

• Liver Cirrhosis. Power Point

Presentation of K. Dionne Posey, MD,

MPH Internal Medicine & Pediatrics

Karsinoma maligna lainnya

• Karsinoma kholangioseluler



sel tidak

ada sitoplasma granuler dan jarang

ditemukan dengan sirosis hati

• Karsinoma hepatokholangioseluler



Metastase

• Intrahepatik



umumnya penyebaran

hematogen, namun dapat juga limfogen

atau infiltrasi langsung

• Ekstrahepatik



penyebaran limfogen

(pada hilus, mediastinum dan kelenjar

servikal), hematogen (vena hepatika

atau vena kava inferior)

REYE SYNDROME

Sejarah

• Nama penyakit berasal dari Dr. R. Douglas Reye, sebagai penemu bersama Dr. Graeme Morgan & Dr. Jim Baral dari Australia.

• Penelitian tahun 1963 di British Medical Journal.

• Pertama kali terjadi sebelum tahun 1929. • Tahun 1963 Dr. George Johnson dan

rekannya meneliti dan mengidentifikasi wabah pada 16 anak dengan influenza B

dengan disertai gangguan  4 di antaranya

artinya sama keluhannya  Reye’d Johnson

HISTORY CONT.

• In 1963 Dr. George Johnson with

colleagues published an investigation

of an outbreak in 16 children with

influenza B that developed

neurological problems after the virus.

4 of the children had symptoms that

were very similar to those of Reye’s.

• For this it is also know as

ETIOLOGI

• Penyebab terjadinya penyakit tidak

diketahui

• Gejala umumnya setelah viral-flu like

illness atau setelah varicella (di US)

• Berhubungan dengan ingesti salisilat

(ASA)

• Penyakit ini menyebabkan deposit

lemak tumbuh di hati dan otak

Tanda dan Gejala

• Umumnya setelah 3-4 hari setelah

infeksi virus seperti influenza B dan

varicella dan terjadi umumnya pada

musim gugur dan salju/dingin

• Terutama terjadi pada anak-anak

• Tidak mengantuk, bingung, iritabel,

lemas, agresif atau tingkah lakunya

irasional, dapat hemiparesis, kejang,

dan penurunan kesadaran

Tanda dan Gejala

• Respirasi rendah

• Pupil dilatasi

• Pembesaran hati tanpa jaundice

• Ensefalitis

• Peningkatan tekanan intrakranial

• Posturing



deserebrasi atau

Tahap

• Tahap I: ~ Menetap

~ Letargi generalisata ~ Bingung dan cemas ~ Mimpi buruk

• Tahap II:

~ Stupor (karena inflamasi otak kecil) ~ Hiperventilasi

~ Perlemakan hati (biopsi) ~ Refleks hiperaktif

Tahap

• Tahap III:

~ Lanjutan tahap I & II

~ dapat terjadi koma

~ dapat terjadi edem serebri

~ Respiratory arrest (jarang)

• Tahap IV:

~ Koma dalam

~ Pupil dilatasi dengan respon minimal

~ Disfungsi minimal hati

Tahap

• Tahap V: (onset sangat cepat)

~ Koma dalam

~ Kejang, flasid

~ Gagal napas

~ Amonia darah sangat tinggi

~ Kematian

DIAGNOSIS

• Pemeriksaan mulai dari darah dan urin

• Pungsi spinal



menyingkirkan DD/

• Biopsi hati



menyingkirkan penyakit

hati

• CT atau MRI – menyingkirkan

perubahan tingkah laku

DIFFERENTIAL DIAGNOSIS

• Inborn metabolic disorders

• Viral encephalitis

• Drug overdose or poisoning

• Head trauma

• Hepatic failure

• Meningitis

Referensi

AMEBIK LIVER ABCESSES

Amebiasis Hati

• Merupakan komplikasi ekstraintestinal dari infeksi entameba histolitika

• Insidensi pada laki-laki > perempuan = 4 : 1 • Komplikasi pada hati  5%

• 3 bentuk E. histolitika  minuta, kista dan aktif (vegetatif). Bentuk aktif menembus dinding usus membentuk ulkus, lokasi biasanya di saekum

• Parasit merusak dengan cara sitolitik dan perdarahan 

erosi vena  masuk vena porta  hati, terutama lobus kanan

• Akut terjadi < 3minggu, kronis >6 bulan – 57 tahun

• Hati membesar, cairan abses kental warna cokelat susu (darah dan jaringan rusak)

Gejala klinik

• Keluhan didahului diare berdarah dan berlendir

• Nyeri di perut kanan atas seperti ditusuk-tusuk dan panas sampai perut dipegang dan berjalan sambil membungkuk karena nyerinya

• Nyeri dapat karena iritasi pleura diafragmatika 

nyeri pleuropulmonal  menjalar sampai ke punggung dan skapula kanan

• Batuk disertai sputum warna coklat susu • Diare

• Pemeriksaan fisik  khas jika tanda ludwig (+)  nyeri tekan dengan 1 jari yang ditempatkan di

interkostal bawah lateral, batas hati paru meninggi dan jarang ikterus

Komplikasi

• Terutama adalah perforasi abses



intratorakal (intrapleura atau

intrakardial), intraperitoneal dan keluar

badan (tergantung tempat abses)