DUPAK amin

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

JL. Raya Panglegur Pamekasan Telp. (0324)322109, 326242

PAMEKASAN

DAFTAR USULAN

PENETAPAN ANGKA KREDIT

TENAGA FUNGSIONAL PERAWAT

PERIODE :

01 JANUARI S/D 30 JUNI 2010

Oleh :

KHAIRUL AMIN

NIP. 19730521 199403 1 003

RUANG BEDAH I

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PAMEKASAN

2010

(2)

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN TENAGA KEPERAWATAN

NOMOR :………..

MASA PENILAIAN : TANGGAL:

1 JANUARI s/d 30 Juni 2010

I

DATA PERORANGAN

1 NAMA KHAIRUL AMIN, A.Md..Kep. 2 NIP / NOMOR SERI KARPEG 19730521 199403 1003 / G.244991 3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Pamekasan, 21 Mei 1973

4 JENIS KELAMIN Laki-laki

5 PENDIDIKAN YANG TELAH DIPERHITUNGKAN _{ANGKA KREDITNYA} D III KEPERAWATAN

6 PANGKAT / GOLONGAN RUANG / TMT Penata Muda/III A _{/ 1 Oktober 2009}

7 JABATAN KEPERAWATAN / TMT Perawat pelaksana Lanjutan 8 MASA KERJA GOLONGAN LAMA

BARU 9 UNIT KERJA RSUD PAMEKASAN

I UNSUR YANG DINILAI

A UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR

ANGKA KREDIT MENURUT UNIT PENGUSUL TIM PENILAI

LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I PENDIDIKAN

1 Mengikuti pendidikan formal dan mencapai gelar sarjana

a. Sarjana Keperawatan / Diploma IV

b. Sarjana Muda/Diploma III bidang perawatan c. Pengatur Rawat/perawatan Kesehatan Bidan 2 Mengikuti pendidikan dan latihan kedinasan di

bidang kesehatan dan mencapai STTPL

(3)

1 2 3 4 5 6 7 8 9

II

1.

PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

Melaksanakan pengkajian keperawatan. Setiap laporan :

a. 0,003 Pelaksana b. 0,01 Pelaksana lanjutan c. 0,03 Penyelia

2. Menerima konsultasi pengkajian keperawatan, setiap laporan : a. 0,01 Penyelia

3.

Melaksanakan analisa data dan diagnosa perawatan, setiap rumusan:

a. 0,001 Pelaksana

b. 0,005 Pelaksana lanjutan c. 0,015 Penyelia

4.

Merencanakan tindakan keperawatan, setiap rencana :

a. 0,001 Pelaksana

5.

Melaksanakan tindakan keperawatan Tindakan dasar Kategori I Setiap tindakan : a. 0,001 Pelaksana b. 0,002 Pelaksana lanjutan c. 0,003 Penyelia Kategori III Setiap tindakan : a. 0,002 Pelaksana b. 0,005 Pelaksana lanjutan c. 0,01 Penyelia Kategori IV Setiap tindakan : a. 0,003 Pelaksana b. 0,007 Pelaksana lanjutan c. 0,013 Penyelia Tindakan komplek Kategori I Setiap tindakan : a. 0,001 Pelaksana b. 0,003 Pelaksana lanjutan c. 0,013 Penyelia Kategori II Setiap tindakan : a. 0,004 Pelaksana lanjutan b. 0,008 Penyelia Kategori III Setiap tindakan : a. 0,012 Penyelia 6. Melakukan penyuluhan

A. Menyusun program penyuluhan,

setiap program : a. 0,001 Penyelia B. Melaksanakan penyuluhan, Setiap kegiatan : a. 0,003 Pelaksana b. 0,001 Pelaksana lanjutan c. 0,04 Penyelia

(4)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 7.

Melaksanakan tugas Anastesi,

Setiap kali :

a. 0,002 Pelaksana

8.

Melaksanakan Instrumentator / Asisten

Setiap kali :

a. 0,008 Pelaksana b. 0,03 Pelaksana lanjutan c. 0,1 Penyelia

9.

Melaksanakan evaluasi keperawatan

Setiap kali :

a. 0,001 Pelaksana

10.

Menerima konsultasi evaluasi keperawatan

Setiap laporan :

a. 0,002 Pelaksana lanjutan b. 0,07 Penyelia

11.

Melaksanakan tugas jaga

Setiap kali : Jaga sore a. 0,012 Pelaksana b. 0,03 Pelaksana lanjutan c. 0,06 Penyelia Jaga malam a. 0,02 Pelaksana b. 0,05 Pelaksana lanjutan c. 0,1 Penyelia Jaga on call a. 0,008 Pelaksana b. 0,02 Pelaksana lanjutan c. 0,04 Penyelia

JUMLAH

III 1 PENGEMBANGAN PROFESI

Membuat / menulis dan menyajikan karya ilmiah bidang kesehatan

a. Makalah berupa hasil penelitian terdiri atas 30.000 kata dalam bentuk buku / majalah ilmiah. b. Makalah berupa hasil penelitian kurang dari 30.000 kata merupakan bagian dari buku, risalah atau majalah ilmiah

JUMLAH

B

UNSUR PENUNJANG DAN SUB UNSUR PENUNJANG PERAWATAN KESEHATAN

1.

Duduk dalam keanggotaan organisasi profesi kesehatan : a. Tingkat Internasional : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggota b. Tingkat Nasional : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggota c. Tingkat Propinsi : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggota

(5)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 d. Tingkat Kabupaten / Kotamadya :

(1) sebagai pengurus (2) Sebagai anggota

2.

Duduk dalam keanggotaanorganisasi sosial kesehatan/kesehatan lainnya : a. Tingkat Internasional : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggota b. Tingkat Nasional : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggota c. Tingkat Propinsi : (1). Sebagai pengurus (2). Sebagai anggota

d. Tingkat Kabupaten / Kotamadya : (1) sebagai pengurus

(2) Sebagai anggota

3.

Mengikuti seminar / lokakarya di bidang kesehatan, tiap kali sebagai :

a. Pemrasaran b. Moderator c. Pembahas d. Nara sumber e. Peserta 4.

Menjadi delegasi ilmiah di bidang kesehatan, tiap kali sebagai :

a. Ketua b. anggota

5a

Membimbing siswa/mahasiswa dalam bidang perawatan :

a. Siswa Paramedis non perawatan b. Siswa perawat, perawat yunior, tenaga paramedic lain

c. Calon Sarjana Muda (D III/AKPER) d. Calon Sarjana

5b

Membantu membimbing siswa/mahasiswa dalam bidang perawatan :

a. Siswa paramedis non perawatan b. Siswa perawat, perawat yunior, tenaga paramedis lain

c. Calon Sarjana Muda (D III/AKPER) d. Calon Sarjana

7.

Menilai / menguji dalam bidang keperawatan/kesehatan :

a. Siswa paramedic non perawatan b. Siswa paramedis

c. Calon Sarjana Muda

8. Memperoleh gelar Akademik/keahlian lain yang erat kaitannya dengan bidang keperawatan / kesehatan, tiap kali mendapat gelar

JUMLAH

(6)

III CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA KEPERAWATAN UNIT KERJA

Pamekasan,

30 Juni 2010

Ka. Bid. Pelayanan Keperawatan

RSUD Pamekasan

Dr. Farida Isminarti

NIP.19590318 198803 2 002

IV NAMA PEJABAT PENGUSUL

Pamekasan,

30 Juni 2010

Plt. Direktur RSUD Pamekasan

Dr. M

a z h a r

NIP. 19640716 199003 1 006

VI CATATAN TIM PENILAI JABATAN TENAGA KEPERAWATAN KABUPATEN

PAMEKASAN

Pamekasan,

Ketua Tim Penilai Akreditasi

Jabatan Fungsional Tenaga Keperwatan

Kab. Pamekasan

Dr. Hendro Santoso,MM,Msi

Pembina Utama Muda

NIP.19551027 198312 1 001

V LAMPIRAN-LAMPIRAN DUPAK

1. Foto Copy SK CPNS

2. Foto Copy SK PNS

3. Foto Copy SPMT

4. Foto Copy Kartu Anggota PPNI

5. Foto Copy Ijazah

6. Foto Copy DP3

7. Foto Copy KARPEG

(7)

SURAT PERNYATAAN

MELAKSANAKAN TUGAS PELAYANAN KEPERAWATAN

BULAN

: JUNI 2010

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Wahyuni Redy Astutik, Amd.Kep

NIP

: 19631208 198502 2 005

Pangkat

: Penata tk. I / III.D

Jabatan

: Kepala Ruang Bedah I

Menyatakan bahwa,

Nama

: Khairul Amin, Amd,Kep

NIP

: 19730521 199403 1 003

Pangkat

: Penata Muda / III.A

Jabatan

: Perawat Pelaksana Lanjutan

Yang bersangkutan telah melaksanakan tugas pelayanan keperawatan di Ruang Bedah I dengan hasil

kegiatan sebagai berikut :

NO

UNSUR KEGIATAN

TANGGAL

FREKUENSI

JUMLAH A.K

1 Melaksanakan Pengkajian

2 Melaksanakan Analisa Data & Diagnosa

Keperawatan

3 Merencanakan Tindakan Keperawatan

4 Melaksanakan Tindakan Keperawatan

5 Melakukan Penyuluhan

6 MelaksanakanEvaluasi Keperawatan

7 Melaksanakan Tugas Jaga

a. Sore

b. Malam

c. On Call

Pamekasan,

Juni 2010

Kepala Ruangan Bedah I

Wahyuni Redy Astutik, Amd.Kep

NIP. 19631208 198502 2 005

(8)

SURAT PERNYATAAN

MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG

PELAYANAN KEPERAWATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Wahyuni Redy Astutik, Amd.Kep

NIP

: 19631208 198502 2 005

Pangkat

: Penata tk.I / III.D

Jabatan

: Kepala Ruang Bedah I

Menyatakan bahwa,

Nama

: Khairul Amin, Amd,Kep

NIP

: 19730521 199403 1 003

Pangkat

: Penata Muda / III.A

Jabatan

: Perawat Pelaksana Lanjutan

Yang bersangkutan telah melaksanakan tugas pelayanan keperawatan di Ruang Bedah I dengan hasil

kegiatan sebagai berikut :

NO

UNSUR KEGIATAN

TANGGAL

FREKUENSI

JUMLAH A.K

1 Duduk dalam keanggotaan organisasi

profesi kesehatan

a. Sebagai pengurus

b. Sebagai anggota

6 Bulan

0,175

2 Mengikuti Seminar/lokakarya dibidang

kesehatan, sebagai:

a. Pemrasaran

b. Moderator

c. Pembahas

d. Narasumber

e. Peserta

3 Membimbing mahasiswa dalam bidang

keperawatan

a. D3 Keperawatan

b. D3 Kebidanan

4 Menilai/menguji dalam bidang

keperawatan/kesehatan

a. D3 Keperawatan

b. D3 Kebidanan

5 Memperoleh gelar akademik dibidang

keperawatan/kesehatan

Pamekasan,

Juni 2010

Kepala Ruangan Bedah I

Wahyuni Redy Astutik, Amd.Kep

NIP. 19631208 198502 2 005

(9)

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

TAHUN :

2010

NAMA

: KHAIRUL AMIN

UNIT ORGANISASI

: RSUD Pamekasan

NIP

: 19730521 199403 1 003 KABUPATEN

: Pamekasan

JABATAN KEPERAWATAN

: Perawat Pelaksana Lanjutan

RUANGAN

: Bedah I

GOLONGAN RUANG

: Penata Muda ( III

A

₎

NO BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN

( SEMESTER I ) JUM_LAH JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN( SEMESTER II ) JUM_LAH _TOTALJML JML AK JAN PEB MAR APR MEI JUN JULI AGT SEPT OKT NOV DES

I

1.

PENDIDIKAN

Mengikuti pendidikan formal dan mencapai gelar

a. Sarjana Keperawatan / Diploma IV b. Sarjana Muda / Diploma III

c. Pengatur / Rawat Perawatan Kesehatan Bidan d. Penjenang Kesehatan II 1. PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN

Melaksanakan pengkajian keperawatan, setiap laporan :

a. 0,003 Pelaksana b. 0,01 Pelaksana lanjutan 3.

Melaksanakan analisa data dan Diagnosa perawatan, setiap rumusan :

a. 0,001 Pelaksana b. 0,005 Pelaksana lanjutan 4.

Merencanakan tindakan keperawatan, setiap rencana :

a. 0,001Pelaksana

(10)

NO BUTIR KEGIATAN

JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN

( SEMESTER I ) JUM_LAH JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN( SEMESTER II ) JUM_LAH _TOTALJML JUML _AK JAN PEB MAR APR MEI JUN JULI AGT SEPT OKT NOV DES

5.

Melaksanakan tindakan keperawatan Tindakan Dasar Kategori I Setiap Tindakan : a. 0,001 Pelaksana b. 0,002 Pelaksana lanjutan 6. A. Melaksanakan penyuluhan, Setiap kegiatan : a. 0,003 Pelaksana b. 0,01 Pelaksana lanjutan 9.

Melaksanakan Evaluasi keperawatan

Setiap kali :

a. 0,001 Pelaksana b. 0,003 Pelaksana lanjutan

11.

Melaksanakan tugas jaga

Setiap kali : A. Jaga sore a. 0,012 Pelaksana b. 0,03 Pelaksana lanjutan B. Jaga Malam a. 0,02 Pelaksana b. 0,05 Pelaksana lanjutan C. Jaga On Call a. 0,008 Pelaksana b. 0,02 Pelaksana lanjutan V 1. PENUNJANG PERAWATAN KESEHATAN (E)

Duduk dalam keanggotaan organisasi profesi kesehatan :

d. Tingkat Kabupaten / Kotamadya : (1) Sebagai pengurus

(1) Sebagai anggota 3.

Mengikuti seminar / lokakarya di bidang kesehatan, tiap kali sebagai :

(11)

NO BUTIR KEGIATAN JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN( SEMESTER I ) JUM_LAH JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN( SEMESTER II ) JUM_LAH _TOTALJML JUML _AK JAN PEB MAR APR MEI JUN JULI AGT SEPT OKT NOV DES

b. Moderator c. Pembahas d. Nara Sumber e. Peserta

Pamekasan,

30 Juni 2010

Plt. Direktur RSUD Pamekasan

Dr.

M A Z H A R

NIP. 19640716 199003 01 006

LAPORAN HARIAN PELAKSANAAN PERAWATAN KESEHATAN BULAN: JUNI 2010

(12)

NAMA : KHAIRUL AMIN UNIT ORGANISAS : RSUD Pamekasan

NIP : 19730521 199403 1 003 KABUPATEN : Pamekasan

JABATAN KEPERAWATAN : Perawat Pelaksana Lanjutan RUANGAN : Bedah I

GOLONGAN RUANG : Penata Muda (III.A)

No BUTIR KEGIATAN _{1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 2 9 30 31}JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JML _TOTAL JML _AK 1. Melaksanakan pengkajian

keperawatan, setiap laporan : a. 0,003 pelaksana

b. 0,001 pelaksana lanjutan 3. Melaksanakan analisa data dan

diagnosa keperawatan, setiap rumusan:

a. 0.001 pelaksana

b. 0.005 pelaksana lanjutan

4. Merencanakan tindakan keperawatan,

setiap rencana :

a. 0.001 pelaksana

5. Melaksanakan tindakan keperawatan A. Tindakan Dasar Kategori I Setiap tindakan : a. 0.001 pelaksana b. 0.002 pelaksana lanjutan 6. Melakukan penyuluhan A. Melaksanakan penyuluhan, Setiap kegiatan : a. 0,003 pelaksana b. 0.001 pelaksana lanjutan

9. Melaksanakan evaluasi keperawatan

Setiap kali :

a. 0,001 pelaksana

No BUTIR KEGIATAN _{1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 2 9 30 31}JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN JML _TOTAL JML AK 11. Melaksanakan tugas jaga.

(13)

A. Jaga sore a. 0,012 pelaksana b. 0,03 pelaksana lanjutan B. Jaga malam a. 0.02 pelaksana b. 0.05 pelaksana lanjutan C. Jaga On Call a. 0.008 pelaksana b. 0.02 pelaksana lanjutan

Pamekasan,

Juni 2010

Mengetahui

KEPALA RUANGAN BEDAH I PEJABAT YANG BERSANGKUTAN

WAHYUNI REDY ASTUTIK, Amd.Kep

KHAIRUL AMIN, Amd.Kep

(14)

TELAAH TIM

I. KETERANGAN PERORANGAN

1. Nama :

2. NIP / Karpeg :

3. Tempat / Tanggal lahir :

4. Pangkat / Gol-TMT : Pengatur / IIc / 01 Januari 2005

5. Jabatan : Pelaksana Perawatan

6. Tempat bekerja : Instalasi Gawat Darurat

II. DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

1. Jangka waktu penilaian :

2. Angka kredit :

UNSUR

LAMA

BARU

JUMLAH

Unsur utama :

a.Pendidikan

b. Pelaksana perawatan

c.Pengembangan profesi

d. Pengabdian masyarakat

Unsur penunjang :

Penunjang perawatan kesehatan

JUMLAH

3. Angka kredit minimal kenaikan pangkat berikutnya :

4. Prosentase unsur :

-

Unsur utama :

-

Unsur penunjang :

2. Dapat / tidak disetujui kenaikan pangkat dalam jabatan tenaga perawatan

NO

NAMA

TANDA TANGAN

KETERANGAN

1.

2.

3. H. Ponidin

H. Hidayat

Massiyara

1.

2.

3. Ketua

Anggota

Pamekasan,

(15)

Rumah Sakit Umum Daerah Pamekasan

H. Ponidin

NIP. 140 059 470

(16)