Contoh Dupak Perawat Heni r

(1)

SEMESTER I

DATA PEGAWAI

KET : di isi dengan data data pegawai yang mengajukan angka kredit

Nama: Kurniawan

NIP : 19770727 200212 2 006

Nomor Seri Karpeg : 0040/KEP.III/PEG/2013

Pangkat / Golongan Penata Muda / III b

Terhitung mulai tanggal : 01 Maret 2011

Tempat Tanggal Lahir Bandung , 27 JULI 1977

Jenis Kelamin Perempuan

Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya : Ners

Jabatan : Perawat Ahli Pertama

Unit Organisasi : DINAS KESEHATAN KAB. KARAWANG

DATI I PROVINSI JAWA BARAT

DATI II KABUPATEN KARAWANG

Unit Kerja : PUSKESMAS CILAMAYA

Induk Organisasi: PEMDA KABUPATEN KARAWANG

Atasan langsung

I KET : I diisi dengan data atasan langsung

II diisi dengan nama pimpinan Rumah Sakit

Nama Atasan dr. Andito

NIP 19730930 200212 2 004

Pangkat / Golongan ruang / TMT Pembina IV / a

Jabatan KEPALA PUSKESMAS CILAMAYA

(2)

DATA LAIN - LAIN

Ket : Diisi sesuai data yang di butuhkan

Nama Jabatan Fungsional JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

TAHUN ANGKA KREDIT BERJALAN: Diisi dengan bulan saat angka kredit dibuat

SEMESTER I BULAN : JANUARI 2015

BULAN : FEBRUARI 2015 BULAN : MARET 2015 BULAN : APRIL 2015 BULAN : MEI 2015 BULAN : JUNI 2015

Masa Penilaian Januari s/d Juni 2015 DATA KEGIATAN:

NOMOR

UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN

Ket : Diisi dengan kegiatan pejabat Fungsional

I UNSUR UTAMA

I PENDIDIKAN

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah B Pendidikan dan Pelatihan

II PELAYANAN KEPERAWATAN A ASUHAN KEPERAWATAN

1 Melakukan Pengkaian dasar pada masyarakat

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut

(3)

4 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan

B PENGELOLAAN KEPERAWATAN

1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 2 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa

C PENGABDIAN MASYARAKAT

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah

2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 2 Menjadi anggota Organisasi Profesi

Persyaratan untuk kenaikan pangkat : PAK Terakhir

DP3 2 tahun Terakhir Karpeg

SK terakhir SK PNS Dll

(4)

(5)

Bandung, 31 Januari 2015 JANUARI SEMESTER I 2015 Bandung, 28 Februari 2015 FEBRUARI

Bandung, 31 Maret 2015 MARET Bandung, 30 April 2015 APRIL Bandung, 31 Mei 2015 MEI Bandung, 30 Juni 2015 JUNI

ANGKA KREDIT BUKTI FISIK KETERANGAN

satuan hasil 100 ijazah 2 sertifikat 0.13 laporan 0.12 laporan 0.11 laporan

diisi dengan nilai angka kredit yg telah ditentukan oleh Menpan

Diisi dengan nilai 100 % (bila pekerjaan sendiri atau satu tingkat dibawah level ) / 80 %

( bila pekerjaan satu tingkat diatas level pegawai pembuat

(6)

0.21 laporan

0.24 laporan

0.24 Per dokumen harian

0.12 Perlaporan 80% 0.5 Per kali 0.25 Per kali 4 Naskah 2 Naskah 1 kali 0.75 Tahun

(7)

INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : JANUARI 2015 I. DATA PERORANGAN

1. NAMA : Kurniawan 4. JABATAN : Perawat Ahli Pertama

2. NIP : 19770727 200212 2 006 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS CILAMAYA

3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda / III b 6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN KARAWANG

II. PELAKSANAAN BUTIR KEGIATAN

NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN JUMLAH KEGIATAN PER HARI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 2

I UNSUR UTAMA 1 PENDIDIKAN

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1

B Pendidikan dan Pelatihan 1

2 PELAYANAN KEPERAWATAN A ASUHAN KEPERAWATAN

1 Melakukan Pengkaian dasar pada masyarakat 1 1 1 1 1

2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 2 1 2 1 2 1 3 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1

3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut 1 1 1 1 1

4 Merumuskan diagnosa keperawatan individu 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2

5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

(8)

2 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 1 1 1

C PENGABDIAN MASYARAKAT

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan ₁

2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1

III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah ₁

2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan 1

II PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1

2 Menjadi anggota Organisasi Profesi 1

JUMLAH Paraf Atasan Langsung

Mengetahui

KEPALA PUSKESMAS CILAMAYA dr. Andito

Pembina IV / a 19730930 200212 2 004

(9)

INDEKS PRESTASI KERJA HARIAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

BULAN : JANUARI 2015

Perawat Ahli Pertama PUSKESMAS CILAMAYA

PEMDA KABUPATEN KARAWANG

JUMLAH KEGIATAN PER HARI

JML KEG AK SATUAN HASIL

K E T 31 4 5 6 7 8 1 100 100 ijazah 100% 1 2 2 sertifikat 100% 5 0.13 0.65 laporan 100% 24 0.12 2.88 laporan 100% 5 0.11 0.55 laporan 100% 27 0.21 5.67 laporan 100% 22 0.24 5.28 laporan 100%

1 26 0.24 6.24 Per dokumen harian 100% JML

(10)

3 0.12 0.29 Perlaporan 80% 1 0.5 0.05 Per kali 400% 1 0.25 0.03 Per kali 100% 1 4 4.00 Naskah 100% 1 2 2.00 Naskah 100% 1 1 1.00 kali 100% 1 0.75 0.38 Tahun 120 131.008 Bandung, 31 Januari 2015 Perawat Ahli Pertama

Kurniawan Penata Muda / III b 19770727 200212 2 006

(11)

INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

SEMESTER I 2015 I. DATA PERORANGAN

1. NAMA : Kurniawan

2. NIP : 19770727 200212 2 006

3. PANGKAT/GOLONGAN : Penata Muda / III b

NO UNSUR KEGIATAN YANG DILAKSANAKAN SEMESTER I TAHUN 2015

JANUARI FEBRUARI

1 2 3 4

UNSUR UTAMA I PENDIDIKAN

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar / ijazah 1

B Pendidikan dan Pelatihan 1

II PELAYANAN KEPERAWATAN A ASUHAN KEPERAWATAN

1 Melakukan Pengkaian dasar pada masyarakat 5 4 2 Melakukan pengkajian keperawatan lanjutan pada individu 24 28 3 Memberikan konsultasi data pengkajian keperawatan dasar/lanjut ₅ ₄

4 Merumuskan diagnosa keperawatan individu ₂₇ ₃₄

5 Membuat prioritas diagnosa keperawatan ₂₂ ₃₃

1 Menyusun rencana kegiatan individu perawat 26 21 2 Melakukan orientasi perawat dan mahasiswa 3 1 C PENGABDIAN MASYARAKAT

1 Melaksanakan kegiatan bantuan/partisipasi kesehatan 1 1 2 Melaksanakan tugas lapangan di bidang kesehatan 1 1 III PENGEMBANGAN PROFESI

1 Membuat karya tulis dalam bentuk makalah 1 1 2 Membuat tulisan ilmiah populer di bidang kes. Yang disebarluaskan 1 0

IV PENUNJANG TUGAS PERAWAT

1 Peran serta dalam seminar / lokakarya ( peserta ) 1 1 2 Menjadi anggota Organisasi Profesi 1

120 129

Mengetahui

KEPALA PUSKESMAS CILAMAYA

dr. Andito Pembina IV / a 19730930 200212 2 004

(12)

INDEKS PRESTASI KERJA BULANAN JABATAN FUNGSIONAL PERAWAT

SEMESTER I 2015

4. JABATAN : Perawat Ahli Pertama 19770727 200212 2 006 5. UNIT KERJA : PUSKESMAS CILAMAYA

6. INDUK ORGANISASI : PEMDA KABUPATEN KARAWANG SEMESTER I TAHUN 2015

MARET APRIL MEI JUNI

5 6 7 8 9 10 11 12 1 100 100 ijazah 1 2 2 sertifikat 5 2 1 1 18 0.13 0.234 laporan 54 14 26 26 172 0.12 2.064 laporan 5 1 4 4 23 0.11 0.253 laporan 32 32 19 19 163 0.21 3.423 laporan 31 34 19 19 158 0.24 3.792 laporan

52 17 11 11 138 0.24 3.312 Per dokumen harian

1 0 1 1 7 0.12 0.084 Perlaporan 29 1 17 17 66 0.5 3.300 Per kali 59 1 27 27 116 0.25 2.9 Per kali 1 0 1 1 5 4 20 Naskah 1 1 1 1 5 2 10 Naskah 1 1 0 0 4 1 4 kali 0 0 0 0 1 0.75 0.375 Tahun 271 104 127 127 878 155.737 Bandung, 30 Juni 2015 Perawat Ahli Pertama

Kurniawan Penata Muda / III b 19770727 200212 2 006 JUMLAH KEGIATA N ANGKA KREDIT JUMLAH ANGKA KREDIT SATUAN HASIL

(13)

(14)

### #REF!

### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

### #REF!

### #REF!

### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! ### #REF! Semester I/2015 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!

#REF!

Jumlah #REF!

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bandung, 30 Juni 2015 Perawat Ahli Pertama

Kurniawan 19770727 200212 2 006

(15)

Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai 1 PAK Terakhir 2 DP3 2 tahun Terakhir 3 Karpeg 4 SK terakhir 5 SK PNS 6 Dll Bandung, 30 Juni 2015

KEPALA PUSKESMAS CILAMAYA

dr. Andito

KEPALA PUSKESMAS CILAMAYA 19730930 200212 2 004 Catatan Tim Penilai

………..Tanggal ……… Ketua Tim Penilai

NIP Catatan Pejabat Penilai

………..Tanggal ……… Pejabat Penilai

(16)

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

0 Masa Penilaian Semester I 2006 s.d. Semester I 2009

I

KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama

Kurniawan

2 NIP

19770727 200212 2 006

3 Nomor Seri KARPEG

0040/KEP.III/PEG/2013

4 Tempat dan tanggal lahir

Bandung , 27 JULI 1977

5 Jenis Kelamin

Perempuan

6 Pendidikan yang telah diperhitungkan angka kreditnya

Ners

7 Pangkat/ golongan ruang/ TMT

Penata Muda / III b

8 Jabatan Pranata Laboratorium Kesehatan Pertama

Perawat Ahli Pertama

9 Masa Kerja Golongan

Lama

Baru

(17)

NO UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DINILAI INSTANSI PENGUSULANGKA KREDIT MENURUTINSTANSI PENILAI LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JML

I UNSUR UTAMA 1 PENDIDIKAN

A Pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ ijazah

1 Sarjana/ Diploma IV

35

B Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang laboratorium kesehatan dan mendapat Surat Tamat Pendidikan dan Latihan (STTPL)

JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG 49.593

0

(19)

Lampiran Usul/ Bahan Yang Dinilai 1 PAK Terakhir 2 DP3 2 tahun Terakhir 3 Karpeg 4 SK terakhir 5 SK PNS 6 Dll Bandung, 30 Juni 2015 Pejabat Pengusul 0 0 0 Catatan Tim Penilai

………..Tanggal ……… Ketua Tim Penilai

NIP Catatan Pejabat Penilai

………..Tanggal ……… Pejabat Penilai

(20)

(21)

35 0.0035 0 0 0 0 0.4144 0.1023 0 0.004 0.1713 0.0643 0.0441 0.0159 0.0801 0.0438 0.0648 0.0417 0.0423 0.1632 0.1576 0.0344 0.0924 0.0684 0.0396 0.0441 0.0455 0.028 0.007 0.0399 0.0252 0.0021 0.0007 0.0021 0.0007 0.1212 0.1152 0.0318 0.1551 0.0838 0.0498 0.0042 0.0792 0.0333 0.0612 0.024 0.0408 0.22 0.441 0.099 0.22 0.164 0 0.0141 0.0954 0.0495 0.0666 0.0579 0.0444 0.25 0.5312 0.148 0.2452 0.2572 0.2424 0.0532 0.019 0.0116 0.091 0.062 0.0734 0.22 0.256 0.072 0.16 0.164 0.206 0.0335 0.028 0.008 0.0225 0.023 0.038 0.035 0.0085 0.011 0.0465 0.028 0.0275 0.1825 0.22 0.074 0.573 0.099 0.0925 0.06 0.0096 0.028 0.04 0.28 0.1464 0.028 0.008 0.014 0.051 0.035 0.023 0.0496 0.028 0.0096 0.064 0.0624 0.0522 0.024 0.0576 0.0448

(22)

1 1 2

0.75

(23)