Tgl. Pengkajian : 13 Mei 2014 Waktu Pengkajian : Ruang / Kamar : Irina F Jantung Tgl. Masuk RS : 06 Mei 2014

(1)

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS SAM RATULANGI

FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

KAMPUS UNSRAT TLP.(0431) 822016-3324407 KOTAK POS NO. 333 MANADO 95115 SULAWESI UTARA FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

(Pengorganisasian Berdasarkan Pola Fungsi Kesehatan dari GORDON)

Tgl. Pengkajian : 13 Mei 2014 Waktu Pengkajian : 10.30

Ruang / Kamar : Irina F Jantung Tgl. Masuk RS : 06 Mei 2014

A. IDENTIFIKASI I. KLIEN

Nama Initial : Ny. A.T

Tempat / tgl lahir (umur) : Bulo Kec.Wori, 19 Mei1934

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Status Perkawinan : Janda

Jumlah Anak : 10 (Laki-Laki 5 Perempuan 5)

Agama / Suku : Kristen Protestan/Minahasa

Warga Negara : Indonesia Asing

Bahasa yang digunakan : Indonesia

Daerah : Manado

Asing ………

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT (Ibu Rumah Tangga)

Alamat Rumah : Bulo,kec. Wori

II. PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. N.M

Alamat : Bulo, Kec. Wori

Hubungan dengan klien : Anak Kandung B. DATA MEDIK

I. Dikirim oleh : UGD Dokter Praktek

II. Diagnosa Medik :

 Saat masuk :  Saat pengkajian : • • • • UAP HPT St I CHF FC II ec HHD CHF FC II ec HHD Sindrom dispepsia Gastritis akut

(2)

C. KEADAAN UMUM

I. KEADAAN SAKIT : Klien tampak sakit ringan / sedang / berat / tidak tampak sakit

Alasan : Tak bereaksi / baring lemah / duduk / aktif / gelisah / posisi tubuh ……… / pucat / Cyanosis / sesak napas.

Penggunaan alat medik : O2 Nasal Kanule 2L/mnt

Lain – lain : IVFD NaCl 0,9%, NaCl + KCl 50 meg (2 line) 7gtt/mnt Keluhan Utama : Klien MRS dengan keluhan nyeri ulu hati dan sesak napas Riwayat Keluhan Utama : Klien SMRS ada keluhan sesak napas beberapa hari yang lalu (08-04-2014), nyeri perut kiri bawah, riwayat gastritis sudah lama dirasakan sejak 5 bulan yang lalu.

II. TANDA – TANDA VITAL : a. Kesadaran

 Kualitatif : Compos mentis Somnolens Coma

Apatis Soporocomatous

 Kuantitatif :

Skala Coma Glasgow : - Respon Motorik : 6 Jumlah

- Respon Bicara : 4

- Respon Membuka Mata : 4 Kesimpulan : ………..

 Flapping Tremor / asterixis Positif Negatif

b. Tekanan darah : 130/60 mm Hg

c. Suhu : 36.6 C Oral Axiliar Rectal

d. Nadi : 20 x/ menit

e. Pernapasan : Frekuensi 88 x / menit

Irama : Teratur Kusmaull Cheynes-Stokes

Jenis : Dada Perut

III. PENGUKURAN :

Tinggi Badan : 150 Cm Berat Badan : 30 Kg

I.M.T. ( Indeks Massa Tubuh ) : 13,3 kg / m2

Kesimpulan : Tubuh kurang pangan

Catatan : ……….. GENOGRAM : KET • 1 4 • • • •

(3)

D. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN

I. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-PEMELIHARAAN KESEHATAN Riwayat Penyakit Yang Pernah Dialami :

Sakit berat, dirawat, kecelakaan, operasi, gangguan kehamilan/persalinan, abortus, transfuse, reaksi alergi.

Kapan Catatan

Hipertensi sudah lama dirasakan dan

hingg hingga saat ini hipertensi terkontrol

Dan klien sampai sekarang mengkonsumsi amlodipin 1x1 apabila timbul gejala (sakit kepala). ………. ………. ………. Kapan Catatan ………. ………. ………. ………. ………. a. Data Subyektif

 Keadaan sebelum sakit :

- Klien mengatakan bahwa ia tidak minum-minuman beralkohol maupun merokok - Klien mengatakan upaya yang dilakukan untuk kesehatannya ia tidak

mengkonsumsi obat-obatan vit, dsb.

 Keadaan sejak sakit :

-Klien mengatakan sejak sakit ia sudah mengonsumsi obat-obatan yang diberikan secara teratur (lihat terapi).

-Klien mengatakan saat ini klien ingin sembuh dan kembali kerumah -Klien mengatakan merasa lemah badan dan sesak.

b. Data Obyektif

 Observasi

 Kebersihan rambut : Kotor

 Kulit kepala : Kotor

 Kebersihan kulit : Kotor

 Higiene rongga mulut : Kotor  Kebersihan genetilia : Bersih

 Kebersihan anus : Bersih

Tanda / Scar Vaksinasi : BCG Cacar

II. KAJIAN NUTRISI METABOLIK a. Data Subyektif

(4)

-Klien mengatakan bahwa klien jarang makan dan minum, satu hari sekitar 3x sehari dan porsi makan tidak dihabiskan.

-Klien mengatakan nafsu makan klien biasa sehari 3x dan porsi makan tidak dihabiskan

-Klien mengatakan saat ini klien mengonsumsi makanan yang lunak seperti bubur

……… 2. Data Obyektif

 Observasi

Pemeriksaan Fisik

 Keadaan rambut : Kusam

 Hidrasi kulit : Baik

 Palpebrae : Pucat

 Sclera : Putih

 Hidung : Tidak ada sekret

 Rongga mulut : Cukup bersih

 Gigi geligi : Kurang baik

 Kemampuan Mengunya keras : Belum bisa

 Lidah

 Kelenjar getah bening leher : Baik  Kelenjar parotis : Baik

 Abdomen

 Inspeksi : Bentuk Datar

Bayangan vena ada………...  Auskultasi : Peristaltik ………x / menit

 Palpasi : Tanda nyeri umum : Di bagian lambung Massa : Tidak ada massa

Hidrasi kulit : Baik

Nyeri tekan : R. Epigastrica Titik Mc. Burney R. Suprapubica R. llliaca

 Perkusi : ... Ascites Negatif

Positif

 Kelenjar limfe inguinal ………...

 Kulit :

.

(5)

 Spider naevi Negatif Positif

 Uremik frost Negatif Positif

 Edema Negatif Positif

 Icteric Negatif Positif

 Tanda-tanda : ………

 Lesi : ……….

 Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium :

Terapi : Cpg 75 mg 0-1-0, Captopril 3x 12,5 mg, Bisoproid 5 mg 1/4 -0-0

Simovastatin 20 mg 0-0-1 inj. Ceftriaxon 2x 1gr (H7) Pradaxa 2x 75 mg inj. Ranitidin 2x1, Lansoprasd. Tab 2x1, Sucraifat 4x C II, Antasida 4x C II.

III. KAJIAN POLA ELIMINASI a. Data Subyektif

Klien mengatakan BAB dan BAK normal sehari 1 x dan teratur ……….

………. ……….

Klien mengatakan BAB dan BAK normal sehari 1 x pada saat pagi hari dan teratur ………. ………. ………. b. Data Obyektif  Observasi Pemeriksaan Fisik

 Peristaltik usus : … x / menit

 Palpasi Suprapubika : kandung kemih Penuh Kosong

 Nyeri ketuk ginjal : +  Mulut Urethra

Kiri negatif positif Kanan negatif positif

(6)

 Fisura : Negatif Positif  Hemoroid : Negatif Positif  Prolapsus recti: Negatif Positif

 Pemeriksaan Diagnostik

Laboratorium :

 Terapi :

IV. KAJIAN POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN a. Data Subyektif

-Klien mengatakan aktivitas seperti biasa. Klien sering mengangkat beban berat -Klien mengatakan klien mencuci pakaian sendiri dan juga mengangkat air. -Klien mengatakan jarang berolahraga.

………. ………. ………...

-Klien mengatakan sering mengalami sesak nafas.saat beraktivitas -Klien mengatakan merasakan kelemahan tubuh.

-Klien mengatakan sulit beraktivitas akibat nyeri di bagian ulu hati. ……….

………. ………. b. Data Obyektif

 Observasi : Klien tampak baring

lemah ... ...  Aktifitas Harian : o Makan o Mandi o Berpakaian o Kerapian o Buang air besar o Buang air kecil

o Mobilisasi di tempat tidur

0 : mandiri

1 : bantuan dengan alat 2 : bantuan orang

3 : bantuan orang dan alat 4 : bantuan penuh

(7)

o Abulasi : mandiri / tongkat / kursi roda / tempat tidur

o Postur tubuh :………. o Gaya jalan :

Mengbungkuk……… o Anggota gerak yang cacat : ………...

 Pemeriksaan Fisik

 Perfusi pembuluh perifer kuku :CRT < 2 detik  Thorox dan pernapasan

o Inspeksi : Bentuk thorax :Simetris

Stridor : Negatif Positif Dyspnea d’Effort : Negatif Positif

Sianosis : Negatif Positif

o Palpasi : Vocal Fremitus ………

o Perkusi : Sonor Redup Pekak Batas paru hepar : ……….

Kesimpulan : ………...

o Auskultasi : Suara Napas : vesikuler

 Jantung

o Inspeksi : Ictus Cordis : ………

Klien menggunakan alat pacu jantung Negatif Positif o Palpasi : Ictus Cordis : terlihat

Thrill : Negatif Positif

o Perkusi : Batas atas jantung : ………..

Batas kanan jantung : ………..

Batas kiri jantung : ………..

o Auskultrasi : Bunyi jantung II A : ……….. Bunyi jantung II P : ………..

Bunyi jantung I T : ………..

Bunyi jantung I M : ………..

Bunyi jantung III Irama Gallop : Negatif Positif

Murmur : Negatif

Positif : Tempat : ……... Grade : ………... HR : ……… x / menit

 Lengan dan Tungkai

o Atrofi otot : Negatif Positif, tempat ……….

 Rentang gerak : ………

Mati sendi : ……….. Kaku sendi : ………..

o Uji Kekuatan otot : Kiri : Kanan : 1 2 3 2 3 4 5 1 4 5

(8)

o Reflex Fisiologik : ……… o Reflex Patologik : Babinski, Kiri Negatif Positif

Kanan Negatif Positif o Clubing jari-jari : Negatif Postitif

o Varices tungkai : Negatif Positif  Columna Vertebralis

o Inspeksi : Kelainan bentuk : ... o Palpasi : Nyeri tekan : Negatif Positif

N. III - IV – VI :Baik ... N. VIII Romberg Test : Negatif Postif

N. XI : ……… Kaku kuduk : ……….. Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium :  Terapi :

V. KAJIAN POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT a. Data Subyektif

Keadaan sebelum sakit :

-Klien mengatakan sulit tidur sebelum sakit. Lamanya tidur maksimal 3 jam dan sering terbangun cepat.

-Klien mengatakan istrahat dan tidur sejauh ini normal sekitar 8 jam.

... ...

...Klien mengatakan istirahat dan tidur sejauh ini normal sekitar 8

jam... ... b. Data Objektif

(9)

Observasi :

Expresi wajah mengantuk : Negatif Positif

Banyak menguap : Negatif Positif

Palpebrae Inferior berwarna gelap : Negatif Positif

Terapi : ... ...

VI. KAJIAN POLA PERSEPSI KOGNITIF a. Data Subjektif

-Keluarga klien mengatakan klien pernah melakukan operasi mata yaitu katarak, di bagian mata kanan dan kiri sekitar 18 tahun

lalu. ... ...

-Klien mengatakan klien memakai alat bantu penglihatan (kaca mata) -Klien mengatakan nyeri di ulu hati.

... ... b. Data Obyektif

 Observasi

Ekspresi wajah meringis skala nyeri 7 (skala nyeri 0-10).

………  Pemeriksaan Fisik  Penglihatan o Cornea : ……… o Visus : ……… o Pupil : ……… o Lensa Mata : ………

o Tekanan Intra Ocular : ………  Pendengaran o Pina : ……… o Canalis : ... o Membran Tympani : ... o Tes Pendengaran : ...  N I : ...  N II : ...

(10)

 N V sensorik : ...  N VII sensorik : ...  N VIII pendengaran : ...  Tes romberg : ...  Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium  Terapi :

VII. KAJIAN POLA PERSEPSI DAN KONSEP DIRI a. Data Subyektif

-Klien mengatakan sebelumnya klien belum pernah mengetahui tentang penyakitnya sekarang ini.

... ...

Keadaan sejak sakit :

-Klien mengatakan harapannya untuk lekas sembuh.

-Klien mengatakan ia cemas dan gelisah dengan perubahan status kesehatannya. ... b. Data Obyektif

Observasi

 Kontak mata : Baik

 Rentang Penglihatan : Tanpa kaca mata klien sulit melihat dengan jelas  Suara dan Cara Bicara : Jelas

 Postur Tubuh : Kurus

Pemeriksaan Fisik

 Kelainan bawaan yang nyata : ………

 Abdomen : Bentuk :Datar

Bayangan vena : ………

Benjolan massa : ………

 Kulit : Lesi : ………

VIII. KAJIAN POLA PERAN DAN HUBUNGAN DENGAN SEKSAMA (KOPING) a. Data Subyektif

-Klien mengatakan klien hidup dengan keluarga, hubungan dengan keluarga baik dan begitu juga peran sebagai ibu dalam keluarga dan masyarakat.

(11)

-Klien mengatakan mengikuti kegiatan gereja yaitu kaum Ibu dan lansia. ... ...

-Klien mengatakan sampai saat ini klien masih mengikuti kegiatan kelompok yaitu arisan.

-Klien mengatakan saat sakit keluarga klien membantu perawatan klien dan hubungan dengan keluarga/orang lain masih baik tetapi peran dalam keluarga berkurang

berhubungan dengan sakit yang di alami klien.

 Observasi

-Tidak ada gangguan komunikasi verbal

-Klien tampak bersahabat dengan keluarga yang menjaga klien dan dengan sesama pasien lainnya serta keluarga yang menjaga pasien.

……… ……… IX. KAJIAN POLA REPRODUKSI – SEKSUALITAS

a. Data Subyektif

Klien mengatakan sudah tidak pernah berhubungan intim sejak suaminya meninggal. ...

...

-Klien mengatakan sudah tidak pernah hubungan intim sejak suaminya meninggal. ... ... b. Data Obyektif

 Observasi

-Tidak ada kelainan/penyimpangan kebutuhan reproduksi seksual klien. ……… ………  Pemeriksaan Diagnostik Laboratorium c). Terapi : ……… ……… ……… X. KAJIAN MEKANISME KOPING DAN TOLERANSI TERHADAP STRES

a. Data Subyektif

(12)

-Klien mengatakan jika ada masalah dalam keluarga klien selalu musyawarah dengan anak-anaknya untuk mendapat

solusi. ... ... ...

Klien mengatakan sejak sakit ia banyak pikiran dan enggan mengungkapkannya. ... ... b. Data Obyektif

 Observasi

Ekspresi wajah cemas

……… ………

 Pemeriksaan Fisik

 Tekanan Darah : Berbaring :130/60mmHg Duduk : ………mmHg Berdiri : ………mmHg

Kesimpulan : Hipotensi Ortostatik : Negatif Positif  HR : 20... x / menit

 Kulit : Keringat dingin : ... Basah : ...

 Terapi :

………... ………... ………... XI. KAJIAN POLA SISTEM NILAI KEPERCAYAAN

a. Data Subyektif

-Klien mengatakan rajin beribadah, rajin ke gereja setiap hari minggu dan sering mengikuti kegiatan kolom wanita, kaum Ibu dan lansia.

... ... b. Keadaan sejak sakit :

-Klien mengatakan sejak sakit aktivitas terganggu sehingga jarang untuk beribadah tetapi masih selalu berdoa.

(13)

-Klien sebelum makan/minum obat berdoa terlebih dahulu. ...

………

Tanda Tangan Mahasiswa yang Mengkaji

( ) NIM: