Farmakoterapi Gangguan Tiroid. Ema Rachmawati FKK-Farmasi UNeJ

Farmakoterapi Gangguan Tiroid

Ema Rachmawati FKK-Farmasi UNeJ

Anatomi kelenjar tiroid

 Kelenjar tiroid terletak menempel pada

leher bagian anterior sampai dgn trakea

 Pembentukan hormon tiroid terjadi di



Hormon tiroid disekresikan dlm plasma dalam bentuk:

 triiodotironin (T3)  merupakan hormon tiroid yang fisiologis  tiroxin (T4)  prohormon yang akan dikonversi menjadi T3



T3 dan T4 dilepaskan ke sirkulasi darah dgn berikatan dgn

protein yaitu thyroid binding globulin (70%), thyroid

binding prealbumin (15%), albumin (15%)

 T3 terikat dgn protein 99,7% dan T4 terikat dgn protein

99,97%  memperlama masa hidup hormon

 Masa hidup T3  24 jam, masa hidup T4  7-10 hari



Fungsi hormon tiroid

 Pertumbuhan dan perkembangan otak pada masa janin  Mengatur metabolisme energi

Sintesis hormon tiroid

 Hormon tiroid

dibentuk dari I2 yang ditransport aktif dari darah ke lumen

folikel

 I2 anorganik

dioksidasi oleh tiroid peroksidase dan berikatan secara kovalen dgn residu tirosin dari tiroglobulin membentuk monoiodotirosin (MIT) dan diiodotirosin (DIT)

 MIT dan DIT

berpasangan membentuk T3 dan T4  T3 dan T4 akan dilepaskan apabila dibutuhkan dgn stimulus dari TSH

Gangguan Tiroid



Gangguan tiroid dapat disebabkan karena :

 Perubahan pada bentuk dan ukuran kelenjar tiroid (e.x :

goiter, thyroid nodule)

 Perubahan sekresi hormon dari kelenjar tiroid (e.x :

thyroiditis) yg mybb kekurangan ataupun kelebihan hormon tiroid



Hipotiroid dan hipertiroid nyata (overt) biasanya

menunjukkan tanda dan gejala yang berat dan

dramatis, tapi pada umumnya pasien dgn hipotiroid

dan hipertiroid memiliki gejala yg tdk terlihat dg



Pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis pada

penderita gangguan tiroid :

 TSH (thyroid stimulating hormone) level

 Serum free tiroxin (FT4) dan serum free triiodotironin

(FT3)

 Antithyroid peroxidase antibodies (anti-TPOAb)  Antithyroglobulin antibodies (anti-TGAb)



Pada pasien

hipotiroid dan

hipertiroid ringan

(subklinik)



FT4

bisa normal

meskipun TSH

abnormal



Pada Graves disease



terdapat adanya

TSHR-SAb dan

peningkatan anti

TPOAb

Hipotiroidisme



Merupakan sindroma klinik yg disebabkan karena

kurangnya jumlah hormon tiorid yang disekresi oleh

kelenjar tiroid

Pemeriksaan utk diagnosis hipotiroidisme



TSH level

 Pada pasien hipotiroid didapati peningkatan TSH lebih

dari range normal

 TSH 4,5 – 10 mlU/L  mild/subclinic hipotiroid

 TSH > 10 mlU/L  hipotiroid nyata (overt hipotiroid)



FT4 level

 FT4 normal (0,7-1,9 ng/dL)  mild hipotiroid  FT4 rendah (< 0,7 ng/dL)  overt hipotiroid

Penyebab hipotiroidisme



Hipotiroid primer

 Autoimun thiroiditis (hashimoto disease)

 Iatrogenik (setelah radiasi ataupun pembedahan kel. Tiroid)  Obat2an (amiodaron, interferon-α, lithium, tirosin kinase

inhibitor (imatinib, sorafenib), radiocontrast, sulfonilurea, antiepilepsi)

 Silent thiroiditis (post partum)  Kekurangan dan kelebihan I2



Hipotiroid sekunder

 Pituitry disease atau Hypothalamic disease  biasanya juga

Sekuel Hipotiroidisme



Pasien hipotiroid memiliki resiko terjadinya penyakit

kardiovaskular (hiperkolesterol – hipertensi – PJK –

gagal jantung



Pasien hipotiroid memiliki resiko terjadi penyakit

neuropsikiatri (demensia)



Ibu hamil dgn hipotiroid memiliki resiko keguguran

berulang ataupun gangguan pertumbuhan dan

perkembangan otak janin (retardasi mental)

Manajemen terapi



Produk hormon tiroid

 Levothyroxin (LT4)  LT4 sintetis  Liothyronine  T3 sintetis

 Dessicated pork thyroid  natural thyroid hormon from

pork thyroid gland

 Liotrix  T3 & T4 sintesis dgn fix dose combination

Levothyroxin (LT4 sintetis)



Levothyroxin merupakan obat pilihan untuk semua

kasus hipotiroidisme



Keuntungan dari levothyroxin :

 Mekanisme kerjanya menyerupai fisiologi normal dari

kelenjar tiroid

 Merupakan prohormon yang akan dikonversi menjadi T3

(hormon tiroid aktif) apabila dibutuhkan untuk kebutuhan metabolisme tubuh

 Memiliki masa hidup 7-10 hari

 Memiliki kurva dosis-respon yang halus, dimana hanya

Levothyroxin (LT4 sintetis)



Tx dgn levothyroxin diindikasikan untuk

 Pasien dengan hipotiroid nyata (overt hipotiroid)  Pasien dengan mild/subclinic hipotiroid dgn riwayat

penyakit CVD, goiter, hamil, infertil, anti TPOAb (+)

 Pasien dengan mild/subclinic  mulai LT4 dg dosis 25–50

mcg/hari titrasi dosis tiap 6-8 mgg tergantung level TSH

 Dosis LT4 pada pasien < 65 thn  1,6 mcg/kgBB/hari  Dosis LT4 pada pasien > 75 thn  1 mcg/kgBB/hari

 Dosis LT4 pada pasien dg CVD  12,5-50 mcg/hari  titrasi

Undertreatment & overtreatment



Overtreatment dgn TSH rendah > Undertreatment

dg TSH tinggi



Overtreatment



resiko AF, CVD, depresi, gangguan

mental dan osteoporosis



Undertreatment



resiko hiperkolesterol, CVD,

Faktor yg berpengaruh thd dosis LT4

 Faktor2 penyebab perlunya dosis LT4 ditingkatkan

 Malabsorbsi

 Obat & makanan : Bile acid binder, kafein, kalsium, charcoal, serat

pangan, siprofloxacin, suplemen Fe, h2 blocker, Bifosfonat oral, PPI, sukralfat, phosphat binder, kedelai

 Kondisi yg mybb peningkatan TBG : sirosis, kehamilan, estrogen,

tamoxifen

 Kondisi yg meningkatkan klirens LT4 : Carbamazepin,

Oxcarbamazepin, GH, nevirapin, fenobarbital, fenitoin, Rifampisin, sertralin, stavudin, Asam valproat

 Obat yg mengganggu deionisasi : amiodaron  Critical ilness

 Faktor2 penyebab perlunya dosis Lt4 diturunkan

Hipotiroid pada kondisi khusus



Kehamilan

 Pasien hipertiroid dgn kehamilan mybb resiko keguguran

dan penurunan kapasitas intelektual pada bayi (down syndrome)

 Perlu diberikan LT4 dgn dosis 20-50% lbh tinggi dari pada

dosis pada wanita tdk hamil

 LT4 berinteraksi dgn Ca dan Fe  maka penggunaan LT4

harus diberikan jarak waktu 2 jam sblm / 6 jam setelah penggunaan suplemen Ca dan Fe



Anak2

 Pada neonatus dan bayi dengan hipotiroid  segera

diberikan LT4

 Dosis disesuaikan dgn usia bayi

 Neonatus (baru lahir)  10-17 mcg/kg/hari  Bayi 6 bulan  5-7 mcg/kg/hari

 Anak usia 1-10 tahun  3-6 mcg/kg/hari



Myxedema coma

 Merupakan kondisi mengancam jiwa dgn tk mortalitas

60-70%

 Hipotiroidisme berat yang menyebabkan penurunan status

mental, hipotermia, dan gejala lainnya yang terkait dengan perlambatan fungsi pada banyak organ

 Berikan Lt4 dgn dosis  300 – 500 mcg (iv)  hati2 pada

pasien dgn CVD

 Apabila kondisi pasien sudah stabil dapat diganti dgn LT4

Hipertiroidisme & Thyrotoxicosis



Hipertiroid



sekresi

hormon tiroid yang

berlebihan



Thyrotoxicosis



sindroma yang

disebabkan karena

kelebihan hormon tiroid

dan dapat berhubungan

dengan peningkatan

Terapi Hipertiroid



Beta blocker

 Dapat menurunkan palpitasi, tremor, anxietas dan heat

intolerance pd px hipertiroid

 KI pada pasien dgn CHF/asma

 Non selective beta blocker (nadolol, propanolol)  dpt

mengganggu konversi T4 mjd T3  pilihan beta blocker

pd pasien hipertiroid

 Jika KI dg non selective beta blocker  gunakan beta

blocker cardioselective metoprolol dan ateolol

 Jika KI dg all beta blocker  bisa gunakan clonidin,

Terapi Hipertiroid



Ion Iodida

 Ion iodida dosis tinggi dapat menghambat sintesis dan

pelepasan hormon tiroid

 Dimulai dg dosis 120-400 mg/hari



Antitiroid drugs



first line pada graves disease atau

preprarative tx sblm pembedahan ataupun radiasi

 Propil tiourasil (PTU)  menghambat konversi T4 menjadi

T3

 Methimazole (MMI), Carbimazole (prodrug MMI)  Menghambat

prod. Hormon tiroid dgn mengganggu proses iodinasi pada residu tirosin pada tiroglobulin & memiliki efek imunosupresan shg cocok untuk Tx Graves disease

 MMI memiliki kelebihan dibandingkan PTU yaitu dapat diberikan 1x sehari

dan lebih tidak hepatotoksik

 Dosis awal 10-20 mg/hari

 Radioaktif dgn I (131)

 Dapat merusak sel tiroid tanpa perlu pembedahan  shg terjadi penurunan

prod hormon tiroid

 Krn onset of actionnya lama, maka utk menghindari terjadinya hipertiroid

storm maka perlu diberikan MMI dan beta blocker sblm Tx radioaktif

 Pembedahan

 Dilakukan pada pasien dgn goiter yg sangat besar ataupun pasien

dgn keganasan pada kel tiroid dan pasien yang tidak dapat mentoleransi terapi lain

 Komplikasi pembedahan :

 Hipotiroidisme post operative  berikan Ca 1250-1500 mg/hari dan

Calcitriol 0,5 mcg/hari post pembedahan dan dilakukan tapp off apabila dlm 1-2 mgg pasien tdk mengalami hipotiroidisme post operative

Hipertiroid dg kondisi khusus



Graves disease dgn kehamilan

 Wanita hamil dengan penyakit Graves disease  meningkatkan

keparahan thyrotoxicosis

 Dpt mybb keguguran, bayi lahir prematur, eklamsia, LBW  Tx pada pasien :

 First choice : PTU  aman untuk ibu hamil

 Second choice : MMI  dapat digunakan pada pasien graves disease

dg kehamilan mulai pada trimester 2 dan 3 krn MMI memiliki potensi teratogenik lbh besar drpd PTU

 PTU dan MMI sama2 ditemukan dlm ASI, ttp krn potensi ESO

hepatotoksik PTU > MMI, maka dapat diberikan MMI pada ibu menyusui

 Hipertiroid pada anak

 Pada anak2 dgn gejala hipertiroid nyata dan HR>100x/menit 

berikan beta blocker

 Antitiroid pilihan utk anak adalah MMI dgn dosis 0,2-0,5

mg/kg/hari  jika kondisi sudah eutiroid, dosis diturunkan 50%

 Thyroid storm

 Merupakan gejala hipertiroid berat yang dapat mengancam jiwa  Ditandai dg demam tinggi, takikardi, takipnea, dehidrasi, delirium,

ganggua GI dan koma

 Tx : beta blocker iv (esmolol iv), Iodide oral /iv, PTU dosis tinggi

500-1000 mg load lanjut 240 mg tiap 4 jam, MMI 60-80 mg/hari, tx suportif (asetaminofen, flud replacement, antiaritmia,