1 GANGGUAN TIROID
A. Anatomi Kelenjar Tiroid
2 B. Fungsi hormon tiroid
1. Increases the basal metabolic rate
2. Depending on the metabolic status, it can induce lipolysis or lipid synthesis.
3. Stimulate the metabolism of carbohydrates
4. Anabolism of proteins. Thyroid hormones can also induce catabolism of proteins in high doses.
5. Permissive effect on catecholamines
6. In children, thyroid hormones act synergistically with growth hormone to stimulate bone growth.
7. The impact of thyroid hormone on CNS is important. During the prenatal period, it is needed for the maturation of the brain. In adults, it can affect mood. Hyperthyroidism can lead to hyperexcitability and irritability. Hypothyroidism can cause impaired memory, slowed speech, and sleepiness.
8. Thyroid hormone affects fertility, ovulation, and menstruation.
C. Biosintesis hormon tiroid
3 1. Tiroglobulin disintesis di ribosom pada sel folikel tiroid, kemudian dilepaskan dalam
koloid, terlepaslah bagian dari tiroglobulin yaitu tirosin
2. Iodida dari darah masuk ke dalam sel folikel tiroid secara transport aktif, kemudian berpindah ke dalam koloid secara difusi terfasilitasi
3. Dalam koloid, iodida dioksidasi menjadi iodine (I- menjadi I2) oleh tiroid peroksidase 4. Satu iodine berikatan dengan tirosin membentuk monoiodotyrosine (MIT) dan dua
iodine berikatan dengan tirosin membentuk diiodotyrosine (DIT) → ORGANIFICATION 5. MIT + DIT → T3, sedangkan DIT + DIT → T4. T3 (triiodothyronine) mrpk hormon tiroid
aktif (10%), sedangkan T4 (tetraiodothyronine) mrpk hormon tiroid inaktif (90%) → COUPLING
6. T3 dan T4 berikatan dengan tiroglobulin, lalu masuk ke dalam sel folikel tiroid, dan berikatan dengan lysosome
7. Enzim lysosomal memecah ikatan antara tiroglobulin dengan T3 dan T4. T3 dan T4 siap dilepaskan ke dalam darah
8. Dalam darah T3 berikatan dengan transthyretin, sedangkan T4 berikatan dengan thyroxine binding globulin (TBG). Hormon tiroid yang aktif adalah T3 yang tidak berikatan dengan transthyretin. T4 diubah dahulu menjadi T3 agar dapat memberikan efek
D. Mekanisme umpan balik negatif hormon tiroid
1. Bila tubuh kekurangan hormon tiroid, maka hipotalamus akan memproduksi thyroid releasing hormone (TRH)
2. TRH akan berikatan dengan reseptor TRH yang berada di pituitari anterior, sehingga diproduksi thyroid stimulating hormone (TSH)
3. TSH akan berikatan dengan reseptor TSH yang berada di kelenjar tiroid, sehingga diproduksi hormon tiroid
4. Sedikit kelebihan hormon tiroid akan menghambat produksi TRH dan TSH, sehingga produksi hormon tiroid akan terhenti
4 E. Hipertiroidisme
Hipertiroidisme dibagi menjadi dua yaitu
1. Hipertiroidisme dengan radioiodine uptake normal atau tinggi a. Hipertiroidisme karena meningkatnya produksi hormon tiroid
b. Contoh: Graves disease, toxic adenoma, kelebihan iod, hipertioridisme gestasional, tumor pituitari
c. Toxic adenoma: reseptor TSH mengalami mutasi sehingga mestrimulasi kelenjar tiroid untuk memproduksi hormon tiroid walaupun tidak ada TSH
d. Hipertiroid gestasional terjadi karena pada awal kehamilan terjadi peningkatan human corionic gonadotropin (hCG). hCG bertindak sebagai TSH. hCG berikatan dengan reseptor TSH, sehingga terjadi peningkatan produksi hormon tiroid e. Tumor pituitari dapat bersifat jinak maupun ganas. Tumor pituitari menghasilkan
TSH, sehingga terjadi peningkatan produksi hormon tiroid 2. Hipertiroidisme tanpa radioiodine uptake
a. Hipertiroidisme bukan karena meningkatnya produksi hormin tiroid
b. Contoh: kelebihan konsumsi hormon tiroid sintetik, metastatic thyroid cancer, tiroiditis, obat tertentu, radiasi, infeksi
c. Tiroiditis menyebabkan rusaknya kelenjar tiroid, sehingga tiroid yang tersimpan dalam kelenjar tiroid terlepas ke dalam darah
d. Obat yang menyebabkan hipertiroidisme: lithium, amiodaron
F. Graves disease
1. Graves disease merupakan penyakit autoimun
2. TSH yang diproduksi oleh pituitari anterior akan berikatan dengan reseptor TSH. Pada pasien Graves disease, ditemukan TSH receptor antibody yang terus menerus memicu kelenjar tiroid untuk memproduksi hormon tiroid hingga terjadi hipertiroidisme.
Kelebihan hormon tiroid menghambat produksi TRH dan TSH, namun TSH receptor antibody tetap memicu kelenjar tiroid untuk memproduksi hormon tiroid
3. Selain TSH receptor antibody, pada pasien Graves disease dapat pula dijumpai thyroglobulin antiboby atau thyroid peroxidase antibody yang menyebabkan hipertiroidisme dengan mekanisme yang sama dengan TSH receptor antibody
4. TSH receptor antibody tidak hanya memberikan efek pada kelenjar tiroid, namun juga pada organ lain seperti mata, sehingga timbul opthalmopathy. TSH receptor antibody menyebabkan inflamasi, proliferasi sel dan pertumbuhan otot dan jaringan lemak pada mata, serta penumpukan cairan pada mata.
5. TSH receptor antibody juga memberikan efek pada dan kulit, sehingga timbul thyroid dermatopathy
5 a. Graves orbitopathy (ophthalmopathy)
b. Thyroid dermopathy c. Thyroid acropachy
6. Faktor resiko Graves disease a. Jenis kelamin wanita b. Riwayat keluarga c. Faktor lingkungan:
1) Infeksi 2) Stress 3) Merokok
4) Paparan iod berlebih 5) Penggunaan antiretroviral
7. Presentasi klinik Graves disease:
a. Heat intolerance
b. Berkeringat
c. Kelelahan
k. Oligomenorrhea atau amenorrhea l. Penurunan libido
m. Mata bengkak dan sakit
6 d. Penurunan BB
e. Palpitasi f. Hiperdefekasi g. Tremor h. Insomnia i. Kecemasan j. Kelemahan otot
n. Conjuctiva memerah o. Penglihatan ganda p. Goiter
q. Takikardia r. Hipertensi
s. Kulit hangat dan lembab
G. Terapi Graves disease 1. Tujuan terapi:
a. Mengurangi gejala hipertiroidisme menggunakan beta bloker
b. Mengurangi produksi hormon tiroid menggunakan antitiroid drugs, radiactive iodine, atau tiroidektomi
2. Beta blocker
a. Beta blocker terutama digunakan untuk mengurangi gejala pada sistem kardiovaskular
b. Beta blocker merupakan adjunctive therapy yang artinya terapi yang ditambahkan untuk memaksimalkan efketivitas terapi utama
c. Terdapat dua jenis reseptor beta yaitu
1) Reseptor beta 1: mempengaruhi kerja jantung
a) Penghambatan terhadap reseptor beta 1 (antagonis beta 1) menyebabkan penurunan kontraktilitas jantung. Obat yang menghambat reseptor beta 1 diantaranya adalah atenolol
b) Stimulasi terhadap reseptor beta 1 (agonis beta 1) menyebabkan peningkatan kontraktilitas jantung. Obat yang menstimulasi reseptor beta 1 diantaranya adalah dobutamine
2) Reseptor beta 2: mempengaruhi kerja otot polos pernafasan
a) Penghambatan terhadap reseptor beta 2 (antagonis beta 2) menyebabkan bronkokonstriksi.
b) Stimulasi terhadap reseptor beta 2 (agonis beta 2) menyebabkan bronkodilatasi. Obat yang menstimulasi reseptor beta 2 diantaranya adalah salbutamol
d. Terdapat dua jenis beta blocker yaitu
1) Beta blocker non selektif: penghambatan pada reseptor beta 1 maupun 2, sehingga terjadi efek terapi berupa penurunan kontraktilitas jantung akibat penghambatan pada reseptor beta 1, namun dapat pula terjadi efek samping
7 berupa bronkokonstriksi akibat penghambatan pada reseptor beta 2. Contoh beta blocker non selektif adalah propanolol
2) Beta blocker selektif: penghambatan hanya pada reseptor beta 1, sehingga terjadi efek terapi berupa penurunan kontraktilitas jantung
e. Beta blocker digunakan sebagai adjunctive therapy pada Graves disease terutama pada pasien yang
1) Heart rate nya > 90 bpm
2) Punya riwayat penyakit kardiovaskuler 3) Lansia
f. Beta blocker yang direkomendasikan untuk terapi Graves disease adalah
1) Propanolol 10–40 mg, 3–4 kali sehari, per oral. Propanolol dapat menghambat perubahan T4 menjadi T3
2) Bila pasien tidak dapat menggunakan propanolol, maka pilihan beriktnya adalah atenolol 25–50 mg, 1 kali sehari, per oral
3) Bila pasien dikontraindikasikan terhadap beta blocker, maka beta bloker dapat diganti dengan calcium channel blocker seperti diltiazem atau verapamil
3. Antithyroid drugs
a. Antithyroid drugs disebut juga sebagai thionamides b. Jenis antithyroid drugs
1) Methimazole (MMI)
2) Carbimazole (dimetabolisme menjadi MMI) 3) Prophylthiouracil (PTU)
c. Mekanisme aksi
1) Menghambat tiroid peroksidase 2) Menghambat coupling
3) PTU menghambat konversi T4 menjadi T3 d. MMI
1) Sediaan: tablet 50 mg
2) Dosis awal: 300-600 mg/hari, dalam 3–4 kali pemberian dan dosis maksimumnya 1.200 mg
3) Pada hipertiroidisme yang berat, dosis dapat ditingkatkan
4) Efek perbaikan terlihat setelah 4–8 minggu. Bila kadar hormon tiroid sudah normal, maka perlu dilakukan penyesuaian dosis tiap bulan
5) Dosis pemeliharaan 300 mg/hari
6) MMI tetap dilanjutkan selama 12–24 bulan agar terjadi long term remission
8 e. Carbimazole
1) Sediaan: tablet 5 mg
2) Dosis awal: 15–60 mg/hari, dalam 2–3 kali pemberian 3) Pada hipertiroidisme yang berat, dosis dapat ditingkatkan
4) Efek perbaikan terlihat setelah 4–8 minggu. Bila kadar hormon tiroid sudah normal, mala perlu dilakukan penyesuaian dosis tiap bulan
5) Dosis pemeliharaan 5–15 mg/hari
6) Carbimazole tetap dilanjutkan selama 18–24 bulan agar terjadi long term remission
f. PTU
1) Sediaan: tablet 5 dan 10 mg
2) Dosis awal: 30–60 mg/hari, dalam 3kali pemberian dan dosis maksimumnya 120 mg
3) Pada hipertiroidisme yang berat, dosis dapat ditingkatkan
4) Efek perbaikan terlihat setelah 4–8 minggu. Bila kadar hormon tiroid sudah normal, maka perlu dilakukan penyesuaian dosis tiap bulan
5) Dosis pemeliharaan 5–30 mg/hari
6) PTU tetap dilanjutkan selama 12–24 bulan agar terjadi long term remission
g. Kandidat pasien yang berhasil diterapi dengan antityroid drugs 1) Usia > 40 tahun
2) Rasio T4 dan T3 rendah (<20) 3) Goiter kecil (< 50 g)
4) Durasi hipertiroidisme belum lama (< 6 bulan)
5) Tidak ada riwayat kambuh setelah penggunaan antithyroid drugs 6) Durasi terapi 1–2 tahun atau lebih lama
7) TSH receptor antibody rendah atau menurun dengan antithyroid drugs
h. Efek samping antithyroid drugs: pruritic macopular rush, arthralgia (nyeri sendi), demam, benign transient leukopenia, agranulositosis, anemia aplastis, intoleransi gastrointestinal, hepatotoksisitas
g. Radioactive iodine (RAI) 1) Mekanisme aksi:
Iodine merupakan prekursor T3 dan T4 yang diserap oleh sel folikel pada kelenjar tiroid. RAI juga diserap oleh folikel tiroid, kemudian memancarkan sinar beta yang menyebabkan peradangan pada kelenjar tiroid hingga terjadi penghancuran kelenjar tiroid
9 2) Kandidat pasien yang diterapi dengan RAI
a) Dikontraindikasikan menggunakan antithyroid drugs b) Gagal diterapi menggunakan antithyroid drugs
c) Tidak hamil dan tidak merencanakan hamil selama 12 bulan sejak menggunakan RAI
d) Usia pasien > 21 tahun
e) Tidak bisa dilakukan tiroidektomi
3) RAI dapat menjadi adjunctive therapy pada pasien thyroid carcinoma, diberikan 4–6 minggu sesudah operasi
4) Bentuk sediaan RAI: kapsul gelatin, cairan, injeksi intravena 5) Dosis RAI: 148 – 370 MBq
6) Selama terapi dengan RAI, pasien tidak boleh mengkonsumsi makanan yang mengandung iod selama 7 hari karena akan menurunkan efektivitas RAI 7) Efek samping RAI
a) Awal pemberian: mual, muntah, nyeri dada, pruritis, urtikaria, anemia, leukopenia, trmbositopenia, penekanan sumsum tulang, sialadenitis, xerostomia, gangguan pengecapan, infertilitas, mata kering, nasolacrimal duct obstruction, transient thyrotoxicosis, pulmonary fibrosis, edema otak b) Jangka panjang: depresi sumsum tulang, leukemia, penekanan sumsum
tulang permanen, hipotiroidisme
c) Sialadenitis merupakan peradangan kelejar ludah. Sialasenitis terjadi dalam 7 hari setelah penggunaan RAI atau 7 hari setelah penggunaan RAI.
Sialadenitis terjadi karena iod ditransportasikan langsung ke kelenjar ludah.
d) Xerostomia adalah gangguan produksi ludah yang menyebabkan mulut kering. Xerostomia merupakan kelanjutan dari sialadenitis akibat penggunaan RAI. Xerostomia dapat diatasi dengan pemberian troches atau permen
8) Kontraindikasi RAI a) Kehamilan b) Menyusui
c) Karsinoma tanpa iodine uptake
d) Graves ophthalmopathy sedang hingga berat e) Severe thyroxicosis
f) Muntah g) Diare
10 h. Tiroidektomi
1) Tiroidektomi merupakan tindakan pengangkatan kelenjar tiroid. Tiroidektomi dapat bersifat total atau parsial
2) Tiroidektomi dilakukan apabila a) Goiter besar (> 80 g) b) Graves orbitopathy berat
c) Kurangnya respon dengan anyithyroid drugs d) Dicurigai mengalami kanker tiroid
3) Komplikasi tiroidektomi: hipotiroid, hipoparatiroid, vocal cord abnormalities
i. Penanganan Graves disease pada kehamilan 1) Trimester pertama kehamilan: PTU
2) Trimester kedua dan ketiga: MMI
H. Hipotiroidisme
1. Hipotiroidisme dibagi menjadi dua yaitu a. Hipotiroidisme primer
1) Kelenjar tiroid tidak mampu memproduksi hormon tiroid dalam jumlah yang cukup
2) Umumnya hipotiroidisme merupakan hipotiroidisme primer
11 b. Hipotiroidisme sekunder
1) Hipotiroidisme sekunder disebut juga hipotiroidisme sentral
2) Pada hipotiroidisme sekunder kelenjar tiroid berfungsi normal, namun ada gangguan pada pituitari atau hipotalamus
2. Etiologi hipotiroidisme a. Defisiensi iod
b. Hashimoto thyroiditis
c. Obat: amiodarone, thalidomide, oral tyrosine kinase inhibitors (sunitinib, imatinib) stavudine, interferon, bexarotene, perchlorate, rifampin, ethionamide, phenobarbital, phenytoin, carbamazepine, interleukin-2, and lithium
d. RAI
e. Tiroidektomi
f. Radioterapi pada kepala dan leher
3. Hashimoto thyroiditis
a. Hashimoto thyroiditis merupakan penyakit autoimun b. Pada pasien hashimoto thyroiditis ditemukan antibodi
1) Anti-thyroid peroxidase (anti-TPO) → paling sering ditemukan 2) Antithyroglobulin (anti-Tg)
3) TSH receptor-blocking antibodies (TBII)
Antibodi di atas merusak kejenjar tiroid sehigga terjadi penurunan produksi hormon tiroid
c. Physical findings 1) Cold and dry skin
2) Facial edema, particularly periorbital, as well as nonpitting edema involving the hands and feet
3) Brittle nails 4) Bradycardia
5) The delayed relaxation phase of tendon reflexes 6) Elevated blood pressure
7) Slow speech
8) Ataxia: menurunnya kemampuan mengontrol otot 9) Macroglossia: lidah membesar
12 4. Terapi hipotiroid
a. Tujuan terapi
1) Mengembalikan kadar hormon tiroid menjadi normal 2) Mengurangi gejala hipotiroidisme
3) Mencegah gangguan neurologis pada bayi dan anak-anak 4) Memperbaiki profil biokimia hormon tiroid yang abnormal b. Pokok terapi hipertiroidisme adalah thyroid hormone repacement
1) Obat pilihan: levotiroksin yang merupakan T4 sintetik yang diberikan secara per oral
2) Hindari menggunakan levotiroksin dengan suplemen besi atai kalsium, aluminium hidroksida, dan PPI untuk menghindari gangguan absorpsi levotiroksin
3) Levotiroksin paling baik digunakan pagi hari dalam keadaan perut kosong untuk absorpsi maksimum
4) Dosis standar levotiroksi 1,6–1,8 mcg/kgBB/hari, namun dapat bervariasi antara pasien satu dengan pasien yang lain
